KECAMATAN.......KELURAHAN/DESA.......

BIODATA INDIVIDU :Nama:Tempat/Tanggal Lahir:Agama:Status:Belum Kawin / Kawin / Cerai Hidup / Cerai MatiGolongan Darah:Pekerjaan:Alamat:

PemohonNama Lengkap

Persyaratan Kelengkapan Berkas :1. Membawa Foto Copy Kartu Keluarga (KK)2. Membawa KTP-el yang salah3. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian apabila KTP-el hilang

DisposisiProses:Lengkapi:.:

PETUGAS PENDAFTARANTanggal :

NONAMAPETUGASPARAF

1OSMIDA HERIYANTI, SEKabid Pendaftaran Penduduk

2ERLINA, S.SosKasi NIK KK dan KTP

3JULI ENDRA,A.mdAdmin

* Catatan: Pencetakan KTP-el berdasarkan data di atas, jika ada kesalahan data merupakan tanggung jawab masing-masing pemohon