NomorLampiranPerihal

:::

1 (satu) berkasPermohonan Daftar Ulang Izin Gangguan (HO)

Pelaihari,

Kepada Yth.BUPATI TANAH LAUTUp. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

Terpadu (KP2T) Kab. Tanah Laut

di-

Tempat

Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini :1. N a m a :

2. Pekerjaan :

3. Nama Perusahaan :

4. Alamat Rumah : Jalan.................................................. No. ...........

RT .... RW .... Kel/Desa ........................................

Kec ........................................... Kab. ..................

No. Telp/HP : ......................................................

5. Alamat Usaha : Jalan.................................................. No. ...........

RT .... RW .... Kel/Desa ........................................

Kec ........................................... Kab. Tanah Laut

No. Telp/HP : ......................................................

6. Jenis Usaha :

7. Luas Tempat Usaha : .............. m2 dengan ukuran - Panjang = ......... m - Lebar = ......... m

Sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Laut Nomor 13 Tahun 1998 tentang Retribusi Izin Gangguan (HO), maka dengan ini diajukan permohonan Daftar Ulang Izin Gangguan (HO) atas kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan/dijalankan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan sebagai berikut :1. Fotokopi KTP yang masih berlaku;2. SK Izin Gangguan (HO) terdahulu;3. Fotokopi Surat Tanah;4. Gambar situasi lokasi usaha;5. SPPL/UKL-UPL/AMDAL (Laporan AMDAL)*;

Demikian permohonan ini disampaikan, dan kami bersedia memenuhi segala ketentuan dan peraturan yang ditetapkan serta bersedia menerima segala sanksi sebagai bentuk pertanggungjawaban atas kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan/dijalankan. Atas persetujuan dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Materai Rp. 6.000,-

Coret yang tidak perlu*

SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN(SPPL)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :

2. Alamat Usaha : Jalan.................................................. No. ...........

RT .... RW .... Kel/Desa ........................................

Kec ........................................... Kab. Tanah Laut

No. Telp/HP : ......................................................

3. Jenis Usaha :

4. Luas Tempat Usaha : .............. m2 dengan ukuran - Panjang = ......... m

-Lebar = .........

m

Selaku penanggung jawab dalam pengelolaan lingkungan dan segala akibat yang ditimbulkan oleh kegiatan dan/atau usaha tersebut.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : a. Kami berjanji untuk menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan

gangguan terhadap lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh kegiatan dan/atau usaha kami tersebut di atas;

b. Bahan baku yang digunakan merupakan kayu legal/resmi berdasarkan kerjasama dengan pihak PT Inhutani III (Persero)/PT Hutan Rindang Banua/.................................................................. (pihak lainnya)* yang masa kontraknya akan terus diperpanjang dan diperbaharui; (khusus untuk usaha Sawmill).

c. Tidak akan membakar sisa bahan baku yang tidak habis pakai;d. Terhadap kegiatan dan/atau usaha yang kami laksanakan dapat dilakukan

pengawasan oleh petugas yang memiliki surat tugas dari pejabat berwenang menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku;

e. Apabila kami lalai dalam melaksanakan pernyataan sebagaimana pada butir huruf a tersebut diatas, maka kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

f. Surat pernyataan ini dibuat di atas kertas bermaterai cukup dengan penuh kesadaran dan bertanggung jawab tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan :Coret yang tidak perlu.

Pelaihari, ......................................

Yang Memberikan Pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

............................................

SITUASI TEMPAT/LOKASI USAHA

Nama Pemilik :Nama Perusahaan :Jenis Usaha :

Gambar Situasi :

Hormat Kami,

UTARA