BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWABPELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini tanggal Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang ketentuan dan tata cara pemberian izin apotek, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini :A. Apoteker Pengelola Apotek yang lama :Nama: Diana Fatria, S.Farm, AptAlamat: Jl. Naga Sakti Perum. Kenari Indah Blok G No. 85 PanamNo. SP: Nama Klinik : Klinik Bina Kasih IIIAlamat Klinik : Jl. Imam Munandar B. Apoteker Pengelola Apotek yang baru :Nama: Nofriyanti, M.Farm, AptAlamat: Jl. Dakota No. 22 Tangkerang Tengah PekanbaruNo. SIPA: -C. Dengan ini disaksikan Oleh : 1. Nama: Christ Windreis. B.Sc. MMJabatan: Pemilik Klinik Bina Kasih IIINIP: -2. Nama: Shinta Uli ManurungJabatan: Kepala AdministrasiNIP: -Telah melakukan penyerahan :1. Resep-resep dari bulan agustus 2014 sampai dengan bulan februari 2015 dengan jumlah resep 4700 lembar.2. Obat-obat narkotika sebagaimana yang tercantum dalam daftar terlampir, kunci-kunci lemari penyimpanan terdiri dari 1 buah3. Obat-obat keras tertentu sebagaimana yang tercantum dalam daftar terlampir, kunci-kunci lemari penyimpanan terdiri dari 1 buah4. Lain-lain yang dianggap perlu

Demikianlah berita acara serah terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada :1. Kepala Balai Pengawas Obat dan Makanan Pekanbaru2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru4. Arsip

Pekanbaru, Maret 2015

Yang Menerima Yang MenyerahkanApoteker Pengelola Apotek yang baru Apoteker Pengelola Apotek yang lama

Nofriyanti, M.Farm, Apt Diana Fatria, S.Farm, AptSaksi-saksi :

Christ Windreis. B.Sc. MM Shinta Uli Manurung NIP : - NIP : -DAFTAR PERINCIAN OBAT KERAS TERTENTU YANG DISERAH TERIMAKAN

NoDaftar Obat Keras TertentuJumlahKeterangan

NIHIL

Pekanbaru, Maret 2015

Yang Menerima Yang MenyerahkanApoteker Pengelola Apotek yang baru Apoteker Pengelola Apotek yang lama

Nofriyanti, M.Farm, Apt Diana Fatria, S.Farm, Apt

Saksi-saksi :

Christ Windreis. B.Sc. MM Shinta Uli Manurung NIP : - NIP : -

DAFTAR PERINCIAN NARKOTIKA YANG DISERAH TERIMAKAN

NoNama NarkotikaJumlahKeterangan

NIHIL

Pekanbaru, Maret 2015

Yang Menerima Yang MenyerahkanApoteker Pengelola Apotek yang baru Apoteker Pengelola Apotek yang lama

Nofriyanti, M.Farm, Apt Diana Fatria, S.Farm, Apt

Saksi-saksi :

Christ Windreis. B.Sc. MM Shinta Uli Manurung NIP : - NIP : -