berkas kelengkapan pendaftaran program bawaku mahasiswa
DESCRIPTION
Syaraat Bawaku KotaTRANSCRIPT
KELENGKAPAN PENDAFTARANPROGRAM BAWAKU MAHASISWA
BAWAKuMAHASISWAUJfTUIJIWlumn DllIlUl PWtlSJtWl
NO .URAIANKElENGKAPAN
KET.ADA TIDAK
1. Surat permohonan Bawaku Mahasiswa -:
2. Surat ijin Orangtua/Wali calon penerima BawakuMahasiswa.
3. Surat keterangan kegiatan ekstra kulikuler, organisasikemahasiswaan dan atau organisasi kemasyarakatan
4. Surat keterangan penghasilan dan tanggungan keluarga
·5. Rekomendasi / Surat Keterangan dari Lurah/Camatsetempat ~
6. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa
7. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
8. Fotokopi Kartu Keluarga
9.Transkrip Nilai Terakhir(untuk mahasiswa diatas semester I)
10. Pas Foto Berwarna 4X6 4 Buah
Informasi: 91706222 - 08562325941- 081320477808
Bandung, _ 2012
Hal Permohonan Bawaku Mahasiswa Tahun 2012
Kepada: YTH. BAPAK WALlKOTA BANDUNGMelalui DPPKeluarga Mahasiswa Bandung (KMB)Selaku Pelaksana Program Bantuan Walikota Khusus Mahasiswapi Tempat
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
2. Tempat dan tanggallahir
3. Alamat
Kel.
4. No. Telpon
5. Perguruan Tinggi
6. Fakultas & Program Studi
7. Semester /tingkat
8. IPK
9. Nama Orang Tua
A. Ayah
B. Ibu
10. Alamat Orang Tua
Kel.
11. NomorTelepon
__________ Kec. _
_________ Kec. _
12. Penanggung utama biaya pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3. Saudara/Famili 4. Lainnya *)
13. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa lain
14. Tidak menerima pembebasan SPP
15. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Program Bawaku Mahasiswa
16. Surat-surat keterangan dan persyaratan administrasi lain terlampir
Selanjutnya, bahwa saya berminat mendapatkan Bantuan Walikota Khusus (Bawaku)
Mahasiswa tahun 2012 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan
tersebut dengan sesungguhnya dan bersedia mengikuti rangkaian keglatan Bawaku
Mahasiswa. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Keluarga Mahasiswa Bandung, selaku
pelaksana Program Bawaku Mahasiswa.
Pemohon,
Tanda tanganBermaterai 6.000.-
NIM/NPM:
*) coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN
KEGIATAN EKSTRA KUlIKUlER, DAN ATAU ORGANISASI KEMAHASISWAAN
ORGANISASI KEPEMUDAAN SERTAORGANISASI KEMASYARAKATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama
NIMjNPM
Perguruan Tinggi
FakultasjJurusan
Telah aktif mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh perguruan tinggl, dan atau aktif di organisasi
kemahasiswaan, organisasi kepemudaan, organisasi kemasyarakatan dan sejenisnya. ditunjukkan
berdasarkan surat-surat keterangan, sertifikat dan piagam sebagaimana tercantum di bawah ini:
/
NO ORGANISASI/KEGIATAN WAKTU JABATAN KETERANGAN
Demikian keterangan ini saya sampaikan dan bagi yang berkepentingan harap maklum
'Pemohon,
NIM/NPM:
SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KElUARGA
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:
Nama
Tempat/tanggallahir
Agama
Pekerjaan
Penghasilan
Nama Istri
Tempat /tanggallahir
Agama
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat Ayah/lbu
No Telpon
: Rp. /bulan
: Rp. ~ /bulan
: Kel. Kec. _
Mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan sebesar Rp. _
dan mempunyai tanggungan anak sebanyak orang (dibawah umur 25 tahun dan
belum kawin/bekerja)
Nama Anak yang menjadi tanggungan adalah sebagai berikut:
NO NAMAANAK TANGGAL PENDIDIKAN STATUSANAKLAHIR/UMUR
Dernikian surat keterangan kami sampaikan guna kelengkapan pengajuan Bantuan Walikota
Khusus Mahasiswa tahun 2012
Bandung, 2012
SURAT IZIN ORANG TUA/WAlIPENERIMA BAWAKU MAHASISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama
Pekerjaan
Alamat
NIM/NPM
Perguruan Tinggi
Fakultas
.Untuk mengajukan Bantuan Walikota Khusus (BAWAKU) Mahasiswa tahun 2012. Surat ijin ini
saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku Orang Tua/Wali. Apabila dalam kurun
waktu penerimaan Bawaku Mahasiswa dimaksud, anak saya tersebut melakukan tindakan
yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan
perundangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan
penerimaan bawaku mahasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan.
Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya
serta dengan penuh kesadaran.
Bandung, _
Yang memberi ijin
____________ 2012