bell junk ai
TRANSCRIPT
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
1/20
LAPORAN KASUS
BELLS PALSY
Oleh :
I Gusti Agung Ngurah Rai J (08700295)
Pembimbing
Dr. UTOYO SUNARYO Sp. S
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD Dr. MOH SALEH PROBOLINGGO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
2/20
2013
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
FK UWKS / RSUD MOH. SALEH PROBOLINGGO
Nama Dokter Muda : I Gusti Agung Ngurah Rai J
NPM : 08 700 295
Dokter Penguji / Pembimbing : dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S
DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA
IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien : Nn. Risa Umami
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 18 tahun
Alamat : Desa Laweyan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status marital : Belum Menikah
Ruangan : Poli Saraf Pekerjaan : Pelajar SMA
No. CM : 171191
MRS : -
Tanggal pemeriksaan : 31-07-2013
SUBYEKTIF (S) DATA DASAR
(Autoanamnesa)
Keluhan utama : Mata kanan tidak bisa nutup
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh mata kanannya tidak dapat menutup sejak 1 minggu yang lalu. Sakitnya terus-
terusan dan muncul secara tiba-tiba. Selama sakit, wajah sebelah kanan biasa saja tidak ada nyeri
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
3/20
namun ketika berkendara pasien mengeluh mata kanannya perih karena tidak dapat menutup
sempurna. Ketika menangis mata kanan pasien sama sekali tidak dapat mengeluarkan air mata.
Pasien juga mengeluh bibirnya mencong ke sisi yang sehat yaitu ke kiri. Nafsu makan dan
minum biasa saja namun pasien merasa kesulitan bila makanan masuk mulut, makan tersebut
sering keluar dari mulut sebelah kanan, salama makanan masuk ke mulut lidah sisi kanan tidak
bisa merasakan makanan tersebut dan selama makan tidak ada kesulitan dalam menelan, dan
tidak ada mual muntah. Kalau berbicara masih lancar tidak pelo. Pasien tidak mengeluh pusing
dan sakit kepala. Tidak ada riwayat trauma.
Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini
Selama ini pasien tidak pernah terjatuh hingga membentur kepala
HT (-)
DM (-)
Riwayat pengobatan: pasien sempat berobat ke puskesmas dan mendapat obat tapi pasien tidak
mengetahui obat yang didapat dan selama pengobatan tidak menemukan perbaikan
Riwayat intoksikasi : Tidak ada alergi obat dan makanan
Riwayat keluarga: tidak ditemukan
Riwayat kebiasaan:pasien tidak pernah tidur di lantai dan tidak sering memakai kipas
Riwayat sosial ekonomi: -
OBYEKTIF (O)
Status Interna Singkat :
- Tensi : 110/70mmhg
- Nadi : 100x/menit
- RR : 19x/mnt
- Suhu : 36C
- Gizi : cukup
- Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-
- Leher : Pembesaran tyroid & KGB = -/-
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
4/20
- Paru-paru : Vesikuler =+/+, Rhonki / Wheezing = -/-
- Jantung : Suara S1S2 tunggal regular, murmur= -
- Abdomen : Datar, Nyeri tekan (-), BisingUsus= + (Normal)
- Hepar & Lien : Tidak ada pembesaran
- ekstremitas : Akral hangat(+), Edema(-)
Status Psikiatri Singkat
Emosi dan afek : Stabil
- Proses berpikir : Dalam Batas Normal
Bentuk : Realistik
Arus : Koheren
Isi : Halusinasi(-)
- Kecerdasan : Dalam Batas Noormal
- Ingatan : Dalam Batas Normal
- Pencerapan : Dalam Batas Normal
- Kemauan : Dalam Batas Normal
- Psikomotor : Dalam Batas Normal
Status Neurologik
A. Kesan Umum :
- Kesadaran
kualitatif : Compos Mentis
kuantitatif : G C S : 4-5-6
- Pembicaraan
disartri : (-)
monoton : (-)
scanning : (-)
afasia
- motorik : (-)
- sensorik : (-)
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
5/20
- Amnestik (anomik) : (-)
- Kepala
Bentuk / besar : Bulat
Asimetris : (-)
Sikap paksa : (-)
Torticollis : (-)
- Muka
Mask : (-)
Myopathik : (-)
Fullmoon : (-)
Lain lain : (-)
B. Pemeriksaan Khusus :
A. Rangsangan Selaput Otak
- Kaku Kuduk : (-)
- Laseque Test : (-)
- Kernig Test : (-)
- Brudzinski Tanda Leher : (-)
- Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-)
- Brudzinski Tanda Pipi : (-)
- Brudzinski Tanda simpisis pubis : Tidak dilakukan
B. Saraf Otak
Nervus I KANAN KIRI
Anosmia
Hiposmia
Parosmia
Halusinasi
Tidak dilakukan
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
6/20
Nervus II KANAN KIRI
Visus (+) (+)
Yojaya penglihatan (+) (+)
Melihat warna (+) (+)
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus III , IV , VI KANAN KIRI
Kedudukan bola mata : Tengah Tengah
Pergerakan bola mata :
ke nasal (+) (+)
ke temporal atas (+) (+)
ke bawah (+) (+)
ke atas (+) (+)
ke temporal bawah (+) (+)
Celah mata (ptosis) (+) (-)
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Lebar 3mm 3mm
Perbedaan lebar Isokor Isokor
r. cahaya langsung (+) (+)
r. cahaya konsensuil (+) (+)
r. akomodasi (+) (+)
r. konvergensi (+) (+)
Nervus V KANAN KIRI
Cabang motorik
otot masseter (+) (+)
otot temporal (+) (+)
otot pterygoideus int / ext (+) (+)
Cabang sensorik ( 1 ) (+) (+)
( 2 ) (+) (+)
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
7/20
( 3 ) (+) (+)
Refleks kornea langsung (+) (+)
Refleks kornea konsensuil (+) (+)
Nervus VII KANAN KIRI
Waktu diam
kerutan dahi (-) (-)
tinggi alis Simetris Simetris
sudut mata Turun Normal
lipatan nasolabial Turun Normal
Waktu gerak
Mengerut dahi (-) (+)
Menutup mata (-) (+)
Bersiul (-) (+)
Memperlihatkan gigi (-) (+)
Pengecapan 2/3 dpn lidah (-) (+) ditanyakan
Hyperakusis (-) (-)
Sekresi air mata (-) (+) ditanyakan
Nervus VIII KANAN KIRI
Vestibular
Vertigo
Nistagmus ke
Tinnitus aureum
Cochlear
Weber
Rinne
Schwabach
Tuli konduktif
Tuli perseptif
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
8/20
Nervus IX , X
Bagian Motorik
Suara biasa / parau / tak bersuara : Suara biasa
Menelan : Bisa
Kedudukan arcus pharynx : Normal
Kedudukan uvula : Di tengah
Pergerakan arcus pharynx / uvula : Normal
Vernet rideau phenomenon : Tidak dilakukan
Detik jantung : Normal
Bising usus : Normal
Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx) : Tidak dilakukan
Refleks pallatum molle : Tidak dilakukan
NERVUS XI KANAN KIRI
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal
NERVUS XII
Kedudukan lidah
waktu istirahat ke Tengah Tengah
waktu gerak ke Tengah Tengah
Atrofi (-) (-)
Fasikulasi / tremor (-) (-)
Kekuatan lidah menekan (+) (+)
bagian dalam pipi
3. Extremitas
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
9/20
A. Superior
Inspeksi
Atrofi otot : (-)
Pseudohypertrofi : (-)
Palpasi
Nyeri : (-)
kontraktur : (-)
konsistensi : padat kenyal
Perkusi
normal : normal
reaksi myotonik : (-)
Motorik
Kekuatan otot
( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi
(50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak
sama sekali (0%).
Lengan kanan kiri
- M. Deltoid (abduksi lengan atas): 5 5
- M. biceps (flexi lengan bawah): 5 5
- M. Triceps (ekstensi lengan bawah): 5 5
- Flexi sendi pergelangan tangan: 5 5
- Ekstensi pergelangan tangan : 5 5
- Membuka jari jari tangan : 5 5
- Menutup jari jari tangan : 5 5
Tonus otot
- tonus otot lengan (N) (N)
- hypotoni (-) (-)
- Spastik (-) (-)
- rigid (-) (-)
- rebound Phenomen tidak dilakukan
Refleks fisiologis
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
10/20
- B P R (+) (+)
- T P R (+) (+)
Refleks Patologis
- Hoffman (-) (-)
- tromner (-) (-)
SENSIBILITAS
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superficial
- Rasa suhu
- Rasa raba ringan
Proprioseptik
- Rasa getar
- Rasa tekan
- Rasa nyeri tekan
- Rasa gerak dan posisi
Enteroseptik
- Refered pain
Rasa kombinasi
- Stereognosis
- Barognosis
- Grapestesia
- Sensory extinction
- Loss of body image
- Two point tactile discrimination
B. Inferior
Inspeksi
Atrofi otot : (-)
Pseudohypertrofi : (-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
11/20
Palpasi
Nyeri : (-)
kontraktur : (-)
konsistensi : padat kenyal
Perkusi
normal : normal
reaksi myotonik : (-)
Motorik
Kekuatan otot
( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan
gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak
ada gerak sama sekali (0%).
Tungkai KANAN KIRI
- Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5 5
- Extensi artic coxae (tungkai atas) : 5 5
- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5
- Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5
- Flexi plantar kaki : 5 5
- Ekxtensi dorsal kaki : 5 5
- Gerakan jari-jari : 5 5
Tonus otot tungkai KANAN KIRI
- hypotoni (-) (-)
- Spastik (-) (-)
- rigid (-) (-)
- rebound Phenomenon (-) (-)
Refleks fisiologis
- KPR (+) (+)
- APR (+) (+)
Refleks patologis
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
12/20
Babinsky (-) (-)
Chaddok (-) (-)
Openheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gonda (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechterew (-) (-)
Stransky (-) (-)
SENSIBILITASEksteroseptik
- Rasa nyeri superficial
- Rasa suhu
- Rasa raba ringan
Proprioseptik
- Rasa getar
- Rasa tekan
- Rasa nyeri tekan
- Rasa gerak dan posisi
Enteroseptik
- Refered pain
Rasa kombinasi
- Stereognosis
- Barognosis
- Grapestesia
- Sensory extinction
- Loss of body image
Two point tactile discrimination
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukanTidak dilakukan
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
13/20
C. Badan
Inspeksi : Normal
Palpasi
Otot perut : Dalam Batas Normal
Otot pinggang : Dalam Batas Normal
Kedudukan diafragma: - gerak : Normal
- istirahat : Normal
Perkusi : Normal
Auskultasi : Normal
Motorik
- Gerak Cervical vertebrae
Fleksi
Ekstensi
Rotasi
Lateral deviation
- Gerakan dari tubuh
Membungkuk
Ekstensi
Lateral deviation
- Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
14/20
Refleks interscapula
Refleks gluteal
Refleks cremaster
Refleks anal
D. Kolumna Vertebralis
Kelainan lokal
Skoliosis
Kifose
Kifoskoliosis
Gibbus
Nyeri tekan / ketok lokal
Nyeri tekan sumbu
Nyeri tarik sumbu
Besar otot
Atrofi
Pseudohipertrofi
Respon terhadap perkusi
Normal
Reaksi myotonik
Palpasi otot
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
15/20
Nyeri
Kontraktur
Konsistensi
E. Gerakan-gerakan involunter
Tremor
o Waktu istirahat : (-)
o Waktu gerak : (-)
Chorea : (-)
Athetose : (-)
Myokloni : (-)
Ballismus : (-)
Torsion spasme : (-)
Fasikulasi : (-)
Myokymia : (-)
Tidak dilakukan
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
16/20
F. Gait dan keseimbangan
Koordinasi
Jari tangan-jari tangan : (+)
Jari tangan-hidung : (+)
Ibu jari kaki-tangan : Tidak dilakukan
Tumit-lutut : Tidak dilakukan
Pronasi-supinasi : Tidak dilakukan
Tapping dgn jari-jari tangan : Tidak dilakukan
Tapping dgn jari-jari kaki : tidak dilakukan
Gait station
Gait
Jalan diatas tumit
Jalan diatas jari kaki
Tandem walking
Jalan lurus lalu berputar
Jalan mundur
Hoping
Berdiri dengan satu kaki
Sebutkan macam-macam gait
Hemiplegik gait
Spastik gait
Cerebellar gait
Tabetic gait
Steppage gait
Waddling gait
Parkinson gaitJiggling gait
Station gait
Station
Romberg test
Fungsi luhur
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
17/20
Apraxia
Alexia
Agraphia
Fingeragnosia
Membedakan kanan dan kiri
Acalculia
Refleks-refleks primitif
Grasp reflex
Snout reflex
Sucking reflex
Palmo-mental refleks
Susunan saraf otonom
Miksi
Salivasi
Gangguan Tropik
Kulit
Rambut
Kuku
Defekasi
Gangguan vasomotor
Sekresi keringat
Ortostatik hipotensi
Pemeriksaan Penunjang
CT scan jika ada riwayat trauma
Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot untuk kasus dimana tidak terjadi kesembuhan
sempurna atau untuk mencari etiologi parese N.VII
Pemeriksaan Laboratorium :
pemeriksaan darah lengkap, gula darah
titer lyme (IgM dan IgG), pemeriksaan titer serum HSV
Negatif
Dalam batas normal
Dalam batas normal
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
18/20
KESIMPULAN
Anamnesa
Pasien mengeluh mata kanan tidak bisa menutup sejak 1 minggu yang lalu
Sakitnya terus-terusan dan muncul secara tiba-tiba
Mata kanan juga perih ketika berkendara karena tidak dapat menutup sempurna
Ketika menangis mata kanan pasien sama sekali tidak dapat mengeluarkan air mata
Pasien juga mengeluh bibirnya mencong ke sisi yang sehat yaitu ke kiri
Pasien merasa kesulitan saat makan, makanan tersebut sering keluar dari mulut sebelah
kanan,
Selama makanan masuk ke mulut lidah sisi kanan tidak bisa merasakan makanan tersebut
tidak ada kesulitan dalam menelan, dan tidak ada mual muntah
Bicara masih lancar tidak pelo
Trauma (-)
Pemeriksaan fisik :
o KU : Baik
o Tensi : 110/70 mmhg
o Nadi : 100 x/menit
o RR : 19 x/mnt
o Suhu : 36C
o Nervus VII KANAN KIRI
Waktu diam
kerutan dahi (-) (-)
tinggi alis Simetris Simetris
sudut mata Turun Normal
lipatan nasolabial Turun Normal
Waktu gerak
Mengerut dahi (-) (+)
Menutup mata (-) (+)
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
19/20
Bersiul (-) (+)
Memperlihatkan gigi (-) (+)
Pengecapan 2/3 dpn lidah (-) (+) ditanyakan
Sekresi air mata (-) (+) ditanyakan
Diagnosa Banding :
1. Lesi perifer
Otitis media,Ramsay Hunt syndrome, polyneuritis, tumor
2. Lesi sentral
Stroke, tumor
ASSESMENT (A)
DIAGNOSA :
- Diagnosis Klinis : Mata kanan tidak bisa menutup
Produksi air mata sebelah kanan kurang
Mulut perot ke kiri
Makan dan minum susah
Gangguan pengecapan 2/3 depan lidah kanan
- Diagnosis Topik : N.VII perifer
- Diagnosis Etiologi : Bells palsy
PLANNING
TERAPI
Terapi Umum
Kortikosteroid (Prednison 60mg)
Tetes mata
vitamin B12 3x500g
Terapi Khusus
Tidak ada terapi khusus untuk penanganan bells palsy
-
7/29/2019 BELL Junk Ai
20/20
DIAGNOSA
DIAGNOSA :
- Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan darah lengkap
- Titer lyme (IgM dan IgG), pemeriksaan titer serum HSV
- Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot untuk kasus dimana tidak terjadi kesembuhan
sempurna atau untuk mencari etiologi parese N.VII
EDUKASI :
Sebaiknya tidak bepergian pada saat angin kencang atau cuaca dingin
Pakai helm dengan pelindung wajah apabila hendak bepergian jauh dengan menggunakan
kendaraan motor
Rutin kontrol
Rutin minum obat
MONITORING :
Rutin kontrol atau tidak
Kelumpuhan N.VII perifer membaik atau tidak
PROGNOSIS :
Baik
Faktor resiko yang berhubungan dengan prognosis yang buruk apabila:
1) Usia > 60 tahun
2) Paralysis lengkap
3) Penurunan rasa kecap atau air liur mngalir ke sisi yang lumpuh
4) Adanya nyeri telinga bagian posterior
5) Penurunan sekresi air mata