Jakarta, ..................

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNo.:------------------------------

Yang bertanda tangan di bawah ini, --------------------, dokter pada RS------------, atas permintaan tertulis dari Kepolisian----------------------------, bernomor-------------------tertanggal---------------------, dengan ini menerangkan bahwa pada pukul ---------Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Rumah Sakit -------------------------- telah melakukan pemeriksaan pasien dengan nomor registrasi ---------------, yaitu:Nama :--------------------------------------------------------------------------------------------Umur :--------------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin :--------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan :--------------------------------------------------------------------------------------------Agama :--------------------------------------------------------------------------------------------Alamat :--------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan-------------------, dengan keadaan umum----------------Penampilan Umum---------------------------------------------------------------------------------------2. Korban mengaku disetubuhi pada tanggal-------------pukul----------------------------------Korban mengaku dalam keadaan sadar/tidak sadar ketika disetubuhi.---------------------3. Riwayat haid: teratur/tidak teratur. Hari pertama haid terakhir:----------------------------Riwayat perkembangan seksual:----------------------------------------------------------------------4. Pada tubuh korban ditemukan luka-luka:

5. Pada pemeriksaan genitalia: -----------------------------------------------------------------------a. Bagian luar:------------------------------------------------------------------------------------b. Selaput dara:----------------------------------------------------------------------------------c. Bagian dalam :--------------------------------------------------------------------------------

6. Pemeriksaan laboratorium: -------------------------------------------------------------------------Fosfatase asam (positif/negatif); Berberio (positif/negatif); sperma (positif/negatif).----

Kesimpulan: ------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa