DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

PUSKESMAS KEBOMAS

NO INDEKS :

1301.201….I. IDENTITAS PASIEN

NAMA :…………………................. UMUR/TGL LAHIR :……………………….ALAMAT : ……………………………. PEKERJAAN :……………………….NAMA K.K :……………………………... NO TLP/HP :……………………………Status Pasien :

□UMUM □ BPJS NON PBI □ BPJS PBI □ SPM □ JAMKESDAStatus datang :ο Datang sendiri ο Lain-lain……………..Transportasi : □ mobil □ becak □ Lainnya……………………..Diagnosa Rujukan :…………………………………………………Jam diperiksa Dokter :………………………………………………....Alasan dating : □ Penyakit □KDRT □KLL □KK

II. JENIS PELAYANANJenis Kasus □Bedah : □Trauma □Non Trauma

□Non Bedah : □Interna □Pediatric □Obsgin □Lain-lainIII. ANAMNESISRiwayat Alergi Obat:…………………………………………..Keluhan Utama :……………………………………………………………………………RPS :……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….RPD : ……………………………………………………………………………RPK : …………………………………………………………………………….

No TGL Pengobatan / Diagnosa Ket / Paraf

TRIAGETIDAK GAWAT GAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

PUSKESMAS KEBOMAS No. Indeks:…………………1301.201

KARTU RAWAT JALAN

Nama :…………………………………………..(Lk/Pr) Umur/Tgl lahir:……………

Nama KK :………………………………………….............. No telp/HP :………………

Alamat :……………………………………………………

Tgl Pemeriksaan/Diagnosa Pengobatan Keterangan ParafKeluhan Utama:

RPD RPS Riwayat Alergi

KU :Tensi : / mmHgTemp : °C/Nadi: x/mntRR :St Lokalis-Kepala-Leher-Dada : -Paru -Jantung-Abdomen-UrogenitalEkstremitas : -Atas -Bawah

Keluhan Utama:

RPD RPS Riwayat Alergi

KU :Tensi : / mmHgTemp : °C/Nadi: x/mntRR :St Lokalis-Kepala-Leher-Dada : -Paru -Jantung-Abdomen-UrogenitalEkstremitas : -Atas -Bawah