VtOM IS/ MODEL BA PENERIMAAN

LPSDK-DPD

'ft/HAN V ) ^ ^

B E R I T A A C A R A

NOMOR: 21 /PL.01.6-BA/19/Prov/I/2019

T E N T A N G

HASIL P E N E R I M A A N LAPORAN P E N E R I M A A N SUMBANGAN DANA K A M P A N Y E PADA P E M I L I H A N UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2019

Pada hari ini Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua ribu sembilan belas Komis i Pemilihan Umum Provinsi Bengkulu telah menerima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Calon Anggota DPD, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 ayat (4) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 24 tentang Dana Kampanye Pemilihan Umum sebagaimana telah beberapa kali diubah terakbir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 34 Tabun 2018.

Berdasarkan tanda terima, sampai dengan hari Rabu tanggal Dua bulan Januari tabun D u a ribu sembilan belas Pukul 11.28 WIB, dan sesuai Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 24 tentang Dana Kampanye Pemilihan Umum sebagaimana telah beberapa kal i diubab terakbir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 34 Tabun 2018, maka telab dilakukan pencermatan terhadap cakupan informasi dan format Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Calon Anggota DPD sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dan disampaikan kepada: 1. Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia sebanyak 1 (satu) rangkap; 2. Komisi Pemilihan Umum Provinsi sebanyak 1 (satu) rangkap; dan 3. Badan Pengawas Pemilu sebanyak 1 (satu) rangkap.

Bengkulu, 2 Januari 2019

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI B E N G K U L U

No. N A M A JABATAN TANDATANGAN

MODEL TT PENERIMAAN LPSDK-DPD

TANDA T E R I M A LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE

PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2 0 1 9

Telah diterima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Pemilihan Umum Anggota DPD dari;

Nama Calon Anggota DPD

Daerab Pemilihan

Hari dan tanggal

Waktu

Temp at penerimaan

dengan rincian sebagai bemkut:

Provinsi...

p ^ V v NrOV/vr-A ^ 0 i ^ V O v

N O J E N I S D O K U M E N S T A T U S

D O K U M E N J U M L A H

D O K U M E N K E T E R A N G A N

1 . Formulir Model L P S D k . 1 - D P D (untuk Laporan Penerimaan Dana Kampanye)

(^Ada^ Tidak Ada

2 . Formulir Model L P S D K 2 - D P D (untuk Daftar Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye)

( A d a ) Tidak Ada

3 . Formulir Model L P S D K 3 - D P D (untuk Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab)

( X d a ) Tidak Ada

4 . Surat pernyataan penyumbang pibak lain Perseorangan

Ada (Tidak A d )

5 . Surat pernyataan penyumbang pihak lain Kelompok

Ada ( p i d a k ^ d )

6 . Surat pernyataan penyumbang pihak lain Badan Usaba Non Pemerintab

Ada (fidak Ada)

7 . Softcopy Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye

((Ada;) Tidak Ada

Diserahka

Nam^)Ty/ \

Jabatan' mmma

Diterima oleh

Nama

Jabatan

Tanda Tangan 1<

9tv/^A Attain 91

lO f':;X\ ; i r jj- [ . I ' d -'• ^ ' '" ' " ' 0a5> 763L 12)35-

PV • -k k •

Tanda Tangan

LAMPIRAN MODEL BA PENERIMAAN LPSDK-DPD

H A S I L P E N C E R M A T A N L A P O R A N P E N E R I M A A N SUMBANGAN DANA K A M P A N Y E

PADA P E M I L I H A N UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2 0 1 9

I . P E N E R I M A A N LAPORAN

NAMA CALON HARI & TANGGAL WAKTU

!>• Ir. Hermen M a U k , M . 9 c . I 0 3 g WfB

I I . HASIL PENCERMATAN

NO. PENCERMATAN HASIL PENCERMATAN

K E T E R A N G A N NO. PENCERMATAN L E N G K A P T I D A K

L E N G K A P S E S U A I T I D A K

S E S U A I

K E T E R A N G A N

1 Periode LPSDK

2 Saldo Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye

3 Kesesuian jumlah penyumbang dengan jumlah surat <•

pernyataan penyumbang

4 Salinan bukti transfer (jika ada sumbangan melalui

pemindahbukuan/transfer)

5 Urutan penerimaan sumbangan sesuai dengan

tanggal diterima