8/16/2019 Berita Acara Karcis 2014

1/5

8/16/2019 Berita Acara Karcis 2014

2/5

PEMERINTAH KOTABANJARMASIN

DINASKESEHATA

N

PUSKESMAS

SUNGAI

 JINGAH Jl. Sungai JingahNo. 6 RT. 4 Telp.0511-3365953Banjarmasin

7011

BERITA ACARA PERHITUNGAN

KARCIS RETRIBUSI

Nomor :900/ /PKM

!a"ahariiniSelasa#anggal 4 $esem%er Tahun $ua Ri%u &mpa#Belas

 'ang %er#an"a#angan "i %a(ahini )

Nama ) *%"i *mrullah

N+! ) 1964090 19,703 1 011

 Ja%a#an ) !engelola ari !us/esmas

Sesua "engan ja%a#an "an #ugas pengelola /aris #elah menga"a/an perhi#ungan /aris

re#ri%usi s#o/ opname.2asil s#o/ opna me#erh a"a perse"iaan /aris #erse%u# seper#i

#eran#um "alam lampiran Beri#a *ara ini.

$emi/ian Beri#a aara !erhi#ungan aris ini "i %ua# un#u/ "apa# "i perguna/an

se%agaimana mes#ina.

8/16/2019 Berita Acara Karcis 2014

3/5

enge#ahui )

epala!us/esmas Sungai Jingah !engelola aris

"r.$(i *#mi Susilas#u#i *%"i *mrullah

N+!.19710603 00501 011 N+!.1964090 19,703 1 011

8/16/2019 Berita Acara Karcis 2014

4/5

PEMERINTAH KOTA BANJARMASINDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUNGAI JINGAH Jl. Sungai Jingah No. 6 RT. 4 Telp. 0511-3365953 Banjarmasin 7011

BERITA ACARA PENGEMBALIAN

KARCIS RETRIBUSI

Nomor : 900/ /PKM

!a"ahariiniamis 5 Sep#em%er Tahun$uaRi%u&mpa#Belas

 'ang %er#an"a#angan "i %a(ahini )

Nama ) *%"i*mrullah

N+! ) 1964090 19,703 1 011

8/16/2019 Berita Acara Karcis 2014

5/5

 Ja%a#an ) !engelolaaris!us/esmas

 Telahmengem%ali/anarisonsul#asiii/e$inaseseha#anSe%ana/ 1 %h

$emi/ianBeri#aaara!engem%alianarisini"i%ua#un#u/"apa# "i

perguna/anse%agaimanames#ina.

enge#ahui )

!lhepala!us/esmas !engelolaaris

Selama#2aria"i *%"i*mrullahN+!.19640,0 19,703 1 009 N+!.1964090 19,703 1 011