belucci extractos del libro de kraepelin

8/18/2019 BELUCCI Extractos Del Libro de Kraepelin

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Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias

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que se sucedieron posteriormente en este campo pueden pensarse comoreformulaciones, refundiciones o incluso como críticas al mapa kraepeliniano.

Una cuestión importante es, como señala Bercherie1, el lugar que ocupa en la obrade Kraepelin y en su Tratado la psicología. Fue de su maestro Wundt — que le habríasugerido la redacción del Tratado — de quien aprendió a valorar la experimentaciónpsicológica para la investigación de las enfermedades mentales. Kraepelin pensaba que

la psicología «normal» proporcionaría herramientas para el análisis clínico. De allí supreocupación por la experimentación psicológica en psiquiatría, realizando medicionespsicométricas en los distintos estados mórbidos. Por otra parte, extrajo de Wundt susconcepciones nodales sobre el funcionamiento psíquico. Sin ellas no es posibleorientarse en su ordenamiento nosográfico, en particular en la delimitación entre laparanoia y la demencia precoz. Wundt sostenía que la experiencia podía pensarse comoun entramado en el que distintos elementos se combinaban a lo largo del tiempo, y quela voluntad proporcionaba el enlace de los sucesos de conciencia, confiriéndoles suunidad en el devenir temporal. La voluntad, como función de síntesis, es así el eje de lapsicología wundtiana. No obstante, y a pesar de la gravitación que estas concepcionesejercieron en el pensamiento de Kraepelin, se preocupó por despegarse de cualquierpostulado psicogenético, como se pondría en evidencia en su larga discusión con el

psicoanálisis y con la psiquiatría dinámica: las causas últimas de las grandes psicosisno debían buscarse en las circunstancias subjetivas, sino en condiciones inherentes alsistema nervioso.

Esto nos lleva directamente al problema etiológico. Retomando una distinciónintroducida por Paul Moebius, Kraepelin se esforzó por distinguir — en las últimasediciones del Tratado — entre enfermedades mentales exógenas , producto de algunaalteración tóxica, infecciosa o traumática, de aquéllas que denominó endógenas , queatribuía a una condición intrínseca del sistema nervioso, en línea con las alteracionesidiopáticas de los primeros alienistas2. No hay que confundir esa condición intrínsecacon la hipótesis hereditaria . Si bien Kraepelin no desdeñaba el presunto papel de laherencia, su lugar no le parecía dilucidado con claridad, sobre todo en el caso de laparanoia, donde los antecedentes familiares eran estadísticamente poco significativos.

Mucho menos aun podría confundirse lo endógeno con la hipótesis genética , ya que lostrabajos de Mendel3 eran casi desconocidos en la época. Fiel al espíritu positivista,Kraepelin dejó para investigaciones futuras el determinar en qué consistía esacondición y cuál era su origen. Confiaba en que si se establecían de manera adecuadalas entidades clínico-evolutivas, tarde o temprano podría resolverse el problema de laetiología, y determinarse el tipo de alteraciones anatómicas o funcionales que estaba en

juego en cada patología. Por otra parte, se opuso firmemente a la hipótesis psicogenética , en especial para las grandes psicosis crónicas. Las circunstanciassubjetivas tenían para él el valor de factores desencadenantes , nunca de causas ensentido estricto. Así, cuando con gran honestidad intelectual debió admitir para eldelirio de querulancia que esas circunstancias no parecían ser allí un merodesencadenante, resolvió el problema excluyéndolo del campo de la verdadera paranoia,

saldando así su discusión con el psicoanálisis y con la psiquiatría dinámica ymanteniendo a rajatabla la idea de las causas internas .

1 Cf. BERCHERIE, P., Los fundamentos de la clínica. Historia y estructura del saber psiquiátrico , Manantial, Buenos Aires, 1999, p. 107.2 Consúltese, al respecto, lo desarrollado por Bercherie. Op. cit., pp. 34-35.3 Gregor Johann Mendel (1822-1884): monje austríaco que realizó investigaciones botánicas y formuló las leyes genéticas que llevan su nombre. Completamente ignoradas en su tiempo,

sus contribuciones fueron descubiertas alrededor de 1900, y tardaron aun muchos años enimponerse en el ámbito de las ciencias biológicas. Su confirmación definitiva tuvo lugar conel aislamiento de la estructura del ADN por Watson y Crick, en 1953.


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El ordenamiento kraepeliniano

Como ya señalamos, la nosografía de Kraepelin adoptó como eje el criterio evolutivo,articulado a la precisión en la caracterización clínica. Ello se tradujo, finalmente, en unordenamiento original que marcó el desarrollo de la psiquiatría posterior. Nosreferiremos específicamente a lo que hoy pensaríamos como el campo de las psicosis

crónicas.Una primera diferenciación, en esta dirección, la constituyó la entidad clínica

denominada locura maníaco-depresiva , heredera de la locura circular de Falret4, en laque la perturbación fundamental se ubicaba a nivel de la afectividad, y las eventualesalteraciones de otras funciones psíquicas, como el pensamiento y la percepción(presencia de ideas delirantes y alucinaciones, entre las más importantes), seconsideraban secundarias a aquélla y accesorias. En este punto, tanto Kraepelin comootros autores seguían de cerca una línea de razonamiento abierta por Guislain y porGriesinger, según la cual las alteraciones del pensamiento, y en particular el delirio,siempre tenían como antecedente un trastorno de la afectividad5.

Tomando distancia de esta tradición, autores como Snell, Westphal y Sanderinsistieron, en las cercanías de 1860, en la existencia de formas patológicas en las que

la perturbación del pensamiento y el juicio era primaria , es decir, no estaba antecedidapor perturbaciones afectivas. Esta locura o Verrücktheit primaria fue llamada porKahlbaum paranoia en 1863, recuperando una antigua denominación griega que podríatraducirse aproximativamente como «razón desviada». El campo de la paranoia seamplió a partir de ese momento hasta incluir todos los estados patológicos en los que eldelirio tenía un lugar fundamental y supuestamente originario. Así, tanto formaspuramente delirantes como otras con una importante presencia de alucinaciones,formas en las que las funciones psíquicas se mantenían inalteradas más allá del deliriocon otras que avanzaban hacia un deterioro muy marcado, formas crónicas junto conotras agudas, periódicas o «abortivas», vinieron a agregarse hasta constituir las trescuartas partes de los diagnósticos administrados en los asilos.

Esta extensión desmesurada del campo de la paranoia le resultó a Kraepelin

inaceptable, y fue respondiendo a ella que delimitó, en la sexta edición del Tratado(1899), lo que definiría como la paranoia vera : formas crónicas y puramente delirantesen las que las alteraciones de las funciones psíquicas y la personalidad se limitaban alas producidas por el delirio mismo. De allí su conocida definición, que establecía laparanoia como el «desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y segúnuna evolución continua, de un sistema delirante duradero e imposible de sacudir, y quese instaura con una conservación completa de la claridad y del orden en elpensamiento, el querer y la acción»6. Nótese la insistencia en el desarrollo insidioso — esto es, progresivo e irreversible — , en las causas internas (endógenas) y, sobre todo, enla conservación del orden y la claridad, en especial en lo tocante al querer , es decir, a lavoluntad . Como ya fue destacado, en la psicología de Wundt la voluntad constituía una función de síntesis , y el que no se viera afectada tenía como consecuencia el

mantenimiento de la integridad de la vida psíquica , punto capital de la oposición entrela paranoia y la dementia præcox . El delirio paranoico se caracterizaba según Kraepelinpor su progresiva sistematización, con ideas relacionadas entre sí y subordinadas a unaidea central. Por último, y en discusión con los franceses, Kraepelin cuestionó laexistencia en la paranoia de verdaderas alucinaciones, que a lo sumo tendrían uncarácter marginal y rudimentario.

El resto de los estados delirantes que hasta ese momento se habían incluido en laparanoia quedaron, a partir de esta delimitación, como formas «paranoides», en verdad

4 Cf. BERCHERIE, P., Los fundamentos de la clínica. Historia y estructura del saber psiquiátrico , Manantial, Buenos Aires, 1999, pp. 60-62.5 Op. cit., cap. 4.

6 Citado por Lacan en su tesis de doctorado. Cf. LACAN, J., De la psicosis paranoica en susrelaciones con la personalidad , Siglo XXI, México, 2000, p. 23. Lacan cuestionaríafuertemente esta definición en su Seminario 3.


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inmensamente más frecuentes que la paranoia vera . La mayoría de estas formas seintegrarían a la demencia precoz7. Esta entidad, por otra parte, sólo puede entendersecomo la contracara de la delimitación efectuada sobre la paranoia. En efecto, en lademencia precoz lo que constituía el eje que permitía agrupar en una única enfermedadestados muy diversos entre sí, venía dado por una paulatina pérdida de «la claridad ydel orden en el pensamiento, el querer y la acción» y, como se inferirá con facilidad,

suponía una destrucción de la función de síntesis constituida por la voluntad8. No escasual que la constitución de esta entidad se diera en simultáneo con la delimitación dela paranoia. Ahora bien, ¿cuáles eran las formas mórbidas que Kraepelin agrupaba enella y cómo llegó a agruparlas?

Ya en la cuarta edición del Tratado (1893)9 Kraepelin había intercalado entre lasparanoias (término adoptado en esa edición) y las «neurosis generales» una nueva clase:la de los «procesos psíquicos degenerativos». Éstos comprendían tres formas: ladementia præcox , en sus formas ligera y grave (hebefrenia), la catatonía y una formadenominada dementia paranoïdes . Las dos primeras marcaban la influencia que apartir de esta edición tendría sobre Kraepelin el pensamiento de Kahlbaum. Fue éstequien entre 1863 y 1874 caracterizó la catatonía, estado en el que predominaban lasalteraciones motrices cada vez más desorganizadas (crisis de agitación, estupor,

flexibilidad cérea, catalepsia, manierismos), y que desembocaba en un marcadodeterioro de las funciones psíquicas. La hebefrenia, forma de inicio muy temprano(alrededor de los 15 años) con un rápido deterioro y desorganización de las funcionespsíquicas, fue descripta por su discípulo Hecker en 1871. A éstas agregó Kraepelin unaforma delirante, a la que calificó de paranoide , en la que las ideas delirantes no teníanmás que una escasa sistematización y el desenlace era, una vez más, el deterioro y ladesorganización psíquica. Estas tres formas se mantuvieron en la quinta edición (1896)bajo el nombre de «procesos demenciales». En esa edición, la paranoia aparecía divididaen «formas combinatorias» — es decir, delirantes, con mecanismo interpretativo10 — y«formas fantásticas», con presencia de alucinaciones y una profusa producciónimaginaria, alteraciones del lenguaje y una tendencia bastante tardía al deterioro y ladesorganización, una descripción muy similar a la del «delirio crónico de evolución

sistemática» de Magnan.Fue, entonces, en la sexta edición de 1899 cuando Kraepelin agrupó la hebefrenia, la

catatonía y la demencia paranoide en una única entidad, bajo el nombre de demenciaprecoz. La denominación acentuaba el proceso «demencial», equivalente aquí aldeterioro y la desorganización de las funciones psíquicas, y el carácter juvenil delcomienzo, entre la adolescencia y la tercera década de vida, en oposición a la paranoia,de comienzo tardío. Ambos términos serían objetados posteriormente, cuestionándoseque en las verdaderas demencias hay destrucción de la masa neuronal y pérdida de lamemoria — lo que no se constata aquí — y que existen comienzos infantiles y adultos dela enfermedad. A pesar de ello, Kraepelin defendería su denominación.

Por otra parte, la restricción del campo de la paranoia forzó a Kraepelin a incluir lasantiguas «paranoias fantásticas» en las formas paranoides de la demencia precoz, a

sabiendas de las diferencias clínicas y evolutivas existentes. Ese forzamiento sería

7 La denominación «demencia precoz» había sido propuesta por Morel, aunque con unalcance muy distinto al que le daría Kraepelin. En todo caso, este préstamo indica que laclínica francesa no era desconocida para Kraepelin, sino que había con ella un intenso yfructífero diálogo, no exento de ásperas polémicas.8 A partir de la séptima edición del Tratado (1903-04), Kraepelin se referiría explícitamente ala «pérdida de la unidad interior». Cf. STAGNARO, J. C., «Presentación». En: KRAEPELIN, E.,Demencia precoz. Parafrenias , Polemos, Buenos Aires, 1996, vol. I, p. XV.9 Para seguir las modificaciones en la nosografía de Kraepelin, consúltense los dos capítulosque le dedica Bercherie en su tesis. Cf. BERCHERIE, P., Los fundamentos de la clínica.Historia y estructura del saber psiquiátrico , Manantial, Buenos Aires, 1999, caps. 12 y 16.

10 Se ha caracterizado la interpretación delirante como un mecanismo que consiste en pasar«de un percepto exacto a un concepto erróneo», esto es, en extraer de los datos de la realidadconclusiones desviadas acordes a los presupuestos del delirio.


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cuestionado por muchos autores, en particular por los franceses, con Séglas y Ballet ala cabeza, y llevaría a Kraepelin a las modificaciones de la octava edición (1909-13).Provisoriamente, Kraepelin se autorizó a realizar su agrupamiento en razón de lasimilitud de estados terminales y de los síntomas fundamentales, en oposición a laparanoia: «Creo no equivocarme al considerar que la ausencia de perturbación primitivade la voluntad en la paranoia, está en estrecha relación con la ausencia de delirio de

posesión corporal. La idea de que fuerzas extrañas actúan, como lo haría la telepatía,sobre el organismo, sobre las

sensaciones, los pensamientos, los actos voluntarios, noes para mí más que la expresión de esa misma perturbación de la voluntad que sereconoce en todas las manifestaciones exteriores de los dementes precoces. En laverdadera paranoia [...] las ideas de perjuicio pueden ser extremadamente novelescas eincreíbles, pero se mantienen sin embargo siempre, así como las ideas de grandeza, enel marco de las cosas posibles y naturales. [...] La personalidad corporal o psíquica, sipuede ser afectada o crecer, devenir el objeto del odio o revestirse de una alta dignidad,sigue siendo lo que era en su naturaleza íntima»11.

La octava edición del Tratado (1909-13) incluía una revisión de su nosografía a partirde las críticas y aportes que se habían ido sucediendo desde la sexta edición, quehabía situado a Kraepelin como el referente princeps del campo de la psiquiatría. Las

principales discusiones se habían planteado con los clínicos franceses, mucho menosapegados al sistema y más celosos del detalle clínico y, en segundo lugar, con elpsicoanálisis y la psiquiatría dinámica, que introducían — entre otras novedades — unanueva idea de la causalidad, entramada a las circunstancias subjetivas tanto o más quea las condiciones orgánicas. De todas las modificaciones realizadas, mencionaremos lasque conciernen a las grandes psicosis crónicas.

La discusión con los franceses, con Bleuler y con el psicoanálisis lo llevó a repensar elcampo de la paranoia. En particular, su lectura de Sérieux y Capgras lo condujo adistinguir de la paranoia verdadera — limitada al «delirio de interpretación» — el deliriode querulancia — el «delirio de reivindicación» de aquéllos — , sectorializado y con unaevolución más remitente que crónica. Por otra parte, el delirio de querulancia aparecía«ligado a un acontecimiento exterior definido; desde este punto de vista, se parece más

bien a otras enfermedades psicógenas, particularmente a ciertas psicosis de losprisioneros y neurosis traumáticas»12. A pesar de esta concesión al psicoanálisis y a lapsiquiatría dinámica, Kraepelin mantuvo para la verdadera paranoia su origenendógeno, y señaló que lo que a su entender marcaba la diferencia entre ambasafecciones era el peso relativo de las causas internas y las circunstancias vitales,volcado hacia las primeras en la paranoia y hacia las segundas en el delirio dequerulancia. En esta misma línea, Kraepelin admitió la posibilidad de paranoiasbenignas o «abortivas», uniendo en una serie clínica los grandes desarrollos paranoicoscon las formas más benignas y las «personalidades paranoides».

Separado el delirio de querulancia, las formas clínicas de la paranoia quedaronreducidas a seis, que pese a la relativa uniformidad de esta entidad mórbida sediferenciaban entre sí por el tema delirante central y por algunas otras características.

Una observación fundamental era que en todas ellas podían distinguirse dos direcciones ,una de perjuicio y otra megalómana , pero con diferente predomino relativo. Así, lasformas en las que predominaba la dirección de perjuicio eran, en primer lugar, el deliriode persecución , basado en la creencia de ser objeto de algún complot o conspiración, yen segundo término el delirio de celos (celotipia), cuya idea fundamental era la de serengañado por el cónyuge o partenaire 13. Entre los temas de predominio megalómanoKraepelin incluyó a los inventores delirantes , convencidos de ser autores de una o másideas geniales que inevitablemente les darían fama y fortuna, al delirio de alta cuna ,centrado en la certeza de pertenecer a un linaje elevado (muchas veces noble o real) del

11 Citado por Bercherie. Cf. BERCHERIE, P., Los fundamentos de la clínica. Historia yestructura del saber psiquiátrico , Manantial, Buenos Aires, 1999, pp. 113-114.

12 Citado por Bercherie. Op. cit., p. 171.13 Hasta la octava edición del Tratado Kraepelin no se resolvió a incluir el delirio de celosentre las formas clínicas de la paranoia.


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que por motivos espurios el paciente habría sido desposeído, al delirio místico , en el quelos pacientes se creían Mesías, iluminados, profetas, enviados de Dios o destinados afundar una nueva religión, y el delirio erótico (erotomanía), definido como la conviccióndelirante de ser amado por una persona del sexo contrario y de elevada posición social(muchas veces un noble o gobernante). Los mecanismos predominantes — que no hayque confundir con las causas — serían en todos los casos la interpretación delirante de la

realidad y la interpretación retrospectiva de los recuerdos — distinta de las «falsificaciónla memoria»14 — . En algunos casos, sin embargo, como en los celotípicos o los delirantesde alta cuna, Kraepelin admitía cierto lugar para la «falsificación de la memoria». Enotros casos, como en los místicos, señalaba el lugar de las «experiencias visionarias». Enningún caso aceptaba una presencia significativa de alucinaciones verdaderas, uno delos criterios con el que había separado la paranoia de los cuadros paranoides. Por otraparte, y como se desprende de una cita anterior, Kraepelin insistía en que, a pesar delcarácter desviado de las ideas delirantes con respecto a la realidad, se mantenían dentrodel terreno de lo verosímil, tanto por su contenido como por el modo lógico y ordenadode argumentación utilizado en su defensa.

La segunda gran innovación de la octava edición fue la creación del grupo de las«demencias endógenas», compuestas por la demencia precoz y por una nueva categoría

que se diferenciaba de aquélla, las parafrenias , en respuesta a la discusión con lospsiquiatras franceses que ya habíamos mencionado: «debemos tomar en consideraciónun grupo más restringido de casos en los cuales, a pesar de sus numerosos y variadospuntos comunes con los fenómenos de la demencia precoz, pero en función deldesarrollo considerablemente más restringido de las perturbaciones de la afectividad yde la voluntad, la armonía interna de la vida psíquica está considerablemente menosafectada, o en los cuales, al menos, la pérdida de la unidad interior está esencialmentelimitada a algunas facultades intelectuales. [...] Hasta los últimos períodos de laenfermedad, no se encuentra esa apatía y esa indiferencia que forman tanfrecuentemente los primeros síntomas de la demencia precoz»15.

El grupo de las parafrenias comprendía cuatro formas clínicas, que Kraepelinagrupaba de modo explícitamente tentativo, sin desconocer sus grandes diferencias

recíprocas. En primer lugar, la parafrenia sistemática , caracterizada como un «desarrollolento pero continuo de una mezcla de ideas delirantes de persecución y de grandeza»16 que Kraepelin asimilaba al delirio crónico de evolución sistemática de Magnan, aunquesubrayando que una parte de los casos de Magnan pertenecían a la demenciaparanoide. En segundo lugar, la parafrenia expansiva , «caracterizada por el desarrollode un delirio de grandeza exuberante con un humor exaltado predominante y unaligera excitación»17 acompañado por alucinaciones sobre todo visuales y conimportante presencia de interpretaciones, ilusiones de la memoria y «experienciasvisionarias». En tercer lugar, la parafrenia confabulatoria , distinguible «por el papeldominante que juegan en ella las ilusiones del recuerdo»18, por el relato deexperiencias extraordinarias, el humor sereno y la casi total ausencia dealucinaciones. La parafrenia fantástica , por último, la definía por «el desarrollo

lujurioso de ideas delirantes muy extraordinarias, deshilvanadas y móviles»19, la

14 La distinción radica en que, mientras en un caso se conserva el recuerdo deacontecimientos efectivamente ocurridos, aunque reinterpretados delirantemente, la«falsificación de la memoria» supone la producción de recuerdos entramados con la texturadel delirio, y que no coinciden con eventos reales del pasado. Aunque esta distinción puederelativizarse desde otras posiciones teóricas, para Kraepelin es uno de los ejes de sudistinción entre la paranoia y otras formas «paranoides» (demencia paranoide y parafrenias).Si bien en la paranoia la «falsificación de la memoria» desempeñaría algún papel, seríamucho más importante en los cuadros paranoides.15 Citado por Bercherie. Op. cit., p. 172.16 Citado por Bercherie. Op. cit., p. 173.

17 Ibídem.18 Ibídem.19 Citado por Bercherie. Op. cit., p. 174.


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Paranoia

Un gran número de psiquiatras alemanes agrupó, bajo el nombre de paranoia, atodas aquellas enfermedades mentales funcionales en las cuales el trastorno concierne,principal o exclusivamente, a los campos de la actividad mental . Por lo tanto, se

considera que la presencia de delirios y alucinaciones es la característica esencial deesta enfermedad. La verdadera causa de esta vaga definición debe buscarse en lahistoria de sus orígenes. De acuerdo a la vieja teoría de Griesinger, la paranoia erasiempre la consecuencia de un trastorno mental afectivo precedente. Sólo a partir de lasinvestigaciones de Snell, Westphal y Sander se arribó al reconocimiento general de unaforma «primaria» de paranoia. Bajo la influencia de este innegable progreso, la nuevaforma de la enfermedad como una afección primaria de la mente fue contrapuesta a lamanía y a la melancolía, en las cuales se consideraba que los trastornos decisivos sedaban en el campo de la vida emocional. Se suponía que las variaciones emocionalesobservadas a veces en la primera forma se ponían en escena sólo secundariamente porla intervención de delirios y alucinaciones, así como se creía que la presencia detrastornos de la razón en enfermedades afectivas era mera consecuencia de los cambios

primarios del humor, de tinte alegre o triste. Por esto fue de gran importancia para elpronóstico saber, en el caso individual, si los trastornos en el afecto o en la razónhabían conformado el punto de partida de los síntomas patológicos.

La posibilidad, someramente sugerida por Westphal, de un curso agudo de paranoiacon recuperación, se volvió particularmente perniciosa para el desarrollo posterior de laclínica psiquiátrica. Cramer y Ziehen formularon recientemente la conclusión final deesta teoría. Con esta transformación del concepto original, que sólo incluía estadoscrónicos e incurables, se promovió considerablemente la forma externa puramentesintomática del cuadro clínico. Como el curso de la enfermedad ya no era decisivo, eltrastorno de la razón y la presencia de delirios o alucinaciones quedaron como losúnicos síntomas tangibles de la locura. Entonces fue necesario agrupar con la paranoiaa un conjunto de cuadros clínicos que, desde el punto de vista estrictamente clínico, no

ofrecía realmente ni los más mínimos rasgos comunes con la paranoia original; porejemplo, amentia, locura alcohólica y otros numerosos estados que sin dudapertenecían a la dementia præcox o la locura maníaco-depresiva. ¡Hasta se llegó ahablar de paranoia periódica!

Es necesario enfatizar el hecho de que considero totalmente erróneo este desarrollosobre el problema de la paranoia. El mismo representa con total claridad el errorfundamental de nuestra clínica psiquiátrica de las últimas décadas; la especificaciónmeramente sintomática de las formas patológicas basada en suposiciones imaginadascon ingenio. La supuesta oposición fundamental entre trastornos de la razón ytrastornos de los afectos es sólo psicológica, pero de ninguna manera clínica.Observarnos que en los cuadros clínicos actuales estas dos formas de trastorno sonasociadas de manera completamente imprecisa. Quien no pueda percibir esto, debería

tan sólo intentar, en el cuadro clínico generalmente conocido de la parálisis, agrupar loscasos de acuerdo a un origen primario y secundario de los delirios. Este claro ejemplo,todavía ignorado por la concepción clásica de los trastornos mentales, demuestra concreces que los delirios y las alucinaciones en sí mismos son tan insignificantes para ladistinción del cuadro clínico como la presencia de depresiones y excitaciones. Lo mismose puede aprender de la locura maníaco depresiva y de la dementia præcox, a menosque el punto de vista imparcial haya sido obstruido por prejuicios.

Efectivamente, cada intento emprendido hasta la actualidad de clasificar al «grupo dela paranoia» y de diferenciarlo de otras formas de locura, terminó siempre advirtiendoque las formas mixtas y transicionales exceden en cantidad a las formas genuinas eincluso conducen a trastornos mentales efectivos supuestamente diferentes en esencia.De esa manera, la única base del concepto actual de paranoia — la oposición artificialentre enfermedades de la razón y de la afectividad — colapsa. No hay duda de que lafalta de esperanzas respecto de la elucidación de los problemas por medio del métodoadoptado se explica en alto grado por la renuencia general a lidiar con los interrogantes


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de la clínica psiquiátrica. ¿Qué valor tiene analizar los principales trastornos de larazón, especificar sus variedades más sutiles, si al mismo tiempo no descubrimos si elpaciente se recuperará, si se volverá periódicamente insano, meramente imbécil o «loco»en el viejo sentido? Cada diagnóstico realizado para satisfacernos y para elucidarnuestras perspectivas tiene que darnos información sobre estas importantes preguntas.No es necesario demostrar que la actual universalidad de la paranoia — que con algunos

psiquiatras ya ha alcanzado el 70 u 80 % de los casos de enfermedad — no hace avanzarnuestro conocimiento un solo paso. Sabemos suficientemente bien que los delirios yalucinaciones pueden ocurrir tanto en las formas de locura más favorables como en lasque lo son menos, en las formas agudas como en las crónicas, en las simples como enlas periódicas y, por lo tanto, no pueden habilitarnos a formular ninguna conclusión enrelación con el curso posterior de los casos individuales.

No hay medios más apropiados para agudizar nuestro entendimiento acerca de lascaracterísticas verdaderamente esenciales de un proceso patológico que la observacióndel curso y de la terminación final. La comprensión de la parálisis y sus síntomasfísicos comenzó con la experiencia de que todos los pacientes que sufrían de defectosdel habla y de parálisis, finalmente morían de la misma manera. Una vez quedescubramos la existencia de un grupo de casos con la misma terminación, deberemos

también ser capaces de reconocer peculiaridades accesorias en el cuadro mismo y de juzgar correctamente casos similares en el futuro. De esta manera, somos capaces hoy,en la mayoría de los casos, de distinguir con seguridad la excitación paralítica de la tansimilar excitación maníaca o catatónica exclusivamente por la fuerza de los síntomaspsíquicos patológicos. Asimismo, estamos en condiciones de hacer un pronóstico sobreel estupor circular o catatónico, de curso periódico o progresivo, a partir de signosespecíficos, con el fin de determinar desde el principio la futura importancia para laenfermedad de los distintos estados depresivos de la parálisis, la melancolía, ladementia præcox y la locura maníaco-depresiva. En nuestra actividad práctica, sinembargo, no siempre será posible hacer un diagnóstico correcto; a veces cometeremoserrores. Pero, inevitablemente, la historia del caso individual sacará la verdad a la luz;corroborarla o rectificarla nos conducirá a una comprensión cada vez más clara de los

elementos esenciales como opuestos a los incidentales y secundarios. Por otro lado, undiagnóstico, que es sólo una paráfrasis de los síntomas individuales, no puede serprobado ni refutado. Aquéllos que todavía hoy se dan por satisfechos con el solo hechode llamar paranoia a toda psicosis con trastorno predominante de la razón, noaprenderán absolutamente nada de nuevas observaciones que sea de utilidad parafuturos casos. Como su diagnóstico no incluye ningún hecho que no pueda serreconocido inmediatamente por cualquier lego, no se verán decepcionados por unfuturo desarrollo, y tampoco aprenderán nada.

En suma, éstos son los aspectos que me hacen adoptar una actitudfundamentalmente diferente con respecto al problema de la paranoia. Considero sóloaquellos casos idénticos de enfermedad que, más allá de las diferencias de grado y delos incidentes particulares, muestran el mismo resultado en general. Ésta es la razón

por la que opino que es absurda la afirmación de la existencia de una paranoia aguda, ya que en ella se ven completamente obliteradas las características esenciales de laenfermedad — la incurabilidad fundamental, la permanente presencia de delirios — . Si laparanoia es una enfermedad, o es aguda o es crónica. Prefiero la última definición, yaque conozco interpretaciones mucho más satisfactorias para las llamadas formasagudas.

Del gran número de casos crónicos que usualmente se agrupan con la paranoia,aquéllos donde los delirios se ven acompañados de signos claros de debilidad mental,necesitan, desde mi perspectiva, una consideración aparte. En estos casos, observamosque los delirios cobran con rapidez formas muy fantásticas, se vuelven contradictorios,extremadamente abundantes o muy escasos, con frecuencia cambian y, finalmente,retroceden y desaparecen después de algún tiempo. Estos cuadros llevan la clara marca

de enfermedades hebefrénicas, catatónicas o seniles en todos sus rasgos. Por estarazón, si tomamos en cuenta todos esos signos, somos capaces, aun en el comienzo, de


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predecir la importancia secundaria de los delirios y el desarrollo de un estado finaldeterminado. Por otro lado, hay sin duda un grupo de casos donde un sistema deliranteinquebrantable y duradero, claramente reconocible desde el principio, se desarrollagradualmente, a la vez que se conserva por completo la presencia del entendimiento y elorden del curso del pensamiento. Es para estas formas que quiero reservar el nombre deparanoia. Ellas conducen necesariamente al paciente a una trascendente

transformación de toda su perspectiva de la vida y a un trastorno de su punto de vistaen relación con las personas y sucesos de su entorno.

El desarrollo de estas ideas toma siempre un curso muy lento. El comienzo, quefrecuentemente abarca unos años, consiste en leves depresiones, desconfianza, quejasfísicas vagas y aprehensiones hipocondríacas. El paciente está insatisfecho con susituación; se siente descuidado, quizás cree que ya no es amado verdaderamente porsus padres, hermanos y hermanas, que es incomprendido; nadie lo entiende. De estemodo, se desarrolla entre él y su ambiente una oposición secreta gradualmentecreciente: las relaciones con su familia son las de un extraño, de alguien ajeno; laactitud hacia sus parientes es fría y superficial, forzada y hasta hostil. […] En el interiordel paciente hay un ardiente deseo de algo grande e importante, una pugna secreta poracciones osadas, la esperanza tácita de una inmensa felicidad que a veces se contenta

cuando él imagina en detalle situaciones irreales y construye castillos en el airericamente coloreados, en los que juega el papel de héroe. La convicción de que él naciópara ser alguien «bastante fuera de lo común», diferente de la gran masa, se vuelve cadavez más firme. Cree en un «llamado», en una misión que debe cumplir. Ningún fracasolo desanima. […]

Poco a poco, sus percepciones comienzan a ser afectadas por presentimientos ypensamientos mórbidos. Él advierte, en tal o cual ocasión, que las personas conquienes se encuentra no son tan amigables como lo eran antes, son más reservadas,intentan evitarlo y, como él supone, a pesar de muchas manifestaciones hipócritas deamistad, no quieren tener más trato con él. Como consecuencia de esto, sususceptibilidad y desconfianza aumentan; comienza a sospechar de ofensas eindicaciones ocultas, de intenciones hostiles en cada comentario inofensivo, en cada

gesto casual, en cada mirada que percibe. De las conversaciones en la mesa deduce queexiste una conspiración; en ciertas ocasiones, se usan una y otra vez los mismos girosde conversación intencionalmente. Alguien silba alguna melodía de manera llamativapara señalar ciertos eventos insignificantes de su pasado o para hacerle insinuacionessobre su comportamiento. En obras de teatro y artículos de diario pueden encontrarsereferencias particulares a sus acciones; desde el púlpito o en una reunión de elecciones,el pastor o el orador hacen alusiones inconfundibles a su persona en un «lenguajemetafísico». De pronto, se encuentra con la misma persona que aparentemente loobserva y lo sigue como si fuera de casualidad; alguien lo mira, lo observa de reojo, seaclara la garganta, tose por él, escupe ante él o evita encontrárselo; en las tabernas, lagente se aleja o se para cuando él aparece, le lanzan miradas furtivas y lo critican. Loscocheros, los guardabarreras y los obreros conversan acerca de él. En todos lados la

atención se vuelve hacia su persona; a pesar de ser extraña, su vestimenta es imitadapor numerosas personas. Ciertos comentarios que realizó se convirtieroninmediatamente en slogans públicos. Uno de mis pacientes caracterizó al amarillo comoel color del intelecto; al otro día, todo el mundo tenía rosas amarillas para hacerle saberque él era inteligente y que debla guardar silencio — siendo la rosa el símbolo delsilencio — . «Aquél que hace todo esto, se dirige a mí».

En sí mismas, todas estas experiencias son de naturaleza bastante indiferente;pueden parecer naturales o accidentales para cualquiera que no esté iniciado; sólo elpaciente nota con absoluta claridad que todo está ideado con astucia premeditada, quetiene que tratar con «accidentes producidos artificialmente», ocultando un asuntoarreglado con anterioridad, algún ataque intencional. Por cierto, todo el juego esingeniosamente fabricado para engañarlo y frustrar sus posibilidades de defensa eficaz

contra toda la maldad secreta, todo el sistema de espionaje y observación. Cada vez queél llama a alguien y le deja saber francamente que se da cuenta de todo, la persona en


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cuestión adopta un aire de inocencia e inventa toda suerte de excusas; el otro no vadirectamente al objetivo sino que usa un rodeo de palabras para aludir a susverdaderos propósitos. Se lo trata de manera amistosa para engañar su vigilancia, se loenvuelve en conversaciones extrañas, se lo despista por medio de pretextos,disimulando las verdaderas intenciones que él comprende inmediatamente. […]

Mediante la continua asimilación prejuiciosa de sus experiencias, el paciente se da

cuenta de que una gran conspiración está en marcha. Se están difundiendo calumniassobre él, verbigracia, que ha contraído una enfermedad nerviosa a consecuencia deexcesos, que es sifilítico, adicto a la pedofilia. Su fotografía fue enviada a los burdelespara hacer parecer que es un asiduo cliente; se publicaron cuentas falsificadas como sidiariamente hubiera bebido enormes cantidades de alcohol. Su comida tiene un gustosospechoso; su vecino en la mesa cayó enfermo después de haber tomado de casualidaddel vaso que le correspondía al paciente. Alguien está tratando de liquidarlo, deeliminarlo por la fuerza, de volverlo loco, de incitarlo a hacer monstruosidades sexuales,a practicar el onanismo. Estas intenciones son perseguidas, como él supone, por unasociedad que tiene medios sorprendentes a su disposición, incluyendo personas detodas las clases, pero también funcionarios, cortes de justicia, periodistas, pastores,escritores que trabajan como agentes secretos. La fuerza impulsora proviene de ciertas

personas individuales o de una sociedad general de francmasones, socialistas que,unidos por un juramento terrible, tratan de atraer al paciente bajo su control porrazones puntuales.

Simultáneamente al desarrollo de la manía de persecución, siempre tienen lugardelirios de grandeza. A veces no exceden los límites de una confianza en sí mismoconsiderablemente aumentada. Ya la enormidad de los recursos que el pacienteconsidera que son empleados en su contra indica una sobrestimación considerable desu propia personalidad, el supuesto blanco de esos esfuerzos. El paciente se consideraparticularmente dotado, un genio, un poeta importante, un compositor, undescubridor, un hombre ilustrado, le da importancia a su apariencia exterior, sesobrestima y se siente llamado a ocupar una posición eminente en el mundo. Despuésde largos años de especulación vaga, con frecuencia aparece repentinamente el

presentimiento victorioso de que no es hijo legítimo de sus padres sino de cuna muchomás alta y noble. Es usual que un evento insignificante suministre el motivo externopara el desarrollo de ese delirio, el que inmediatamente se convierte en una certezaincuestionable para el paciente. Durante una pelea, su padre usó una expresión quenunca emplearía con su hijo verdadero. El paciente nota que sus padres susurran en elcuarto contiguo, se ponen pálidos cuando él entra, lo saludan con particular seriedad;en su presencia, se pronuncia de manera «significativa» el nombre de una personalidademinente; en la calle, en el teatro, una dama noble lo mira de una maneraextraordinariamente amigable; contemplando el cuadro de un conde o príncipe, o unbusto de Napoleón, se siente impresionado repentinamente por una semejanzasorprendente entre él y la persona en cuestión o, finalmente, recibe una carta en la cualse puede leer fácilmente entre líneas el gran secreto.

Con gran satisfacción, el paciente se da cuenta de que la superioridad de su persona y su posición son conocidas por su ambiente de forma más o menos abierta. A dondesea que él vaya es tratado con evidente respeto; los extraños lo saludanreverencialmente con sus sombreros; la familia real trata de encontrarse con él con lamayor frecuencia posible; la música en el desfile o en el teatro comienza a tocar cuandoél aparece. En los diarios que el mozo coloca frente a él, en los libros que el vendedor delibros le manda, encuentra insinuaciones más o menos veladas con respecto a sudestino. Los actores en el escenario, el cura en el púlpito, le dirigen largas oracionesseñalando su nacimiento noble, y personas que pasan en la calle lo acompañan concomentarios aprobadores y alusivos. En ciertas ocasiones, puede asegurar que hay ensu destino una intervención directa de la Providencia. Los cambios en el clima, elpeculiar titilar de las estrellas, el vuelo de los pájaros, la vestimenta de las personas con

las que se topa, el pedazo de papel que encuentra en la calle, todo parece dar cuentaclaramente de que Dios lo protege de una manera particular y le da signos para su


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conducta, los que él entiende y sigue escrupulosamente con alegre confianza. Aconsecuencia de todas estas experiencias, se desarrolla una extensa red de misteriosasrelaciones cuyo centro es el paciente. El es heredero forzoso, reformador, Príncipe de laPaz, emperador y Papa en una persona, Mesías, la Madre de Dios, recibe suspensamientos de Dios, se vuelve instrumento electo del Paraíso, el centro del mundo.

En algunos casos, el paciente nota que una persona del otro sexo que, real o

supuestamente tiene una posición distinguida, está bien dispuesta hacia él y le prestaatención de una manera inconfundible (erotomanía). A veces, lo que él capta es unvistazo, un encuentro casual que le da seguridad sobre ese amor secreto; de cualquiermodo, con más frecuencia es informado de esto de una manera indirecta, por medio deinsinuaciones veladas de su entorno, avisos en los diarios, quizá sin haber visto jamásal objeto de su interés.

Muy pronto, los signos de comprensión del secreto aumentan. Cualquier experienciacasual, vestimenta, encuentro, material de lectura, conversaciones se refiere a susaventuras imaginadas. Su amor es un secreto a voces y un asunto de atención general:se habla de él en todos lados, por cierto, no con términos claros sino sólo a través desugerencias sutiles, cuyo sentido más profundo él comprende, sin embargo, bastantebien. Por supuesto, este amor inusual debe permanecer por ahora en secreto; por lo

tanto el paciente nunca recibe novedades directamente, sino siempre por medio de laintervención de otras personas, por los diarios y bajo la forma de comentarios ocultos;de la misma manera, consigue su propósito de establecer relaciones con el objeto de suamor por medio de alusiones ocasionales. El vuelo de las palomas, que son larepresentación simbólica de sí y de su amor, le demuestra que él ha sido comprendido,que luego de largas luchas alcanzará finalmente su objetivo; alguna persona con la quese encuentra parece ser la elegida, que se ha disfrazado para ocultarle al mundo suafecto por él, y un presentimiento secreto le permite, en semejante escena, dejar de ladolas diferencias más obvias, incluso la de sexo.

Este extraño delirio, nutrido especialmente por avisos de diario velados, puededesarrollarse de la manera descripta por un tiempo bastante largo, sin que elcomportamiento del paciente, que trata de mantener su affaire en secreto, revele

desorden alguno en otros aspectos. Frecuentemente, en el curso ulterior se agreganalucinaciones como de ensueño, la sensación de un beso cuando duerme y fenómenossimilares. La coloración de esta clase de amor es siempre extática, fantástica, confrecuencia platónica, encontrándose el verdadero instinto sexual del paciente pocodesarrollado o desarrollado de una manera enfermiza (onanismo). A veces, entre losperíodos de ansiedad dichosa y suspenso, hay intervalos de extremo abatimiento, desentimiento de no merecer el objeto ideal adornado con todas las virtudes posibles, dedecepción sobre rechazos incomprensibles, de vagos delirios de culpabilidad.

Estos delirios se desarrollan principalmente por una interpretación patológica deexperiencias reales. Las percepciones reales son entendidas como perjudiciales. En laimaginación del paciente, ciertas experiencias bastante indiferentes se refieren ensecreto a su persona, como aparece claramente en muchos de los aspectos descriptos.

Una mancha en el vestido, un agujero en la bota no son consecuencia del uso habitual,del desgaste, sino de hechos sorprendentes cuyo origen se explica sólo por unacircunstancia enteramente particular, por maquinaciones hostiles. Una gota de agua enel plato de comida, una vibración en los oídos, calor en la cabeza, cólicos, prueban conclaridad que alguien quiere envenenarlo; «sé muy bien lo que es». Encuentra muchasalusiones, especialmente en las conversaciones de su entorno y en materiales delectura. Siempre se trata del «el usual lenguaje metafórico», «pensaron que yo no loentenderla». El paciente lee sobre el Anticristo e inmediatamente sabe que él estádestinado a ser transfigurado en Cristo. […] Otro paciente le envió al Primer Ministro deBaden un mapa donde estaban marcadas las regiones desocupadas del planeta;inmediatamente después empezó la política colonial alemana.

Mucho más raramente que las asimilaciones delirantes de experiencias reales, se

dan las verdaderas alucinaciones. Sólo en pocos casos numerosas alucinacionesacompañan el curso de la enfermedad por un largo período; como regla, las


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alucinaciones auditivas sólo ocurren de vez en cuando, en la mayoría de los casos, unapalabra aislada o una frase corta: «¡Henry! ¡Henry!», «él bebe mucho», «aquí viene elprofeta hediondo». Las personas sentadas a la mesa vecina juntan sus cabezas ysusurran comentarios que el paciente entiende con claridad, ya que él «tiene un oídoagudo». O yendo de paseo se dispara un tiro y el paciente escucha el silbido de la balaque pasa cerca de su cabeza, hasta siente el viento. De la atmósfera cae sobre él una

fina lluvia venenosa; se ve presa de una opresión repentina y escucha al mismo tiempouna voz de advertencia. También tienen lugar visones nocturnas, la visión de estrellas,figuras luminosas, apariciones divinas. Se proclama una promesa; el paciente ha sidobeneficiado con la bendición de Essaus sobre su hombro izquierdo y la bendición de

Jacob sobre el derecho. Pero, por lo común, éstos son hechos aislados que también soncomprendidos por el paciente como sucesos muy particulares que no encajan paranada en el cuadro de sus experiencias cotidianas.

Considero que estamos tratando aquí con un trastorno bastante extraño, que a veces juega cierto rol en el origen de los delirios: la falsificación de la memoria. El pacienteabre sus ojos al examen de experiencias pasadas. Muchos detalles que antes no habíanotado en absoluto, ahora son percibidos con claridad y cobran mayor importancia.Cree que su memoria está considerablemente fortalecida, de manera tal que toda su

vida pasada se despliega ante él como un libro abierto. El paciente recuerdaexactamente cómo, de niño, fue separado de sus padres genuinos en un bello castillo,fue arrojado al mundo y finalmente entregado a sus padres falsos. Las numerosasdeclaraciones y acciones de esto últimos, el corte y color de sus ropas, el trato querecibió en la escuela, ciertos sueños proféticos, todo evento importante o trivial de suvida, desde su juventud más temprana en adelante, le indicaron que nunca habíahabido un ministro con su nombre; sostenía que todos los viejos almanaques oficialesde Hannover habían sido destruidos por el odio y fueron reemplazados por otrosfalsificados para que el nombre de su padre fuera destruido. A veces, se puede observardirectamente cómo tales reminiscencias emergen y se fijan en la mente del paciente. Unpaciente dijo que todo lo que había pensado antes se hizo realidad después.

La característica común de todos los delirios desarrollados de maneras diferentes, es

su fundamental inmutabilidad. Aunque el paciente mismo quizás admita que raramenteo nunca sea capaz de proporcionar evidencia concluyente de lo acertado de su visión,cada intento de convencerlo de la naturaleza delirante de sus ideas rebota como en unapared. Todo fue tan astutamente planeado que la conexión intrínseca de todos losacontecimientos, en apariencia accidentales, sólo pueden ser entendidos desde el puntode vista de la convicción subjetiva, «que existió una vez y existirá sin cambio», como unpaciente dijo: «En mi imaginación todo esto no es imaginación; sólo me expreso conmucha precaución». Por esto, el paciente a veces siente que una persona ignorante noes capaz de seguir el tren de su pensamiento y, de ese modo, tiene miedo de que susperseguidores se aprovechen de estas circunstancias y declaren que sufre de maníapersecutoria. La conciencia de enfermedad escapa a sus posibilidades; pero confrecuencia hay todo tipo de quejas hipocondríacas sobre nervios, presión en la cabeza,

problemas digestivos rápidamente atribuidos por los pacientes al tratamiento médico — por esta razón recurren a todo tipo de curas extrañas, con frecuencia inventadas porellos mismos — .

El humor del paciente se encuentra íntimamente conectado con sus delirios. Percibelas pretendidas persecuciones como una especie de «tortura mental», se sienteconstantemente intranquilo y atormentado, se vuelve desconfiado, antisocial, irritable.Por otro lado, los pacientes se sienten satisfechos consigo mismos, son arrogantes,altaneros y obstinados. El humor cambia con frecuencia por razones delirantes. Un díaencontré a un paciente — por otra parte muy seguro de sí — ansioso y temblando, yaque había sacado la conclusión, por un insulto que había oído de casualidad, de quehabía sido acusado de un asesinato sucedido años atrás. A veces aparecen ideasrepentinas de suicidio.

Las acciones y el comportamiento del paciente pueden no evidenciar trastornoalguno por un tiempo relativamente largo. Pero toda su conducta de vida parece con


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frecuencia algo bizarra e incomprensible. Un comerciante que había adquirido algo defortuna en América volvió enfermo, gastó su dinero poco a poco hasta que tuvo quedepender de una pobre limosna, ya que era demasiado orgulloso en su arroganteopinión de sí para tomar un trabajo que no era apropiado para él. Sólo ahora está a lavista que ha sufrido por veinte años de marcada manía de persecución y delirio degrandeza. A pesar de su buena disposición, el paciente no tiene éxito en desempeñar un

trabajo, sino que fracasa por doquier, vive más allá de sus medios, se ocupa depreguntas extrañas, construye, con una confianza a toda prueba, una máquina demovimiento continuo o un dirigible. Como supone alianzas secretas en todos lados,nunca se queda en ninguna parte por mucho tiempo; se retira, escribe cartasinsultantes a personas extrañas, ocasionalmente provoca escenas con sus amigos yparientes que resultan incomprensibles para éstos. De todas maneras, muchos de estospacientes tienen éxito en ocultar sus luchas y deseos, de manera tal que no se puedendiscernir acciones mórbidas en su vida cotidiana y sólo personas con conocimientoarriban a un entendimiento claro de su estado patológico. Sin embargo, aquí y allá, unadeclaración enigmática o una acción incomprensible del paciente llaman la atención desu entorno, quizá una vestimenta rara, un vestido inusual, un gusto entusiasta porempeños religiosos, artísticos, populares, científicos; no obstante, lejos de comprender

su verdadera significación, todas estas cosas son comúnmente atribuidas a unapersonalidad fuertemente desarrollada o a simples defectos del carácter.

Para evitar persecuciones e interrogatorios continuos, el paciente cambiarepentinamente de trabajo con vanos pretextos, o emprende un viaje. Con frecuencia,esto ayuda por algún tiempo. Pero pronto, nota que lo tratan como a una personalidadespecial y que alguien tiene información detallada sobre él y su vida previa. En todo tipode alusiones se entretejen con el presente hilachas secretas de su entorno anterior. Esseguido por espías en todos lados, reconoce a algunas personas a pesar de su disfraz,sus barbas falsas, su cabello teñido; ellos siguen sus pasos, lo vigilan constantemente,su situación es «peor que la de una persona bajo orden de arresto». Gradualmente,crecen sus ideas sobre el alcance y los medios de la pandilla que lo persigue. Al mismotiempo, su conducta de vida y su comportamiento exterior se vuelven extrañamente

inestables y confusos. La capacidad de tener una ocupación objetiva continua y decumplir regularmente con ciertos deberes profesionales está considerablementedeteriorada por las constantes inquietudes emocionales, aun cuando los desempeñosintelectuales no revelen ningún trastorno importante.

Acompañado de un sentimiento de creciente inseguridad, ahora intenta, por mediode avisos de diario o panfletos, estigmatizar públicamente el juego infame de susenemigos y defenderse de los cargos velados. Quizás comience una acción porcalumnias, invoque la ayuda de las autoridades o del jefe de estado. O toma justicia pormano propia, da un puñetazo al presunto espía en el restaurante, trata de disparar aun difamador, de atraer la atención del público hacia su persona y hacia su peligrosasituación por medio de acciones llamativas. También pueden ocurrir intentos desuicidio. […] Los delirios de grandeza pueden inducir al paciente a acercarse a sus

supuestos padres nobles o a su prometida ilustre, al principio dando vueltas por sucasa, haciendo misteriosas alusiones a extraños, convencido de que ellos hancomprendido correctamente y le acercarán los comentarios a su amada. Escribe unacarta y no recibe respuesta; luego una segunda y una tercera y, finalmente, intentaacercarse personalmente a las figuras y autoridades involucradas en su sistema dedelirios. Cuando el delirio de grandeza tiene una coloración religiosa, el pacienteaparece en público como un apóstol, interrumpe al pastor en la iglesia, intenta fundaruna comunidad, introducir un nuevo servicio divino o sermonear oralmente y porescrito.

Ciertos actos peligrosos o extraños del paciente lo conducen frecuentemente a laadmisión en un hospital mental. Ante sus ojos, este acontecimiento es una nuevaartimaña de sus enemigos, quienes le dieron a entender tiempo atrás que estaba

destinado a terminar loco. Al principio se somete a la situación, ya que está seguro deque pronto alguien reconocerá su cordura. Es muy reservado en todas sus expresiones,


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evade las preguntas apremiantes y, con frecuencia, oculta la red de sus delirios por unlargo tiempo detrás de un comportamiento superficialmente irreprochable, hasta queun motivo particular, una excitación emocional, la pone al descubierto. De todasmaneras, gradualmente se da cuenta de que el sistema oculto de persecución continúaen el hospital. Los doctores están contratados para paralizarlo y, si es posible, paraconvertirlo realmente en un enfermo mental, ya que de otra manera no hubieran podido

atraparlo. Provocaciones triviales y molestias, cambios en su estado de salud,observaciones ocasionales, le demuestran que las insinuaciones son tambiénemprendidas en el nuevo entorno. Sus compañeros pacientes no están realmenteenfermos sino que son simuladores sobornados o espías de la policía que están paraevaluarlo por medio de comportamientos y trucos disparatados. Ésta es la razón por laque él demanda con urgencia que lo retiren de ahí, escribe una carta tras otra paralograrlo, formula quejas sobre la privación ilegal de la libertad, intenta escapar y, confrecuencia, lucha amargamente por sus derechos humanos con gran habilidad yobstinación extrema.

Quizás el paciente entiende que su estadía en el hospital es meramente un eslabóninevitable en la cadena de juicios que tiene que soportar para poder alcanzar su noblefin. Haciendo una reflexión detallada, entiende claramente que en su pasado ha habido

numerosas referencias a este purgatorio en el asilo para lunáticos. Lejos de sentirsedesalentado o desesperado, renueva sus esperanzas de obtener su último y más altoobjetivo ya que todo ese destino que le ha sido previamente asignado se estácumpliendo con rapidez. Percibe una confirmación especial de su punto de vista en elhecho de que pronto nota que también en el hospital ocurren alusiones misteriosas asu brillante futuro. Es tratado con atención especial, le echan aceite de rosas en el aguade su baño, le dicen piropos velados, le dan diarios y libros cuyos contenidos se refierena él. De este modo, no puede dejar de observar que los doctores lo retienen «bajoórdenes superiores» y que en realidad no lo consideran enfermo. Descubre que entresus compañeros de internación se encuentran personalidades muy eminentes, aquienes han traído al hospital con un nombre falso para hacerle compañía.

El curso posterior de la enfermedad es siempre muy lento, la mayoría de las veces

prácticamente estancado durante muchos años. Los pacientes son calmos, razonables,preservan una actitud exterior metódica y, frecuentemente, son capaces de manteneruna actividad mental bastante satisfactoria. […] Otros tienen actividades artísticas oliterarias y son exitosos, o al menos capaces de ganarse la vida; son meramenteconsiderados tipos raros ya que ocultan con cuidado sus delirios. Ciertamente, confrecuencia llevan una inestable vida aventurera, llena de acontecimientos extraños eincomprensibles. Por lo común, sólo en el curso de varias décadas se vuelve evidenteuna debilidad psíquica que crece con lentitud, generalmente con una agudeza mentalreducida acompañada por un sistema de delirios gradualmente progresivo. […]

La frecuencia de la forma de locura descripta aquí no es muy elevada; en miexperiencia ni siquiera alcanza el 1% de los pacientes admitidos. Los hombres parecenser más vulnerables que las mujeres. Una predisposición hereditaria a trastornos

mentales puede jugar un rol importante. En cuanto al resto, se mencionan comocausas la mala fortuna, las decepciones, la soledad, la lucha con la miseria yprivaciones; pero con frecuencia éstas son más bien consecuencias del prolongadocomportamiento extraño del paciente. En la mayoría de los casos la enfermedad semanifiesta entre los 25 y 40 años. Sin embargo, Sander describió una forma bajo elnombre de paranoia original en la que, desde su puto de vista, la enfermedad seremontaba al período de juventud. Efectivamente, éstos y otros pacientes que sufren dedelirios declaran con frecuencia que su juventud temprana ya estaba llena depresentimientos y percepciones que señalaban su noble cuna y sus poderososenemigos. Pero he tenido éxito al confirmar que, en estos casos, el inicio de laenfermedad sólo puede ser rastreado de modo confiable en la primera mitad de latercera década. Los demás relatos que van hasta un pasado más lejano son casi

siempre invenciones subsiguientes. Neisser estableció como la marca distintiva delgrupo descripto por Sander el síntoma frecuente de falsificación de la memoria y sugirió


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la distinción de una «paranoia confabulatoria». Yo, sin embargo, pienso que no esposible diferenciar un grupo uniforme desde ningún punto de vista.

Tomando en cuenta el desarrollo lento, los extraños delirios consistentes, laexcelente conservación de la razón y el orden en el curso del pensamiento, en elcomportamiento y en la acción, el diagnóstico de la enfermedad no implica ningunadificultad. Ciertamente, bajo una observación superficial, algunos casos de dementia

præcox, parálisis, demencia senil y hasta de locura maníaco-depresiva pueden ofrecerpor un tiempo un cuadro bastante similar. Los rasgos distintivos con respecto a lasenfermedades mencionadas ya han sido descriptos en detalle en cada caso y sólo sedeberá poner énfasis en el hecho de que la paranoia ya existía por varios años antes deque fuera reconocida, que los delirios son asimilados lógicamente y que las objecionesson refutadas con inteligencia, aunque quizás mediante falacias. Es más, todo el pensar

y el comportamiento del paciente están enteramente influenciados por el delirio; elsujeto se encuentra absolutamente inaccesible a la razón, apasionado y obstinado pordefender y sostener sus ideas. La privación de la libertad es sentida por él como unaseria injusticia y no cede en su lucha contra ella, situación que contrasta agudamentecon la suavidad e influenciabilidad de los paralíticos y con la ausencia deentendimiento y opacidad emocional observadas en la dementia præcox. Los delirios

seniles y preseniles de daño se caracterizan por ser extraños, por su desarrollo rápido,su labilidad e inconsistencia, mientras que la locura maníaco-depresiva, además deldelirio, siempre muestra signos de inhibición o excitación psicomotriz. […]

La manía querulante es una forma algo extraña de desarrollo de locura. Lacaracterística del cuadro clínico es la idea de inferioridad legal y el ansia de lucha hastael extremo contra las injusticas supuestamente sufridas. Como regla, tal idea sedesprende de un perjuicio realmente sufrido, en la mayoría de los casos, en un litigio.En esa ocasión, pareciera que el paciente carece de la capacidad de darse cuenta de loexagerado de su idea. Es incapaz de considerar imparcialmente el estado del asunto, deentender el punto de vista antagónico, y demanda que sus opiniones y deseospersonales sean reconocidos por todos. La oposición que encuentra y los obstáculos

tangibles que así surgen corroboran su opinión de que se cometió con él una injusticiasevera, contra la cual debe luchar con todos los medios a su alcance. Es obvio que laidea de imponer el reconocimiento de los propios reclamos legales es en sí mismacompletamente cuerda. Lo que es característico de la persona querulante es la falta deentendimiento sobre la justicia, el énfasis parcial en sus intereses personales enoposición a un punto de vista superior de protección legal general. «Él busca la ley perono puede encontrarla», dijo un testigo a propósito de una persona querulante en lostrámites para su tutela.

El motivo esencial del desarrollo de tal punto de vista equivocado es siempre unainsuficiencia del juicio. Este trastorno puede ser comprobado con regularidad en laspersonas querulantes, especialmente en su total inaccesibilidad a la razón. Ni laevidencia más obvia los impresiona; ni siquiera se la considera digna de ser examinada.

Ciertamente, los pacientes escuchan con calma los argumentos que se les dan, admitentodo eso pero evaden todo razonamiento lógico repitiendo simplemente sus perspectivasprevias o lidiando con todas las objeciones a través de contraevidencias en absolutoconcluyentes. «Me atengo al punto; lo que está escrito está escrito». Aun si se lo resarcelegalmente, no se siente satisfecho. Uno de mis pacientes que, a partir de la sentenciadel juez, creyó ser «declarado oficialmente loco», hizo de esta afirmación el punto departida de una amarga lucha contra las autoridades, a pesar de habérsele explicadorepetidas veces que no se había emprendido nada en su contra y de intentartranquilizarlo de un modo considerado y amigable; él rechazó todo intento de ayuda,«mientras la declaración oficial de locura no sea anulada». Esta inflexibilidad, presentedesde el inicio, otorga a la idea de inferioridad legal el carácter de delirio. Todas lasposiciones contrapuestas a la perspectiva del paciente son simplemente consideradas

falsas o indignas de confianza; los testigos cometen perjurio o han sido sobornados. Enoposición a esto, el paciente señala un gran número de testigos que él ha aportado pero


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que no han podido declarar, o lo han hecho de modo insignificante y fuerondesautorizados por no haber testificado correctamente. Usualmente, estos sonreemplazados por otros testigos quienes, según el paciente, dan información muyimportante para engañarlo una vez más en sus expectativas.

De la fuente del delirio también surge la peculiar credulidad de la personaquerulante, que está en sorprendente oposición con su inaccesibilidad a la razón.

Cualquier chisme, rumor o cháchara son considerados inmediatamenteincuestionables, si sus contenidos acuerdan con el abanico de ideas del paciente. Asícomo éste es inaccesible a los argumentos más concluyentes, es susceptible a cualquiercalumnia sobre la reputación de sus adversarios. No sólo se considera calificado paracreer en ellas sin ningún examen sino también para repetírselas a otros de la maneramás mordaz y exagerada. Aun el consejo más exhaustivo y amable por parte deverdaderos expertos con respecto a su situación legal carece de efecto si contradice suopinión, basada en lo que le dijo «un hombre entendido en leyes» en su pueblo.

Al comienzo, el entendimiento y la memoria de la persona querulante apareceninalterados; uno se ve frecuentemente sorprendido por su precisión para recitar dememoria, palabra por palabra, voluminosos documentos oficiales, exámenes judiciales ypasajes de la ley. Sin embargo, bajo un examen detallado, con frecuencia sucede que el

paciente no entendió para nada el significado de todas sus declaraciones e interpretalas oraciones más claras de una manera bastante extraña, incluso convirtiéndolas ensu opuesto. Además, en especial al repetir una conversación, se deslizan los erroresmás groseros y es dificultoso determinar si surgen por un malentendido inicial o poruna subsiguiente falsificación de la memoria. Sin duda, esto último también ocurre; aveces uno tiene la oportunidad de observar directamente cómo un relato, repetidofrecuentemente, cambia más y más de acuerdo con el delirio. […]

Por su asociación con acontecimientos reales, en una observación superficial puedeparecer que los primeros ataques de la manía surgen de una conciencia legalparticularmente susceptible, pero poco a poco la naturaleza patológica de estas líneasde pensamiento se vuelve cada vez más clara. La imposibilidad de recuperar supretendido derecho prueba al paciente que los testigos son villanos que cometen

perjurio, los jueces y autoridades una pandilla de ladrones y bribones que se mantienen juntos para eliminarlo y evitar que su propia maldad salga a la luz. «Todos lo ayudan»,dijo de un adversario. Los testigos que con seguridad hubieran testificadobrillantemente a su favor, no son llamados; sus declaraciones son convertidas en locontrario, los documentos y archivos son falsificados, también su firma; lasnotificaciones le son entregadas por carteros falsos, las resoluciones llevan «estampillascomo si vinieran de Su Majestad Real». Con frecuencia se agregan delirios llamativos. Elpaciente siente que alguien intentó volverlo loco en la prisión por medio de comidasaltamente sazonadas, cree que se atentará contra su vida. Al mismo tiempo, variasveces observé un marcado delirio de celos. Aquí y allá ocurren alucinaciones aisladas;en un caso, se desarrolló temporariamente en prisión un estado ansioso de excitacióncon numerosas alucinaciones auditivas. El paciente escuchó reproches y amenazas,

pensó que su ejecución era inminente.La lucidez del paciente no se ve nunca alterada, el orden de sus pensamientos está

bien preservado. Pero uno no puede dejar de percibir una gran monotonía en elcontenido de sus ideas. Cada discusión con una persona querulante conduce conrapidez a sus ideas de injuria, las que se vuelven cada vez más el centro de su interés amedida que pasa el tiempo. Desde cualquier punto, por más remoto que sea, la línea desus pensamientos siempre retorna a ese centro. Con repeticiones sin fin, a menudopalabra por palabra, se reiteran en sus declaraciones los mismos hilos de pensamiento,obviamente sin que el paciente sea capaz de suprimirlos o reducirlos. Cuando laenfermedad se prolonga en el tiempo, la conexión intrínseca de las explicaciones delargo alcance se ve usualmente afectada. Por supuesto, no hay lugar alguno para laconciencia de enfermedad; por el contrario, el paciente considera el diagnóstico de

trastorno mental como un «engaño pérfido». Pero casi siempre él encuentra legos yhasta doctores que certifican su salud mental. […]


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Un síntoma que acompaña en forma regular a la manía querulante es una confianzaen sí mismo considerablemente incrementada. Los pacientes se creen calificados yhonestos de un modo extraordinario, y por lo tanto miran por encima del hombro a susadversarios. Tienen una opinión elevada de sí mismos, consideran particularmenteagravante que no se haga justicia con ellos. […] También se debe a su elevada opiniónde sí que el paciente considere admisibles los medios más inmorales para abatir a un

adversario, mientras que las más leves formas de coacción legal aplicadas a él sonconcebidas como escandalosos ataques y violaciones, como un «maltrato despiadado».Un paciente tomó como injuria severa la entrega atrasada de una carta por parte delcartero, mientras que consideraba que el incesto con su hijastra y la malversación deuna suma de dinero eran delitos menores insignificantes. […] Con su elevadaautoestima, el paciente reclama usualmente enormes sumas para compensar el errorcometido con él.

Además, en las personas querulantes observamos, sin excepción, un aumentoconsiderable de la excitabilidad emocional; éste es quizás la razón más obvia para lafalta de una calma reflexión objetiva en estos pacientes. Si bien por lo común no revelanningún trastorno llamativo del humor, súbitamente sufren ataques de excitaciónpasional al discutir sus pleitos, abruman a quien los escucha con una verdadera

catarata de invectivas contra sus enemigos y tratan toda contradicción u objeciónmostrando la misma irritación embravecida. […]

En conjunción con la inaccesibilidad a la razón, esta vehemencia imprime su marcapeculiar sobre todas las acciones del paciente. Aún cuando se hayan intentado todoslos recursos legales habituales para apelar una decisión irrevocable y definitiva, elsujeto no es capaz de calmarse. Sin entender la completa inutilidad y hasta las seriasconsecuencias que con seguridad resultan de los pasos subsiguientes, trata a cualquiercosto y por todos los medios de obtener por la fuerza una victoria en la lucha por supresunto derecho. Inaccesible a cualquier buen consejo, pone en marcha todo tipo derecursos legales, demanda un «examen correcto» de las cosas que se han establecidohace mucho tiempo, interpone todas las apelaciones posibles, sin que los fracasoslogren que entre en razón o, al menos, que se intimide. Por el contrario, su tenacidad y

su apasionamiento se incrementan cada vez más. Envía numerosas cartas y petitorios[…], en las que rienda suelta a sus sentimientos por sus enemigos, por las autoridades

y por los jueces con las expresiones más rudas e insultantes, incluso en un lenguajesucio y abusivo. Usualmente, estos documentos ya revelan su origen patológico a travésde la forma, de los subrayados y signos de interrogación, exclamación y comillas, delénfasis puesto en ciertos pasajes de expresiones fuertes por medio de una escrituraespecial o tinta de color, así como a través de los contenidos interminables, monótonos

y circunstanciales. También el estilo muestra con frecuencia una característicapeculiarmente complicada, extraña, con repetición de algunas frases singulares yestruendosas, modeladas en terminología legal. […] Las secciones de los códigos, lareferencia a los «documentos oficiales» juegan un rol importante. Usualmente, elpaciente lleva consigo las copias de sus peticiones, las citaciones de la justicia y los

mandatos para desplegarlos en las situaciones apropiadas.Los cargos consecuentes y las sentencias por calumnia y difamación sólo aumentan

la exasperación del paciente; éste responde con nuevos insultos cada vez más violentos y escandalosos. Todas sus actividades y sus intereses vitales son absorbidos por elcapricho de mantener su posición, aun cuando en consecuencia las demás cosas sevean descuidadas; su hogar, su negocio, su fortuna, todo es sacrificado por su impulsopatológico. Así su medios se ven reducidos, está permanentemente excitado porinterminables procedimientos y acciones que lo inducen a una creciente actitud hostilhacia sus enemigos. Finalmente, rechaza todo trato con el orden legal existente y hastacon las instituciones públicas. No firma más un registro, se niega a aceptar citacionesde la justicia, tiene que ser llevado a la corte por la fuerza. Hace justicia por manopropia, simplemente toma lo que considera que es de su propiedad, se dirige a la

prensa, amenaza a sus enemigos en persona, le dispara al albacea.


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Con esta energía apasionada, con frecuencia el paciente tiene éxito en convencer aalgunas personas de la legitimidad de sus reclamos. […] Por otro lado, las personasquerulantes aceptan con gusto la ocasión de redactar cartas, peticiones, protestas yquerellas de terceros y, así, se meten de lleno en la carrera de falso abogado. Al haceresto exhiben por doquier cierta sutileza y conocimiento superficial de la ley, lo cualredunda en su beneficio.

En el curso posterior de la enfermedad siempre aparece un claro aumento de ladebilidad mental. Las peticiones del paciente y los discursos se vuelven cada vez másmonótonos e inconsistentes. En la mayoría de los casos, el paciente no espera unarespuesta más que por hábito, escribe uno de sus extraños documentos de vez encuando. Decrece la excitabilidad; el paciente se vuelve apagado, inofensivo e indiferente,con frecuencia hasta quejoso y sentimental cuando se lo provoca intencionalmentetocando su punto débil. Muestra una actitud amistosa hacia el doctor, a quién quizásdemandó anteriormente por mentiroso infame y estafador. A veces hasta niega susacciones pasadas para evitar discusiones desagradables; ya no quiere saber nada másde eso, es cosa del pasado. Pero una corrección actual de sus ideas patológicas estáfuera de consideración; por el contrario, cuando alude a las viejas reminiscencias en losmomentos en que falta su autocontrol, parece que el paciente se mantiene siempre sin

cambio alguno en su antiguo punto de vista y que sólo ha perdido la energía pararesistir.

Al comienzo el diagnóstico de manía querulante entraña ciertas dificultades, Por unlado, la querulancia puede aparecer como un síntoma patológico en varias formas delocura, por ejemplo en la parálisis y, especialmente, en la locura circular. Considerandolas características fenoménicas de estas enfermedades, los trastornos físicos y de lamemoria en la primera, la fuga de ideas, la distractibilidad, la sed de acción, loscambios de humor y el carácter periódico en la segunda, pronto seremos capaces deelucidar la situación. Por otra parte, algunas personas sanas pueden ser querulantesbajo ciertas condiciones e incluso mostrar obstinación y pasión. Recientemente variosexpertos realizaron diagnósticos incorrectos al considerar que el factor de laquerulancia en sí mismo y el volumen de los documentos acumulados eran las

características esenciales de la manía querulante.Por el contrario es, sobre todo, la forma delirante del conjunto de ideas lo que debe

ser considerado decisivo para el diagnóstico; es la total inaccesibilidad a la razón, lapropagación gradual del delirio de persecución sobre un número de personas cada vezmayor, el comienzo de todo el desarrollo delirante desde un solo punto que siemprepredomina y al cual se refieren constantemente todas las ideas y acciones posterioresde los pacientes. Ésta es la razón por la que las personas querulantes no deben serconfundidas con las sanas, pendencieros y gente obstinada que viven en discordia contodo el mundo. Por el contrario, parece que los pacientes querulantes, como otros locos,son más bien pacíficos, aunque con frecuencia son individuos extraños en su vidadiaria. Puesto que aquellas personas cuerdas belicosas se desvían de su camino parapelear, para instituir procedimientos y ofender a otros en las más diversas ocasiones,

hay sin embargo una conexión intrínseca entre todos los niveles de su lucha; todo elenredo de procedimientos, acciones y quejas puede ser reconducido, en la mayoría delos casos, a cierto ímpetu original. Cuando se trata sólo de un carácter pendenciero,cada asunto llega finalmente a un acuerdo — aunque a menudo luego de un largocombate — y todos los participantes se calman; pero aquí la disputa original nunca seacaba, sólo se vuelve cada vez más importante y llega a su conclusión formal y forzadasólo cuando el paciente es puesto bajo custodia.

Por otra parte, puede suceder, desde ya, que las supuestas ideas y afirmacionesdelirantes concuerden con los hechos. La exasperación y la lucha desconsiderada hastael extremo puede ser la respuesta cuerda a un sentido de la justicia agraviado. Así, enun caso que observé, se descubrió que el adversario seriamente acusado no era elhombre de honor que oficialmente se suponía que era, sino que había cometido graves

crímenes. En otra oportunidad, fue comprobado que la falsificación de una firma, queen un primer momento parecía una idea delirante, realmente había sido cometida por la


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persona acusada. De aquí que uno debería ser muy precavido al respecto. En amboscasos, los demandantes eran, sin embargo, personas querulantes que no podían serdiagnosticadas como tales por la exactitud o inexactitud de los cargos expuestos, sinopor la manera en que éstos eran expresados y asimilados. Aun en casos bastanteacentuados, la manía querulante sólo se reconoce después de un largo tiempo, ya quela buena memoria y fluidez en el habla y en la escritura ocultan al perito la debilidad

mental, la confusión y el desarrollo delirante del conjunto de ideas. La distorsión y larepresentación falsa de los hechos que el paciente expone de buena fe desde el punto devista de su concepción patológica, son tomadas con facilidad por engaños intencionalespremeditados hábilmente y se consideran evidencia de su depravación moral einsolencia.

Es más probable que las causas reales de la manía querulante se encuentren en unapredisposición patológica, mayormente hereditaria. En varias ocasiones se encontraronpadres dipsomaníacos. Generalmente la enfermedad comienza entre los 35 y 45 años, aveces aún más tarde. El pleito debe ser sin duda considerado el factor precipitante, perono la causa; con frecuencia, los pacientes han estado involucrados anteriormente enacciones legales sin mostrar querulancia. El pronóstico es desfavorable; el desenlaceconsiste en un grado más o menos alto de debilidad mental con delirios persistentes.

Sin embargo, parece que ocurren mejoras considerables, en las que los pacientes seabstienen de expresar su perspectiva, al menos por algún tiempo, aunque no lacambian; observamos condiciones similares en otras formas de locura. […]


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Las demencias endógenas

Una serie de cuadros mórbidos son aquí agrupados bajo el término «demencias

endógenas» con el mero propósito de realizar un estudio preliminar. Sus relaciones clí-nicas no están claras aún, pero todos exhiben dos peculiaridades: en primer lugar, enlo que se puede apreciar, no son ocasionados desde afuera sino que surgen de causasinternas y, en segundo lugar, al menos en la gran mayoría de los casos, conducen a unmás o menos notorio debilitamiento mental. Pareciera que esta forma de debilitamientomental, a pesar de las grandes diferencias en los detalles, exhibe muchos rasgos en co-mún con otras formas de demencia, tales como las que nos son conocidas comoresultado de la parálisis, la senilidad o la epilepsia. Por este motivo, he descripto hastala fecha bajo el mismo nombre, el de demencia precoz, los cuadros mórbidos queestamos considerando. Bleuler también los reunió en su «grupo de esquizofrenias», sinintentar hacer otras divisiones en este grupo. Considero una cuestión abierta la de si noes, después de todo, un mismo proceso mórbido la causa de las distintas formas,

aunque difieran en el punto de ataque y tomen cursos variados. Por otro lado, meparece necesario, en la etapa actual, separar un número de cuadros clínicos deldominio de la demencia precoz, el cual, de todos modos, es muy extenso. Sin embargo,es la demencia precoz la que debemos tomar como la primera división de las demenciasendógenas a ser revisada.

Estos cuadros clínicos a los que nos hemos referido difieren considerablemente, enuna dirección u otra, de las concepciones corrientes de la demencia precoz. Tal vez,hubiese sido posible llevar esta separación aun más lejos, y, por ejemplo, ubicar en unlugar separado a las formas que tienen un curso periódico o que conducen a unaconfusión del lenguaje. Esto no ha sido hecho aún y sólo han sido separadas yagrupadas aparte las formas que se distinguen, en su curso completo, pormanifestaciones muy definidas de perturbaciones peculiares del intelecto, mientras

falta el debilitamiento de la voluntad y especialmente del sentimiento, o en las que talessíntomas están sólo débilmente indicados. Me parece que el término «parafrenia», elcual ya no es de uso corriente, es, por el momento, apto como nombre de las formasmórbidas así delimitadas, las cuales están aquí agrupadas a modo de ensayo.


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Demencia precoz

La demencia precoz consiste en una serie de estados, cuya característica común esuna destrucción peculiar de las conexiones internas de la personalidad psíquica. Los

efectos de este daño predominan en las esferas emocional y volitiva de la vida mental.Para comenzar, la afirmación de que esta es una enfermedad distinta ha encontradouna repetida y decidida oposición, que encontró su más fuerte expresión en los escritosde Marandon de Montyel y de Serbsky. Pero incluso aunque en muchos detalles hayprofundas diferencias de opinión, parece estar ganando cada vez más terreno laconvicción de que la demencia precoz, en general, representa una forma biencaracterizada de enfermedad, y de que se justifica considerar la mayoría, al menos, delos cuadros clínicos que son agrupados aquí, como expresión de un proceso mórbidoúnico, aunque, a menudo, superficialmente divergen mucho uno de otro.

Las objeciones han apuntado aun más contra el nombre, que contra la concepciónclínica. Arribé al punto de partida de la línea de pensamiento que en 1896 llevó a que lademencia precoz se considerara como una enfermedad claramente diferenciada, por un

lado, debido a la sobrecogedora impresión de los estados de demencia muy similaresentre sí, que se desarrollaban a partir de los más variados síntomas clínicos iniciales; ypor otro lado, por la experiencia conectada con las observaciones de Hecker de queestas demencias en especial parecían estar estrechamente relacionadas con el períodode la juventud. Como no había reconocimiento clínico de esto, la primera cosa quehabía que hacer, para la demarcación preliminar del territorio recientementecircunscripto, era elegir un nombre que expresara ambos puntos de vista. El nombre de«demencia precoz», que ya había sido utilizado por Morel y más tarde por Pick (1891),me parecía responder a este propósito suficientemente, hasta que una comprensiónmás profunda proveyese un nombre apropiado.

Desde entonces, se ha descubierto que las suposiciones sobre las cuales descansabael nombre elegido son, al menos, dudosas. Como tendrá que ser explicado más en

detalle más adelante, no se puede discutir la posibilidad, en el presente estado denuestro conocimiento, de que cierto número de casos no alcancen una completa ypermanente recuperación, y, por otro lado, la relación con el período de juventud noparece darse sin excepción. Ciertamente, considero que los hechos no han sido deningún modo suficientemente aclarados, todavía, en dirección alguna. Si, porconsiguiente, el nombre que está en discusión, aun cuando ya ha sido adoptado engeneral, tiene que ser reemplazado por otro, es de esperar que no comparta demasiadopronto el destino de tantos nombres por el estilo y terminar por dar una idea de lanaturaleza de la enfermedad, que resultará luego ser dudosa o incorrecta.

Desde este punto de vista, como mostró Wolf, sería preferible un nombre que, en loposible, no dijese nada, como el de «disfrenia». El nombre propuesto por Evensen, de«amblinoia» o «amblitimia», más aun el de «demencia primitiva» de los italianos, o el

preferido por Rieger, «demencia simple», que mientras tanto ha sido usado ya,ciertamente, en un sentido más estrecho, podrían también ser considerados. Bernsteinhabla de una «paratonía progresiva», nombre que sólo se adaptaría a una parte de loscasos observados. Otros investigadores acentúan la perturbación peculiar de laasociación psíquica interna en nuestros pacientes y denominan a la enfermedad«demencia disociativa», «dissecans», «sejunctiva» o, con Bleuler, «esquizofrenia». Quedapor verse en qué medida uno u otro de estos nombres será adoptado.

belucci extractos del libro de kraepelin

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