berhenti studi tetap 2014.doc
TRANSCRIPT
FORMULIR BERHENTI STUDI SEMENTARA
FORMULIR BERHENTI STUDI TETAPUNIVERSITAS ISLAM MALANG
(UNISMA)
Nomor :
1. Nama : ___________________________________ Fakultas : _________________________________ NPM: ___________________________________ Program Studi : _________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________________________
2. Diterima sebagai Mahasiswa UNISMA tanggal : ________________ pada Program : D3 / S1 / S2 / S3*3. Meninggalkan kegiatan studi dari UNISMA tanggal : _____ Bulan : _____ Tahun : ____________________ Alasan : Telah Lulus / Belum Lulus*, Jika belum lulus karena : Bekerja / Pindah ke PT lain / Dikeluarkan* Jika Bekerja, Nama Instansi: __________________________________________________________________
Alamat
: __________________________________________________________________
Jika PIndah ke PT lain, Nama PT : __________________________________________________________________
Alamat
: __________________________________________________________________
4. Pernah duduk di Pengurusan Kemahasiswaan UNISMA : Ya / Tidak * Jika Ya di : LGM / MPM / HMJ / lainnya (harap ditulis) : ____________________________________________
5. Mahasiswa yang bersangkutan menyelesaikan Program : D3 / S1 / S2 / S3*
Dengan hasil : Lulus / Belum Lulus*, dengan IP : _____ ( _______________________________________________ )
6. Kredit yang telah dicapai : ______ ( ________________________________________________________________ ) Dari jumlah kredit yang ditentukan untuk Prodi tersebut : _____ ( _________________________________________ ) Telah mengikuti kuliah sebanyak : _______ ( ________________________________________________ ) semester
7. Tanda tangan : Tgl. __________________20__ Tgl. __________________20__ Dekan / Direktur,
Keuangan Universitas, ( _______________________ ) ( _______________________ )
8. Mahasiswa yang bersangkutan tidak mempunyai tanggungan pada : Tgl. __________________20__
Tgl. __________________20__ Penyelenggara KKN,
PPPTIK,
( _______________________ )
( _______________________ )
Keterangan lain : _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Malang, ________________ 20___Kabag. Registrasi & Statistik
Mahasiswa yang bersangkutan ( ________________________ )
( ________________________ )* = coret yang tidak perluKegunaan :
Bekerja
Pindah Studi ke PT lain
Ujian Tugas Akhir
Kantor : Jl. Mayjen Haryono 193 Malang 65144, Telp. (0341) 551932, Fax : (0341) 552249, website : www.unisma.ac.id
I. DIISI OLEH MAHASISWA YANG BERSANGKUTAN
III. DIISI OLEH BAGIAN ADMINISTRASI AKADEMIK UNIVERSITAS
II. DIISI OLEH PETUGAS YANG BERSANGKUTAN