berita acara untuk panitia penerima

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PUSKESMAS IBUHJln. Gatot Subroto No. 32 Kelurahan Ibuh Kecamatan Payakumbuh Barat

Telp.(0752) 95857 Kodepos 26229 Email: [email protected]. Sms Center : 0823 9084 8805

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG BARANG PEKERJAAN BELANJA PERALATAN KEBERSIHAN DAN BAHAN PEMBERSIH

Nomor : 445/ /TU-UMUM/HCI/IV-2016

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas IbuhPekerjaan : Belanja Peralatan Kebersihan Dan Bahan Pembersih (Plastik) Sumber Dana : RBA BLUD Puskesmas IbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh lima bulan April tahun dua ribu enam belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ade JuselinaJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)Alamat : Jln. Gatot Subroto No. 32, Kelurahan Ibuh.

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh Nomor : 440/200/KP /DKK-PYK/2016 Tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Puskesmas selaku FKTP di lingkungan Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh tahun anggaran 2016, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia Cq Kepala Dinas Kesehatan, telah melakukan serah terima Pekerjaan Belanja Pengadaan Peralatan Kebersihan Dan Bahan Pembersih pada Puskesmas Ibuh Kota Payakumbuh yang diserahkan oleh:

Nama Perusahaan : Dunia PlastikAlamat : Pusat Pertokoan Lt. 1 Blok Timur No. B14, Payakumbuh

Demikianlah berita acara penerimaan barang ini kami buat untuk dapat dipergunakan

Payakumbuh, tanggal tersebut diatas

Yang Menyerahkan Yang Menerima DUNIA PLASTIK PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Ben dr. Ade Juselina Nip. 19740902 200604 2 015

“Mari Ciptakan Kota Payakumbuh Bebas Asap Rokok”

mailto:[email protected]




BERITA ACARA PENYELESAIANPEKERJAAN BELANJA PERALATAN KEBERSIHAN DAN BAHAN PEMBERSIH


Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas IbuhPekerjaan : Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih (Plastik)Sumber Dana : RBA BLUD Puskesmas IbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh


1. Dr. Ade Juselina : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Penyediaan Barang dan Jasa pada Puskesmas Ibu Puskesmas Ibuh Kota Payakumbuh Tahun Anggaran 2016

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Ben : Pemilik Toko Dunia PlastikPusat Pertokoan Lt. 1 Blok Timur No. B14, Payakumbuh

Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanankan Pekerjaan Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih Tahun Anggaran 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL ISetelah meneliti dan melakukan pemeriksaan barang, sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan BarangNomor 445/ / TU-UMUM/HCI/IV-2016 tanggal 25 April 2016 untuk :Pekerjaan : Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersihLokasi : Kota PayakumbuhPelaksanan : Toko Dunia Plastik

PASAL II

PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaannya sebagaimana tersebut dalam lampiran Berita Acara ini dan PIHAK PERTAMA telah menerima dan melakukan pemeriksaan / penelitian pekerjaan tersebut.Demikianlah berita acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA TOKO DUNIA PLASTIK PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Ben dr. Ade Juselina Nip. 19740902 200604 2 015






BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BARANGPEKERJAAN BELANJA PERALATAN KEBERSIHAN DAN BAHAN PEMBERSIH


Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas IbuhPekerjaan : Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih (Plastik)Sumber Dana : RBA BLUD Puskesmas Ibuh Kota PayakumbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh lima april tahun dua ribu enam belas, yang bertanda tangan dibawah ini selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) pada Puskesmas Ibuh Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh No :440/231.a/KP/DKK-PYK/2016 Tanggal 19 Januari 2016 telah melakukan penelitian dan pemeriksaan atas pekerjaan belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih Puskesmas Ibuh yang diserahkan oleh :

Nama : Toko Dunia PlastikAlamat : Pusat Pertokoan Lt. 1 Blok Timur No. B14, Payakumbuh

Berdasarkan hasil penelitian/pemeriksaan barang/pekerjaan dimaksud, dengan ini dapat dinyatakan hal-hal sebagai berikut (lihat lampiran). Pernyataan hasil rincian, hasil pemeriksaan barang / pekerjaan yang diserahkan ( lihat lampiran )

1. Waktu Penyerahan : Tepat waktu2. Jumlah : Memenuhi 3. Kwalitas : Memenuhi 4. Lain – lain : ………………………………………………..

Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan keperluan.

Payakumbuh, tanggal tersebut diatasYang menerima

PPHP

Hiasvitri Awal,A.Md.Farm Nip. 19690626 199103 2 006








Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas IbuhPekerjaan : Belanja Peralatan Kebersihan Dan Bahan Pembersih (Sapu, keset

dan Tong sampah) Sumber Dana : RBA BLUD Puskesmas IbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh




Nama Perusahaan : Toko MDRAlamat : Jl. A. Yani No. 4 Pasar Ibuh, Payakumbuh



Yang Menyerahkan Yang Menerima TOKO MDR PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Pemilik dr. Ade Juselina Nip. 19740902 200604 2 015








Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas IbuhPekerjaan : Belanja Peralatan Kebersihan Dan Bahan Pembersih (Sapu, keset

dan Tong sampah)Sumber Dana : RBA BLUD Puskesmas IbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh




2. Toko MDR : Pemilik Jl. A. Yani No. 4 Pasar Ibuh, Payakumbuh


PASAL ISetelah meneliti dan melakukan pemeriksaan barang, sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan BarangNomor 445/ / TU-UMUM/HCI/IV-2016 tanggal 25 April 2016 untuk :Pekerjaan : Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersihLokasi : Kota PayakumbuhPelaksanan : Toko MDR

PASAL IIPIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaannya sebagaimana tersebut dalam lampiran Berita Acara ini dan PIHAK PERTAMA telah menerima dan melakukan pemeriksaan / penelitian pekerjaan tersebut.Demikianlah berita acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA TOKO MDR PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN









Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas IbuhPekerjaan : Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih (Sapu, keset dan Tong

sampah)Sumber Dana : RBA BLUD Puskesmas Ibuh Kota PayakumbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh


Nama : Toko MDRAlamat : Jl. A. Yani No. 4 Pasar Ibuh, Payakumbuh





PPHP









Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas IbuhPekerjaan : Belanja Peralatan Kebersihan Dan Bahan Pembersih (Sabun dan

pengharum) Sumber Dana : RBA BLUD Puskesmas IbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh




Nama Perusahaan : Toko ANSAlamat : Pasar Ibuh Barat Blok A No. 3, Payakumbuh



Yang Menyerahkan Yang Menerima TOKO ANS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN









Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas IbuhPekerjaan : Belanja Peralatan Kebersihan Dan Bahan Pembersih (Sabun dan

Pengharum)Sumber Dana : RBA BLUD Puskesmas IbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh




2. Toko ANS : PemilikPasar Ibuh Barat Blok A No. 3, Payakumbuh


PASAL ISetelah meneliti dan melakukan pemeriksaan barang, sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan BarangNomor 445/ / TU-UMUM/HCI/IV-2016 tanggal 25 April 2016 untuk :Pekerjaan : Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersihLokasi : Kota PayakumbuhPelaksanan : Toko ANS

PASAL II



PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA TOKO ANS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN









Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas IbuhPekerjaan : Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih (Sabun & Pembersih)Sumber Dana : RBA BLUD Puskesmas Ibuh Kota PayakumbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh


Nama : Toko ANSAlamat : Pasar Ibuh Barat Blok A No. 3, Payakumbuh





PPHP







BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG BARANG PEKERJAAN BELANJA CETAK PLANG RUANGAN


Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas IbuhPekerjaan : Belanja Cetak Plang Ruangan Sumber Dana : RBA BLUD Puskesmas IbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh lima bulan april tahun dua ribu enam belas, yang bertanda tangan dibawah ini :



Nama Perusahaan : Galery OffsetAlamat : Jln. Tan Malaka No. 4 Tanah Mati, Payakumbuh



Yang Menyerahkan Yang Menerima GALERY OFFSET PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Herdiansyah dr. Ade Juselina Nip. 19740902 200604 2 015






BERITA ACARA PENYELESAIANPEKERJAAN BELANJA CETAK PLANG RUANGAN


Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas IbuhPekerjaan : Belanja Cetak Plang RuanganSumber Dana : RBA BLUD Puskesmas IbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh




2. Herdiansyah : Pemilik Galery OffsetJln. Tan Malaka No. 4 Tanah Mati, Payakumbuh


PASAL ISetelah meneliti dan melakukan pemeriksaan barang, sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan BarangNomor 445/ / TU-UMUM/HCI/IV-2016 tanggal 25 April 2016 untuk :Pekerjaan : Belanja Cetak Plang RuanganLokasi : Kota PayakumbuhPelaksanan : Galery Offset

PASAL II



PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA GALERY OFFSET PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Herdiansyah dr. Ade Juselina Nip. 19740902 200604 2 015






BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BARANGPEKERJAAN BELANJA CETAK PLANG RUANGAN


Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas IbuhPekerjaan : Belanja Cetak Plang RuanganSumber Dana : RBA BLUD Puskesmas Ibuh Kota PayakumbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh


Nama : Galery Offset Alamat : Jln. Tan Malaka No. 4 Tanah Mati, Payakumbuh





PPHP







BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG BARANG PEKERJAAN BELANJA KAIN GORDENNomor : 445/ /TU-UMUM/HCI/IV-2016

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas IbuhPekerjaan : Belanja Kain Gorden Sumber Dana : RBA BLUD Puskesmas IbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh




Nama Perusahaan : Yos DchorAlamat : Jln. Balai Kaco No. 70 Kel. Payobasung, Payakumbuh



Yang Menyerahkan Yang Menerima YOS DCHOR PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN







BERITA ACARA PENYELESAIANPEKERJAAN BELANJA KAIN GORDENNomor : 445/ /TU-UMUM/HCI/IV-2016

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas IbuhPekerjaan : Belanja Kain GordenSumber Dana : RBA BLUD Puskesmas IbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh




2. Yos : Pemilik YOS DCHORJln. Balai Kaco No. 70 Kel. Payobasung, Payakumbuh


PASAL ISetelah meneliti dan melakukan pemeriksaan barang, sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan BarangNomor 445/ / TU-UMUM/HCI/IV-2016 tanggal 25 April 2016 untuk :Pekerjaan : Belanja Kain GordenLokasi : Kota PayakumbuhPelaksanan : Galery Offset

PASAL II



PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA YOS DCHOR PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

YOS dr. Ade Juselina Nip. 19740902 200604 2 015






BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BARANGPEKERJAAN BELANJA KAIN GORDEN


Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas IbuhPekerjaan : Belanja Kain GordenSumber Dana : RBA BLUD Puskesmas Ibuh Kota PayakumbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh


Nama : YOS DCHOR Alamat : Jln. Balai Kaco No. 70 Kel. Payobasung, Payakumbuh





PPHP







BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG DARI PPHPKE PEMEGANG BARANG (INVENTARIS) PUSKESMAS


Pada hari ini Jumat tanggal lima belas bulan april tahun dua ribu enam belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Hasvitri Awal : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Puskesmas Ibu .Puskesmas Ibuh Kota Payakumbuh Tahun Anggaran 2016Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Siska Rahim : Petugas Pemegang BarangPuskesmas IbuhSelanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang berupa alat elektronikSatu Proyektor merk Sony DX – 131 kepada PIHAK KEDUA dan dinyatakan lengkap dalam keadaan baik.Demikianlah berita acara penyerahan barang ini kami buat untuk dapat dipergunakan


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Petugas Pemegang Barang Panitia penerima hasil pekerjaan

Siska Rahim Hasvitri Awal Nip. 19871006 201101 2 002 Nip. 19690626 199103 2 006

Kepala Puskesmas Ibuh

dr. Ade JuselinaNip. 19740902 200604 2 015




PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUHPUSKESMAS IBUH

Jln. Gatot Subroto No. 32 Kelurahan Ibuh Kec. Payakumbuh BaratTelp/Fax. (0752) 95857 Kode Pos 26229 email : [email protected]

SMS Center : 0823-9084-8805

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BARANGPEKERJAAN BELANJA BAHAN HABIS PAKAI KEDOKTERAN (BHP) NON E-KATALOG

Nomor : 428.a / TU-HCI/ XII/2014

Kegiatan : Pemeliharaan dan Pemulihan KesehatanPekerjaan : Belanja Bahan Habis Pakai Kedokteran (BHP)

Non E-Katalog Puskesmas IbuhSumber Dana : DPA Dinas Kesehatan kota PayakumbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Pada hari ini Rabu tanggal sepuluh Desember tahun dua ribu empat belas, yang bertanda tangan dibawah ini selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) pada Puskesmas Ibuh Tahun Anggaran 2014 sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh No : 270.b/KP/DKK/PYK/VI-2014 Tanggal 2 Juni 2014, telah melakukan penelitian/pemeriksaan/Penerimaan Barang Pekerjaan Pengadaan Belanja Bahan Habis Pakai Kedokteran (BHP) Non E-katalog yang diserahkan oleh :

Nama : Sisri Maryanti,SKMJabatan : Kuasa BelanjaAlamat : Puskesmas Ibuh Kota Payakumbuh

Berdasarkan hasil penelitian/pemeriksaan dan penerimaan barang/pekerjaan yang dimaksud, dengan ini dapat dinyatakan hal-hal sebagai berikut (lihat lampiran):

1. Telah sesuai dengan spesifikasi pekerjaan2. Waktu Penyerahan : Tepat waktu2. Jumlah : Sesuai3. Kwalitas : Memenuhi 4. Lain – lain : ………………………………………………..

Demikianlah Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan keperluan.


PPHP




SMS Center : 0823-9084-8805

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANGPEKERJAAN BELANJA ALAT TULIS KANTOR PUSKESMAS IBUH TAHUN 2014

Nomor : /TU-HCI/ XII /2014

Kegiatan : Pemeliharaan dan Pemulihan KesehatanPekerjaan : Belanja Bahan Habis Pakai (BHP) Kedokteran

Puskesmas Ibuh Tahun 2014Sumber Dana : DPA Dinas Kesehatan kota PayakumbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Pada hari ini Kamis tanggal sebelas tahun dua ribu empat belas desember kami yang bertanda tangan dibawah :

Nama : dr. ADE JUSELINANIP : 19740902 200604 2 015Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Puskesmas IbuhKegiatan : Pemeliharaan dan Pemulihan KesehatanAlamat : Jln Gatot Subroto No.32 Kelurahan Ibuh Payakumbuh

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh No : 270.a /KP/DKK/PYK/VI-2014 Tanggal 2 Juni 2014 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen pada Puskesmas Ibuh.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia Cq. Kepala Dinas Kesehatan, telah menerima barang yang diserahkan oleh Pejabat Pengadaan :

Nama : FATMANELLY,SKM,MARSNIP. : 19690210 199203 2 005JABATAN : Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Sesuai Berita Acara Pemeriksaan Barang No. 428.a / TU-HCI/ XII /2014 tanggal 10 Desember 2014, sebagaimana terlampir.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan keperluan.

Payakumbuh, tanggal tersebut diatas Yang Menyerahkan : Yang menerimaPEJABAT PENGADAAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

FATMANELLY,SKM,MARS dr. ADE JUSELINANip. 19690210 199203 2 005 Nip. 10740902 200604 2 015



SMS Center : 0823-9084-8805

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANGPEKERJAAN BELANJA ALAT TULIS KANTOR PUSKESMAS IBUH TAHUN 2014

Nomor : /TU-HCI/ XII /2014

Kegiatan : Pemeliharaan dan Pemulihan KesehatanPekerjaan : Belanja Bahan Habis Pakai (BHP) Kedokteran

Puskesmas Ibuh Tahun 2014Sumber Dana : DPA Dinas Kesehatan kota PayakumbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Pada hari ini rabu tanggal tujuh belas desember tahun dua ribu empat belas kami yang bertanda tangan dibawah :





Sesuai Berita Acara Pemeriksaan Barang No. 441/ TU-HCI/ XII /2014 tanggal 16 Desember 2014, sebagaimana terlampir.






SMS Center : 0823-9084-8805

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BARANGPEKERJAAN BELANJA BAHAN HABIS PAKAI KEDOKTERAN (BHP) E-KATALOG

Nomor : 441 / TU-HCI/ XII/2014


E-Katalog Puskesmas IbuhSumber Dana : DPA Dinas Kesehatan kota PayakumbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Pada hari ini Selasa tanggal enam belas Desember tahun dua ribu empat belas, yang bertanda tangan dibawah ini selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) pada Puskesmas Ibuh Tahun Anggaran 2014 sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh No : 270.b/KP/DKK/PYK/VI-2014 Tanggal 2 Juni 2014,

telah melakukan penelitian/pemeriksaan/Penerimaan Barang Pekerjaan Pengadaan Belanja Bahan Habis Pakai Kedokteran (BHP) E-katalog yang diserahkan oleh :

Nama : Sisri Maryanti,SKMJabatan : Kuasa BelanjaAlamat : Puskesmas Ibuh Kota Payakumbuh





PPHP




SMS Center : 0823-9084-8805

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BARANGPEKERJAAN BELANJA BAHAN HABIS PAKAI KEDOKTERAN (BHP) NON E-KATALOG

Nomor : 428.a / TU-HCI/ XII/2014


Non E-Katalog Puskesmas Ibuh

Sumber Dana : DPA Dinas Kesehatan kota PayakumbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Pada hari ini Rabu tanggal sepuluh Desember tahun dua ribu empat belas, yang bertanda tangan dibawah ini selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) pada Puskesmas Ibuh Tahun Anggaran 2014 sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh No : 270.b/KP/DKK/PYK/VI-2014 Tanggal 2 Juni 2014, telah melakukan penelitian/pemeriksaan/Penerima Barang Pekerjaan Pengadaan Belanja Bahan Habis Pakai Kedokteran (BHP) Non E-katalog yang diserahkan oleh Penyedia

Nama Perusahaan : PT MIRANTI ADILHAAlamat : Jln Gajah Mada No.3 Gn Pangilun Padang





PPHP




SMS Center : 0823-9084-8805

SURAT PESANANPEKERJAAN BELANJA BAHAN HABIS PAKAI KEDOKTERAN (BHP) NON E-KATALOG

Nomor :

Berdasarkan hasil Pengadaan Langsung Pengadaan Barang dari Pejabat pengadaan Pekerjaan Pengadaan Belanja Bahan Habis Pakai Kedokteran (BHP) Non E-Katalog Puskesmas Ibuh bersama ini memerintahkan :

Nama : JASMARIZAL,S.Kp.MARSJabatan : Direktur PT MIRANTI ADILHAAlamat : Jln Gajah Mada No.3 Gn Pangilun Padang

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang.Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang2. Tanggal barang diterima : palinglambat tanggal 10 Desember 20143. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan pengadaan barang4. Waktu Penyelesaian : 10 (sepuluh) hari kalender dan pekerjaan sudah harus selesai pada

tanggal 10 Desember 2014.5. Alamat Pengiriman : Puskesmas Ibuh6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia jasa akan

dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai negosiasi.

Payakumbuh, Menerima dan menyetujuiUntuk dan atas nama PT. MIRANTI ADILHA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

JASMARIZAL,S.Kp.MARS dr. ADE JUSELINA Direktur Nip. 10740902 200604 2 015



SMS Center : 0823-9084-8805

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANGPEKERJAAN BELANJA BAHAN HABIS PAKAI KEDOKTERAN (BHP) NON E-KATALOG

Nomor : /TU-HCI/XII/2014



Pada hari ini Kamis tanggal sebelas Desember tahun dua ribu empat belas kami yang bertanda tangan dibawah :





Sesuai Berita Acara Pemeriksaan Barang No.428.a / TU-HCI/XII/2014 tanggal 10 Desember 2014, sebagaimana terlampir..






SMS Center : 0823-9084-8805

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANGPEKERJAAN BELANJA BAHAN HABIS PAKAI KEDOKTERAN (BHP) NON E-KATALOG

Nomor : 442 /TU-HCI/XII/2014



Pada hari ini Kamis tanggal sebelas Desember tahun dua ribu empat belas kami yang bertanda tangan dibawah :





Sesuai Berita Acara Pemeriksaan Barang No.441 / TU-HCI/XII/2014 tanggal 16 Desember 2014, sebagaimana terlampir.






SMS Center : 0823-9084-8805

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANGPEKERJAAN BELANJA BAHAN HABIS PAKAI KEDOKTERAN (BHP) E-KATALOG

Nomor : /TU-HCI/XII/2014


E-Katalog Puskesmas IbuhSumber Dana : DPA Dinas Kesehatan kota PayakumbuhUnit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Pada hari ini Kamis tanggal enam belas Desember tahun dua ribu empat belas kami yang bertanda tangan dibawah :





Sesuai Berita Acara Pemeriksaan Barang No.428.a / TU-HCI/XII/2014 tanggal 10 Desember 2014, sebagaimana terlampir..






SMS Center : 0823-9084-8805

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAANPEKERJAAN BELANJA BAHAN HABIS PAKAI KEDOKTERAN (BHP) NON E-KATALOG

TAHUN 2014Nomor : /TU-HCI/XI/2014



Pada hari ini Rabu tanggal sepuluh Desember tahun dua ribu empat belas kami yang bertanda tangan dibawah :

1. dr. ADE JUSELINA Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh No : 270.b/KP/DKK/PYK/VI-2014 Tanggal Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia Cq. Kepala Dinas KesehatanYang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. JASMARIZAL,S.Kp .MARS Alamat

Direktur PT. MIRANTI ADILHA Jl. Gajah Mada No. 3 Gn.Pangilun PadangSelanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan pekerjaan Pengadaan Belanja Bahan Habis Pakai Kedokteran (BHP) Non E-Katalog sesuai dengan Surat Pesanan No. /TU-HCI/XI/2014.Setelah meneliti dan melakukan pemeriksaan barang sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang No. /TU-HCI/XII/2014 tanggal 10 Desember 2014 dan,PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaanya sebagaimana tersebut dalam lampiran Berita Acara ini dan PIHAK PERTAMA telah menerima dan melakukan pemeriksaan/penelitian pekerjaan tersebut.

Demikianlah Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan keperluan.

Payakumbuh, tanggal tersebut diatas PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAPT. MIRANTI ADILHA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

JASMARIZAL,S.Kp.MARS dr. ADE JUSELINA Direktur Nip. 10740902 200604 2 015


Yang MenyerahkanCV.Varen Enginering Contraktor

EDI AHYAR

Pejabat Pembuat Komitmen

Yusfadodi.SKM.M.KesNIP.19650826 198903 1 007

Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang /Baju DinasNomor :

NO NAMA Stel BajuDan Atributnya

1 Merry Yuliesday 1 Stel Lengkap2 Yusfadodi 1 Stel Lengkap

3 Munziarni 1 Stel Lengkap4 Farizal 1 Stel Lengkap5 Eka Amelia 1 Stel Lengkap6 Yanti 1 Stel Lengkap7 Fatmanelly 1 Stel Lengkap8 Hefi Suryani 1 Stel Lengkap9 Henry Waluyo 1 Stel Lengkap

10 Chandra Fiyenni 1 Stel Lengkap11 Tri Titik Rusdiani 1 Stel Lengkap12 Elly Rosita 1 Stel Lengkap13 Elya Roza 1 Stel Lengkap14 Sylvi Yunita 1 Stel Lengkap15 Nuri Fatma 1 Stel Lengkap16 Rusman 1 Stel Lengkap17 Eny Rosmiati 1 Stel Lengkap18 Ermawati 1 Stel Lengkap19 Yunimar 1 Stel Lengkap20 Syarfinal 1 Stel Lengkap21 Husnal Kudadiri 1 Stel Lengkap22 Rosnayeti 1 Stel Lengkap23 Beni Hendril 1 Stel Lengkap24 Septin Alrini 1 Stel Lengkap25 Rivetra Haryani 1 Stel Lengkap26 Yessy 1 Stel Lengkap27 Ade Chandra 1 Stel Lengkap28 Reflinda 1 Stel Lengkap29 Lusi Dewiana 1 Stel Lengkap30 Mery Hanies 1 Stel Lengkap31 Feridani Kumala 1 Stel Lengkap32 Harmen 1 Stel Lengkap33 Rahmadini 1 Stel Lengkap34 Romilda Velani 1 Stel Lengkap35 Nursanti Oktavia 1 Stel Lengkap36 Reny Rabar 1 Stel Lengkap37 Monsusilawati 1 Stel Lengkap38 Gustiana Roza 1 Stel Lengkap39 Desi 1 Stel Lengkap40 Desi Avianti 1 Stel Lengkap41 Lidya Nugrahmi 1 Stel Lengkap

42 Vivi Susanti 1 Stel Lengkap43 Tomi Asra 1 Stel Lengkap44 Fini angryani Dewi 1 Stel Lengkap45 Nini Widyastuti 1 Stel Lengkap46 Syafrial 1 Stel Lengkap47 Rahmi Putri Jefishesya 1 Stel Lengkap48 Rahmawati 1 Stel Lengkap49 Tri Ivo Gianti Nora 1 Stel Lengkap50 Ahmad Irfan 1 Stel Lengkap51 Miftahussa'adah 1 Stel Lengkap52 Mona Devinsi 1 Stel Lengkap53 Melga Amelia 1 Stel Lengkap54 Vivi Moritha Sari 1 Stel Lengkap55 Jefrizal 1 Stel Lengkap56 Netri Yuliana 1 Stel Lengkap57 Afrizal 1 Stel Lengkap58 Afrial Ben Bella 1 Stel Lengkap59 Zul Fuadi 1 Stel Lengkap60 Zulkirman 1 Stel Lengkap61 Mai Redi Henda 1 Stel Lengkap62 Putra Suharno 1 Stel Lengkap63 Nonon Sulasmita 1 Stel Lengkap64 Yunita Darman 1 Stel Lengkap65 Afriani 1 Stel Lengkap66 Roza Selfia 1 Stel Lengkap67 Elwiyas 1 Stel Lengkap68 Rahma Yeni 1 Stel Lengkap69 Ridwan Muchtar 1 Stel Lengkap70 Rina Herlina Nofianti 1 Stel Lengkap71 Ni Made Dessy Trsnawati 1 Stel Lengkap72 Gusneny Wahida 1 Stel Lengkap73 Harmiti 1 Stel Lengkap74 Sri Yunilda 1 Stel Lengkap75 Gustiarini 1 Stel Lengkap76 Rahma Yulinda Damanhuri 1 Stel Lengkap77 Hasnelidawati 1 Stel Lengkap78 Harika Putra 1 Stel Lengkap79 Aniza Syoia 1 Stel Lengkap80 Nelda Herawati 1 Stel Lengkap

81 Pasri 1 Stel Lengkap82 Sri Darmayanti 1 Stel Lengkap83 Endang Gusrini 1 Stel Lengkap84 Novi Afrianti 1 Stel Lengkap85 Eki Oktavia 1 Stel Lengkap86 Amelia Nomi 1 Stel Lengkap87 Suryani 1 Stel Lengkap88 Ade Juselina 1 Stel Lengkap89 Yulnaini 1 Stel Lengkap90 Felly Maryeni 1 Stel Lengkap91 Riski Hidayat 1 Stel Lengkap92 Rozi Yuliandra 1 Stel Lengkap93 Sri Sucitra 1 Stel Lengkap94 Hiasfitri awal 1 Stel Lengkap95 Elina Afriwati 1 Stel Lengkap96 Mismona warlia 1 Stel Lengkap97 Murti Ningsih 1 Stel Lengkap98 Sisri Maryanti 1 Stel Lengkap99 Nefrida 1 Stel Lengkap

100 Riaddil na'im 1 Stel Lengkap101 Sri andalia 1 Stel Lengkap102 Fitriani Gusti 1 Stel Lengkap103 Rahma Susanti 1 Stel Lengkap104 Dewys Tasari 1 Stel Lengkap105 Devi Elfina Susanti 1 Stel Lengkap106 Silvia Dasril 1 Stel Lengkap107 Febriyani Puhanda 1 Stel Lengkap108 Radhiatul Hikmah 1 Stel Lengkap109 Dewi Alvarez 1 Stel Lengkap110 Vinishia Putri 1 Stel Lengkap111 Febrida Jelita 1 Stel Lengkap112 Meri Afrita 1 Stel Lengkap113 Fitrianis 1 Stel Lengkap114 Siska Rahim 1 Stel Lengkap115 Eni Susanti 1 Stel Lengkap116 Yudia Desi Rina 1 Stel Lengkap117 Fadly Ahmadi 1 Stel Lengkap118 Mardhatilah 1 Stel Lengkap119 Nurdila Harisel 1 Stel Lengkap

120 Laura Ayu Ningsih 1 Stel Lengkap121 Ayu Samponi 1 Stel Lengkap122 Dian Wahyuni 1 Stel Lengkap123 Vivi Zulfa 1 Stel Lengkap124 Sri Wahyuni 1 Stel Lengkap125 Darnia Hilda 1 Stel Lengkap126 Pitdiniya Nurul Hasanah 1 Stel Lengkap127 Dicki Nofli 1 Stel Lengkap128 Abdineg Putra 1 Stel Lengkap129 Harma Fadila 1 Stel Lengkap130 Marnis 1 Stel Lengkap131 Efri Yeni 1 Stel Lengkap132 Rafiati 1 Stel Lengkap133 Meldona 1 Stel Lengkap134 Suskarina 1 Stel Lengkap135 Nadia 1 Stel Lengkap136 Lailan Syawalina 1 Stel Lengkap137 Metrina Melda 1 Stel Lengkap138 Muhammad Fadlan 1 Stel Lengkap139 Wulan Kurniasih 1 Stel Lengkap140 Esi Riyanti 1 Stel Lengkap141 Liza Hanafiah 1 Stel Lengkap142 Delviana 1 Stel Lengkap143 Jastarti Junaidi 1 Stel Lengkap144 leny dumayanti 1 Stel Lengkap145 elfira neldi 1 Stel Lengkap146 merry surya novita 1 Stel Lengkap147 yeni sri puspita 1 Stel Lengkap148 afria elizona 1 Stel Lengkap149 nila 1 Stel Lengkap150 herlina 1 Stel Lengkap151 asnimar 1 Stel Lengkap152 lusi fitria 1 Stel Lengkap153 siska amelia nengsih 1 Stel Lengkap154 winda nelsa 1 Stel Lengkap155 adek agustin 1 Stel Lengkap156 tarmizi 1 Stel Lengkap157 susiana 1 Stel Lengkap158 sriyana yosa 1 Stel Lengkap

159 rani miliki 1 Stel Lengkap160 mitra amelita 1 Stel Lengkap161 conny azhar 1 Stel Lengkap162 melvi abruyeni 1 Stel Lengkap163 hendra fatoroza 1 Stel Lengkap164 misrawati 1 Stel Lengkap165 m.lutfi suhaimi 1 Stel Lengkap166 nurhaira 1 Stel Lengkap167 novi triani 1 Stel Lengkap168 fitri yetti 1 Stel Lengkap169 yulia gusti 1 Stel Lengkap170 erna yusna 1 Stel Lengkap171 netra 1 Stel Lengkap172 adip pertiwi 1 Stel Lengkap173 nofita 1 Stel Lengkap174 prima yosi 1 Stel Lengkap175 fauziah 1 Stel Lengkap176 khairirati 1 Stel Lengkap177 siska yunita 1 Stel Lengkap178 erda 1 Stel Lengkap179 lia zahara sari 1 Stel Lengkap180 dina oktavia 1 Stel Lengkap181 fauzan 1 Stel Lengkap182 elfiana 1 Stel Lengkap183 nelhayati 1 Stel Lengkap184 resti novriyuza 1 Stel Lengkap185 susi susanti 1 Stel Lengkap186 afriyani yulianti 1 Stel Lengkap187 liza aflia 1 Stel Lengkap188 angela elgarina 1 Stel Lengkap189 dewi ningsih 1 Stel Lengkap190 gustiyora 1 Stel Lengkap191 ira wartiningsih chandra 1 Stel Lengkap192 ici wulandan sari 1 Stel Lengkap193 melia sari 1 Stel Lengkap194 ari anggara 1 Stel Lengkap195 putri wina sari 1 Stel Lengkap196 novi ostia 1 Stel Lengkap197 yanni silvia roza 1 Stel Lengkap

198 fefi efriyeni 1 Stel Lengkap199 widiya astuti 1 Stel Lengkap200 nefrita erita 1 Stel Lengkap201 syafri yulinda 1 Stel Lengkap202 elfi rahmi 1 Stel Lengkap203 novi yelni 1 Stel Lengkap204 fauzul 1 Stel Lengkap205 lucky ervan 1 Stel Lengkap206 desfa sandra 1 Stel Lengkap207 eka fitriani 1 Stel Lengkap208 midelinsih 1 Stel Lengkap209 neti herawati 1 Stel Lengkap210 yusra 1 Stel Lengkap211 muhammad fardhan 1 Stel Lengkap212 meri asmita 1 Stel Lengkap213 devi wulandari 1 Stel Lengkap214 leni haryani 1 Stel Lengkap215 santi hutabarat 1 Stel Lengkap216 wafida husni 1 Stel Lengkap217 delmayuliza 1 Stel Lengkap218 fitri yeni 1 Stel Lengkap219 reksy endika 1 Stel Lengkap220 noni aninda 1 Stel Lengkap221 herlina sari 1 Stel Lengkap222 elba chyntia 1 Stel Lengkap223 sherli octaria 1 Stel Lengkap224 novi fitri riandini 1 Stel Lengkap225 nofrina yosephin 1 Stel Lengkap226 chintia melasari 1 Stel Lengkap227 syafrul madi 1 Stel Lengkap228 nelly yarnita 1 Stel Lengkap229 lia meidian dwi putri 1 Stel Lengkap230 rini mulia putri 1 Stel Lengkap231 ade irma puspita 1 Stel Lengkap232 liza fitria 1 Stel Lengkap233 feryna rusdi 1 Stel Lengkap234 dwi nurianti utami 1 Stel Lengkap235 riza febriani 1 Stel Lengkap236 dila oktaviona 1 Stel Lengkap

237 hidayati 1 Stel Lengkap238 nefrizal 1 Stel Lengkap239 wilda fitrina 1 Stel Lengkap240 arneli 1 Stel Lengkap241 nenti murita 1 Stel Lengkap242 rika rakhmawati 1 Stel Lengkap243 irvan firdaus 1 Stel Lengkap244 hartati 1 Stel Lengkap245 novi violona edwar 1 Stel Lengkap246 wiwied abidin 1 Stel Lengkap247 rina.f 1 Stel Lengkap248 alfi syukriyati 1 Stel Lengkap249 sulastry yettis 1 Stel Lengkap250 leliana sari 1 Stel Lengkap251 rika amalia 1 Stel Lengkap252 nasyifa oktavia 1 Stel Lengkap253 nurwati 1 Stel Lengkap254 sri wahyuningsih hadi 1 Stel Lengkap255 siska harlina 1 Stel Lengkap256 srifatul hayati 1 Stel Lengkap257 yeni setia wati 1 Stel Lengkap258 wiwitdia 1 Stel Lengkap259 salmendra 1 Stel Lengkap260 neni sofia 1 Stel Lengkap261 irbardi 1 Stel Lengkap262 buna sari 1 Stel Lengkap263 mutia meira 1 Stel Lengkap264 desvawani alhadi 1 Stel Lengkap265 iing azlinda 1 Stel Lengkap266 nurlistia sani 1 Stel Lengkap267 widiya surgana 1 Stel Lengkap268 hidayat 1 Stel Lengkap269 harianto 1 Stel Lengkap270 syahrida 1 Stel Lengkap271 sesmi doni yarti 1 Stel Lengkap272 herni yoda 1 Stel Lengkap273 asnidar wilis 1 Stel Lengkap274 wahyu kurniati 1 Stel Lengkap275 yetrini 1 Stel Lengkap

276 nurasiah 1 Stel Lengkap277 elinda 1 Stel Lengkap278 meironi waimir 1 Stel Lengkap279 doni arisandi 1 Stel Lengkap280 zulfa yeni 1 Stel Lengkap281 titi trisnawati 1 Stel Lengkap282 ilmi murni 1 Stel Lengkap283 gusningsih 1 Stel Lengkap284 kurnia yuliasmin 1 Stel Lengkap285 ananda putri 1 Stel Lengkap286 dewi yendriani 1 Stel Lengkap287 viona maya sari 1 Stel Lengkap288 ika maya sari 1 Stel Lengkap289 niza zuliana 1 Stel Lengkap290 zikrilacici 1 Stel Lengkap291 leni susanti 1 Stel Lengkap292 herawati 1 Stel Lengkap293 elji dela roza 1 Stel Lengkap294 erni tanti lubis 1 Stel Lengkap295 fenyke rania 1 Stel Lengkap296 welly armitha 1 Stel Lengkap297 iskandar 1 Stel Lengkap298 febri hardi 1 Stel Lengkap299 neti hartati 1 Stel Lengkap300 misrayeti 1 Stel Lengkap301 irda 1 Stel Lengkap302 irfamidalena 1 Stel Lengkap303 dewy inggreny 1 Stel Lengkap304 rini septia dewi 1 Stel Lengkap305 hilda khairati 1 Stel Lengkap306 mulia syukriyenti 1 Stel Lengkap307 riri yulianti 1 Stel Lengkap308 desty amelia 1 Stel Lengkap309 deviana susanti 1 Stel Lengkap310 merli aslinda 1 Stel Lengkap311 roza nofrida 1 Stel Lengkap312 resi marta 1 Stel Lengkap313 ridwan 1 Stel Lengkap314 tri yosna yunus 1 Stel Lengkap

315 diani ferdianti 1 Stel Lengkap316 wiwit amriani 1 Stel Lengkap317 wildayeti 1 Stel Lengkap318 winda lidya 1 Stel Lengkap319 susi eka jayanti 1 Stel Lengkap320 joni putra 1 Stel Lengkap321 dwina rahayu putri 1 Stel Lengkap322 selvia elvina 1 Stel Lengkap323 utami noviarti 1 Stel Lengkap324 alfitra 1 Stel Lengkap325 silfitriani 1 Stel Lengkap326 nela fatma 1 Stel Lengkap327 reni delita 1 Stel Lengkap328 nelia irawati 1 Stel Lengkap329 marsiswati 1 Stel Lengkap330 early widya 1 Stel Lengkap331 elfi fadhliah saleh 1 Stel Lengkap332 afif hidayat 1 Stel Lengkap333 despriyani 1 Stel Lengkap334 mutya elwima 1 Stel Lengkap335 septriadinata 1 Stel Lengkap336 triasna husada 1 Stel Lengkap337 wirdawati 1 Stel Lengkap338 irfina dwi putri 1 Stel Lengkap339 widya fiandari 1 Stel Lengkap340 rima suhesty zaid 1 Stel Lengkap341 sri widya muthia 1 Stel Lengkap342 leni nofrita 1 Stel Lengkap343 ika wulandari 1 Stel Lengkap344 yuliana utami 1 Stel Lengkap345 eka wisni 1 Stel Lengkap346 supardi 1 Stel Lengkap347 shirsha perdana 1 Stel Lengkap348 yunofriyanti 1 Stel Lengkap349 yulidarnis 1 Stel Lengkap350 zulda welni 1 Stel Lengkap351 mega anjar sari 1 Stel Lengkap352 penny atmansyah 1 Stel Lengkap353 asmarini 1 Stel Lengkap

354 agusril 1 Stel Lengkap355 dewi anggraini 1 Stel Lengkap356 eko riswanto 1 Stel Lengkap357 erna 1 Stel Lengkap358 ayda fitri 1 Stel Lengkap359 rudi hartono 1 Stel Lengkap360 riki rinaldi 1 Stel Lengkap

Yang Menerima

1. Feridani Kumala.SKM: Ketua merangkap anggota ………………………

2. Hj.Rosnayeti.SE : Anggota ……………………….

3. Tri Titiek Rusdiani : Anggota ………………………

Yang MenyerahkanCV.Varen Enginering Contraktor

Fenny YoskaDirektrur

Kuasa Pengguna Anggaran

Yusfadodi.SKM.M.KesNIP.19650826 198903 1 007


DINAS KESEHATANJln. Khatib Sulaiman Telp/ Fax. ( 0752 ) 796688 Kodepos 26230

BERITA ACARA PENELITIAN DAN PEMERIKSAAN BARANGNo. / Panitia – Baju / DKK / VI/2013

Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh delapan bulan Juni tahun dua ribu tiga belas,

kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Peneliti/Pemeriksa/Penerima Barang

Pengadaan Pakaian Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh Tahun 2013 sesuai dengan

Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh Nomor : 094 / KP-01 / DKK / II-2013 tanggal 11 Februari 2013 telah melakukan penelitian dan pemeriksaan

atas pekerjaan pengadaan pakaian dinas beserta kelengkapannya yang diserahkan

oleh perusahaan / rekanan CV.VAREN ENGINEERING CONTRACTOR berdasarkan

Surat Perjanjian Kerja Nomor : 1308 / Sekre-Kepeg/ DKK-Pyk / IV-2013 tanggal 30 April

2013

Berdasarkan penelitian dan pemeriksaan barang tersebut dinyatakan sebagai berikut :

1. Pekerjaan Pengadaan Pakaian Dinas pada Kegiatan Pengadaan Pakaian Dinas Beserta Perlengkapannya Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh tahun 2013 telah diteliti dan periksa oleh panitia dan pemeriksaan, ternyata telah direalisasikan dengan cukup baik sebanyak 100% dari Surat Perjanjian Kerja Pengadaan Pakaiaan Dinas Beserta Perlengkapannya Nomor : 1308 / Sekre-

Kepeg / DKK / IV-2013 tanggal 30 April 2013

2. Kepada penyedia barang/jasa yaitu CV.VAREN ENGINEERING CONTRACTOR

telah dapat dibayarkan uang 100% dari nilai kontrak.

Demikianlah Berita Acara Penelitian dan pemeriksaan barang ini dibuat dalam rangkap

10 (sepuluh) untuk dapat dipergunakan seperlunya.


Yang menerima

PANITIA PENELITI / PEMERIKSA/PENERIMA

1. Feridani Kumala.SKM : Ketua ………………………

2. Hj.Rosnayetti.SE : Anggota ……………………….

3. Tri Titik Rusdiani : Anggota ………………………

Lampiran Berita Acara Penelitian dan Pemeriksaan Barang

NO NAMA PEGAWAI Stel BajuDan Atributnya

1 dr.Hj.Merry Yuliesday,MARS 12 Yusfadodi,SKM,MKes 13 dr.Herijon,M.Kes 14 dr.Hj.Yanti, MPH 15 dr. Munziarni 16 Farizal.M,S,Sos 17 Eka Amelia,SKM 18 Hefi Suryani,SKM 19 Henry Waluyo,SKM,MKes 110 Chandra Fiyeni,SKM 111 Elya Roza 112 Rusman,S,Sos 113 Yunimar,SKM 114 Hj.Yenny Roza 115 Agusril 116 Hj.Rosnayeti,SE 117 Men Apris 118 Taufik Ariyadi Piliang, SKM 119 Septin Alrini,SKM 120 Beni Hendril, SKM. MPH 121 Hendra,S.Kom 122 Susilawati.A 123 Netra. S.Sos 124 Reflinda,SE 125 Asmarini,S.Farm,Apt 126 Rivetra Haryani, Amd. Keb 127 Yetrini 128 Ermawati, Amd. Keb 1

29 Ade Chrandra, SKM 130 Tri Titik Rusdiani 131 Hj.Christina Rosetty 132 Yan Chandra,S.Sos 133 Desi Avianti, Amd.Kes 134 Suryodono 135 Ayda Fitri 136 Netri Yuliana 137 Eki Oktavia 138 Zulfuadi 139 Sandra Vika,A.Md 140 Tomi Asra.A.Md 141 Fini Angraini Dewi, AMK 142 Syafrial, Amd 143 Mery Hannies, SKM 144 Lusi Dewiana, S. Si 145 drg. Sylvi Yunita 146 Eny Rosmiati,SKM 147 Lidya Nugrahmi, Amd.Keb 148 April Zandi, S.ST 149 Feridani Kumala, SKM 150 Novri, SE 151 Harmen, S.Kom 152 Rahmawati, Amd 153 Rahmadini, S.E 154 Tri Ivo Gianti Nora, AMG 155 Mona Devinsi, Amd. RM 156 Rahmi Putri Jefishesya, AMKL 157 Romilda Velani, SKM 158 Yunita Darman 159 Afriani 160 Nonon Sulasmita 161 Roza Selfia 162 Yessi Safitri 163 Lusi Fitria, Amd. Keb 1 GFK

64 Hj.Rahma Yenni 165 Reni Lenggogeni 166 Dewi Anggraini 167 Veralina Sembiring68 Nofi Avrianti 169 Rudi Hartono 1 Hc.Ibuh

70 dr. Matruzi 171 dr. Riski Hidayat 172 drg. Rahma Yulida D 173 Afria Elizona, Amd. Farm 1

74 Hiasfitri Awal 175 Arwindra, SKM 176 Felly Maryeni, SKM 177 Dewys Tasari, Amd 178 Sri Andalia, Amd. Keb 179 Rahma Susanti, Amd. Keb 180 Vinishia Putri, Amd. Keb 181 Murti Ningsih, Amd.Keb 182 Asnimar 183 Yudia Desi Rina 184 Riaddil Naim, Amd. Kep 185 Silvia Dasril, Amd. Kep 186 Febriani Puhanda, Amd. Kep 187 Nadia 188 Buniar 189 Yulnaini 190 Aniza Syofia 191 Mismonawarlia, AMKG 192 Radhaitul Hikmah, AMKL 193 Wiwit Amriani, AMG 194 Dewi Alvarez, AMG 195 Harmiti 196 Fadly Ahmadi 197 Dewi Yendriani, Amd. PK 198 Fitriani Gusti 199 Afrial Ben Bella 1100 Nuhaira 1101 Efri Yeni 1102 Marnis 1103 Rafiati ( Ibuh ) 1104 Nurdila Harisel, Amd. Keb 1105 Laura Ayu Ningsih, Amd. Keb 1106 Ayu Samponi, Amd. Keb 1107 Dian Wahyuni, Amd. Keb 1108 Vivi Zulfa, Amd. Keb 1109 Harma Fadillah 1

Hc.Pr.Rantang 110 dr. Ade Joselina 1111 dr. Rina Herlina Novianti 1112 dr. Ridwan Muchtar 1113 dr. Meldona 1114 drg. Suskarina 1115 drg. Muhammad Fadlan 1116 Fatimah Sari S, Amd. Farm 1117 Winda Nelsa 1118 Ardi Fahmi, SKM 1119 Liza Hanafiah, SKM 1120 Jastarti Junaidi 1121 Asnidar Wilis, Amd.Keb 1

122 Herawati 1123 Levi Andika, Amd. Kep 1123 Siska Amelia Ningsih 1125 Nelda Herawati 1126 Nila, AMKG 1127 Elfira Neldi, AMS 1128 Horma Sitanggang 1129 Merry Surya Nofita, AMG 1130 Delviana, AMAK 1131 Yeni Sri Puspita 1132 Yusnita 1133 Joni Putra 1134 Tarmizi 1135 Susiana 1136 Sriyana Yosa, Amd. Keb 1137 Lailan Syawalina 1138 Metrina Melda 1139 Mira Suswita 1140 Adek Agustina 1141 Misrawati 1

HC. Payolansek 142 dr. Ni Made Dessy Trisnawati 1143 dr. Yessy 1144 dr.Wahyu Kurniaty 1145 drg. Herni Yoda 1146 Devi Wulandari, Amd. Farm 1147 Neni Sofia 1148 Yuferdi, SKM 1149 Ilmi Murni, Amd. Keb 1150 Zulfa Yeni, Amd. Keb 1151 Ika Maya Sari, Amd. Keb 1152 Elinda, Amd.Keb 1153 Hasnelidawati, AMK 1154 Yulfika Sari, Amd. Kep 1155 Gusniningsih, Amd.Kep 1156 Nuremliwarnis 1157 Endang Gusrini 1158 Ananda Putri, AMKG 1159 Mon Susilawati 1160 Sri Darmayanti, AMG 1161 Ridwan, Amd. Ak 1162 Vivi Susanti, Amd. Pk 1163 Elji Dela Roza, Amd. Keb 1164 Erni Tanti Lubis 1165 Iskandar 1

Hc.Tarok 166 dr. Nela Fatma 1167 dr. Rozi Yuliandra 1

168 drg. Novi Triani 1169 Erda, Amd. 1170 Gustiyora, Amd. Keb 1171 Ira Wartiningsih Chandra 1172 Ici Wulan Sari, Amd. Keb 1173 Putri Wina Sari, Amd. Keb 1174 Novi Ostia, Amd. Keb 1175 Yanni Silvia Roza, Amd. Keb 1176 Fauzul ( Tarok ) 1178 Mairedi Hendra ( Tarok ) 1179 Merida Yunita ( Tarok ) 1180 Mardhatilah 1181 Erna Yusna, SKM 1182 Khairirati, Amd. Keb 1183 Mega Royani, Amd. Keb 1184 Resti Novriyuza, Amd. Keb 1185 Taufik 1186 Yulia Gusti, Amd.Keb 1187 Fitri Yetti, Amd.Keb 1188 Mulia Desni, S. Kep 1189 Suryani, AMK 1190 Fauziah, Amd. Kep 1189 Elfiana, Amd. Kep 1190 Dina Oktavia, Amd. Kep 1191 Hayati Nufus 1192 Arnen 1193 Nofita 1194 Pasri 1195 Afriyani Yulianti, AMKG 1196 Fauzan, Amd. Kesling 1197 Nelhayati, AMKL 1198 Siska Yunita, AMG 1199 Kurnia Yuliasmin, AMG 1200 Nini Widyastuti, Amd 1201 Lia Zahari Sari, Amd. RM 1202 Afrizal 1203 Hc Lampasi 204 dr. Yuli Cardo Ardiles 1205 dr. Gusneny Wahida 1206 dr. Yanhendri 1207 drg. Desfa Sandra 1208 Adip Pertiwi 1209 Mildelinsih, SKM 1210 Desi, Amd. Keb 1211 Sherly Octaria, Amd. Keb 1212 Nefrida, Amd.Keb 1213 Titi Trisnawati, Amd.Keb 1214 Herlina Sari, amd. Keb 1215 Yusra 1

216 Leni Haryani 1217 Irda 1218 Elba Chyntia, AMKL 1219 Neti Herawati 1220 Noni Anida, AMG 1221 Delma Yuliza , AMAK 1222 Novi Fitri Riandini, Amd. RM 1223 Sapto Wardoyo 1224 Syahwinar 1225 Supardi 1226 Syafrul Madi 1227 Reksy Endika 1228 dr. Dewi Ningsih 1229 Nelly Yarnita, Amd. Keb 1230 Lia Meidian Dwi Putri, Amd, Keb 1231 Rini Mulia Putri, Amd. Keb 1232 Ade Irma Puspita, Amd. Keb 1233 Liza Fitria, Amd. Keb 1234 Winda Elisa 1235 Wilda Fitrina ( Lampasi ) 1

HC Tiakar 236 dr. Netti Hartati 1237 dr. Dewi Inggreny 1238 drg. Elly Rosita 1239 Erna 1240 Rini Septia Dewi,SKM 1241 Desty Amelia, Amd. Keb 1242 Diani Ferdianti, Amd. Keb 1243 Misrayeti, Amd. Keb 1244 Deviana Susanti, Amd. Keb 1245 Winda Lidya, Amd.Keb 1246 Devi Elfina Susanti, Amd. Kep 1247 Riri Yulianti, Amd. Kep 1248 Leni Nofrita, Amd. Kep 1249 Merli Aslida 1250 Roza Nofrida 1251 Fitri Yeni, AMKG 1252 Mulia Syukriyenti, AMKG 1253 Nur Asiah 1254 Syafrinal, AMG 1255 Doni Arisandi, Amd. Ak 1256 Tri Yosna Yunus 1257 Irfamidalena 1258 Zulkirman 1259 Dwina Rahayu Putri, Amd. Keb 1260 Selvia Elvina, Amd. Keb 1261 Utami Noviarti, Amd. Keb 1262 Silfitriarini 1

Hc Air Tabit

263 dr. Eka Fitriani 1264 dr. Erlina Wilda 1265 drg. Arneli 1266 drg. Hartati 1267 Eko Riswanto, Amd. Farm 1268 Amelia Nomi 1269 Rika Rahmawati, SKM 1270 Alfi Syukriyanti, Amd. Keb 1271 Astuti, Amd. Keb 1272 Sulastry Yettis, Amd. Keb 1273 Leliana Sari, Amd. Keb 1274 Siska Harlina, Amd. Keb 1275 Wiwied Abidin, Amd.Keb 1276 Irfan Firdaus, AMK 1277 Nasyifa Oktavia 1278 Nenti Murita 1279 Yeni Setia Wati 1280 Nurwati, AMKG 1281 Rina F, AMS 1282 Santy Hutabarat 1283 Elvi Yenti, AMG 1284 Rika Amalia, AMAK 1285 Sri Wahyuningsih Hadi, Amd. RM 1286 Siti Rohmiati 1287 Irbadi 1288 Syahrida ( AT ) 1289 Sesmi Doni yarti ( AT ) 1290 Buna Sari, Amd. Keb 1291 Mutia Meira, Amd. Keb 1292 Desvawani Alhadi, Amd.Keb 1293 Dewi Sartika 1294 Dasrianto 1295 Salmendra 1

HC.Pdg.Karambia 296 dr. Gustiarni 1297 dr. Wulan Kurniasih 1298 drg. Sri Sucitra 1299 Early Widya, SKM 1300 Ika Wulandari, Amd. Farm 1301 Ahmad Irfan, Amd. Farm 1302 Despriyani, Amd. Keb 1303 Septriadinata, Amd. Keb 1304 Marsiswati, Amd.Keb 1305 Mutia Elwima, Amd.Keb 1306 Wirdawati, Amd.Keb 1307 Nelia Irawati, Amd.keb 1308 Eka Wisni 1309 Leni Dumayanti, Amd. Kep 1310 Dewi Sartika, AMK 1

311 Sri Widya Mutia, Amd. Kep 1312 Reni Delita 1313 Sri Yunilda 1314 Sisri Maryanti, AMS 1315 Rima Suhesty Zaid, AMKL 1316 Irfina Dwi Putri, AMKL 1317 Widya Fiandari, Amd. Ak 1318 Susi Susanti, Amd. Ak 1319 Yuliana Utami, Amd. RM 1320 Trias Husada 1

Jumlah 320

Yang Menerima

1. Hj.Yenny Roza : Ketua ………………………

2. Mery Hannies.SKM : Anggota ……………………….

3. Hj.Christina Rossety : Anggota ………………………


DINAS KESEHATANJln. Khatib Sulaiman Telp/ Fax. ( 0752 ) 796688 Kodepos 26230

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAANNo.15 / PPK-Sekr / DKK- PYK / V/2011

Pada hari ini Kamis tanggal dua belas bulan Mei tahun dua ribu sebelas, kami yang

bertanda tangan dibawah ini :

1. Yusfadodi.SKM.M.Kes : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh Tahun 2011 dengan alamat

Jln.Khatib Sulaiman Telp.(0752) 796688 yang

selanjutnya disebut Pihak Kesatu

2. Edriani : Direktris CV.Andromeda dengan alamat

Jln. Pahlawan No.54 Payakumbuh yang

selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Kedua dalam hal ini jabatannya tersebut diatas menyerahkan kepada Pihak Kesatu dan Pihak Kesatu menerima dari Pihak Kedua berupa Pekerjaan Pengadaan

Pakaian Dinas Beserta Kelengkapannya untuk Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Tahun 2011 dengan daftar terlampir.

Selanjutnya Pekerjaan Pengadaan Pakaian Dinas Beserta Kelengkapannya tersebut

telah diterima dalam keadaan baik dan cukup sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja

( Kontrak ) Nomor : 14 / PPK-Sekr / DKK-Pyk / IV-2011 tanggal 25 April 2011

Demikianlah Berita Acara Penelitian dan pemeriksaan barang ini dibuat dalam rangkap

10 (sepuluh) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pihak KeduaCV.ANDROMEDA

E D R I A N IDirektris

Pihak KesatuKuasa Pengguna Anggaran

YUSFADODI.SKM.M.KesNIP.19650826 198903 1 007

Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan

NO NAMA PEGAWAI Stel BajuDan Atributnya

1 dr.Hj.Merry Yuliesday,MARS 12 Yusfadodi,SKM,MKes 13 dr.Herijon,M.Kes 14 dr.Hj.Yanti, MPH 15 dr. Munziarni 1

6 Farizal.M,S,Sos 17 Eka Amelia,SKM 18 Hefi Suryani,SKM 19 Henry Waluyo,SKM,MKes 110 Chandra Fiyeni,SKM 111 Elya Roza 112 Rusman,S,Sos 113 Yunimar,SKM 114 Hj.Yenny Roza 115 Agusril 116 Hj.Rosnayeti,SE 117 Men Apris 118 Taufik Ariyadi Piliang, SKM 119 Septin Alrini,SKM 120 Beni Hendril, SKM. MPH 121 Hendra,S.Kom 122 Susilawati.A 123 Netra. S.Sos 124 Reflinda,SE 125 Asmarini,S.Farm,Apt 126 Rivetra Haryani, Amd. Keb 127 Yetrini 128 Ermawati, Amd. Keb 129 Ade Chrandra, SKM 130 Tri Titik Rusdiani 131 Hj.Christina Rosetty 132 Yan Chandra,S.Sos 133 Desi Avianti, Amd.Kes 134 Suryodono 135 Ayda Fitri 136 Netri Yuliana 137 Eki Oktavia 138 Zulfuadi 139 Sandra Vika,A.Md 140 Tomi Asra.A.Md 141 Fini Angraini Dewi, AMK 142 Syafrial, Amd 143 Mery Hannies, SKM 144 Lusi Dewiana, S. Si 145 drg. Sylvi Yunita 146 Eny Rosmiati,SKM 147 Lidya Nugrahmi, Amd.Keb 148 April Zandi, S.ST 149 Feridani Kumala, SKM 150 Novri, SE 1

51 Harmen, S.Kom 152 Rahmawati, Amd 153 Rahmadini, S.E 154 Tri Ivo Gianti Nora, AMG 155 Mona Devinsi, Amd. RM 156 Rahmi Putri Jefishesya, AMKL 157 Romilda Velani, SKM 158 Yunita Darman 159 Afriani 160 Nonon Sulasmita 161 Roza Selfia 162 Yessi Safitri 163 Lusi Fitria, Amd. Keb 1 GFK

64 Hj.Rahma Yenni 165 Reni Lenggogeni 166 Dewi Anggraini 167 Veralina Sembiring68 Nofi Avrianti 169 Rudi Hartono 1 Hc.Ibuh

70 dr. Matruzi 171 dr. Riski Hidayat 172 drg. Rahma Yulida D 173 Afria Elizona, Amd. Farm 174 Hiasfitri Awal 175 Arwindra, SKM 176 Felly Maryeni, SKM 177 Dewys Tasari, Amd 178 Sri Andalia, Amd. Keb 179 Rahma Susanti, Amd. Keb 180 Vinishia Putri, Amd. Keb 181 Murti Ningsih, Amd.Keb 182 Asnimar 183 Yudia Desi Rina 184 Riaddil Naim, Amd. Kep 185 Silvia Dasril, Amd. Kep 186 Febriani Puhanda, Amd. Kep 187 Nadia 188 Buniar 189 Yulnaini 190 Aniza Syofia 191 Mismonawarlia, AMKG 192 Radhaitul Hikmah, AMKL 193 Wiwit Amriani, AMG 194 Dewi Alvarez, AMG 195 Harmiti 196 Fadly Ahmadi 197 Dewi Yendriani, Amd. PK 1

98 Fitriani Gusti 199 Afrial Ben Bella 1100 Nuhaira 1101 Efri Yeni 1102 Marnis 1103 Rafiati ( Ibuh ) 1104 Nurdila Harisel, Amd. Keb 1105 Laura Ayu Ningsih, Amd. Keb 1106 Ayu Samponi, Amd. Keb 1107 Dian Wahyuni, Amd. Keb 1108 Vivi Zulfa, Amd. Keb 1109 Harma Fadillah 1

Hc.Pr.Rantang 110 dr. Ade Joselina 1111 dr. Rina Herlina Novianti 1112 dr. Ridwan Muchtar 1113 dr. Meldona 1114 drg. Suskarina 1115 drg. Muhammad Fadlan 1116 Fatimah Sari S, Amd. Farm 1117 Winda Nelsa 1118 Ardi Fahmi, SKM 1119 Liza Hanafiah, SKM 1120 Jastarti Junaidi 1121 Asnidar Wilis, Amd.Keb 1122 Herawati 1123 Levi Andika, Amd. Kep 1123 Siska Amelia Ningsih 1125 Nelda Herawati 1126 Nila, AMKG 1127 Elfira Neldi, AMS 1128 Horma Sitanggang 1129 Merry Surya Nofita, AMG 1130 Delviana, AMAK 1131 Yeni Sri Puspita 1132 Yusnita 1133 Joni Putra 1134 Tarmizi 1135 Susiana 1136 Sriyana Yosa, Amd. Keb 1137 Lailan Syawalina 1138 Metrina Melda 1139 Mira Suswita 1140 Adek Agustina 1141 Misrawati 1

HC. Payolansek 142 dr. Ni Made Dessy Trisnawati 1143 dr. Yessy 1144 dr.Wahyu Kurniaty 1

145 drg. Herni Yoda 1146 Devi Wulandari, Amd. Farm 1147 Neni Sofia 1148 Yuferdi, SKM 1149 Ilmi Murni, Amd. Keb 1150 Zulfa Yeni, Amd. Keb 1151 Ika Maya Sari, Amd. Keb 1152 Elinda, Amd.Keb 1153 Hasnelidawati, AMK 1154 Yulfika Sari, Amd. Kep 1155 Gusniningsih, Amd.Kep 1156 Nuremliwarnis 1157 Endang Gusrini 1158 Ananda Putri, AMKG 1159 Mon Susilawati 1160 Sri Darmayanti, AMG 1161 Ridwan, Amd. Ak 1162 Vivi Susanti, Amd. Pk 1163 Elji Dela Roza, Amd. Keb 1164 Erni Tanti Lubis 1165 Iskandar 1

Hc.Tarok 166 dr. Nela Fatma 1167 dr. Rozi Yuliandra 1168 drg. Novi Triani 1169 Erda, Amd. 1170 Gustiyora, Amd. Keb 1171 Ira Wartiningsih Chandra 1172 Ici Wulan Sari, Amd. Keb 1173 Putri Wina Sari, Amd. Keb 1174 Novi Ostia, Amd. Keb 1175 Yanni Silvia Roza, Amd. Keb 1176 Fauzul ( Tarok ) 1178 Mairedi Hendra ( Tarok ) 1179 Merida Yunita ( Tarok ) 1180 Mardhatilah 1181 Erna Yusna, SKM 1182 Khairirati, Amd. Keb 1183 Mega Royani, Amd. Keb 1184 Resti Novriyuza, Amd. Keb 1185 Taufik 1186 Yulia Gusti, Amd.Keb 1187 Fitri Yetti, Amd.Keb 1188 Mulia Desni, S. Kep 1189 Suryani, AMK 1190 Fauziah, Amd. Kep 1189 Elfiana, Amd. Kep 1190 Dina Oktavia, Amd. Kep 1

191 Hayati Nufus 1192 Arnen 1193 Nofita 1194 Pasri 1195 Afriyani Yulianti, AMKG 1196 Fauzan, Amd. Kesling 1197 Nelhayati, AMKL 1198 Siska Yunita, AMG 1199 Kurnia Yuliasmin, AMG 1200 Nini Widyastuti, Amd 1201 Lia Zahari Sari, Amd. RM 1202 Afrizal 1203 Hc Lampasi 204 dr. Yuli Cardo Ardiles 1205 dr. Gusneny Wahida 1206 dr. Yanhendri 1207 drg. Desfa Sandra 1208 Adip Pertiwi 1209 Mildelinsih, SKM 1210 Desi, Amd. Keb 1211 Sherly Octaria, Amd. Keb 1212 Nefrida, Amd.Keb 1213 Titi Trisnawati, Amd.Keb 1214 Herlina Sari, amd. Keb 1215 Yusra 1216 Leni Haryani 1217 Irda 1218 Elba Chyntia, AMKL 1219 Neti Herawati 1220 Noni Anida, AMG 1221 Delma Yuliza , AMAK 1222 Novi Fitri Riandini, Amd. RM 1223 Sapto Wardoyo 1224 Syahwinar 1225 Supardi 1226 Syafrul Madi 1227 Reksy Endika 1228 dr. Dewi Ningsih 1229 Nelly Yarnita, Amd. Keb 1230 Lia Meidian Dwi Putri, Amd, Keb 1231 Rini Mulia Putri, Amd. Keb 1232 Ade Irma Puspita, Amd. Keb 1233 Liza Fitria, Amd. Keb 1234 Winda Elisa 1235 Wilda Fitrina ( Lampasi ) 1

HC Tiakar 236 dr. Netti Hartati 1237 dr. Dewi Inggreny 1238 drg. Elly Rosita 1

239 Erna 1240 Rini Septia Dewi,SKM 1241 Desty Amelia, Amd. Keb 1242 Diani Ferdianti, Amd. Keb 1243 Misrayeti, Amd. Keb 1244 Deviana Susanti, Amd. Keb 1245 Winda Lidya, Amd.Keb 1246 Devi Elfina Susanti, Amd. Kep 1247 Riri Yulianti, Amd. Kep 1248 Leni Nofrita, Amd. Kep 1249 Merli Aslida 1250 Roza Nofrida 1251 Fitri Yeni, AMKG 1252 Mulia Syukriyenti, AMKG 1253 Nur Asiah 1254 Syafrinal, AMG 1255 Doni Arisandi, Amd. Ak 1256 Tri Yosna Yunus 1257 Irfamidalena 1258 Zulkirman 1259 Dwina Rahayu Putri, Amd. Keb 1260 Selvia Elvina, Amd. Keb 1261 Utami Noviarti, Amd. Keb 1262 Silfitriarini 1

Hc Air Tabit 263 dr. Eka Fitriani 1264 dr. Erlina Wilda 1265 drg. Arneli 1266 drg. Hartati 1267 Eko Riswanto, Amd. Farm 1268 Amelia Nomi 1269 Rika Rahmawati, SKM 1270 Alfi Syukriyanti, Amd. Keb 1271 Astuti, Amd. Keb 1272 Sulastry Yettis, Amd. Keb 1273 Leliana Sari, Amd. Keb 1274 Siska Harlina, Amd. Keb 1275 Wiwied Abidin, Amd.Keb 1276 Irfan Firdaus, AMK 1277 Nasyifa Oktavia 1278 Nenti Murita 1279 Yeni Setia Wati 1280 Nurwati, AMKG 1281 Rina F, AMS 1282 Santy Hutabarat 1283 Elvi Yenti, AMG 1284 Rika Amalia, AMAK 1285 Sri Wahyuningsih Hadi, Amd. RM 1286 Siti Rohmiati 1

287 Irbadi 1288 Syahrida ( AT ) 1289 Sesmi Doni yarti ( AT ) 1290 Buna Sari, Amd. Keb 1291 Mutia Meira, Amd. Keb 1292 Desvawani Alhadi, Amd.Keb 1293 Dewi Sartika 1294 Dasrianto 1295 Salmendra 1

HC.Pdg.Karambia 296 dr. Gustiarni 1297 dr. Wulan Kurniasih 1298 drg. Sri Sucitra 1299 Early Widya, SKM 1300 Ika Wulandari, Amd. Farm 1301 Ahmad Irfan, Amd. Farm 1302 Despriyani, Amd. Keb 1303 Septriadinata, Amd. Keb 1304 Marsiswati, Amd.Keb 1305 Mutia Elwima, Amd.Keb 1306 Wirdawati, Amd.Keb 1307 Nelia Irawati, Amd.keb 1308 Eka Wisni 1309 Leni Dumayanti, Amd. Kep 1310 Dewi Sartika, AMK 1311 Sri Widya Mutia, Amd. Kep 1312 Reni Delita 1313 Sri Yunilda 1314 Sisri Maryanti, AMS 1315 Rima Suhesty Zaid, AMKL 1316 Irfina Dwi Putri, AMKL 1317 Widya Fiandari, Amd. Ak 1318 Susi Susanti, Amd. Ak 1319 Yuliana Utami, Amd. RM 1320 Trias Husada 1

Jumlah 320

Pihak KeduaCV.ANDROMEDA

E D R I A N IDirektris

Pihak KesatuKuasa Pengguna Anggaran

YUSFADODI.SKM.M.KesNIP.19650826 198903 1 007

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUHPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BIDAN SEKRETARIAT

DINAS KESEHATAN LT.II Puskesmas Padang Karambia Jl. Khatib Sulaiman Kel Padang Karambia Kec Payakumbuh Selatan 26230

BERITA ACARA PEMBAYARAN 100 % Nomor : /PPK/DKK-PYK/ V-2011

Pada hari Kamis tanggal dua belas bulan Mei tahun dua ribu sebelas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Yusfadodi, SKM. M.KesJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Kegiatan Pengadaan Pakaian Dinas Beserta Perlengkapannya

Alamat : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhSelanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : EdrianiJabatan : Direktris CV. AndromedaAlamat : Jl. Pahlawan No.54 Payakumbuh

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Payakumbuh Nomor : 017/KP-01/DKK/I/2011, tanggal 16 Agustus 2010 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh Tahun Anggaran 2011, telah memeriksa dan meneliti permintaan pembayaran termyn 100 % untuk :

Pekerjaan : Pengadaan Pakaian Dinas Beserta PerlengkapannyaLokasi : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhSPK Nomor :Tanggal :Nilai Kontrak : Rp.103.633.000,- (Seratus tiga juta enam ratus tiga puluh tiga

ribu rupiah )Pelaksana : CV. ANDROMEDA

Berdasarkan Kontrak tersebut, maka kepada pemborong dapat dibayarkan 100% dari nilai kontrak sebesar :

a. Nilai Fisik 100/110 X Rp 103.633.000,- ............................... Rp. 94.211.818,-

b. PPn 10/100 X Rp. 94.211.818,- ………………..................... Rp. 9.421.182,-

c. Nilai ........................................................................ Rp. 103.633.000,-

Terbilang : Seratus tiga juta enam ratus tiga puluh tiga ribu rupiah.

Demikianlah Berita Acara Pembayaran 100 % ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUACV. Andromeda

E d r i a n i Direktris

PIHAK PERTAMAPejabat Pembuat Komitmen

Yusfadodi, SKM.M.KesNIP. 19650826 198903 1 007

Diketahui Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARSNIP 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUHPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BIDAN SEKRETARIAT

DINAS KESEHATAN LT.II Puskesmas Padang Karambia Jl. Khatib Sulaiman Kel Padang Karambia Kec Payakumbuh Selatan 26230

BERITA ACARA PENYELESAIANPEKERJAAN PENGADAAN PAKAIAN DINAS BESERTA PERLENGKAPANNYA

Nomor : /PPK/DKK-PYK/V-2011 Kegiatan : Penyediaan Pakaian Dinas Beserta PerlengkapannyaPekerjaan : Belanja Pakaian Dinas Beserta Perlengkapannya Sumber dana : DPA Dinas Kesehatan Tahun 2011Unit organisasi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Pada hari ini Rabu tanggal sebelas bulan Mei tahun dua ribu sebelas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. YUSFADODI.SKM.M.KES : Pejabat Pembuat Komitmen kegiatan Penyediaan Alat Tulis Kantor pada Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh Tahun Anggaran 2011.Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. E D R I A N I : Direktris CV. Andromeda Jl.Pahlawan No.54 Payakumbuh

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan pekerjaan Belanja Pakaian Dinas Beserta Perlengkapannya Tahun Anggaran 2011, sesuai dengan Kontrak Nomor : /Kontrak-PPK/DKK-PYK/V-2011 tanggal .......... 2011, dengan ketentuan sebagai berikut :

P A S A L ISetelah meneliti dan melakukan pemeriksaan barang, sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : /Pan/DKK/PYK/V/2011 tanggal ................... 2011 Pekerjaan : Belanja Pakaian Dinas Beserta PerlengkapannyaLokasi : Kota PayakumbuhPelaksana : CV. AndromedaKontrak Nomor : 02/Kontrak-PPK/DKK-PYK/V-2011Tanggal : ....................................

P A S A L 2PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaannya sebagaimana tersebut dalam lampiran Berita Acara ini dan PIHAK PERTAMA telah menerima dan melakukan pemeriksaan / penelitian pekerjaan tersebut.

Demikianlah Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Payakumbuh, tanggal tersebut diatas,

PIHAK KEDUACV. ANDROMEDA

PIHAK PERTAMAPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

E D R I A N I Direktris

YUSFADODI.SKM.M.KESNIP. 19650826 198903 1 007

berita acara untuk panitia penerima

Documents