K O P S U R A T D I N A S / B A D A N / K A N T O R /

K E C A M A T A N / K E L U R A H A N

BERITA ACARASERAH TERIMA GUDANG

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. NamaPangkat/Gol.NIP

:::

……………………………………………….……………………………………………….……………………………………………….

Selaku Penyimpan Barang LamaBerdasarkan Surat Keputusan KDH ….. No. ….. Tgl. …..

2. NamaPangkat/Gol.NIP

:::

……………………………………………….……………………………………………….……………………………………………….

Selaku Penyimpan Barang Baru

Telah melakukan serah terima seluruh barang inventaris dan barang pakai habis dalam keadaan baik sesuai daftar di bawah ini.

Telah diserahkan seluruh dokumen barang dan serah terima kunci gudang.

Nomor Nama Barang SatuanJ u m l a h

KeteranganAngka Huruf

1 2 3 4 5 6

Yang menerimaPenyimpan Barang Baru

( …………………………………. )……………………………NIP. ………………………

Yang menyerahkanPenyimpan Barang Lama

( …………………………………. )……………………………NIP. ………………………

MENGETAHUI :a.n. PENGGUNA/KUASA PENGGUNAAtasan Langsung Penyimpan Barang

( …………………………………. )……………………………NIP. ………………………