BAB IIITINJAUAN KASUSMKB: 10-11-2012

Pukul: 17.00 WIB Pengkajian: 10/11/2012

Pukul: 17.15 WIBIDENTITASNama Ibu: Ny. S

Nama Suami: Tn. BUmur

: 26 tahun

Umur

: 27 tahun

Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia

Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan: SMU

Pendidikan: SMUPekerjaan: Swasta

Pekerjaan: Swasta

Alamat

: Dk. Kramat Surabaya

1.1 DATA SUBYEKTIF

1. Keluhan utama

Terasa air ketuban merembes sejak jam 16.302. Riwayat Menstruasi

Siklus teratur, selama 6-7 hari, dan tidak ada keputihan. HPHT tanggal 13-02-20123. Riwayat Obstetria. Riwayat obstetri yang laluI9 bulan / normal / 2800gr / perempuan /6 th / bidan / BPS

IIabortus / 2,5 tahun / kuret

IIIHAMIL INIb. Riwayat kehamilan sekarang

Umur kehamilan 9 bulan. Riwayat kunjungan ANC sebanyak 13 kali di BPS. USG tanggal 3 Oktober 2012 oleh dr.Heri Slamet S. SpOG didapatkan hasil tunggal, hidup, letak kepala, letak plasenta di fundus, ketuban cukup, TBJ 2500 gr, TP 25-11-2012.Imunisasi TT saat sebelum menikah dan kehamilan pertama. Penyuluhan yang sudah didapat adalah tanda-tanda inpartu, tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, dan persiapan persalinan.4. Riwayat kesehatanTidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, paru-paru, darah tinggi, kencing manis, dan batuk lama5. Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit jantung, ginjal, paru-paru, darah tinggi, kencing manis, batuk lama, dan tidak ada keluarga yang pernah kembar6. Pola fungsional kesehatan

a. Pola nutrisiMakan terakhir tanggal 10-11-2012 jam 15.00 WIB, minum terakhir 19.00 WIB b. Pola eliminasiTerakhir BAB tanggal 10-11-2012 jam 12.00, terakhir BAK jam 16.45c. Pola istirahat

Semalam tidur 7 jam, tidak tidur siang karena perut terasa kencang-kencangd. Pola aktivitasHari ini tidak melakukan aktivitas berat, hanya kegiatan rumah tangga biasa7. Riwayat Psikososial BudayaKawin 1 kali selama 7 tahun, kehamilan ini direncanakan. Tidak ada tradisi yang merugikan kehamilan dalam keluarga ibu. Ibu merasa tegang menghadapi persalinan karena kencang-kencang semakin sering2.1 DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Kesadaran

: compos mentis

TTV; TD

: 125/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 36 oC

RR

: 20 x/mnt

2. Pemeriksaan Fisik Muka: konjungtiva merah muda, sklera putih, palpebra tidak oedema Dada : puting susu menonjol kanan kiri,colustrum kanan kiri sudah keluar Abdomen: tidak terdapat luka bekas operasi Leopold I : TFU teraba 3 jari bawah PX, bulat, lunak, dan tidak melenting Leopold II : Teraba keras, memanjang seperti papan di sebelah kiri perut ibu Leopold III : teraba bulat, keras, tidak dapat digoyangkan.

Leopold IV: Bagian terendah janin sudah masuk PAP Palpasi WHO : 3/5 TFU : 28 cm Tafsiran Berat Janin: (28-11) x 155 = 2635 gr DJJ

: 136 x/menit (bawah pusat sebelah kiri) His

: 2 x 30dalam 10 menit Ekstremitas: atas tidak teraba adanya oedem, bawah tidak teraba adanya oedem dan varices

Genetalia: vulva dan vagina terdapat lendir darah, tidak ada varices, tidak ada oedema, tidak ada kondiloma lata dan kondiloma akuminata, tidak ada pembengkakan kelenjar Bartolini, terdapat hemoroid. Pemeriksaan dalam (VT) oleh bidan pukul 17.00 didapatkan pembukaan 2 cm, selaput ketuban (-) keruh, letak kepala, Hodge II3.1 ANALISISDiagnosis : GIII P101 A100 UK 38-39 minggu/ T/H/ Intrauterin/ let.kepala/ keadaan umum ibu dan janin baik dengan kala I fase laten4.1 PENATALAKSANAAN

I. Kala I fase laten1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada klien beserta keluarga

2. Memberikan surat persetujuan (informed consent)E/ Lembar informed consent telah diisi dan ditandatangani oleh suami klien

3. Menyiapkan partus set,obat yang diperlukan,kesiapan ibu dan bayi4. Mengajarkan teknik relaksasi pada klien saat kontraksi dan miring kiri

E/ Klien mengerti dan bersedia melakkan anjuran

5. Mengobservasi keadaan ibu dan janin seperti melakukan pemeriksaan dalam dan tekanan darah tiap 4 jam, pengukuran suhu rektal tiap 2 jam, dan pengukuran nadi,DJJ, dan kontraksi uterus tiap 30 menit

E/ Hasil observasi dicatat dalam lembar partograf

6. Membantu ibu memenuhi kebutuhan nutrisi dan psikologinya

E/ Kebutuhan nutrisi dan psikologi ibu terpenuhi

II. Tanggal 10-11-2012 jam 19.20S: ibu ingin meneranO: Kesadaran: compos mentis

TTV; TD: 117/78 mmHgSuhu: 36,7 oC

Nadi

: 90 x/menit

RR: 24 x/mt

Kepala putar paksi luarA: GIII P101 A100 UK 38-39 minggu/T/H/Intrauterin dengan inpartu kala II

P:Tgl / jamKeteranganTTD

10/11/12

19.20Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin, melonggarkan lilitan tali pusat, kemudian menunggu hingga kepala melakukan putar paksi luar secara spontan, kepala di pegang secara biparietal kemudian ditarik cunam kebawah untuk melahirkan bahu depan dan ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin bagian belakang sedangkan tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian depan dengan jempol di dada saat badan dan lengan lahir, kemcudian menelusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah janin dengan menyelipkan jari telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut janin.

19.30

Setelah bayi lahir seluruhnya, klem tali pusat 3 cm dari umbilikusi bayi dan pasang klem kedua 2 cm dari klem pertama setelah dilakukan pengurutan terlebih dahulu. Potong di tengah-tengahnya dengan tangan kiri melindungi bayi dari ujung gunting. Ganti handuk bayi dengan selimut bayi yang baru dan bayi baru diletakkan di atas perut ibu.

BB/PB : 3100/50, perempuan, anus (+), kelainan congenital (-)

III. Tanggal 10-11-2012Jam 19.35Tgl / jam Keterangan TTD

10/11/12

19.35- Penolong memeriksa fundus untuk mengetahui apakah ada bayi kedua

- Memberitahukan kepada ibu akan disuntik oksitosin 10 IU i.m

- Memberikan injeksi oksi 10 unit i.m pada ibu

Memindahkan klem 5-10 cm di depan vulva, tangan kiri diatas symp, menahan bag. bawah uterus sementara tangan kanan melakukan penegangan tali pusat terkendali. Saat uterus kontraksi, tangan kiri menekan uterus ke arah dorsokranial. Jika tali pusat bertambah panjang dan terdapat perdarahan tiba-tiba juga uterus globuler, minta ibu untuk meneran sedikit, tangan kanan menarik tali pusat ke bawah kemudian ke atas hingga plasenta tampak pada vulva kira-kira separuh kemudian pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah jarum jam. Setelah plasenta lahir lakukan masase perut ibu.

19.45

Plasenta lahir spontan lengkap

- Memeriksa plasenta, selaput ketuban utuh, kotiledon lengkap, memasukkan plasenta ke dalam kendil.

- Mengevaluasi laserasi pada vagina dan perineum (laserasi derajat 1) - Mengukur perdarahan, perdarahan : 250 cc.

- Memeriksa kontraksi uterus dan mengajari ibu melakukan masase pada perut ibu, UC keras, ibu dapat melakukan masase- Membersihkan ibu dan alat-alat yang telah digunakan

IV. Tanggal 10-11-2012Jam 20.00S: nyeri pada daerah kemaluanO: TD : 120/65 mmHg

N : 80 x/mt

S : 36,8 C

ASI : sudah keluar kiri dan kanan

TFU : 2 jari bawah pusat UC : keras

Kandung kemih kosong

A: P202 A100 partus fisiologis kala IVP:

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada klien

2. Mengajarkan klien cara masase fundus uteri

E/ klien dapat melakukan masase fundus uteri dengan benar

3. Memberikan KIE mengenai kebutuhan nutrisi, ASI eksklusif, mobilisasi dini, pesonal dan vulva hygiene

E/ klien dapat mengulang informasi yang diberikan

4. Melakukan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, dan perdarahan 2 jam post partum

E/ hasil observasi terlampir dalam partografBB sebelum hamil : 63 kg

BB saat ini: 55 kg

Tinggi Badan: 151,5 cm