BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH

Pada hari ini ................, tanggal................, bulan ................, tahun................, pukul ................WIB, bertempat di Kamar Jenazah Rumah Sakit Permata Cirebon, telah dilakukan serah terima jenazah beridentitas :

Nama : ........................................................................................................Umur : ........................................................................................................Tanggal dan Jam Meninggal : ........................................................................................................

Kepada yang beridentitas dibawah ini :Nama : ...............................................................................................................................Umur : ...............................................................................................................................Alamat : ...............................................................................................................................No Tlp : ...............................................................................................................................No KTP : ...............................................................................................................................

Selaku Ayah kandung/Ibu kandung/Saudra kandung/*lain-lain (sebutkan) .................................. dari jenazah yang diserahkanDemikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima

(.....................................................)Ttd & nama jelas

Cirebon, .....................................Yang menerima

(.....................................................)Ttd & nama jelas

Saksi

(.....................................................)Ttd & nama jelas

Saksi

(.....................................................)Ttd & nama jelas

BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH

Pada hari ini ................, tanggal................, bulan ................, tahun................, pukul ................WIB, bertempat di Kamar Jenazah Rumah Sakit Permata Cirebon, telah dilakukan serah terima jenazah beridentitas :

Nama : ........................................................................................................Umur : ........................................................................................................Tanggal dan Jam Meninggal : ........................................................................................................

Kepada yang beridentitas dibawah ini :Nama : ...............................................................................................................................Umur : ...............................................................................................................................Alamat : ...............................................................................................................................No Tlp : ...............................................................................................................................No KTP : ...............................................................................................................................

Selaku Ayah kandung/Ibu kandung/Saudra kandung/*lain-lain (sebutkan) .................................. dari jenazah yang diserahkanDemikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima

(.....................................................)Ttd & nama jelas

Cirebon, .....................................Yang menerima

(.....................................................)Ttd & nama jelas

Saksi

(.....................................................)Ttd & nama jelas

Saksi

(.....................................................)Ttd & nama jelas