blangko skripsi kep 2013.pdf
DESCRIPTION
blangkoTRANSCRIPT
TITIPKAN KTP/SIM UNTUK MEMINJAM BLANGKO INI KEPADA PETUGAS
USUL JUDUL SKRIPSI
PERSYARATAN SEMINAR PROPOSAL
PERSYARATAN UJIAN SKRIPSI
PERSYARATAN PENGAMBILAN IJAZAH
Perihal : Usul Judul Skripsi Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth, Bapak Dekan Fikes UMB Cq. Ka. Prodi Ilmu Keperawatan
di Bengkulu Assalamu’alaikum Wr. Wb. Saya yang bertandatangan dibawah ini : N a m a : ......................................................
N P M : ......................................................
Telpon/HP : ......................................................
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Dengan ini mengajukan Judul Skripsi sebagai berikut :
1. ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Diusulkan pula Perkiraan Dosen Pembimbing :
1. ……………………………… 3. ………………………………
2. ……………………………… 4. ……………………………… Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan : 1. Fotocopy KRS dari semester 1 s/d terakhir 2. Fotocopy LHS dari semester 1 s/d terakhir 3. Fotocopy Kartu Seminar 4. Fotocopy Bukti Pembayaran uang skripsi (yang Asli diperlihatkan) 5. Kwitansi pembelian buku panduan skripsi 6. Lampiran Proposal dari masing-masing judul (max 2 lembar/judul)
(latar belakang, rumusan masalah, tujuan, kerangka pikir, metodologi) 7. Fotocopy Bukti Pembayaran Uang Komputer 8. Fotocopy Bukti Pembayaran Uang Konversi (Bagi yang Konversi/Lulusan DIII) Demikian permohonan ini saya ajukan untuk diterbitkan SK Dekan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Bengkulu, ………………. 2013 Pemohon,
*) Coret yang tidak perlu ………………………………
NB: Semua berkas dimasukan kedalam map klip transfaran warna hijau.
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N
Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229 Website : www.umb.ac.id e-Mail : [email protected]
LEMBAR PERSETUJUAN
Berdasarkan permohonan usul judul skripsi mahasiswa : N a m a : ......................................................
N P M : ......................................................
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Maka dengan ini dinyatakan :
1. Menyetujui usul judul nomor : ….. (…..…..)
dengan catatan : 1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
3. ............................................................................................
2. Dengan Dosen Pembimbing : 1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
Bengkulu, ………………. 2013 Menyetujui, Wakil Dekan I, Ka. Prodi Ilmu Keperawatan, Drs. Sukaryana, M.Si M.Kes Ns. H. Panzilion, S.Kep MM NIDN. 0007116701 NUPN. 9902000021
*) Coret yang tidak perlu
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N
Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229 Website : www.umb.ac.id e-Mail : [email protected]
Nomor : U/DF.05-UMB/2013 Lamp : 1 (satu) berkas Hal : Undangan Seminar Proposal
Kepada Yth,
Bapak / Ibu …………………………..
di B E N G K U L U Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan hormat, Sehubungan akan diadakannya Seminar Proposal Penelitian Mahasiswa, maka dengan ini diharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk dapat hadir pada :
Hari : …………………………..
Tanggal : …………………………..
Jam : …………………………..
Tempat : …………………………..
Atas mahasiswa :
Nama : …………………………..
NPM : …………………………..
Judul : ………………………..…………………………..…………
…………………………..………………………..…………
…………………………..………………………..…………
Demikianlah hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu tepat pada waktunya, kami ucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Bengkulu, ……………… 2013 An. Dekan, Ka. Prodi Ilmu Keperawatan, Ns. H. Panzilion, S.Kep MM NUPN. 9902000021
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N
Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229 Website : www.umb.ac.id e-Mail : [email protected]
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Pemakalah : ..................................................
NPM : ..................................................
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Telah menyeminarkan hasil penelitian pada :
Hari/Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
Judul Proposal : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Hasil Seminar (beri tanda chek list “√”)
Proposal skripsi telah cukup baik dan lengkap sehingga telah dapat digunakan sebagai bahan dasar untuk melaksanakan pengumpulan data di lapangan.
Proposal skripsi telah cukup baik, namun perlu disempurnakan dan dilengkapi dengan instrumen sebelum digunakan sebagai dasar untuk melaksanakan pengumpulan data dilapangan, tidak perlu seminar lagi.
Proposal skripsi masih perlu dikembangkan, namun masalah penelitian dianggap cukup baik untuk diangkat sebagai masalah skripsi, tidak perlu seminar lagi.
Proposal skripsi masih perlu dikembangkan, namun masalah penelitian dianggap cukup baik untuk diangkat sebagai masalah skripsi, diajurkan seminar lagi.
Proposal penelitian tidak memenuhi syarat untuk dikembangkan sebagai dasar bahan skripsi, mahasiswa perlu memikirkan untuk memilih masalah/topik lain. Wajib seminar lagi.
. Bengkulu, ………….. 2013
Ka. Prodi Ilmu Keperawatan, Tim Penguji,
Ns. H. Panzilion, S.Kep MM ………………………… NUPN. 9902000021
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N
Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229 Website : www.umb.ac.id e-Mail : [email protected]
TANDA TERIMA PROPOSAL PENELITIAN
Telah diterima proposal penelitian atas:
Nama : ..................................................
NPM : ..................................................
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Pelaksanaan Seminar :
Hari/Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
No
Nama Dosen
Jabatan
Tanda tangan
1
…………………………
Pembimbing
1. ……….
2
…………………………
Pembimbing
2. ……….
3
…………………………
Penelaah
3. ……….
4
…………………………
Penelaah
4. ……….
Bengkulu, ……………… 2013
Mahasiswa yang bersangkutan,
………………………………
*) Coret yang tidak perlu
NB : - Proposal penelitian paling lambat diterima dosen 2 (dua) hari sebelum pelaksanaan seminar dan
dosen berhak menolak jika proposal diterima kurang dari 2 (dua) hari
- Tanda terima diserahkan kembali ke prodi untuk kepastian pelaksanaan seminar
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N
Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229 Website : www.umb.ac.id e-Mail : [email protected]
PERSETUJUAN PROPOSAL PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini telah menyetujui proposal penelitian atas:
Nama : ..................................................
NPM : ..................................................
Telpon/HP : ..................................................
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Judul Proposal : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Untuk melakukan penelitian.
No
Nama Dosen
Jabatan
Tanda tangan
1
…………………………
Pembimbing
1. ……….
2
…………………………
Pembimbing
2. ……….
3
…………………………
Penelaah
3. ……….
4
…………………………
Penelaah
4. ……….
Bengkulu, ……………… 2013
Mahasiswa yang bersangkutan,
………………………………
*) Coret yang tidak perlu
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N
Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229 Website : www.umb.ac.id e-Mail : [email protected]
SYARAT – SYARAT PELAKSANAAN UJIAN SKRIPSI
Setelah diteliti, maka mahasiswa yang tersebut dibawah ini :
Nama : ..................................................
NPM : ..................................................
Telpon/HP : ..................................................
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Diizinkan untuk melaksanakan ujian skripsi .
No Uraian No Uraian
1 Disetujui Pembimbing I
…………………….
2 Disetujui Pembimbing II
…………………….
3 Lunas Keuangan Praktikum dan Skripsi
…………………….
4 Transkrip Nilai Sementera
…………………….
Bengkulu, ……………… 2013
Ka. Prodi Ilmu Keperawatan,
Ns. H. Panzilion, S.Kep MM *) Coret yang tidak perlu NUPN. 9902000021
Perihal : Permohonan Mengikuti Yudisium & Wisuda Lampran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth, Bapak Dekan Fikes UMB di Bengkulu Assalamu’alaikum Wr. Wb. Saya yang bertandatangan dibawah ini : N a m a : ...................................................... N P M : ...................................................... Telpon/HP : ...................................................... Program Studi : Ilmu Keperawatan Mohon untuk diikutsertakan dalam Yudisium dan Wisuda TA 2012/2013 dengan lampiran sebagai berikut : No Uraian Paraf Penerima 1 Bukti Lunas Yudisium/Wisuda 2 Ijazah terakhir legalisir 1 lembar 3 Surat Pernyataan (pengisian data diri dan nilai) materai Rp 6000 4 Surat Pernyataan (Skripsi Bebas dari Plagiat) materai Rp. 6000 5 Pernyataan Persetujuan Publikasi materai Rp. 6000
6 Surat Pernyataan (bagi yang menggunakan fhoto berjilbab pada Ijazah nanti) materai Rp. 6000
7 Fhoto Hitam Putih terbaru 3 X 4 = 4 lembar dan 4 X 6 = 4 lembar 8 Fhoto Berwarna terbaru 2 x 3, 3 x 4, 4 x 6 = 1 lembar 9 Skripsi yang sudah disetujui Tim Penguji untuk dicetak 1 (satu)
rangkap.
Fhoto Bagi Laki-laki Memakai Jas dan Perempuan memakai Kebaya. Bengkulu, ……………… 2013 Hormat saya, ........................................
*) Coret yang tidak perlu NPM.
TANDA TERIMA PERMOHONAN MENGIKUTI YUDISIUM DAN WISU DA
Telah diterima : 1. Bukti Lunas Yudisium/Wisuda … 2. Ijazah terakhir legalisir 1 lembar … 3. Surat Pernyataan (pengisian data diri dan nilai) materai Rp 6000 … 4. Surat Pernyataan (Skripsi Bebas dari Plagiat) materai Rp. 6000 … 5. Pernyataan Persetujuan Publikasi materai Rp. 6000 … 6. Surat Pernyataan (bagi yang menggunakan fhoto berjilbab pada Ijazah nanti) materai Rp. 6000 … 7. Fhoto Hitam Putih terbaru 3 X 4 = 4 lembar dan 4 X 6 = 4 lembar … 8. Fhoto Berwarna terbaru 2 x 3, 3 x 4, 4 x 6 = 1 lembar … 9. Skripsi yang sudah disetujui Tim Penguji untuk dicetak 1 (satu) rangkap …
Bengkulu, ……………. 2013 Yang Menerima,
Mohon disimpan dengan baik ……………………..
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N
Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229 Website : www.umb.ac.id e-Mail : [email protected]
Nomor : U/DF.05-UMB/2013 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Undangan Ujian Skripsi
Kepada Yth,
Bapak/Ibu …………………………
di B E N G K U L U
Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan hormat, Sehubungan akan diadakannya Ujian Skripsi, maka diharapkan Bapak / Ibu selaku Pembimbing / Penguji untuk dapat hadir pada :
H a r i : …………………………
Tanggal : …………………………
J a m : …………………………
Tempat : …………………………
Atas Mahasiswa :
N a m a : …………………………
N P M : …………………………
Judul : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu tepat pada waktunya, kami ucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Bengkulu, ………………… 2013 An. Dekan, Ka. Prodi Ilmu Keperawatan, Ns. H. Panzilion, S.Kep MM NUPN. 9902000021
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N
Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229 Website : www.umb.ac.id e-Mail : [email protected]
TATA TERTIB PELAKSANAAN UJIAN SKRIPSI MAHASISWA FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU
Ketua Tim Penguji Memimpin / Memandu Jalannya Persidangan / Ujian
A. Pembukaan Oleh Ketua Tim Penguji
B. Setelah mahasiswa duduk di depan Tim Penguji
1. Ketua menanyakan kesiapan mahasiswa, apakah mahasiswa yang bersangkutan siap
menghadapi ujian
2. Ketua mempersilahkan kepada mahasiswa untuk berdoa / membacakan ayat suci
Al-Qur’an (surat pendek)
3. Membacakan Riwayat Hidup mahasiswa
4. Memberikan kesempatan/menanyakan kepada mahasiswa, apakah masih ada ralat
tentang skripsinya.
5. Memberikan waktu untuk mempresentasikan skripsinya (10 menit)
C. Setelah presentasi selesai, memberikan kesempatan kepada tim penguji untuk
memberikan pertanyaan kepada mahasiswa. Waktu untuk sesi ini adalah 60 menit
D. Setelah selesai sidang / Ujian
1. Mahasiswa dipersilahkan menunggu di luar ruangan sidang
2. Pengumpulan nilai ujian dan perekapan nilai dari keempat tim penguji
3. Tim Penguji mempertimbangkan / memutuskan hasil ujian skripsi
4. Pengisian berita acara yang ditandatangani oleh Tim Penguji
E. Mahasiswa Dipersilahkan Masuk Ruangan Sidang Kembali
F. Pembacaan Keputusan Ujian Skripsi dan Batas Akhir Perbaikan Skripsi oleh Ketua Tim
Penguji Skripsi
G. Penutup Oleh Ketua Tim Penguji
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N
Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229 Website : www.umb.ac.id e-Mail : [email protected]
BERITA ACARA UJIAN SKRIPSI FAKULTAS ILMU KESEHATAN - UMB
Nomor : -BA/DF.05-UMB/2013
H a r i : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Pukul : ..................................................
Tempat : ..................................................
Telah dilaksanakan ujian skripsi guna memperoleh gelar Sarjana Keperawatan. N a m a : ..................................................
N P M : ..................................................
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Judul Skripsi : ..................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
Dinyatakan : LULUS/TIDAK LULUS *) Alasan Tidak Lulus : ....................................................................................... ......................................................................................
Bengkulu, ………………. 2013
Ketua Penguji : ................................................. ……………………..
Anggota : 1. ............................................. ……………………..
2. ............................................. ……………………..
3. .................................................... ……………………..
*) Coret yang tidak perlu
Catatan : 1. Lama Perbaikan Skripsi 2 minggu (14 hari) yaitu tanggal ..... /..... / 2013, Dan maksimal 30 hari setelah ujian skripsi.
2. Penjilidan Skripsi di serahkan kepada Pihak Fakultas
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N
Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229 Website : www.umb.ac.id e-Mail : [email protected]
DAFTAR NILAI UJIAN SKRIPSI
N a m a : ..........................................................
N P M : ..........................................................
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Judul : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
Max Skor Nilai
Prestasi (Bobot x Skor)
1 Penampilan (pakaian, bahasa, penguasaan situasi) 20
2 Penalaran (sistematika penyampaian, korelasi pernyataan yang disampaikan, memahami isi pernyataan, argumentasi yang logis)
30
3 Pengusaan Materi (jawaban tidak menyimpang, kecukupan referensi, wawasan yang berhubungan dengan materi)
30
4 Isi Skripsi 20 Jumlah 100
Jml Prestasi Nilai Akhir = 100
……….. Nilai Akhir = = 100
Keterangan :
Nilai Akhir Huruf Angka Predikat
A 80 – 100 Baik Sekali B 70 – 79.9 Baik C 60 – 69.9 Cukup D 40 – 59.9 Kurang E < 39.9 Kurang Sekali
Bengkulu, …………….. 2013 Dosen Penguji, ………………………
*) Coret yang tidak perlu
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N
Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229 Website : www.umb.ac.id e-Mail : [email protected]
REKAPITULASI NILAI UJIAN SKRIPSI
N a m a : ..........................................................
N P M : ..........................................................
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Judul : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
No Nama Penguji Jabatan Nilai Paraf Keterangan
1
Ketua Penguji
2
Anggota Penguji
3
Anggota Penguji
4
Anggota Penguji
Jumlah ……….
Nilai Rata-rata = Jumlah Nilai = ………. = ………. Jumlah Penguji 4
Keterangan :
Nilai Akhir Huruf Angka Predikat
A 80 – 100 Baik Sekali B 70 – 79.9 Baik C 60 – 69.9 Cukup D 40 – 59.9 Kurang E < 39.9 Kurang Sekali
Bengkulu, …………….. 2013 Ketua Penguji, ……………………………
*) Coret yang tidak perlu
Materai Rp 6000
S U R A T P E R N Y A T A A N
Yang bertandatangan dibawah ini :
N a m a : ................................................
N P M : ................................................
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa skripsi dengan judul :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Adalah benar karya saya sendiri, bebas dari plagiat atau penyontekan. Apabila dikemudian hari
terdapat permasalahan berkaitan dengan penyusunan skripsi ini, maka semua akibat dari hal ini
merupakan tanggung jawab saya sendiri.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh. Atas perhatian Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Bengkulu, …………….. 2013 Pembantu Dekan I, Hormat saya, Drs. Sukaryana, M.Si M.Kes …………………………… NIP. 132 056 029
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N
Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229 Website : www.umb.ac.id e-Mail : [email protected]
NAMA : ………………………….........
NPM : ………………………….........
Prodi : Ilmu Keperawatan
NB : 1. Tulis Nama, NPM dan Prodi dibelakang
Fhoto.
2. Tempel dengan lem sedikit saja.
NB : Foto Untuk Transkrip.
Area Lem
Hitam Putih
4 x 6
Area Lem
Warna
4 x 6
Area Lem
Hitam Putih
4 x 6
Area Lem
Hitam Putih
4 x 6
Area Lem
Hitam Putih
3 x 4
Area Lem
Hitam Putih
3 x 4
Area Lem
Warna
3 x 4
Area Lem
Warna
2 x 3
Area Lem
Hitam Putih
3 x 4
Area Lem
Hitam Putih
4 x 6
Area Lem
Hitam Putih
3 x 4
SURAT PERNYATAAN (Untuk Pengisian Ijazah dan Transkrip Nilai)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................
Asal Daerah/Suku : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Nomor Pokok (NPM) : .............................................................................................
Fakultas : FKIP / F. EKONOMI / F. PERTANIAN / FAI / FIKES *)
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *)
Nama Ayah : .............................................................................................
Nama Ibu : .............................................................................................
Alamat Ayah / Ibu : .............................................................................................
.............................................................................................
Telpon / Ponsel (HP) : .............................................................................................
Judul Skripsi : .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa semua data adalah benar dan dapat dijadikan untuk Penulisan Ijazah, Transkrip Nilai, Ijazah Akta IV dan Buku Kenang-kenangan Wisuda. Jika data-data di atas ternyata tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala resikonya, termasuk menggantikan segala kerugian yang diakibatkan oleh kesalahan saya.
Bengkulu, ……………….. 2013 Yang membuat pernyataan, …………………………… NPM.
*) Coret yang tidak perlu
Materai Rp. 6000
SURAT PERNYATAAN (Penggunaan Foto Berjilbab)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................
Nomor Pokok (NPM) : .............................................................................................
Fakultas : FKIP / F. EKONOMI / F. PERTANIAN / FAI / FIKES *)
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *)
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
Telpon / Ponsel (HP) : .............................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, penggunaan foto berjilbab pada
Izajah / Transkrip Nilai dan Akta IV dilakukan secara sadar tanpa ada paksaan dari
siapapun, oleh karena itu saya siap menanggung segala resiko jika Ijazah yang saya miliki
tidak diterima di Instansi Pemerintah maupun Swasta dan saya tidak akan menuntut pihak
Unuversitas Muhammadiyah Bengkulu (UMB) akibat kesalahan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.
Bengkulu, ……………….. 2013 Yang membuat pernyataan, …………………………… NPM.
*) Coret yang tidak perlu
Materai Rp. 6000
BLANGKO UNTUK PENGISIAN BUKU KENANGAN
(yang harus diisi oleh calon wisudawan/i)
N a m a : ....................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................................
N P M : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Fakultas / Prodi : ....................................................................................
Indeks Prestasi : ....................................................................................
No HP yang bisa dihubungi : ....................................................................................
Nama Orang Tua
Ayah : ....................................................................................
Ibu : ....................................................................................
Alamat Orang Tua : ....................................................................................
Pekerjaan Orang Tua : ....................................................................................
Judul Skripsi : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
.
Foto 3 X 4
Tempel disini
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N
Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229 Website : www.umb.ac.id e-Mail : [email protected]
PERSETUJUAN PENJILIDAN SKRIPSI
Yang bertanda tangan dibawah ini telah menyetujui bahwa, skripsi atas :
Nama : ………………………….....
NPM : ………………………….....
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Judul Skripsi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Untuk di Cetak/Jilid di Fakultas Ilmu Kesehatan UMB.
No
Nama Dosen
Jabatan
Tanda tangan
1
…………………………
Pembimbing I
1. ……….
2
…………………………
Pembimbing II
2. ……….
3
…………………………
Penguji I
3. ……….
4
…………………………
Penguji II
4. ……….
Bengkulu, ……………… 2013
Mahasiswa yang bersangkutan,
…………………………
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Muhammadiyah Bengkulu, saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
N a m a : ................................................
N P M : ................................................
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Fakultas : Ilmu Kesehatan
Jenis karya : Skripsi
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Muhammadiyah Bengkulu Hak Bebas Royalti Nonekslusif (Non-exclusive
Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Nonekslusif ini
Universitas Muhammadiyah Bengkulu berhak menyimpan, mengalihmedia/formalkan,
mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan mempublikasikan
tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan
sebagai pemilik Hak Cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Bengkulu Pada tanggal : ………………. 2013 Yang menyatakan, ……..……………….. NPM.
Materai Rp. 6000
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N
Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229 Website : www.umb.ac.id e-Mail : [email protected]
KETERANGAN BEBAS SANGKUTAN UNTUK MENGAMBIL IJAZAH
Setelah diteliti, maka mahasiswa yang tersebut dibawah ini :
Nama : ………………………….....
NPM : ………………………….....
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Wisuda Tahun : ............................................
Diizinkan untuk mengambil ijazah.
No Uraian Ket No Uraian Ket
1. Telah melunasi semua keuangan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kabag. Keuangan, Ummul Khair, S.PdUmmul Khair, S.PdUmmul Khair, S.PdUmmul Khair, S.Pd
2. Telah mengembalikan buku pinjaman dan menyerahkan 1 exp. Skripsi dan CD File Skripsi.
Ka. Perpustakaan, Alian, S.SosAlian, S.SosAlian, S.SosAlian, S.Sos
3. Telah Menyerahkan 1 exp. Skripsi Pembimbing I, ……………………
4. Telah Menyerahkan 1 exp. Skripsi Pembimbing II, ……………………
5. Telah Menyerahkan : Buku sumbangan, Skripsi, CDRW (berisi File Skripsi) Ka. Prodi Ilmu Keperawatan, Ns. Ns. Ns. Ns. H. Panzilion, S.Kep MMH. Panzilion, S.Kep MMH. Panzilion, S.Kep MMH. Panzilion, S.Kep MM
6. Telah Mengembalikan Baju/Toga Ka. Biro Umum, Ahmad Barmawi, S.AgAhmad Barmawi, S.AgAhmad Barmawi, S.AgAhmad Barmawi, S.Ag
7. Telah Menyelesaikan semua keuangan di Fikes - UMB Wakil Dekan II, DrDrDrDra. Setyaningrum, MMa. Setyaningrum, MMa. Setyaningrum, MMa. Setyaningrum, MM
8. Telah Menyelesaikan Administrasi Akademik Wakil Dekan I, Drs. Sukaryana, M.Si M.KesDrs. Sukaryana, M.Si M.KesDrs. Sukaryana, M.Si M.KesDrs. Sukaryana, M.Si M.Kes
Bengkulu, ………………. 2013 Dekan,
Drs. Rifa’i, M.Pd NBK. 029 577 375
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N
Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229 Website : www.umb.ac.id e-Mail : [email protected]
BERITA ACARA BIMBINGAN PROPOSAL PENELITIAN / SKRIPS I
No Tanggal Materi Bimbingan Bimbingan Ke Catatan Pembimbing Paraf
Catatan : Bengkulu, ………………. 2013 1. Berita acara ini dipegang oleh mahasiswa yang bersangkutan Mahasiswa yang bersangkutan,
dan di isi oleh dosen pembimbing setiap kali bimbingan. 2. Berita acara bimbingan ini disampaikan sewaktu ujian skripsi
dan dilampirkan pada skripsi. ………………………