FORMULIR BERHENTI STUDI SEMENTARA

FORMULIR BERHENTI STUDI TETAPUNIVERSITAS ISLAM MALANG

(UNISMA)

Nomor :

1. Nama : ___________________________________ Fakultas : _________________________________ NPM: ___________________________________ Program Studi : _________________________________

Alamat : _____________________________________________________________________________________

2. Diterima sebagai Mahasiswa UNISMA tanggal : ________________ pada Program : D3 / S1 / S2 / S3*3. Meninggalkan kegiatan studi dari UNISMA tanggal : _____ Bulan : _____ Tahun : ____________________ Alasan : Telah Lulus / Belum Lulus*, Jika belum lulus karena : Bekerja / Pindah ke PT lain / Dikeluarkan* Jika Bekerja, Nama Instansi: __________________________________________________________________

Alamat

: __________________________________________________________________

Jika PIndah ke PT lain, Nama PT : __________________________________________________________________

Alamat

: __________________________________________________________________

4. Pernah duduk di Pengurusan Kemahasiswaan UNISMA : Ya / Tidak * Jika Ya di : LGM / MPM / HMJ / lainnya (harap ditulis) : ____________________________________________

5. Mahasiswa yang bersangkutan menyelesaikan Program : D3 / S1 / S2 / S3*

Dengan hasil : Lulus / Belum Lulus*, dengan IP : _____ ( _______________________________________________ )

6. Kredit yang telah dicapai : ______ ( ________________________________________________________________ ) Dari jumlah kredit yang ditentukan untuk Prodi tersebut : _____ ( _________________________________________ ) Telah mengikuti kuliah sebanyak : _______ ( ________________________________________________ ) semester

7. Tanda tangan : Tgl. __________________20__ Tgl. __________________20__ Dekan / Direktur,

Keuangan Universitas, ( _______________________ ) ( _______________________ )

8. Mahasiswa yang bersangkutan tidak mempunyai tanggungan pada : Tgl. __________________20__

Tgl. __________________20__ Penyelenggara KKN,

PPPTIK,

( _______________________ )

( _______________________ )

Keterangan lain : _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

Malang, ________________ 20___Kabag. Registrasi & Statistik

Mahasiswa yang bersangkutan ( ________________________ )

( ________________________ )* = coret yang tidak perluKegunaan :

Bekerja

Pindah Studi ke PT lain

Ujian Tugas Akhir

Kantor : Jl. Mayjen Haryono 193 Malang 65144, Telp. (0341) 551932, Fax : (0341) 552249, website : www.unisma.ac.id

I. DIISI OLEH MAHASISWA YANG BERSANGKUTAN

III. DIISI OLEH BAGIAN ADMINISTRASI AKADEMIK UNIVERSITAS

II. DIISI OLEH PETUGAS YANG BERSANGKUTAN