bedah saraf hidrocepalus ec schwanoma

7/30/2019 BEDAH SARAF Hidrocepalus Ec Schwanoma

1/8

LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

HIDROCEPHALUS NON-COMMUNICANS

Diajukan untuk memenuhi tugas kelompok Comuda stase Bedah

Dosen Pembimbing :

dr. M. Thohar Arifin, PhD, PAK, Sp.BS

Residen Pembimbing :

dr. Isnawan Widyayanto

Disusun oleh :

Patricia Vanessa Antolis G2A008141

Prananingrum Dwi Oktarina G2A008142

Prasetyo Nugroho G2A008144

Putri Pratama G2A008145

Putu Frisca Dewi Saraswati G2A008146

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Semarang

2012


2/8

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. SL

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Pangkalan bun, kota waringin

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Masuk RS : 21 September 2012

Bangsal : A-1

Tanggal Pemeriksaan : 25 September 2012

DATA DASAR

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : Tidak bisa melihat

Onset : kurang lebih 12 bulan yg lalu

Lokasi : kepala

Kuantitas : Setiap saat sepanjang hari

Kualitas : Berat, sampai mengganggu Activity Daily Living (dibantu

keluarga) mata kiri hanya dapat melihat cahaya, mata kanan

dapat melihat hitung jari

Gejala penyerta : Nyeri kepala

Kronologis :2 bulan sebelum rumah sakit, 12 hari setelah melahirkananak kedua, pasien mengeluh menggigil disertai panas

kemudian dibawa ke Puskesmas namun tidak ada

perbaikan. 1 minggu kemudian pasien dibawa ke Rumah

Sakit di Pangkalanbun untuk dilakukan pemeriksaan lebih

lanjut. Saat itu demam ( - ), tetapi penglihatan mata kiri

sudah mulai berkurang, pasien sering mengeluh nyeri

kepala cekot-cekot di seluruh bagian kepala. Nyeri terasa

makin lama makin berat dan frekuensi makin lama makin

sering. Jika muncul keluhan nyeri, pasien tidak dapat


3/8

beraktivitas, mual muntah ( - ). Pasien lalu merasakan

penglihatan menurun hingga akhirnya hanya mata kanan

yang dapat melihat dengan baik. Pendengaran telinga kanan

terganggu, sehingga hanya telinga kiri yang mendengar.

Bicara pelo ( - ) mulut merot ( - ) makan minum tidak

tersedak, saat berjalan pasien cenderung menyeret kaki

kanan. Rasa kesemutan ( tebal ) ( - ), kejang ( - ). Pasien

lalu berobat ke Pangkalan Bun, lalu dirujuk ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat benjolan ( - )- Hipertensi ( - )- DM ( - )- Riwayat Alergi ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat benjolan ( - )- Hipertensi ( - )- DM ( - )

Riwayat Sosial EkonomiKesan sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS PRESENS1. Keadaan umum : Lemah

2. Kesadaran : Komposmentis

E 4M 6 V 5 (GCS 15)

3. Tanda Vital : TD : 120 / 70mmhg

RR : 12 kali/menit

Nadi : 80 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

T AXILLA : 36,7o

C

B. STATUS INTERNUS1. Kepala : Mesocephal

2. Mata : Konjungtiva palpebra pucat ( - / - )


4/8

Sklera ikterik ( - / - )

Eksoftalmus ( - )

Bentuk pupil bulat, anisokor

3. Telinga : Discharge ( - )

Kurang Pendengaran Sinistra

4. Hidung : Discharge ( - )

5. Mulut : Bibir kering ( - )

6. Tenggorokan : Gangguan menelan ( - )

Hiperemis ( - )

7. Leher : Pembesaran limfonodi ( - )

8. Dada : Depan

Inspeksi : Simetris statis dinamis, retraksi dinding dada (-),

spider naevi ( - )

Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auscultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ( - )

Belakang

Inspeksi : ekskoriasi ( - ), benjolan ( - ), simetris

Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auscultasi : Suara dasar vesiculer, suara tambahan ( - )

9. Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5 linea midclavicular

sinistra

Perkusi :

- Batas kanan jantung SIC 4 linea parasternalis dextra- Batas atas jantung SIC 2 linea parasternalis dextra- Batas kiri jantung SIC 5 linea midclavicular sinistra

Auscultasi :


5/8

HR : 80x / menit

Reguler

Bising jantung ( - ), gallop ( - )

10. Abdomen : Inspeksi: datar, venektasi ( - )

Auscultasi : bising usus normal

Perkusi : thympani

Palpasi : Nyeri tekan ( - ), supel, hepar dan lien tidak teraba

11. Ekstremitas

superior et

inferior

: Oedem ( - / - ) , ( - / - )

Sianosis ( - / - ) , ( - / - )

Akral dingin ( - / - ) , ( - / - )

Ikterik ( - / - ) , ( - / - )

Clubbing finger ( - / - ) , ( - / - )

Capillary refill < 2/ < 2 , < 2/ < 2

STATUS LOKALIS

1 Kepala Benjolan di daerah frontal

2 Pendengaran Pada telinga kanan, tidak dapat mendengar sama sekali.

3 Penglihatan Pada mata kiri, visus 1/-

Pada mata kanan, visus 2/60

STATUS NEUROLOGIS

No Saraf Cranial Kanan Kiri

1 N I Olfaktorius

Subyektif

Obyektif

+

+

+

+

2 N II Opticus

Tajam penglihatan

Lapang penglihatan

Tes buta warna

Fundus Oculi

> 2/60

Sama dengan pemeriksa

+

Tidak diperiksa

1/ -

Sama dengan pemeriksa

+


6/8

Tidak diperiksa

3 N III OculomotoriusPergerakan bulbus

Strasbismus

Nystagmus

Exopthalmus

Reflek cahaya direk

Reflek cahaya indirek

Diplopia

Bentuk

Bebas

-

-

-

+

+

-

Bulat, anisokor

Bebas

-

-

+

+

+

-

Bulat, anisokor

4 N IV Trochlearis

Pergerakan bulbus (kebawah

dan kedalam)

Diplopia

Sikap Bulbus-

Bebas

-

Sentral

Bebas

-

Sentral

5 N V Trigeminus

Membuka mulut

Mengunyah

Menggigit

Reflek Cornea

Sensibilitas wajah

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

6 N VI Abduscens

Pergerakan bulbus (ke lateral)

Sikap bulbus

Diplopia

Bebas

Sentral

-

Bebas

Sentral

-

7 N VII Fasialis

Memperlihatkan gigi

Menutup mata

Mengerutkan dahi

Perasaan lidah 2/3 anterior

Sulcus nasolabial

normal

+

+

+

Sulcus nasolabial

normal

+

+

+

8 N VIII Vestibulocochlearis

Suara berbisik

Gesekan tangan

Tes Scwabach

Tes Rinne

-

-

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

+

+

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan


7/8

Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9 N IX GlossopharyngeusPerasaan 1/3 posterior Tidak dilakukan

10 N. X Vagus

Arcus Pharynx

Uvula

Berbicara

Menelan

Nadi

Deviasi ( - )

Simetris

+

+

80 x / menit, Reguler, isi dan tegangan cukup

11 N XI AccesoriusMengangkat bahu

Memalingkan kepala

+

+

+

+

12 N XII Hypoglossus

Posisi lidah

Papil Atrofi

Tremor lidah

Artikulasi

deviasi ( - )

-

-

baik

No Motorik Superior Inferior

1 Gerakan + / + + / +

2 Kekuatan Kanan 5

Kiri 5

Kanan 5

Kiri 5

3 Tonus N / N N / N

4 Reflek fisiologis + / + + / +

5 Reflek patologis - / - - / -

6 Trophi Eutrophi/ Eutrophi Eutrophi/ Eutrophi

7 Klonus Paha - / - kaki - / -


8/8

No SENSIBILITAS Superior Inferior

1 Raba Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2 Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3 Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4 Diskriminasi dua titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fungsi Vegetatif : Frekuensi miksi normal

Fungsi defekasi normal

DIAGNOSIS

1. Diagnosis klinis : Disfungsi n. II sinistraDisfungsi n. VIII dextra

2. Diagnosis Topis : Intraserebral3. Diagnosis kerja : Hidrocephalus Non Communicans e.c SuspectSOL intraserebral

INITIAL PLAN

Hidrocephalus Non Communicans e.c suspect SOL intraserebral

IP Dx : MSCT Craniocerebral tanpa kontras

IP Tx : VP Shunt

Brain Act 3x500

Dexamethason 3x2 ampul

Ketese ( k / p ) 2x1

Mefinal 500 3x1

IP Mx : KU, GCS, TTV

IP Ex : Menjelaskan tentang penyakit

Menjelaskan tentang tata laksana

Menjelaskan resiko dan komplikasi operasi

Menjelaskan prognosis dari hasil operasi

bedah saraf hidrocepalus ec schwanoma

Documents