KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANHIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM FISIKA

Jalan Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126www.grafitasi.fkip.uns.ac.id

1. Nama : 2. Nama Panggilan : 3. NIM : 4. Angkatan : 5. Golongan Darah : 6. Tempat dan Tanggal Lahir : 7. Agama : 8. Jenis Kelamin : 9. Alamat

a. Rumah : Kode Pos :

b. Kos : Kode Pos :

10. No.Telp/HP : 11. Hobi : 12. Olahraga yang disenangi : 13. Riwayat Penyakit : 14. Biaya Hidup/Bulan : 15. Anak Ke, Dari : 16. Motto Hidup : 17. Riwayat Pendidikan :

No.

Jenjang Pendidikan Nama Institusi Tahun Ajaran

1. TK

2. SD

3. SMP

4. SMA

5. PT

18. Riwayat Organisasi :

No. Nama Organisasi Amanah Periode

1.

2.

3.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANHIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM FISIKA

Jalan Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126www.grafitasi.fkip.uns.ac.id

19. Amanah di HMP Fisika Grafitasi : 20. Bakat yang dimiliki : 21. Orang Tua/Wali

a. AyahNama Ayah : Agama : Pekerjaan : Umur : Alamat : Kode Pos : No.Telp/HP :

b. IbuNama Ibu : Agama : Pekerjaan : Umur : Alamat : Kode Pos : No.Telp/HP :