biodata penerima bantuan bazis

2
BIODATA PENERIMA BANTUAN BAZIS RSI IBNU SINA SIMPANG AMPEK NAMA PASIEN : NURJANA JENIS KELAMIN : PEREMPUAN UMUR :55 TAHUN ALAMAT : MUDIAK SIMPANG NAG KAJAI, KEC TALAMAU TALU PEKERJAAN : TANI PENGHASILAN /BLN: _____________________________________________________________ NAMA ISTRI/SUAMI : YASIN JUMLAH ANAK : WARNI DATA PENANGGUNG JAWAB BIAYA BEROBAT PASIEN NAMA :NOFRIZAL UMUR :31 TAHUN ALAMAT : PASAMAN BARU, SIMP YAPTIP !"5#$"#%%&3'( PEKERJAAN : HONOR GURU TSANAWIYAH HUBUNGAN DGN PAT : CUCU DARI ADIK NENEK BESAR BIAYA BEROBAT : R)* "*&!!*!!! DANA YANG TERSEDIA : R)* %*!!!*!!! :

Upload: ervanudin-wawan-setiawan

Post on 04-Nov-2015

217 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

biodata

TRANSCRIPT

BIODATA PENERIMA BANTUAN BAZISRSI IBNU SINA SIMPANG AMPEK

NAMA PASIEN: NURJANAJENIS KELAMIN: PEREMPUANUMUR: 55 TAHUNALAMAT: MUDIAK SIMPANG NAG KAJAI, KEC TALAMAU TALUPEKERJAAN: TANIPENGHASILAN /BLN: _____________________________________________________________NAMA ISTRI/SUAMI: YASINJUMLAH ANAK: WARNI DATA PENANGGUNG JAWAB BIAYA BEROBAT PASIENNAMA: NOFRIZALUMUR: 31 TAHUNALAMAT: PASAMAN BARU, SIMP YAPTIP (085278244639)PEKERJAAN: HONOR GURU TSANAWIYAHHUBUNGAN DGN PAT: CUCU DARI ADIK NENEKBESAR BIAYA BEROBAT: Rp. 8.600.000DANA YANG TERSEDIA: Rp. 4.000.000: