bedah saraf yulia

7/21/2019 Bedah Saraf Yulia

1/11

LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG LAKI-LAKI 44 TAHUN

DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah FakultasKedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Pem im in!:

dr. Hapi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNI"ERSITAS DIPONEGORO

SE#ARANG

$%&'

1


2/11

I( IDENTITAS PENDERITA

Nama

Umur

Jenis Kelamin

lamat

gama

!asuk "S

"uang

No. #!

$

$

$

$

$

$

$

$

%n."

&& tahun

'aki(laki

Semarang

Islam

1) Januari *+1,

I-D

#,1 )1,

II( DAFTAR #ASALAH

No #)s)l)h )*+i, T)n!!)l No #)s)l)h )si, T)n!!)l1.

*.

/.

#edera kepalasedang /

0enurunankesadaran -#S112 .

Hematomasu3dural dan

intra4ere3ral

1)5+15*+1,

1)5+15*+1,

1)5+15*+1,

Seorang laki(laki6 && tahun6 datang ke I-D "SDK pukul 1/.,+ dengan keluhan utama jatuh

dari atap

III( PRI#AR/ SUR"E/

1. ir7a8 $

Bi4ara spontan 92 paten

-urgling (2

Snoring (2

*. Breathing $

**:5menit6 adekuat6 reguler

%rakea di tengah

J;0 tidak meningkat

Jejas di thora: (2

/. #ir4ulation $

*


3/11

Nadi konomi

0asien 3ekerja se3agai pega7ai di 3engkel. 0asien 3elum menikah dan sudah

mandiri. Bia8a pengo3atan menggunakan B0JS.

Kesan $ Sosial >konomi kurang.

"( PE#ERIKSAAN FISIK

0emeriksaan ?isik tanggal *+ Januari *+1, pukul *1.++ @IB

/


4/11

Keadaan Umum $ tampak sakit

Kesadaran $ -#S >/!,;/ 112

%anda ;ital $

%ekanan darah $ 1,+5)+ mmHg

Nadi $ =*:5 menit6 reguler6 isi dan tegangan

4ukup

Frekuensi na?as $ **:5 menit

Suhu $ / 6=C# a:iller2

Kulit $ turgor kulit 4ukup

Kepala $ mesose?al

tanda(tanda trauma (26 jejas (26 hematom (26 vulnus pada

kepala atau regio maksilo?asial (2

!ata $ 0upil 3ulat isokor diameter * mm6 re?leks pupil 95926

konjun4tiva palpe3ra pu4at (26 sklera ikterik (26 ekso?talmus

(5(26 n8stagmus (26 "a4oon s e8es (2

Hidung $ na?as 4uping (5(26 dis4harge ( 5(26 septum deviasi (26

rhinorhea (2

%elinga $ dis4harge (5(26 otorhea (26 Battle s sign (2

Hemot8mpanum atau laserasi kanalis auditorius eksternus (2

!ulut $ sianosis (26 3i3ir kering (2

%enggorokan $ %1(16 Faring hiperemis (2

'eher $ deviasi trakea (26 pem3esaran nnll (26 kaku kuduk (2

%hora: $

0ulmo I $ statis E simetris kanan dan kiri

dinamis E simetris kanan dan kiri

0a $ stem ?remitus kanan E kiri0e $ sonor semua lapangan paru

$ suara dasar vesikuler6

suara tam3ahan $ ronki (5(

7hee ing ( 5 (

#or I $ iktus 4ordis tak tampak

0a $ iktus 4ordis tera3a di SI# ; * 4m medial '!#S

&


5/11

0e $ Kon?igurasi jantung dalam 3atas normal

$ BJ I(II normal6 3ising (26 gallop (2

3domen I $ datar

$ 3ising usus 92 normal

0e $ timpani6 pekak sisi 92 normal6 pekak alih (26 pekak hepar

92

0a $ Supel6 hepar lien tak tera3a 3esar6 n8eri tekan (2

>:tremitas $ superior in?erior

Sianosis ( 5 ( ( 5 (

kral dingin ( 5 ( ( 5 (

>dema ( 5 ( ( 5 (#ap.re?ill G * 5 G * G * 5 G *

STATUS NEUROLOGIS

a2 Kepala $ mesose?al6 tanda(tanda trauma (26 jejas (26 hematom (26

vulnus pada kepala atau regio maksilo?asial (2 32 'eher

Sikap $ lurus

0ergerakan $ 3e3as

Kaku kuduk $ (2

42 Sara? tak

0 N I 1Ol,)*+o2ius3

%idak dilakukan0 N II 1O +i*us3

%idak dilakukan

0 N III 1O*ulomo+o23

Sela mata $ 16, 4m 16, 4m

0upil diameter $ * mm * mm

3entuk $ 3ulat6 isokor

"e?leks direk $ 9 9"e?leks indire4t $ 9 9

,


6/11

"e?leks konvergensi $ tidak dapat dinilai

!elihat do3el $ tidak dapat dinilai

0 N I" 1T2o hle)2is3

%idak dilakukan

N " 1T2i!eminus3 *)n)n *i2i

!em3uka mulut $ tidak dapat dinilai

!engun8ah $ tidak dapat dinilai

!enggigit $ tidak dapat dinilai

"e?leks kornea $ 9 9

Sensi3ilitas muka $ tidak dapat dinilai

N "I 1A 5usen3

%idak dilakukan

N "II 1F)si)lis3 *)n)n *i2i

!enutup mata $ 9 9

!emperlihatkan gigi $ tidak dapat dinilai

Bersiul $ tidak dapat dinilai

!engerutkan dahi $ tidak dapat dinilai

0erasaan lidah *5/ depan $ tidak dilakukan pemeriksaan

N "III 1O*ulomo+o2ius3

%idak dilakukan

N I6 1Glosso,)2in!ius3

%idak dilakukan

N 6 1")!us3

r4us ?aring $ simetris

Bi4ara $ dis?onia (2

!enelan $ tidak dapat dinilai

N 6I 1A*seso2ius3

%idak dilakukan

N 6II 1Hi o!lossus3

%idak dilakukan

BADAN DAN ANGGOTA GERAK I. B D N


7/11

!otorik "espirasi $ thorako a3dominalDuduk $ tidak dapat dinilaiBentuk kolumna verte3ralis $ dalam 3atas normal0ergerakan kolumna verte3ralis $ tidak dapat dinilai

"e?leks Kanan Kiri"e?leks kulit perut atas $ 9 9"e?leks kulit perut tengah $ 9 9"e?leks kulit perut 3a7ah $ 9 9 Sensi3ilitas Kanan KiriSensi3ilitas taktil $ 9 90erasaan suhu $ tidak dapat dinilaiDiskriminasi * titik $ tidak dapat dinilai0erasaan lokalis $ tidak dapat dinilai0erasaan posisi $ tidak dapat dinilai

II. N-- % ->" K % S!otorik Kanan Kiri0ergerakan $ 9 9Kekuatan $ ,(,(, ,(,(,%onus $ Normotonus Normotonus%ro?i $ >utro?i >utro?i

"e?leks Kanan Kiri

"e?leks 3i4eps $ 9 9

"e?leks tri4eps $ 9 9

"e?leks radius $ 9 9

"e?leks ulna $ 9 9

"e?leks Ho??man $ ( (

"e?leks %romner $ ( (

Sensi3ilitas Kanan KiriSensi3ilitas taktil $ 9 90erasaan suhu $ tidak dilakukanDiskriminasi * titik $ tidak dapat dinilai0erasaan lokalis $ tidak dapat dinilai0erasaan posisi $ tidak dapat dinilai

III. N-- % ->" K B @ H %UN-K I2!otorik Kanan Kiri0ergerakan $ 9 9Kekuatan $ ,(,(, ,(,(,

%onus $ normotonus normotonus%ro?i $ eutro?i eutro?i

=


8/11

Klonus $ ( (

Sensi3ilitas Kanan KiriSensi3ilitas taktil $ 9 90erasaan suhu $ tidak dapat dinilai

Diskriminasi * titik $ tidak dapat dinilai0erasaan lokalis $ tidak dapat dinilai0erasaan posisi $ tidak dapat dinilai

"e?leks $ Kanan Kiri"e?leks patella $ 9 9"e?leks a4hiles $ 9 9"e?lek Ba3inski $ ( ("e?lek #haddok $ ( ("e?lek S4hae??er $ ( ("e?lek -ordon $ ( ("e?lek ppenheim $ ( (%es Kernig $ ( (%es Brud insk8 $ ( (

I;. K "DIN SI6 - I%6 D N K>S>I!B N- N#ara Berjalan $ tidak 3isa dinilai%es "om3erg $ tidak 3isa dinilai%es "om3erg dipertajam $ tidak 3isa dinilai%andem gait $ tidak 3isa dinilaiDisdiadokokinesis $ tidak 3isa dinilai"e3ound 0henomen $ tidak 3isa dinilaiDismetri $ tidak 3isa dinilai(Knee to heel $ tidak 3isa dinilai(Finger to nose $ tidak 3isa dinilai

;. ' % ;>->% %IF!iksi $ dalam 3atas normalDe?ekasi $ dalam 3atas normal

"I( DIAGNOSIS KER7A

( Diagnosis Klinis $ 4edera kepala sedang

( Diagnosis %opis $ 4uriga perdarahan dalam 4ranium

( Diagnosis >tiologis $ 4edera kepala sedangDD5 su3dural hematoma

epidural hematoma intra4ere3ral hematoma

"II( INITIAL PLANS#edera kepala sedang


9/11

DD5 su3dural hematoma

epidural hematoma

intra4ere3ral hematome

IpD: $ S $ (

$ $ 'a3. darah rutin6 elektrolit6 -DS6 ureum6 4reatinin6 00%500%K6HBs g

>K-

Ip": $ ksigenasi masker ,'5mnt2

In?us "' *+ tpm

!annitol *+

0ro 4raniotomi evakuasi perdarahan

Ip!: $ Keadaan umum6 tanda vital6 -#S 3ertahap6 tanda peningkatan %IK6

de?isit neurologis lateralisasi6 re?leks pupil2

Ip>: $ ( !enjelaskan kepada pasien dan keluarga 3ah7a pasien

mengalami 4edera kepala sedang 8ang men8e3a3kan terjadin8a

penurunan kesadaran dan kondisi ini harus segera ditangani

( !enjelaskan pada keluarga pasien 3ah7a akan dilakukan

3e3erapa pemeriksaan penunjang antara lain pemeriksaan darah6

gula darah6 ?ungsi pem3ekuan darah6 ?ungsi ginjal6 ?oto di

3agian kepala maupun leher untuk mengetahui 3agian 8ang

mengalami trauma. !enjelaskan kepada keluarga pasien

mengenai ren4ana terapi selanjutn8a dan komplikasi 8ang 3isa

terjadi selama menjalankan terapi.

( menjelaskan kepada pasien dan keluargan8a mengenai prognosis

dari pen8akit 8ang diderita pasien 8akni pada pasien 8ang

mengalami 4edera kepala ringan se4ara ti3a(ti3a maka 3ila

segera ditangani kemungkinan per3aikan kondisin8a 3aik.

)


10/11

HASIL LABORATORIU# 1 &8 7)nu)2i $%&'3

Hemoglo3in 1&.& g5d' 1/.++(1 .++

Hematokrit &/.= &+(,&

>ritrosit ,6* : 1+ 5 u' &6&(,6)

'eukosit 1+6, : 1+ /5 u' /6


11/11

11

bedah saraf yulia

Documents