YAYASAN MELATI SAMARINDA KALIMANTAN TIMUR SMA PLUS MELATI BOARDING SCHOOL SAMARINDAAlamat : Jl. H.A.M. Rifadin Harapan Baru, Kel. Harapan Baru, Kec. Lojanan Ilir Telephone (0541) 291452, FAX. (0541) 261828 / 261452Pengantar Salah satu tujuan anda memasuki sekolah ialah untuk memperoleh hasil belajar yang baik agar dapat mencapai cita-cita yang baik. Sekolah akan bergembira sekali jika anda dapat berhasil dalam belajar dan dalam mencapai cita-cita.Untuk memberikan bantuan agar anda berhasil di sekolah, di perlukan berbagai keterangan, untuk itu isilah Biodata ini dengan benar dan jujur.

BIODATA SISWA

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama: a. Nama Lengkap: b. Nama Panggilan: 2. Jenis Kelamin: 3. Tempat, Tanggal Lahir: 4. Agama : 5. Kwarganegaraan : 6. Anak Keberapa: 7. Jumlah Saudara Kandung: 8. Jumlah Saudara Tiri: 9. Jumlah Saudara Angkat : 10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu: 11. Bahasa sehari-hari di rumah: 12. Alamat Rumah Tinggal: ....13. No. Tlp Rumah & HP:

B. KETERANGAN KESEHATAN1. Golongan Darah : 2. Penyakit yang pernah di Derita: 3. Kelainan Jasmani: 4. Tinggi dan Berat Badan:

C. KETERANGAN PENDIDIKAN 1. Pendidikan Sebelumnya a. Lulusan Dari Sekolah: b. Tanggal dan No Ijazah: c. Lama Belajar: 2. Pindahana. Dari Sekolah: b. Alasan : D. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG1. Nama : 2. Tempat Tanggal Lahir: 3. Agama : 4. Kewarganegaraan : 5. Pendidikan: 6. Pekerjaan : 7. Penghasilan Perbulan : 8. Nomor Telepon/Hp Bapak: 9. Masih Hidup: E. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG1. Nama : 2. Tempat Tanggal Lahir: 3. Agama : 4. Kewarganegaraan : 5. Pendidikan: 6. Pekerjaan : 7. Penghasilan Perbulan : 8. Nomor Telepon/Hp Ibu: 9. Masih Hidup:

F. KETERANGAN TENTANG WALI 1. Nama : 2. Tempat Tanggal Lahir: 3. Agama : 4. Kewarganegaraan : 5. Pendidikan: 6. Pekerjaan : 7. Penghasilan Perbulan : 8. Nomor Telepon/Hp Bapak: 9. Masih Hidup: Samarinda, ,2013 Siswa

____________________ Orang Tua/Wali

_______________________

Catatan Untuk di Lampirkan:1. Pas Photo 3X4 ( 4 Lembar)2. FC. Nilai Raport Kelas 3 Semester 1 s.d 5