BERITA ACARA SERAH TERIMA IJAZAH SEKOLAH TINGGI ILMU STATISTIK

Nomor: Pada hari ini, ......... tanggal... bulan.... tahun....... , bertempat di Sekolah Tinggi Ilmu Statistik, Jalan Otto Iskandardinata Nomor 64 C Jakarta Timur, yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : Dr. Bagus Sumargo Jabatan : Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan,

Sekolah Tinggi Ilmu Statistik Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No.64 C, Jakarta Timur

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Tinggi Ilmu Statistik, selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 2. Nama : Pekerjaan : Alamat : Jalan …………….

dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan:

a. bahwa PIHAK KESATU menyelenggarakan fungsi administrasi pendidikan serta kerjasama dengan lembaga lainnya dan melakukan urusan pelayanan registrasi, kesejahteraan mahasiswa, administrasi kemahasiswaan dan alumni;

b. bahwa PIHAK KEDUA telah menandatangani Perjanjian Ikatan Dinas Nomor ........... tanggal ..........., sehingga Perjanjian tersebut masih mengikat PIHAK KEDUA hingga selesai masa Ikatan Dinas;

Bahwa PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan Serah Terima Ijazah Sekolah Tinggi Ilmu Statistik dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan ijazah dan transkrip asli milik PIHAK KEDUA dengan ketentuan bahwa *):

1. PIHAK KEDUA telah selesai menjalani masa ikatan dinas sesuai Surat Perjanjian Ikatan Dinas Sekolah Tinggi Ilmu Statistik pada Badan Pusat Statistik Nomor: 02700........ Tanggal …........

2. PIHAK KEDUA belum selesai menjalani masa ikatan dinas tetapi dengan terpaksa membayar tuntutan ganti rugi (TGR) kepada negara sesuai yang

tertuang dalam Perjanjian Ikatan Dinas Sekolah Tinggi Ilmu Statistik pada Badan Pusat Statistik Nomor: 02700........ Tanggal …........

Pasal 2

Rincian ijazah dan transkrip sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 adalah sebagai berikut: Nomor ijazah : Tanggal ijazah : Nomor transkrip : Tanggal transkrip :

Berita Acara Serah Terima dibuat rangkap 2 (dua) untuk masing-masing pihak kesatu dan pihak kedua serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

............................................ Dr. Bagus Sumargo NIP. ................................... NIP. 196309221986011001

Saksi, Kepala Bagian Administrasi Umum,

Rifa Rufiadi, SKM, M.Si. NIP. 196410011987021001

Mengetahui/Menyetujui, Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Statistik,

Dr. Bambang Heru Santosa, M.Ec.

NIP. 195605241981031001 *) dipilih dengan dilingkari salah satu nomor

Materai 6000