BAB III

PROSEDUR TINDAKAN

Prosedur tindakan dalam personal hygiene terdiri dari :

1. Mengganti sprei tempat Ttidur

2. Memandikan kien

3. Perawatan perineal

4. Perawatan mulut

5. Perawatan kaki dan kuku

6. Perawatan rambut

7. Perawatan mata, telinga, hidung

1. MENGGANTI SPREI TEMPAT TIDUR

1.1. Proses Keperawatan

1.1.1. Pengkajian

Data Subjektif

Klien mengatakan tidak nyaman di tempat tidur karena sepreinya kotor.

Klien minta sepreinya diganti.

Data Objektif

Seprei terlihat kotor.

Bau seprei tidak enak.

1.1.2. Diagnosa

Risiko terserang penyakit integritas kulit.

1.1.3. Perencanaan

Tujuan

Seprei klien terlihat bersih.

Klien merasa nyaman.

Risiko terserang penyakit kulit berkurang.

Rencana

Mengganti sprei dan sarung bantal.

1.1.4. Implementasi

1.1.4.1. Mengganti Sprei Tanpa Klien

Persiapan alat :

1. Dua lembar kain lebar.

12

2. Drawsheet (lembaran kain yang dirancang sedemikian rupa sehingga mudah

dikeluarkan dari bagian bawah pasien yang berbaring pada lembaran tersebut.)

3. Selimut.

4. Penutup sprei.

5. Sarung bantal.

6. Keranjang untuk kain.

7. Kursi di tepi tempat tidur.

8. Perlak (jika diperlukan).

Persiapan klien

Klien dituntut turun dari tempat tidur secara perlahan dan didudukkan di kursi yang

nyaman.

Pelaksanaan Prosedur

No. Tindakan Rasional

1. Siapkan peralatan dan letakkan

di atas kursi samping tempat

tidur.

Menunjukkan pengorganisasian tugas.

2. Cuci tangan Anda. Mencuci tangan akan membersihkan

dari mikroorganisme.

3. Atur tempat tidur klien

menjadi lebih tinggi.

Posisi yang tinggi (setinggi pinggang

perawat) akan mengurangi tegangan

pada tubuh perawat.

4. Singkirkan barang-barang

pribadi klien dari atas tempat

tidur.

Hal ini sangat berharga dan sangat tidak

menyenangkan apabila barang-barang

pribadi klien hilang.

5. Buka sarung bantal dan

letakkan di keranjang kain

kotor dan letakkan bantal di

tempat yang bersih.

Longgarkan sprei dari ujung

bagian kepala yang dekat

dengan Anda.

Menjaga bantal tetap bersih.

Melonggarkan sprei dapat mencegah

sprei rusak dan sobek. Melonggarkan

sprei dan memutar tempat tidur secara

sistematis mengurangi tegangan yang

disebabkan oleh menjangkau sisi yang

jauh menyilang tempat tidur.

6. Lipat kain yang tidak

digunakan, seperti selimut,

Melipat kain akan menghemat waktu

dan energi ketika kain tersebut

13

menjadi empat bagian, dan

gantung di atas kursi yang

bersih.

dipindahkan ke tempat tidur. Lipatan

kain tadi saat berada di tempat tidur

mengurangi tegangan pada lengan

perawat.

7. Lipat atau gulung sprei kotor

(bagian yang kotor dilipat ke

dalam) dan letakkan pada bak

laundry. Jangan letakkan pada

lantai atau pada furniture.

Jangan menempelkan kain

kotor pada seragam Anda.

Menggulung sprei dan

menempatkannya dengan benar pada

bak laundry membantu mencegah

penyebaran organisme. Lantai banyak

terkontaminasi bakteri-bakteri, kain

kotor akan lebih mengkontaminasi

furniture, baju perawat, dan nanti akan

menkontaminasi pasien lain.

8. Cuci tangan Mencegah penyebaran mikroorganisme.

9. Ambil sprei yang bersih,

tempatkan bagian bawah kain

dengan lipatan di tengah pada

bagian tengah kasur dan cukup

tinggi.

Membuka sprei di tempat tidur

mengurangi tegangan pada lengan

perawat dan meminimalkan penyebaran

organisme.

10. Buka lipatan dan sisakan 25

cm tiap sisi.

Mempersiapkan sprei sehingga cukup

untuk menutupi setiap sisi.

11. Menghadap diagonal tempat

tidur, angkat kasur bagian atas

sedikit dan lipat sprei ke

bawah kasur.

Menurunkan kemungkinan sprei

terlepas dari tempat tidur.

12. Buat sudut dari ujung sprei

berbentuk segitiga lalu lipat

salah satu sisi segitiga ke

bawah kasur, lakukan hal yang

sama pada bagian kaki kasur

lalu lakukan hal yang sama

pada sisi lain tempat tidur.

Merapikan sprei sisi per sisi akan

menghemat energi perawat dan

membuat sudut segitiga memantapkan

posisi sprei di kasur.

13. Tempatkan perlak di atas kasur

kira-kira setinggi dada sampai

Perlak untuk keperluan BAB/BAK

klien.

14

lutut klien.

14. Letakkan alas perlak yang

masih terlipat dan buka

lipatannya sejajar dengan

perlak.

Mencegah sprei terkena BAB/BAK

klien. Mencegah alas perlak tergeser

ketika klien tidur.

15. Masukkan alas perlak ke

bawah sisi kasur di atas sprei.

Mencegah perlak bergeser saat klien

berada di atasnya.

16. Hamparkan drawsheet di atas

perlak.

Ketika klien mengotori kasur maka

drawsheet akan dapat diganti dengan

mudah.

17. Selanjutnya letakkan selimut di

tengah kasur atau hamparkan

dari bawah ke atas.

Lipat ujung selimut di bagian

atas tempat tidur kira-kira

25cm ke luar.

Penggunaan selimut membuat pasien

hangat.

Memudahkan klien untuk meraih

selimut, saat akan beranjak tidur.

18. Menempatkan sarung bantal di

tempat tidur. Buka masing-

masing sarung bantal dan

masukkan bantal ke dalamnya.

Agar lebih mudah mengambilnya dan

mencegah penyebaran mikroorganisme.

19. Menempatkan bantal pada

bagian kepala tempat tidur.

Agar tampak rapi.

20. Memastikan bel pemanggil

berfungsi dengan baik.

Agar memudahkan pasien memanggil

perawat saat membutuhkan bantuan.

21. Mengatur tempat tidur dengan

posisi yang rendah.

Tempat tidur dengan posisi rendah

memudahkan dan lebih aman bagi klien

saat naik ke tempat tidur.

22. Meletakkan kain yang kotor

pada tempat yang disediakan.

Cuci tangan

Hal ini untuk mencegah penyebaran

mikroorganisme.

15

Posisi Tempat Tidur yang Umum

POSISI URAIAN KEGUNAAN

Fowler Kepala, tempat tidur

ditinggikan sampai 45 derajat

atau lebih; posisi setengah

duduk.

Disukai bila klien makan.

Digunakan selama pemasukan

selang nasogastrik dan

penghisap nasotrakhea.

Meningkatkan ekspansi paru.

Semi-fowler Kepala tempat tidur

ditinggikan kira-kira 30

derajat; kecondongan kurang

dari posisi fowler.

Meningkatkan ekspansi paru.

Trendelenburg Keseluruhan tempat tidur

ditinggikan dengan kepala

tempat tidur di bawah.

Digunakan untuk drainase

postural. Memfasilitasi vena

balik pada klien yang

mengalami perfusi perifer yang

buruk.

Reverse

Tredelenburg

Keseluruhan tempat tidur

ditinggikan dengan kaki

tempat tidur di bawah.

Jarang digunakan.

Meningkatkan pengosongan

lambung. Mencegah refluks

esofagus.

Datar Keseluruhan tempat tidur

secara horizontal paralel

dengan lantai.

Digunakan untuk klien yang

cedera vertebrata dan traksi

cervikal. Digunakan bagi klien

hipotensi. Umumnya disukai

klien untuk kegiatan tidur.

1.1.4.2. Dengan Pasien

Peralatan :

1. Dua lembar kain lebar.

2. Drawsheet.

3. Selimut (jika perlu).

4. Penutup sprei.

5. Keranjang untuk kain.

16

6. Kursi di tepi tempat tidur.

7. Perlak (jika perlu).

Persiapan Lingkungan

1. Tutup tirai atau pintu ruangan.

2. Atur suhu ruangan senyaman mungkin.

Persiapan Klien

1. Jelaskan prosedur pada klien agar klien bisa lebih kooperatif dalam pelaksanaan

tindakan.

Pelaksanaan Prosedur

No. Tindakan Rasional

1. Jelaskan pada klien mengenai

prosedurnya.

Periksa keterbatasan klien dalam

beraktivitas.

Tindakan ini memerlukan

kerjasama dari klien.

Menentukan tingkat aktivitas.

2. Cuci tangan. Mancuci tangan akan

membersihkan dari

mikroorganisme.

3. Meletakkan peralatan dan mengurutkan

di atas kursi di dekat tempat tidur sesuai

urutan pemakaian.

Membantu kemudahan dan

keteraturan pelaksanaan.

4. Tutup pintu atau tarik tirai di sekeliling

tempat tidur.

Menjaga privasi klien.

5. Mengatur tempat tidur klien pada posisi

yang tinggi. Membuka side rail di

sebelah kita dan membiarkan side rail

di sisi satunya tetpa terpasang. Tempat

tidur diusahakan dalam posisi datar

sesuai toleransi klien.

Posisi yang tinggi (setinggi

pinggang perawat) akan

mengurangi tegangan pada

tubuh perawat.

Posisi datar memudahkan

pelipatan sprei dari tempat

tidur.

6. Pastikan tidak ada barang-barang

pribadi klien yang tertinggal di atas

tempat tidur dan putuskan sambungan

bel pemanggil atau beberapa selang dari

Hal ini sangat berharga dan

tidak nyaman bila barang-

barang personal mereka hilang.

Memutuskan hubungan selang

17

kasur. dari linen dan mencegah

kerusakan dari selang.

7. Tempatkan selimut mandi jika tersedia

di atas klien. Pastikan klien memegang

selimut mandi selama anda menjangkau

bawahnya dan memindahkan linen atas.

Tinggikan sprei bagian atas jika selimut

mandi tidak digunakan.

Lipat linen/sprei yang tidak digunakan

dan gantungkan pada sandaran kursi.

Taruh linen/sprei yang kotor di

keranjang.

Memberi rasa hangat dan

memberi privasi.

8. Bantu klien untuk miring ke arah yang

berlawanan dari tempat tidur dan

posisikan bantal di bawah kepala klien.

Membuat sisi yang lowong

pada tempat tidur.

9. Melepaskan semua alas linen/sprei dari

tempat tidur bagian atas.

Memudahkan pemindahan

linen.

10. Fanfold (melipat) linen/sprei hingga

rapat ke tubuh serapat mungkin.

Memudahkan pemindahan

linen ketika klien berpindah ke

sisi yang lain.

11. Gunakan linen/sprei yang bersih dan

lipatan mengikuti linen yang akan

diganti. Ulangi untuk perlak dan

drawsheet.

Memposisikan linen yang

bersih di sisi tempat tidur.

12. Naikkan side rail dan pindahkan ke sisi

satunya dari kasur. Bantu klien untuk

berguling ke sisi lain melewati lipatan

kain di tengah kasur. Posisikan kembali

bantal dan selimut mandi.

Memastikan keamanan klien.

Memungkinkan perpindahan

pada sisi lain tempat tidur.

Selimut memberikan rasa

hangat dan privasi.

13. Melepaskan dan memindahkan semua

alas linen/sprei. Tempatkan pada

kantong cucian kotor. Jauhkan sprei

kotor dari seragam anda.

Mencegah penyebaran

mikroorganisme.

18

14. Cara mudah membersihkan linen/sprei

dari bawah klien, tarik dan rapikan

bagian bawah di bawah kasur, tarik

dengan kencang bagian sprei dan lipat

di bawah tempat tidur.

Hal ini memindahkan kerutan

dan krisis pada linen/sprei,

yang akan membuat klien tidak

nyaman apabila berbaring di

atasnya.

15. Bantu klien untuk kembali ke posisi

tengah. Pindahkan bantal tetapi

sebelumnya diganti dulu sarung

bantalnya.

Untuk penampilan yang lebih

rapi atau bersih.

16. Meletakkan top linen/sprei di atas

selimut mandi. Pastikan klien

memegangi linen/sprei sehingga

selimut mandi dapat dipindahkan.

Hal ini memudahkan bagian

alas lipatan dapat masuk ke

bawah kasur dan menjaga

privasi klien.

17. Rapikan top linen/sprei di bawah kasur

bagian bawah dan buat lipatan segitiga

pada sudut linen. Lepaskan top

linen/sprei di atas kaki klien dan

memegang di daerah kaki dan tarik

perlahan ke arah bagian kaki dari kasur.

Untuk penampilan yang rapi.

Melepaskan linen/sprei

melebihi kaki klien memberi

ruang gerak yang banyak.

18. Naikkan side rail. Turunkan dan

naikkan tempat tidur untuk posisi yang

nyaman. Gantungkan bel pemanggil

dan selang drainase.

Untuk keamanan klien.

19. Letakkan sprei yang kotor pada bak

laundry sesuai dengan aturan.

Cuci tangan.

Mencegah penyebaran

mikroorganisme.

1.1.5. Evaluasi

1. Pastikan sprei terpasang sesuai dengan kenyamanan dan kebutuhan klien.

1.1.6. Dokumentasi

1. Dokumentasikan penggantian sprei (tanggal dan waktu)

2. Dokumentasikan nama perawat yang melakukan tindakan.

3. Dokumentasikan respon klien selama penggantian sprei.

19

2. MEMANDIKAN KLIEN

2.1 Tujuan dari mandi

Membersihkan kulit

Dapat sebagai kondisioner bagi kulit

Dapat membantu orang untuk santai bagi yang kurang istirahat

Mendukung sirkulasi dengan menstimulasi saraf akhir perifer kulit dan jaringan di

bawahnya

Menyediakan suatu latihan bagi muskuloskeletal meliputi suatu aktivitas yang

termasuk mandi, dan hal ini meningkatkan pergerakan sendi dan tonus otot

Menstimulasi respiratory rate dan kedalamannya

Menciptakan kenyamanan otot relaksasi kulit

Meningkatkan self image

Menguntungkan bagi perawat agar dapat berinteraksi dengan klien dengan baik

sehingga perawat dapat mengetahui status fisiologi klien, dan emosionalnya

2.2 Teknik-teknik memandikan klien

2.2.1 Mandi di tempat tidur

Beberapa klien harus menjalani bedrest sebagai bagian dari program

penyembuhannya. Tetapi mereka juga ingin menjaga agar tubuh mereka bersih yaitu

dengan cara mandi.

Perawat menolong klien yang mandi di tempat tidur dengan beberapa langkah:

1. Siapkan pasien dengan peralatan mandi. Sediakan air dengan temperatur yang

nyaman dan aman. Letakkan alat-alat yang akan digunakan di tempat yang

menyenangkan bagi klien dan mudah dijangkau oleh perawat, misalnya di

samping tempat tidur.

2. Jaga privasi klien

3. Gnti spei tempat tidur klien dengan perlak

4. Letakkan alat-alat make-up di tempat yang menyenangkan bagi klien. Sediakan

kaca, penyinaran yang bagus, dan air hangat , untuk pasien laki-laki sediakan

pisau cukur

5. Bantu atau temani klien yang tidak bisa memandikan dirinya secara keseluruhan.

Misalnya beberapa klien mampu membersihkan hanya bagian atas badannya.

Selanjutnya perawat yang membersihkan.Meskipun klien punya keterbatasan

untuk bergerak, perawat harus bisa menyarankan klien untuk mandi sendiri.

20

2.2.2 Towel Baths

Biasanya disebut mandi dengan pelembut kulit atau mandi seka (spon). Mandi ini

cepat kering. Biasanya menggunakan desinfektan, pelembut kulit, pembersih yang

dicampur dengan air bersuhu 43,3ºC-48ºC.

Prosedur yang dianjurkan untuk mandi seka ini antara lain :

1. Siapkan handuk dengan lebar 1 meter dan panjang 2 meter, rendam dengan

pembersih kemudian diperas.

2. Usapkan handuk di atas tubuh klien bersamaan dengan menggulung selimut klien.

3. Lipat handuk yang tebal di bawah dagu klien untuk penggunaan berikutnya.

4. Lakukan gerakan memijat untuk membersihkan tubuh klien dimulai dari kaki

menuju bagian atas tubuh.

5. Bersihkan wajah, leher, telinga dengan bagian handuk yang dilipat di bawah dagu

klien.

6. Lipat handuk menjadi 4 bagian. Bagian yang kotor di dalam. Ubah posisi klien

menjadi miring. Lipatan handuk ini untuk membersihkan punggung dan pantat.

7. Pindahkan handuk setelah selesai memandikan. Kemudian punggung pasien bisa

dipijat.

8. Ganti sprei klien dengan sprei yang bersih dan ganti baju klien serta posisinya.

9. Tubuh klien tidak perlu dikeringkan karena pengeringan mandi seka ini terjadi

dalam beberapa detik.

2.3 Tipe mandi terapeutik

1. Mandi bak air panas

perendaman dengan air panas membantu mengurangi kesakitan dan kejang otot.

Bagaimanapun, hal ini menyebabkan terjadinya bahaya luka bakar. Suhu air harus

45º-46ºC untuk orang dewasa.

2. Mandi bak air hangat

mandi dengan air hangat mengurangi tensi otot. Suhu air harus 43ºC.

3. Mandi bak air dingin

mandi dengan air hangat-hangat kuku dapat membantu suhu badan lebih rendah

pada kasus suhu badan anak lebih dari 40ºC. mandi hangat-hangat kuku tidak

harus digunakan untuk demam umum karena tidak efektif dan menyebabkan

ketidaknyamanan (Newman,1985). Suhu air harus hangat (37ºC) daripada dingin

untuk menghindari kedinginan dan meningkatkan pendinginan yang lambat, yang

menghindari fluktuasi suhu. Tipe mandi ini dapat menjadi efektif dalam

21

mengurangi suhu badan anak kecil. Mulai dengan air hangat dan secara bertahap

tambahkan air dingin sampai suhu 37ºC dicapai untuk membiasakan anak pada

suhu rendah. Anak ditempatkan dalam bak ketika air disiram di atas punggung

dan dada selama 30 menit.

4. Berendam

aplikasi lokal air atau larutan medikasi dapat menghapus jaringan yang mati atau

melembutkan sekresi yang mengeras. Teknik aseptic perlu ketika membersihkan

yang terbuka atau menggosok daerah kulit.Berendam juga berguna dalam

mengurangi nyeri dan bengkak dari permukaan kulit yang meradang atau iritasi.

5. Rendam duduk

rendam duduk membersihkan dan mengurangi inflamasi area perineal dan anal

klien yang telah menjalani operasi rectal atau vaginal atau melahirkan atau yang

memiliki iritasi lokal dari hemoroid atau visur.

Temperatur klien tergantung pada kondisi klien tapi harus 43º-45ºC, mandi duduk

air dingin lebih efektif dalam mengurangi nyeri periode postpartum

2.4 Proses Keperawatan

2.4.1 Pengkajian

a. Data Objektif

- tubuh kien terlihat kotor dan bau

- klien tidak mampu mandi secara mandiri

b. Data Subjektif

- klien mengatakan ingin mandi

2.4.2 Diagnosa

- resiko terjadinya gangguan integritas kulit

- gangguan kepercayaan diri klien sehubungan dengan tidak terpenuhinya

kebutuhan mandi

2.4.3 Perencanaan

a. Tujuan

- klien merasa nyaman setelah tubuhnya dibersihkan

- tubuh kilen bersih tanpa ada kerusakan dari kulit klien akibat pelaksanaan

tindakan keperawatan

- privasi klien dapat dijaga selama tindakan

- kilen ikut berpartisipasi semaksimal mungkin dalam pelaksanaan tindakan

- klien tidak merasakan sakit, kedinginan dan merasa tidan nyaman.

22

b. Rencana

- membersihkan diri klien untuk meningkatkan kenyamanan dari higienitas

klien

2.4.4 Implementasi

a. Persiapan alat

- baskom cuci

- sabun

- pakaian mandi

- perlak

- baju ganti

- keranjang untuk pakaian

- sprei

- handuk

- handscoon ( untuk anal )

- personal hygiene(deodorant,pelembab dsb)

- pispot

b. Persiapan klien

- menjelaskan pada klien tindakan-tindakan yang akan dilakukan sesuai

dengan prosedur

c. Persiapan lingkungan

- menutup pintu dan jendela

- menutup gorden

- mengatur suhu

d. Pelaksanaan Prosedur

LANGKAH RASIONAL

Bantu klien untuk praktek mandi,

frekuensi mandi, waktu yang

disukai, jenis produk kebersihan

yang digunakan

Meningkatkan partisipasi dan perasaan

nyaman

Pertimbangkan kondisi klien dan

ulangi perintah untuk tindakan

pencegahan yang memperhatikan

perpindahan atau pengaturan posisi

Mencegah cedera yang tidak disengaja pada

klien selama mandi

23

klien

Jelaskan prosedur dan Tanya klien

saran atau cara mempersiapkan

bahan-bahan. Jika akan melakukan

mandi sebagian, Tanya seberapa

banyak mandi klien yang diharapkan

untuk selesai

Mencegah menunggu yang tidak diperlukan

yang dapat menyebabkan kelelahan

Atur temperatur ruangan dan

ventilasi, dan tutup pintu ruangan

maupun jendela. Tutup gorden

sekitar tempat tidur

Mencegah kehilangan panas tubuh secara

cepat selama mandi. Pastikan privasi.

Siapkan peralatan dan bahan yang

diperlukan:

dua handuk mandi

dua waslap badan

baskom mandi ( untuk mandi

lengkap atau sebagian tempat

tidur )

sabun dan tempat sabun

selimut mandi atau penutup

( untuk mandi lengkap atau

sebagian tempat tidur)

baju atau piyama bersih

alat Bantu higienis, seperti air

pengangkat kulit, salep,

pelembab kulit, deodorant, dan

bedak

bedpan atau urinal dan kertas

toilet

keranjang linen atau tas laundry

sarung tangan sekali pakai

linen tempat tidur (tambahan)

pisahkan handuk dan waslap yang

digunakan untuk wajah klien dan tubuh

untuk menambah perasaan bersih.

Handuk mandi mempertahankan

kehangatan klien selama prosedur.

Untuk digunakan klien sebelum mandi.

Mencegah kontak dengan sekresi tubuh

yang potensial terinfeksi.

24

MANDI LENGKAP ATAU SEBAGIAN DI TEMPAT TIDUR

Tawarkan klien bedpan atau urinal.

Sediakan handuk dan lap badan

untuk klien.

Klien akan merasa lebih nyaman

setelah berkemih. Mencegah interupsi

selama mandi

Cuci tangan. Gunakan sarung tangan

jika ada drainase pada kulit.

Mengurangi tranmisi mikroorganisme

Rendahkan rel samping yang terdekat

pada perawat dan bantu klien dalam

mengambil posisi yang nyaman

untuk mempertahankan kesejajaran

tubuh

Membantu perawat akses kepada klien.

Memelihara kenyamanan klien

Bawa klien ke arah sisi terdekat

perawat. Letakkan tempat tidur pada

posisi yang tinggi

Perawat tidak harus menjangkau

seberang tempat tidur sehingga

meminimalkan ketegangan pada otot

belakang

Longgarkan penutup atas pada kaki

tempat tidur. Letakkan selimut mandi

di atas sprei atas. Lipat dan

pindahkan sprei atas dari bawah

selimut. Jika memungkinkan, klien

memegang selimut mandi ketika

perawat menarik sprei.

Mengangkat linen sebelah atas

mencegah nya kotor atau basah selama

mandi. Selimut memberikan

kehangatan dan privasi

Jika sprei atas digunakan kembali,

lipat untuk penempatan kembali. Jika

tidak, letakkan di atas laundry, jaga

untuk tidak memperbolehkan linen

kontak dengan seragam perawat

Pembuangan yang tepat mencegah

tranmisi mikroorganisme

Pindahkan pakaian atau piyama klien

selama menjaga privasi. Jika

ekstermitas mengalami cedera atau

mengalami penurunan mobilisasi,

mulai melepaskan dari sisi yang tidak

sakit. Jika klien dipasang infus,

Memberikan pemaparan penuh dari

bagian tubuh selama mandi. Tidak

berpakaian pada sisi yang tidak sakit

pertama kali akan memudahkan

manipulasi baju pada bagian tubuh

yang mengalami penurunan rentang

25

lepaskan pakaian dari tangan yang

tanpa infus pertama kali, lalu

rendahkan wadah infus dan

luncurkan pakaian yang menutupi

tangan yang sakit diatas selang dan

wadah. Gantung kembali wadah infus

dan periksa kecepatan aliran

gerak

Tarik rel sisi. Isi bak mandi dengan

air hangat dua pertiga penuh.

Katakan pada klien untuk meletakkan

jarinya dalam air untuk mengetes

temperatur. Untuk tambahan letakkan

wadah plastik mandi dalam air mandi

Meninggikan penghalang tempat tidur

memelihara keselamatan ketika

perawat meninggalkan tempat tidur.

Air hangat meningkatkan kenyamanan

dan mencegah kedinginan. Pengujian

suhu mencegah kulit bakar yang tidak

di sengaja pada kulit klien. Pelihara

kehangatan lotion untuk penggunaan

pada kulit

Rendahkan rel sisi. Pindahkan bantal

jika diijinkan dan angkat kepala

tempat tidur 30-45 derajat. Letakkan

handuk mandi di atas dada klien

Memindahkan bantal lebih

memudahkan dalam membersihkan

telinga dan leher klien.

Penempatan handuk mencegah linen

tempat tidur kotor.

Letakkan handuk mandi diatas dada

klien

Mencegah selimut mandi kotor, dan

memudahkan akses ke handuk

Lipat lap badan sekitar jari tangan

untuk membentuk sarung tangan.

Celupkan bentuk sarung tangan

dalam air dan peras keseluruhan

Bentuk sarung tangan menahan air dan

panas lebih baik daripad waslap yang

dibiarkan terlepas , jaga agar ujung

dingin tidak mengenai kulit klien.

Mencegah kecipratan

Cuci mata klien dengan air hangat

biasa. Gunakan bagian yang berbeda

dari bentuk sarung tangan dari dalam

dan luar kantus.rendam enkrutasi

kelopak mata untuk 2-3 menit dengan

Sabun mengiritasi mata. Gunakan

bagian yang berbeda dari bentuk

sarung untuk mengurangi transmisi

infeksi. Membersihkan mata dari

kantus sebelah dalam kesebelah luar

26

lap lembab sebelum melepaskan.

Keringkan keseluruhan mata dengan

lembut

mencegah sekresi masuk duktus

nasolakrimalis. Tekanan dapt

menyebabkan cedera internal

Tanya klien tentang pilihan dalam

penggunaan sabun, untuk muka.

Cuci, bilas, dan keringkan jidat, pipi,

hidung, leher, dan telinga dengan

baik

Sabun cenderung untuk mengeringkan

wajah lebih cepat karena wajah lebih

terpapar dengan udara daripada bagian

tubuh yang lain

Pindahkan selimut mandi dari tangan

klien yang terdekat. Letakkan handuk

mandi memanjang di bawah tangan

Mencegah tempat tidur kotor

Mandikan tangan dengan sabun dan

air dengan gerakan yang panjang dan

tegas dari area distal ke proksimal

( jari-jari ke aksila ). Angkat dan

sokong lengan ke atas kepala (jika)

ketika membersihkan aksila dengan

teliti.

Sabun menurunkan tegangan

permukaan dan memfasilitasi

pengangkatan debris dan bakteri ketika

menggunakan friksi selama mandi.

Gosokkan yang panjang, tegas

menstimulasi sirkulasi. Pergerakan

lengan membuka aksila dan melatih

sendi rentang gerak normal

Bilas dan keringkan keseluruhan

lengan dan aksila. Jika klien

menyukai, gunakan deodorant atau

bedak tabur

Sisa alkalin dari sabun mengurangi

pertumbuhan bakteri kulit yang

normal. Kelembaban yang berlebihan

menyebabkan maserasi atau pelunakan

kulit. Deodorant mengontrol bau badan

Lipat selimut mandi menjadi

setengah dan letakkan di tempat tidur

disamping klien. Letakkan Waskom

pada handuk. Rendam tangan klien

kedalam air. Untuk tambahan biarkan

tangan terendam selama 3-5 menit

sebelum membersihkan tangan dan

kuku jari. Pindahkan Waskom dan

keringkan tangan dengan baik.

Perendaman melunakkan kutikula dan

kalus tangan menghilangkan debris di

bawah kuku. Perendaman juga

meningkatkan perasaan bersih.

Pengeringan yang merata

menghilangkan kelembaban diantara

jari

27

Tinggikan penghalang tempat tidur

dan pindah ke sisi lain tempat tidur

Turunkan penghalang tempat tidur

Periksa suhu air mandi dan ganti air

jika perlu (jangan biarkan pagar

tempat tidur tidak terpasang jika ada

resiko jatuh)

Penggunaan air hangat memelihara

kenyamanan klien

Tutupi dada klien dengan handuk

mandi dan lipat selimut mandi

sampai ke umbilikus

Mencegah paparan bagian tubuh yang

tidak perlu

Dengan satu tangan, angkat ujung

handuk dari atas dada. Dengan

tangan menggunakan waslap,

bersihkan dada dengan gerakan yang

panjang dan tegas. Berikan perhatian

khusus untuk membersihkan lipatan

di bawah payudara klien wanita,

angkat payudara jika perlu. Pelihara

dada tetap tertutup selama periode

pembersihan dan pembilasan.

Keringkan dengan baik.

Mempertahankan kehangatan dan

privasi. Sekresi dan kotoran berkumpul

dengan mudah di daerah lipatan yang

rapat

Letakkan handuk mandi memanjang

diatas dada dan abdomen (dua

handuk mungkin diperlukan). Lipat

selimut ke bawah tepat diatas regio

pubis

Mencegah kedinginan dan terpaparnya

bagian tubuh

Dengan satu tangan, angkat handuk

mandi. Dengan tangan berwaslap,

bersihkan abdomen, beri perhatian

khusus untuk membersihkan

umbilicus dan lipatan abdomen.

Gosok dari sisi ke sisi. Jaga abdomen

tetap tertutup selama pembersihan

Kelembaban yang terkumpul pada

lipatan kulit mempredisposisikan

maserasi dan iritasi kulit klien

28

dan pembilasan. Keringkan dengan

baik

Tutupi dada dan abdomen dengan

bagian atas selimut mandi. Buka kaki

yang jauh dengan melipat selimut

sepanjang garis tengah. Pastikan

perineum tertutup

Mencegah pemaparan yang tidak perlu

Tekuk lutut klien dengan meletakkan

tangan anda dibawah tungkai. Saat

memegang tumit klien, tinggikan

tungkai dari matras sedikit dan

geserkan handuk mandi memanjang

di bawah tungkai

Mencegah linen tempat tidur kotor.

Mendukung sendi dan ekstremitas

selama ketegangan pada struktur

muskuloskeletal

Minta klien untuk menahan kaki

tidak bergerak. Letakkan Waskom

mandi di atas handuk dan amankan

posisinya disamping kaki yang akan

dicuci

Pergerakan yang tiba-tiba oleh klien

dapat menyebabkan tumpahnya air

mandi (langkah ini dihilangkan bila

klien tidak dapat menahan kakinya di

baskom)

Dengan satu tangan menyokong

tungkai bawah pada daerah sendi,

angkat kaki dan geser Waskom di

bawah kaki yang diangkat. Pastikan

kaki diletakkan kuat pada dasar

Waskom. Untuk tambahan biarkan

kaki terendam selama perawat

membersihkan tungkai

Pengaturan posisi kaki yang tepat

mencegah tekanan pada ujung baskom

terhadap tumit. Perendaman

melunakkan kalus dan kulit kasar.

(untuk catatan : jika klien tidak dapat

menahan kaki pada baskom, jangan

direndam , cukup cuci dengan waslap)

Kecuali ada kontraindikasi, gunakan

gosokan yang panjang, tegas dalam

membersihkan dari mata kaki ke lutut

dan dari lutut ke paha. Keringkan

dengan baik. Berikan pelembab pada

kulit jika perlu

Meningkatkan arus balik vena.

Gosokkan yang panjang, tegas

sebaiknya tidak digunakan bagi klien

yang mengalami klot darah. Jaga

epidermis terlubrikasi

Bersihkan kaki, pastikan untuk Sekresi dan kelembaban mungkin ada

29

membersihkan diantara jari kaki.

Bersihkan dan potong kuku jika

perlu. Keringkan dengan baik. Jika

kulit kering gunakan lotion

diantara jari kaki. Lotion membantu

menahan kelembaban dan melunakkan

kulit

Tinggikan penghalang tempat tidur

dan pindah kan ke sisi lain tempat

tidur. Turunkan penghalang tempat

tidur

Tutupi klien dengan selimut mandi,

tinggikan penghalang samping

tempat tidur untuk keamanan klien,

dan ganti air mandi

Masuk kedalam suhu air selama mandi

menyebabkan kedinginan. Air bersih

mengurangi transmisi mikroorganisme

Turunkan penghalang tempat tidur.

Bantu klien untuk posisi prone atau

berbaring miring (sesuai yang dapat

diaplikasikan) letakkan handuk

sepanjang sisi klien

Membuka bagian belakang dari

bokong untuk mandi

Jaga klien tetap tertutup dengan

meletakkan selimut diatas bahu dan

paha

Mempertahankan kehangatan dan

mencegah pembukaan yang tidak perlu

Kenakan sarung tangan sekali pakai Mencegah kontak dengan

mikroorganisme di dalam sekresi

tubuh

Bersihkan,bilas, dan keringkan

punggung dari leher ke koksigis

menggunakan gosokan yang panjang

dan tegas. Beri perhatian khusus pada

lipatan pantat dan anus. Berikan

gosokan punggung. Pindah dari

anterior ke posterior

Arah ini bergerak dari bersih ke

kontaminasi. Lipatan kulit dekat

bokong dan anus mungkin

mengandung sekresi fekal yang

merupakan tempat mikroorganisme

Ganti air mandi dan waslap Mencegah transfer mikroorganisme

dari anal ke genetalia

Bantu klien untuk posisi baring Mempertahankan privasi klien. Klien

30

miring atau supine. Tutupi dada dan

ekstremitas bawah dengan selimut

mandi. Bersihkan, bilas, dan

keringkan perineum. beri perhatian

khusus pada lipatan kulit. Gunakan

cairan orintment repelleant pada

daerah yang terpapar dengan

kelembaban

yang mampu melakukan mandi

sebagian biasanya lebih menyukai

membersihkan genetalia mereka

sendiri. Lipatan kulit merupakan

tempat akumulasi sekresi dan

kelembaban

Buang sarung tangan pada tempatnya

dan cuci tangan

Mencegah transmisi mikroorganisme

Gunakan lotion tubuh tambahan atau

minyak jika diinginkan dan Bantu

klien berpakaian

Lotion pelembab mencegh kulit kering

dan bersisik

Kenakan pakaian atau piyama bersih.

Jika satu ekstermitas cedera atau

imobilisasi selalu pakaikan sisi yang

sakit dahulu. ( langkah ini dapat di

hilangkan sampai penyelesain mandi,

baju jangan menjadi basah selama

mandi )

Mempertahankan kehangatan dan

kenyamanan klien. Memakai baju pada

sisi yang terpengaruhi lebih dahulu

memudahkan manipulasi baju pada

bagian tubuh yang lain dengan

penurunan rentang gerak

Sisir rambut klien atau wanita

mungkin ingin memakai tata rias

Mempertahankan citra diri klien

Rapikan linen tempat tidur Menyediakan lingkungan yang bersih

Pindahkan linen kotor dan letakkn di

dalam keranjang linen kotor.

Bersihkan dan letakkan kembali

peralatan mandi. Tinggalkan ruangan

sebersih dan senyaman mungkin

Mencegah transmisi infeksi.

Lingkungan yang bersih meningkatkan

kenyamanan. Memelihara lampu

pemanggil dan bahan-bahan perawatan

berada dalam jangkauan meningkatkan

keselamatan

Cuci tangan Mengurangi transmisi mikroorganisme

Lakukan evaluasi teknik pemandian

31

32

MANDI DI BAK ATAU SHOWER

NO LANGKAH RASIONAL

1. Persiapan untuk memandikan klien.

Kaji pilihan klien untuk praktik mandi,

frekuensi mandi, waktu yang disukai ,

jenis produk higienis yang digunakan

Meringankan partisipasi dan

perasaan nyaman

2. Pertimbangkan kondisi klien dan

tinjau kembali pesan untuk tindakan

pencegahan mengenai pergerakan atau

posisi klien

Mencegah cedera yang tidak

disengaja pada klien selama mandi

3. Jelaskan prosedur dan minta klien

untuk saran atau cara untuk

mempersiapkan bahan-bahan. Jika

akan melakukan mandi sebagian

tanyakan seberapa banyak mandi klien

berharap untuk selesai

Meningkatkan kerjasama dan

partisipasi klien

4. Jika akan melakukan mandi shower

atau di bak, jadwalkan penggunaan

fasilitas jika mandi privat tidak

tersedia.

Mencegah menunggu yang tidak

diperlukan yang dapat

menyebabkan kelelahan.

5. Atur suhu ruangan dan ventilasi dan

tutup pintu kamar dan jendela. Tutup

tirai sekitar tempat tidur

Mencegah kehilangan panas tubuh

yang cepat selama mandi. Pastikan

privasi.

33

6. Persiapkan peralatan dan bahan yang

diperlukan:

a . dua handuk mandi

b . dua waslap mandi

c . baskom mandi ( untuk mandi

lengkap atau sebagian di

tempat tidur ).

d . sabun dan tempat sabun

e . selimut mandi atau penutup

( untuk mandi lengkap atau

sebagian di tempat tidur ).

f . baju atau piyama bersih

g . alat Bantu higienis, seperi air

pengangkat kulit, salep, pelembab

kulit, deodorant dan bedak.

h . pispot atau urinal dan kertas

toilet.

i . keranjang linen atau tas laundry

j . linen tempat tidur ( tambahan )

Pemisahan handuk dan waslap

digunakan untuk wajah klien dan

tubuh untuk menambah perasaan

bersih.

Selimut mandi mempertahankan

kehangatan klien selama prosedur.

Untuk digunakan klien sebelum

mandi

Mencegah kontak dengan sekresi

tubuh yang potensial terinfeksi

7. Periksa kebersihan bak atau shower.

Gunakan teknik pembersih yang

sesuai dengan kebijakan institusi.

Tempatkan keset karet sekali pakai

atau handuk didepan bak atau shower

Mencegah transmisi infeksi. Keset

mencegah terpeleset dan jatuh

8. Kumpulkan semua alat Bantu

kebersihan, benda-benda toilet, dan

linen yang diminta oleh klien.

Letakkan dalam jangkauan klien

Mencegah kemungkinan jatuh dan

terpeleset ketika klien menggapai

peralatan

9. Bantu klien kekamar mandi jika

diperlukan. Minta klien untuk

menggunakan baju mandi dan sandal

untuk berjalan kearah kamar mandi.

Mencegah bahaya jatuh.

Menggunakan baju mandi dan

sandal mencegah kedinginan

10. Demonstrasikan kepada klien Kamar mandi dilengkapi dengan

34

bagaimana menggunakan tanda

pemanggil untuk bantuan dirumah

sakit atau fasilitas perawatan lanjutan.

Catatan : jika keamanan dipertaruhkan

buat perencanaan bantuan selama

prosedur

alat pemanggil sewaktu-waktu klien

lemah atau ingin pingsan atau perlu

bantuan segera. Klien lebih

menyukai privasi selama mandi jika

keselamatan tidak berada dalam

bahaya.

11. Letakkan tanda “DIPAKAI” pada

pintu kamar mandi pada pintu rumah

sakit.

12. Isi bak mandi setengahnya dengan air

hangat. Minta klien memeriksa air,

dan menyesuaikan suhu air jika terlalu

hangat atau terlalu dingin. Jelaskan

kran yang mengontrol air panas. Jika

klien menggunakan shower, nyalakan

shower dan sesuaikan suhu air

sebelum klien memasuki tempat

shower.

Penyesuaian suhu air mencegah

luka bakar yang tidak disengaja.

Klien lansia dan klien yang

mengalami perubahan neurology,

misal cedera medulla spinalis

beresiko tinggi untuk luka bakar

akibat penurunan sensasi

13. Instuksikan klien untuk menggunakan

pengaman saat masuk dan keluar dari

bak atau shower

Mencegah terpeleset dan jatuh

14. Cegah klien untuk menggunakan

minyak mandi didalam bak mandi

Minyak menyebabkan permukaan

bak mandi licin dan menyebabkan

klien dalam keadaan bahaya jatuh

15. Instruksikan kilen untuk tidak tinggal

didalam bak mandi lebih lama dari 20

menit. Periksa klien setiap 5 menit.

Terpapar dalam jangka waktu lama

pada air hangat dapat menyebabkan

vasodilatasi dan pengumpulan

darah. Mengarah pada kepala rasa

ringan atau pusing.

16. Kembali kekamar mandi jika klien

memberi tanda dan ketuk pintu

sebelum masuk

Menyediakan privasi

17. Untuk klien yang tidak seimbang, Mencegah bahaya jatuh. Klien

35

alirkan air bak sebelum klien mencoba

untuk keluar dari bak. Letakkan

handuk mandi diatas bahu klien.

mungkin kedinginan saat diguyur

air

18. Bantu klien keluar dari bak, jika

diperlukan dan Bantu pengeringan

Kelembaban dapat menyebabkan

pelunakan kulit yang berlebihan dan

meningkatkan penyebaran infeksi.

19. Bantu klien jika perlu dalam memakai

baju bersih atau piyama atau sandal

dan jubah ( dirumah atau fasilitas

perawatan lanjut atau jangka panjang,

klien dapat menggunakan baju biasa)

Mempertahankan kehangatan untuk

mencegah kedinginan

20. Bantu klien ke ruangan dan Bantu

klien memperoleh posisi yang nyaman

ditempat tidur atau kursi

Mempertahankan relaksasi yang

didapatkan dari mandi

21. Bersihkan bak mandi atau shower

sesuai dengan kebijakan institusi.

Pindahkan linen kotor dan masukkan

kedalam keranjang linen kotor. Ruang

peralatan sekali pakai pada tempatnya.

Letakkan tanda “TIDAK DIPAKAI”

pada pintu kamar mandi. Kembalikam

bahan-bahan ketempat penyimpanan

Mencegah transmisi infeksi melalui

linen kotor dan basah.

22. Cuci tangan Mencegah tansmisi mikroorganisme

23. Lakukan evaluasi teknik mandi

EVALUASI TEKNIK MANDI

NO LANGKAH RASIONAL

1. Observasi perilaku klien dan Tanya

jika klien merasa lemas atau tidak

nyaman

Menentukan toleransi terhadap

aktivitas mandi.

2. Catat daerah pada kulit yang

sebelumnya kotor atau kemerahan

atau menunjukkan tanda dini

Teknik yang digunakan selama

mandi harus membuat kulit bersih

dan terang

36

kerusakan

3. Catat jenis mandi dan toleransi kilen

terhadap mandi. Juga catat kondisi

kulit dan temuan penting lainnya

seperti kulit yang kemerahan atau

nyeri sendi atau otot. Catat tingkat

bantuan yang dibutuhkan klien

Dokumentasikan yang tepat waktu.

Mempertahankan keakuratan catatan

klien. Kondisi kulit menyimpan

respon terhadap terapi seperti

pemindahan dan pengaturan posisi.

MEMBERIKAN GOSOKAN PUNGGUNG

N

O

LANGKAH RASIONAL

1. Identifikasi faktor-faktor atau kondisi

seperti fraktur tulang rusuk atau

vertebrata.luka bakar, daerah

kemerahan pada kulit, atau luka

terbuka menjadi kontraindikasi untuk

gosokan punggun

Memijat jaringan yang

sensitive dapat menyebabkan

cedera jaringan yang lebih

lanjut. Masase daerah kulit

yang kemerahan

meningkatkan kerusakan

kapiler pada jaringan

dibawahnya

2. Pada klien yang mempunyai riwayat

hipertensi atau distritmia, kaji denyut

nadi dan tekanan darah

Masase dapat menyebabkan

stimulus system saraf

otonom yang menyebabkan

perubahan denyut nadi dan

tekanan darah

3. Jelaskan prosedur dan posisi yang

diinginkan klien

Membantu meningkatkan

relaksasi

4. Persiapkan peralatan dan bahan

yangdiperlukan:

a. selimut mandi

b. handuk mandi

c. aplikasi kulit (losion, alcohol,

bedak)

Lotion melubrikasi kulit dan

mencegah friksi selama

masase. Alcohol

mendinginkan kulit tetapi

mempunyai efek yang

mengeringkan. Bedak

mengurangi friksi selama

37

masase

5. Atur tempat tidut pada posisi tinggi

yang nyaman

Memastikan mekanika tubuh

yang sesuai dan mencegah

ketegangan pada otot

punggung.

6. Atur cahaya, suhu dan suara didalam

ruangan

Distraksi lingkungan

mencegah klien dari

relaksasi.

7. Turunkan penghalang samping tempat

tidur dan Bantu klien memperoleh

posisi telungkup atau miring (sims)

dengan punggung kearah anda. Tutup

tirai sekitar tempt tidur

Posisi lebih memudahkan

aplikasi tekanan yang

diperlukan untuk otot

punggung. Privasi

meningkatkan relaksasi

8. Buka punggung klien, bahu lengan

atas dan bokong. Tutup sisanya

dengan selimut mandi. Letakkan

handuk memanjang sepanjang

punggung klien

Mencegah pemaparan bagian

tubuh yang tidak perlu dan

mencegah kelebihan lotion

yang mengenai linen

9. Cuci tangan Anda dalam air hangat.

Hangatkan losion di telapak tangan

atau tempatkan botol losion ke dalam

air hangat. Tuang sedikit losion di

tangan

Dingin menyebabkan tensi

otot

10. Jelaskan pada klien bahwa losion akan

terasa dingin dan basah

Pemberitahuan klien

mengurangi respon terkejut

11. Letakkan tangan pertama-tama pada

bokong, masase di atas scapula

dengan gerakan lembut dan tegas.

Lanjutkan dalam satu usapan lembut

ke lengan atas dan secara lateral

sepanjang sisi punggung dan kembali

ke bawah ke puncak iliaca. Jangan

biarkan tangan Anda terangkat dari

Tekanan lembut, tegas

dikenakan pada semua

kelompok otot meningkatkan

relaksasi. Kontak yang terus-

menerus dengan permukaan

kulit akan menyegukkan dan

menstimulasi sirkulasi ke

jaringan

38

kulit klien. Lanjutkan pola masase

selama 3 menit

12. Remas kulit dengan mengambil

jaringan diantara ibu jari dan jari

tangan Anda. Remas keatas sepanjang

satu sisi spina dari bokong ke bahu

dan sekitar bawah leher. Remas atau

usap ke bawah arah sacrum. Ulangi

sepanjang sisi punggung yang lain

Peremasan meningkatkan

sirkulasi. Gerakan adalah

menyejukkan dan

meringankan

13. Akhiri masase dengan gerakan

memanjang dan beritahu klien bahwa

perawat mengakhiri masase

Gerakan panjang adalah

paling menyejukkan

14. Jika berbaring miring, minta klien

untuk berputar ke sisi lain dan masase

pinggul yang lain

15. Bersihkan kelebihan dari lubrikan dari

bokong klien dengan handuk mandi.

Ikat kembali gaun atau Bantu

memakai piyama. Bantu klien posisi

yang nyaman. Naikkan penghalang

samping tempat tidur jika diperlukan

dan buka tirai. Turunkan tempat tidur

Kelebihan lotion dapat

menjadi iritan. Posisi yang

nyaman menambah efek

gosokan punggung

16. Buang handuk yang kotor dan cuci

tangan

Meningkatkan kontrol

infeksi

17. Tanya klien tentang kenyamanan .

catat setiap daerah atau otot yang

tegang dan nyeri

Peningkatan tingkat

kesembuhan tergantung pada

lamanya masase,

kemampuan klien relaks, dan

tingkat ketidaknyamanan

sebelum masase

18. Kaji kembali denyut nadi dan tekanan

darah

Masase punggung yang

lembut dapat meningkatkan

denyut ndi dan tekanan darah

39

sistolik

19. Catat respon terhadap masase dan

kondisi kulit

Uraikan respon terhadap

terapi

2.4.5 Evaluasi

- klien telah dibersihkan secara adekuat tanpa ada kerusakan kulit akibat tindakan

- privasi klien terjaga selama pelaksanaan tindakan

- klien ikut berpartisipasi semaksimal mungkin dalam pelaksanaan tindakan

- klien merasa nyaman saat dilakukan tindakan

2.4.6 Dokumentasi

- catat tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan

- catat nama perawat yang melaksanakan tindakan

- catat seberapa sering klien meminta bantuan perawat dan bagaimana responnya

- catat adanya penemuan gangguan kulit

40

MEMANDIKAN BAYI

Bayi dapat dimandikan dengan cara yang sama seperti orang dewasa, dengan mandi

menggunakan spon atau bak mandi yang kecil. Akan tetapi perawat harus mengambil

tindakan pencegahan khusus, karena mekanisme kontol temperatur bayi masih belum

matang, pemaparan bagian tubuh yang lama menyebabkan pendinginan yang cepat.

Ketika memberikan mandi spon, perawat harus menjaga tubuh bayi tertutup sebanyak

mungkin. Untuk mandi di bak, perawat harus bekerja dengan cepat dan yakin bahwa

suhu air cukup hangat untuk mencegah kedinginan.

Persiapan alat

- kemeja

- popok (sekali pakai atau kain )

- pin pengaman jika menggunakan popok kain

- kain pembersih yang lembut

- kapas

- handuk

- tisu wajah

- sabun tidak berparfum yang ringan digunakan hanya untuk daerah berminyak

sekitar anus

- alcohol untuk tali pusat

- jeli petroleum untuk mencegah ruam akibat popok

- baskom

Prosedur pelaksanaan

- mempersiapkan baskom air hangat

- mencuci muka, mata, telinga dan kulit kepala bayi sebelum melepaskan kemeja

dan popok. Mata dan telinga bayi dibersihkan dengan bola kapas bersih yang

dilembabkan atau kain pembersih. Mata dibersihkan dengan hati-hati dari dalam

ke luar kantus, menggunakan kapas yang bersih untuk setiap usapan atau memutar

kain sehingga hanya bagian bersih yang menyentuh mata.ketika mencuci muka ,

perawat menginspeksi lubang hidung atau telinga karena bayi dapat bergerak tiba-

tiba, sehingga akan menyebabkan penyeka memecahkan dan merusak gendang

telinga atau membran mukosa. Kulit kepala bayi dapat dibersihkan dengan

menyeka sekresi apapun dengan kain pembersih. Akan tetapi jika bersampo

diperlukan , perawat melindungi kepala bayi dengan satu tangan dan

memposisikannya di atas baskom. Sabun ringan adalah yang paling baik untuk

41

bersampo. Perawat membilas kulit kepala dengan menuangkan air dari cangkir

kecil atau tempat air di atas kepala bayi ke dalam baskom.

- Baju bayi ditanggalkan untuk mandi selanjutnya. Karena kulit bayi semsitif,

sedikit gosokan harus dilakukan ketika membersihkan, dan beri perhatian khusus

untuk lipatan di leher, aksila dan lipatan pada tulang sendi. Tali pusat harus

dibersihkan dengan sabun ringan dan air dan dikeringkan dengan hati-hati.

Alcohol dapat digunakan pada umbilicus untuk membantu mengeringkan dan

mengurangi peluang terjadi infeksi. Perawat memandikan genetalia bayi terlebih

dahulu sebelum bokong

- Kemudian perawat memakaikan bayi baju.

3. PERAWATAN PERINEAL

Daerah perineal berwarna gelap, hangat dan sering lembab yang mana merupakan daerah

yang disukai untuk pertumbuhan bakteri.

Pasien yang mendapat perawatan ini adalah pasien yang beresiko tinggi memperoleh

infeksi, misalnya pasien yang menggunakan kateter urin tetap. Pasien yang mampu

melakukan sendiri harus diijinkan untuk melakukannya sendiri.

42

Pasien yang tidak mampu untuk membersihkan daerah perineal maka akan dibantu oleh

perawat, karena ini merupakan bagian yang terpenting dalam personal hygiene. Jika ada

kesalahan dalam membersihkan daerah perineal bagi klien yang tidak mampu melakukan

sendiri maka dapat terjadi ketidaknyamanan pada fisik dan psikis, rusaknya kulit dan juga

bau yang tidak sedap.

3.1 Proses Keperawatan

3.1.1 Pengkajian

a. Nursing history- Identifikasikan adanya praktik kebersihan perineal dan vaginal pada klien, produk

yang digunakan, variable yang mempengaruhi praktik tersebut.- Catat beberapa riwayat masalah kesehatan perineal, dan hubungan dengan

treatment.b. Nursing examination

- Periksa genitalia laki-laki (scrotum, penis dan perineal) dari lesi, bengkak, radang, lecet, kelembutan, bau, dan warna.

- Periksa genitalia wanita (pubis, labia, klitoris, lubang kencing, perineal) warna, ukuran, lesi, massa, bengkak, radang, lecet, kehalusan.

- Periksa anal jika ada robek, nodul-nodul, peregangan, polip, dan bau yang tidak enak.

c. Faktor resikoIdentifikasi beberapa variable yang diketahui dapat menyebabkan masalah perineal dan vaginal atau membuat sesuatu perawatan yang spesifik, urinary and fecal incontinence, ketidakstabilan folley kateter, alat pembedahan genital, melahirkan, DM, dan tertular penyakit.

Data yang diperoleh

a. Data SubjektifKlien mengatakan gatal, lengket, nyeri, dan tidak nyaman

b. Data ObjektifTerdapat sisa-sisa bahan fekalit, kotor dan bau

3.1.2 Diagnosa

Perubahan kenyamanan seperti nyeri perneal berhubungan lecetnya daerah perineal. Potensial untuk infeksi berhubungan dengan kurangnya kebersihan perineal. Gangguan body image berhubungan dengan lesi genital Perubahan pola seksual berhubungan dengan nyeri pada lesi genital. Potensial terjadinya ketidaksesuaian integritas kulit berhubungan dengan urinary dan

fecal incontinence.

43

3.1.3 Perencanaana. Tujuan

- Perineal klien bersih

- Lesi perineal, lecet menunjukkan tanda kesembuhan (berkurang atau hilang)

- Klien dapat menerapkan kebersihan perineal dengan benarb. Rencana

- Membersihkan genetalia laki-laki (penis, scrotum, perineum dan rectum)

- Membersihkan genitalia wanita (area pubis, labia, klitoris, lubang kencing, area rectum)

3.1.4 Implementasi

a. Persiapan alat- Baskom cuci

- Sabun dan tempatnya

- Waslap atau waslap mandi sekali pakai (2-3)

- Tissue kamar mandi

- Handuk mandi

- Selimut mandi

- Alas tahan air atau bedpan

- Sarung tangan sekali pakai

- Kantung sekali pakai

b. Persiapan klienJelaskan prosedur dan tujuannya kepada klien, hal ini dapat membantu meminimalkan kecemasan selama prosedur yang sering membuat malu baik perawat maupun klien. Berikan kesempatan bagi klien untuk urifikasi terlebih dahulu bila perlu.

c. Persiapan lingkungan- Tarik tirai di sekitar tempat tidur atau tutup pintu untuk menjaga privasi klien

- Susun peralatan di samping tempat tidur untuk mempermudah proses

- Tinggikan tempat tidur untuk posisi yang nyamand. Pelaksanaan prosedur

NO LANGKAH RASIONAL1. Identifikasi klien beresiko untuk perkembangan

infeksi genitalia, saluran urinarius, atau saluran reproduksi (misal, keberadaan kateter yang tetap, inkontinensia fekal, atau insisi bedah)

Sekresi yang menumpuk pada permukaan kulit sekitar genitalia wanita dan pria bertindak sebagai reservoir infeksi. Jaringan yang traumatik memberikan jalan masuknya organisme penginfeksi

2. Jelaskan prosedur dan tujuan pada klien Membantu meminimalkan

44

kecemasan selama prosedur yang seringkali membuat malu perawat dan klien

3. Persiapan peralatan dan bahan yang diperlukan: Digunakan bila memberikan mandi di tempat tidur

  a. Baskom    b. Sabun dan tempatnya    c. Dua atau tiga waslap    d. Handuk mandi    e. Selimut mandi Digunakan untuk menutupi

klien  f. Alas tahan air atau bedpan Mencegah kotornya linen(sprei)

tempat tidur  g. Tissue toilet    h. Sarung tangan sekali pakai Mencegah kontak dengan

mikoorganisme dalam sekresi tubuh

       Bahan-bahan tambahan bila perawatan

perineum diberikan selama waktu diluar mandi: 

  a. Botol kapas atau lidi kapas Digunakan untuk membersihkan wanita yang sedang menstruasi atau sekitar kateter tetap

  b. Botol larutan atau tempat yang diisi dengan air hangat atau larutan pembersih yang diresepkan

 

  c. Kantong tahan air Untuk tempat pembuangan bola kapas

4. Tata peralatan di samping tempat tidur Memastikan prosedur sesuai urutan

5. Cuci tangan Mengurangi transmisi organisme

6. Tarik tirai sekitar tempat tidur atau tutup pintu kamar. Tinggikan tempat tidur sampai pada posisi kerja yang nyaman.

Mempertahankan privasi klien.Memfasilitasi mekanika tubuh yang baik

7. Turunkan penghalang sisi tempat tidur dan bantu klien pada posisi tidur miring, letakkan handuk sepanjang sisi badan klien dan pertahankan klien agar tertutup selimut mandi semaksimal mungkin

Jika klien dengan ketergantungan total memerlukan bantuan untuk menyangga klien pada posisi miring

8. Kenakan sarung tangan sekali pakai Mencegah kontak dengan cairan tubuh

45

9. Jika ada feses, ambil popok atau tisu toilet dan bersihkan dengan usapan sekali buang. Bersihkan bokong dan anus dari depan ke belakang (lihat gambar). Bersihkan dan bilas dengan teliti. Keringkan secara lengkap. Pindahkan dan buang popok dan ganti dengan yang baru.

Pembersihan mengurangi transmisi mikroorganisme dari anus ke urethra atau genitalia

10. Berikan perawatan perineum         Perawatan perineum wanita    1. Ganti sarung tangan jika sudah kotor  

  2. Letakkan popok tahan air di bawah bokong klien dengan posisi klien supine (TAMBAHAN: letakkan pispot di bawah klien)

Melindungi sprei tempat tidur dari kotoran

  3. Bantu klien dalam posis dorsal rekumben Memudahkan akses genitalia

  4. Lipat linen tempat tidur paling atas ke arah kaki tempat tidur dan angkat baju klien sampai di atas daerah genitalia

Membuka dareah perineum untuk aksesbilitas yang mudah

  5. Bungkus klien secara 'diamond' dengan menempatkan selimut mandi dengan satu ujung di antara kedua kaki, satu ujung ke arah masing-masing sisi tempat tidur, dan satu ujung di atas dada. Lipat ujung-ujung samping sekitar tungkai dan di bawah pinggang (lihat gambar)

Mencegah klien bahaya jatuh. Suhu air yang sesuai mencegah terbakarnya perineum

46

  6.Naikkan penghalang tempat tidur isi baskom dengan air hangat. Letakkan di atas meja tempat tidur.

Mencegah terbukanya bagian tubuh yang tidak diperlukan dan mempertahnkan kehangatan dan kenyamanan klien.

  7. Turunkan penghalang dan bantu klien memfleksikan lututnya dan pisahkan kedua kaki terbuka

Menyediakan, terbukanya secara penuh genitalia wanita

  8. Lipat ujung bawah selimut mandi di antara kedua tungkai klien ke arah abdomen

Mempertahankan klien terbungkus sampai prosedur dimulai, meminimalkan kecemasan

  9. Bersihkan dan keringkan paha atas klien. Terbentuknya sekresi perineum dapat menyebabkan permukaan kulit sekitar kotor.

  10. Bersihkan labia majora. Gunakan tangan yang tidak dominan untuk membuka labia secara lembut dari paha; dengan tangan domian, bersihkan secara hati-hati lipatan kulit. Usapan dari arah perineum ke arah rektum. Ulangi pada sisi yang berlawanan, gunakan bagian waslap yang berbeda. bilas dan keringkan daerah tersebut secara merata.

Lipatan kulit dapat berisi sekresi tubuh yang menyimpan organisme. Usapan dari perineum ke rektum mengurangi peluang perpindahan organisme feses ke meatus urinarius.

11. Pisahkan labia dengan tangan tidak dominan untuk membuka meatus urithra dan orifisium vagina. Dengan tangan dominan, bersihkan ke arah bawah dari pubis ke arah rektum dengan satu kali usapan. (lihat gambar). Gunakan bagian waslap yang berbeda untuk setiap usapan. bersihkan secara merata sekitar labia minora, klitoris dan orifisium vagina

Metode pembersihan mengurangi perpindahan mikroorganisme ke meatus urinaria. (untuk klien yang sedang menstruasi dengan kateter urin tetap, bersihkan dengan bola kapas.

47

  12. Jika klien berada di atas pispot, siram air hangat di atas daerah perineum.

Pembilasan mengangkat sabun dan mikroorganisme lebih efektif daripada pengusapan.

  13. Keringkan daerah perineum secara merata Lembab yang tertahan merupakan tempat mikroorganisme.

  14. Lipat ujung bawah selimut mandi kembali di antara kaki klien dan di atas perineum. Minta klien untuk menurunkan kaki dan memperoleh posisi aman.

posisi baring miring menyediakan akses ke daerah anus untuk pembersihan.

  Perawatan perineum pria    1. Ganti sarung tangan jika sudah kotor.  

  2. Turunkan penghalang, turunkan ujung atas selimut mandi di bawah perineum klien. Secar lembut angkat penis dan letakkan handuk mandi di bawahnya.

Handuk mencegah lembab yang berkumpul pada daerah inguinal.

  3. Secara lembut raih tangkai penis. Jika klien tidak disirkumsisi, tarik kulit luarnya. Jika klien ereksi, tangguhkan prosedur.

Penangan yang lembut mengurangi peluang klien ereksi. Sekresi membuat mikroorganisme berkumpul di bawah lipatan kulit.

  4.Cuci kepala penis. Pertama-tama pada meatus urethra. Gunakan gerakan melingkar, bersihkan dari meatus ke arah luar dan ke bawah tungkai. (lihat gambar). Buang waslap dan ulangi dengan waslap yang bersih sampai penis bersih. Bilas dan keringkan secara lembut.

Arah pembersihan dimulai dari daerah yang sedikit terkontaminasi ke daerah yang paling banyak terkontaminasi, mencegah mikroorganisme masuk urethra.

  5. Kembalikan kulit luar ke posisi semula Retraksi kulit luar dapat

48

mengetatkan sekitar kepala penis, dapat menyebabkan edema lokal dan ketidaknyamanan

  6. Cuci tangkai penis dengan usapan lembut tetapi tegas ke arah bawah. Beri perhatian khusus pada permukaan bawah penis.

Pijatan yang keras dari penis dapat menyebabkan ereksi, yang dapat menyebabkan malu bagi klien dan perawat. Permukaan sebelah bawah penis memiliki akumulasi sekresi terbesar.

  7. Bilas dan keringkan penis secara merata. Abduksi tungkai memudahkan akses ke jaringan skrotum.

  8. Secara lembut bersihkan skrotum. Angkat secara hati-hati dan bersihkan lipatan kulit di bawahnya. Bilas dan keringkan

Tekanan pada jaringan skrotum dapat menyakitkan klien. Sekresi berkumpul di antara lipatan kulit. Permukaan di bawah skrotum dapat berkembang menjadi luka tekan.

  9. Lipat kembali selimut mandi di atas perineum dan bantu klien kembali ke posisi yang nyaman.

Pembungkusan meningkatkan kenyamanan dan meminimalkan kecemasan. Posisi baring miring memberi akses ke daerah anal.

     11. Jika klien mengalami inkontinensia feses

dan/atau urin, gunakan lapisan tipis pelindung kulit yang berisi petrolatum atau zink oksida pada anus dan kulit perineum.

Melindungi kulit dari kelebihan lembab dan toksin dari urin dan feses.

12. Buka sarung tangan sekali pakai dan buang pada tempatnya.

Lembab dan sekresi tubuh pada sarung tangan dapat membawa mikroorganisme.

13. Bantu klien memperoleh posisi yang nyaman dan tutup dengan selimut.

Kenyamanan klien meminimalkan stress emosional dari prosedur

14. Angkat selimut mandi dan buang semua linen tempat tidur yang kotor. Kembalikan peralatan yang tidak digunakan pada tempat penyimpanan.

Mengurangi transmisi infeksi

15. Tinggikan penghalang dan turunkan posisi tempat tidur pada ketinggian yang sesuai. Kembalikan ruangan pada kondisi sebelum prosedur.

Mencegah klien bahaya jatuh. Lingkungan yang bersih menambah kenyamanan klien.

16. Cuci tangan. Mengurangi transmisi infeksi

17. Inspeksi permukaan genitalia eksternal dan Sekresi yang tebal dapat

49

kulit sekitar terhadap kemerahan, bengkak, kotoran, atau iritasi, setalah pembersihan.

menutupi lesi kulit yang ada di bawahnya atau daerah yang terluka. Evaluasi dapat menentukan akan terapi tambahan.

18. Jika kateter yang tetap berada pada tempatnya, pastikan bahwa kateter diamankan dengan perekat.

 

19. Catat prosedur dan segala temuan yang tidak normal. (misalnya pengeluaran atau kodisi genitalia).

Memastikan keakuratan dan ketepatan waktu dokumentasi perawat.

3.1.5 Evaluasi

- pada saat yang telah ditentukan, evaluasi apakah klien telah mencapai tujuan yang telah direncanakan

- revisi rencana perawatan bila terdapat kekurangan dalam tindakan yang telah dilakukan agar saat dilakukan tindakan lagi bias diperoleh hasil yang lebih baik.

3.1.6 Dokumentasi

1. Catatan perawat

- Catat tanggal dan waktu dari pelaksanaan prosedur perawatan perineal.

- Catat nama perawat yang telah melakukan tindakan.

- Catat temuan seperti infeksi, iritasi, dan sebagainya.

2. Catatan medis

- catat setiap sabun atu obat yang digunakan.

4. PERAWATAN MULUT

Mulut merupakan bagian pertama dari saluran pencernaan dan merupakan

tambahan untuk system respirasi. Saluran dari kelenjar saliva mengarah ke dalam mulut.

Gigi dan lidah merupakan organ aksesori dalam mulut dan memiliki peranan penting

dalam proses digesti dengan memotong-motong makanan dan mencampurnya dengan

saliva. Saliva juga berperan penting sebagai pembersih mulut.

Kesehatan tubuh juga sama pentingnya dengan kesehatan mulut dan gigi.

Kaitannya terletak pada gigi yang sehat dan diet yang cukup akan kalsium dan fosfor.

Ada beberapa keuntungan yang dapat diperoleh dari perawatan kebersihan gigi

dan mulut. Merupakan sesuatu yang menyenangkan memiliki mulut yang sehat dan

50

bersih. Gigi yang sehat akan berperan dalam memberikan image tubuh yang sempurna.

Proses digesti dapat berjalan baik apabila gigi dan mulut berada dalam kondisi yang baik.

Mulut harus selalu dirawat bahkan ketika sedang sakit. Ketika sakit, perawatan

harus dimodifikasi sesuai kebutuhan klien.

Jika klien mampu melakukan perawatan mulut sendiri, maka perawat hanya

bertugas mengawasi klien dalam melaksanakan perawatan. Jika klien tidak mampu

melakukannya sendiri, maka perawat yang membantu melaksanakan perawatan.

Perawat harus memnberikan perhatian pada kesehatan mulut klien sesering

mungkin untuk menjaga tetap bersih dan lembab, jika mungkin dilakukan tiap 1-2 jam

sekali. Lembabkan mulut dengan air jika diizinkan dan gosok bibir cukup sering untuk

menjaga membran tetap lembab.

Pemakaian mouthwash setelah menggosok gigi membantu membersihkan sisa

kotoran dan memberikan rasa segar pada mulut.

4.1 Masalah Oral yang Sering Terjadi

A. Karies Gigi

Runtuhnya gigi yang diawali dengan lubang yang disebut karies. Karies disebabkan

kegagalan menghilangkan plak, yang tidak terlihat, destruktif, bakteri

yang tumbuh pada gigi setiap orang dan terkadang mengawali rusaknya email gigi.

Cara untuk menghilangkan plak antara lain :

1. Menghilangkan sisa makanan yang manis (seperti : soft drink, permen, permen

karet, selai, jeli, dll) dengan sikat gigi.

2. Check up gigi secara teratur.

3. Penggunaan anti plak, pasta gigi berfloride dan pembersih mulut dapat mencegah

karies gigi.

B. Penyakit Periodontal

Merupakan radang yang menyerang gigi. Merupakan penyebab utama hilangnya gigi

pada dewasa berusia diatas 35 tahun adalah penyakit pada gusi.

Ginggivitis adalah radang pada ginggiva, jaringan yang mengelilingi gigi.

Periodontitis adalah radang yang sasarannya adalah gusi dan juga meliputi jaringan

alveolar. Biasanya lebih sering disebut sebagai Pyorhea atau penyakit Periodontal.

Gejala yang terjadi meliputi : pendarahan pada gusi, bengkak, merah, nyeri pada gusi,

terdapat kantung pada gusi dan gigi, terdapat nanah, dan kehilangan gigi.

Ketika tidak diperiksa maka plak akan tumbuh bersama bakteri mati, membentuk

endapan yang keras disebut Tartar pada garis gusi. Tartar menyerang jaringan

51

pengikat antara gigi dan gusi, biasanya juga menyerang jaringan tulang. Kemudian

gigi akan tanggal.

Bau mulut yang keras (Halitosis) atau bau yang tidak enak dari mulut merupakan

indikasi pertama dari penyakit periodontal.

Pemeriksaan secara rutin pada dokter gigi akan sangat membantu hal ini.

C. Stomatitis

Adalah radang pada mukosa mulut dengan banyak penyebab, seperti bakteri , virus,

trauma mekanik, iritasi, kurang nutrisi, dan infeksi sistemik.

Gejalanya meliputi : panas, nyeri, peningkatan sekresi saliva, dan ulser.

Kemoterapi dapat menyebabkan stomatitis.

D. Glossitis

Adalah radang pada lidah.

E. Cbeilossis

Adalah luka bernanah pada bibir (membuat merah bibir). Biasanya disebabkan

defisiensi vitamin B kompleks (khususnya Riboflavin).

F. Kekeringan Mukosa Oral

Bisa berhubungan dengan dehidrasi atau bisa disebabkan karena pernafasan melalui

mulut, perubahan fungsi saliva, atau bisa juga karena pengobatan tertentu (contoh :

Antikolinergik).

G. Gangguan Oral

Seperti gumpalan atau luka bernanah. Dikenali sejak deteksi awal pada mulut

sehingga hanya perlu sedikit perawatan dan tidak perlu pembedahan bahkan sampai

ke kematian. Segeralah untuk mengatakan kepada klien supaya ke dokter gigi bila ada

gejala : luka, pendarahan, nyeri, dan bengkak.

4.2 Teknik Perawatan

4.2.1 Menggosok Gigi

Sikat gigi harus bisa mencapai semua bagian gigi. Bulu sikatnya harus cukup keras

untuk membersihkan tetapi jangan terlalu keras sehingga dapat merusak emanel gigi

dan gusi. Sikat gigi harus dibersihkan dan dikeringkan setelah digunakan.

Teknik menggosok gigi:

1. Untuk membersihkan gusi permukaan dan bagian di antara gigi, pegang sikat

dengan sudut 45 derajat dari garis gusi dan sikat dari garis gusi ke mahkota gigi

pada setiap gigi dengan gerakan menyikat yang pendek dan semisirkular.

52

2. Untuk membersihkan bagian yang digunakan untuk mengunyah, pegang ujung

sikat gigi pada permukaan gigi lalu sikat maju mundur.

3. Untuk menggosok bagian sisi gigi, pegang sikat gigi pada permukaan gigi lalu

gosok ke depan dan ke belakang.

4.2.2 Teknik Flossing

Sikat gigi tidak efektif untuk mencapai sela-sela gigi dimana sisa makanan dapat

tertinggal, oleh karena itu perlu dilakukan flossing (menggunakan benang khusus

untuk gigi). Dengan flossing, tidak hanya sisa makanan saja yang akan dibersihkan,

tetapi juga membantu menghilangkan bakteri juga.

Teknik flossing :

1. Pegang erat floss pada jari dengan jarak 1 inchi.

2. Pertahankan kontrol floss pada jari dengan jarak tidak lebih dari 1,3 cm atau ½

inchi.

3. Jangan gerakkan floss dengan keras di antara gigi, tetapi sisipkan pelan-pelan dan

gerakkan maju mundur di antara gigi.

4. Gerakkan floss ke atas dan ke bawah dengan kedua jari, bergantian pada setiap

permukaan gigi sampai semua permukaan jadi bersih.

5. Ganti permukaan floss yang tidak dipakai dengan menggulungnya pada ibu jari

dan mengganti dengan yang baru bila floss telah rusak dan kotor.

6. Bersihkan mulut setelah flossing untuk membuang kotoran dan plak yang telah

terlepas. Juga bilas/bersihkan setelah makan bila flossing tidak memungkinkan

untuk dilakukan.

4.2.3 Perawatan Gigi Palsu (Denture)

Orang yang memakai denture bisa memakai denture dalam keadaan yang bersih.

Ketika klien tidak mampu untuk menjaga agar denture tetap bersih, maka perawat

harus mambantu utuk memastikan bahwa denture selalu dalam keadaan bersih.

Pasien dengan denture harus diajari bagaimana cara merawat denture. Ketika

membersihkan denture, perawat harus melakukan di dalam baskom atau dibungkus

dengan handuk/lap yang halus, sehingga bila terlepas dari pegangan, denture tidak

akan jatuh pada permukaan yang keras dan patah. Ketika membersihkan denture

menggunakan air hangat. Air panas dapat membengkokkan plastik yang merupakan

bahan dasar denture. Gunakan juga sikat dan pasta/bedak yang nonabrasif. Juga

siapkan perendam denture untuk menghilangkan noda dan partikel yang mengeras.

Setelah dibersihkan denture dibilas dengan air hangat.

53

4.3 Proses Keperawatan

4.3.1 Pengkajian

Nursing History

1. Identifikasi praktek kebersihan oral yang biasa dilakukan oleh klien.

2. Catat masalah oral yang pernah dialami klien dan treatment yang sudah dilakukan.

Nursing Examination

1. Pemeriksaan bibir yang meliputi warna, kelembaban, gumpalan-gumpalan luka

bernanah, lesi, dan edema.

2. Pemerikasaan mukosa pipi meliputi warna kelembaban, lesi, nodul-nodul, dan

pendarahan.

3. Pemeriksaan warna dari gusi dan periksa apakah gusi ada lesi, pendarahan dan

edema.

4. Periksa apakah ada karies gigi. Catat apakah susunan gigi lengkap.

5. Pemeriksaan lidah yang meliputi warna, kesimetrisan, gerakannya, tekstur, dan

apakah ada lesi atau tidak.

6. Pemeriksaan palatum keras dan lunak yang meliputi kesempurnaannya, warna

lesi, tambalan, dan bintik-bintik merah.

7. Pemeriksaan orofaring meliputi pergerakan uvula, apakah kondisi tonsil tampak

cacat.

8. Lihat bila ada kondisi-kondisi yang tidak biasa pada mulut.

9. Keji kemampuan mengunyah dan menelan.

Faktor Resiko

1. Identifikasi beberapa variabel yang diketahui dapat menimbulkan masalah oral,

seperti : ketidakmampuan melakukan perawatan sendiri, kurang nutrisi dan

konsumsi makanan bergula yang berlebihan, faktor keturunan, kemoterapi yang

menyebabkan lesi oral, dan beberapa faktor yang lain.

Data yang Didapat

Data Objektif

1. Gigi terlihat kotor, bau tidak sedap.

2. Ada jamur pada lidah.

3. Terdapat lesi.

4. Bibir kering.

Data Subjektif

1. Klien mengatakan bibirnya terasa kering.

54

2. Klien merasa mulutnya tidak segar.

4.3.2 Diagnosa

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri oral berhubungan dengan kemoterapi yang dapat

menyebabkan oral ulcerasi.

2. Risiko terjadinya infeksi berhubungan dengan luka yang ada pada mulut dan

pertahanan kedua yang tidak adekuat.

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan dengan nyeri oral

karena lesi (ill-fitting dentures, giggivitis).

4. Gangguan membran mukosa oral berhubungan dengan dehidrasi (inefektif oral

hygiene, pengobatan).

5. Kelemahan menelan disebabkan karena gangguan neuromuskular.

6. Gangguan body image akibat kehilangan gigi, halitosis, dan karies gigi.

4.3.3 Perencanaan

Tujuan

1. Bibir klien, mukosa, gusi dan lidahnya sempurna, lembab dan bebas dari radang

dan lesi.

2. Gigi klien bersih.

3. Klien mampu mengunyah dan menelan makanan dengan baik.

4. Lesi pada mulut menunjukkan gejala kesembuhan.

5. Klien mampu memperlihatkan cara menyikat gigi dan flossing yang benar.

6. Klien dapat menjelaskan pentingnya penggunaan fluoride dan pemeriksaan gigi.

Rencana

1. Mengajarkan teknik menyikat gigi dan flossing yang benar.

2. Menjelaskan pada kliean tentang pentingnya penggunaan fluoride dan pentingnya

pemeriksaan gigi secara rutin.

3. Melakukan perawatan mulut untuk klien yang tidak sadarkan diri.

4. Melakukan perawatan mulut untuk pasien dengan lesi oral (bersihkan untuk

mencegah infeksi dan kekakuan serta untuk meningkatkan nafsu makan).

4.3.4 Implementasi

Membantu Klien Oral Klien (Sadar)

Persiapan Alat

1. Sikat dan pasta gigi.

2. Handuk

3. Ember

55

4. Mouthwash (bila perlu)

5. Denture cup

6. Denture cleaner

7. Kawat 4 x 4

8. Gelas dengan air dingin

9. Dental floss (bila perlu)

10. Petroleum jeli (bila perlu)

11. Kertas handuk

No. Tindakan Rasional

1. Jelaskan prosedur pada klien. Agar dalam pelaksanaannya

klien bisa lebih kooperatif.

2. Cuci tangan Mencuci tangan untuk

menghilangkan

mikroorganisme.

3. Menutup pintu atau tarik tirai di

sekitar tempat tidur klien.

Menjaga privasi klien.

4. Letakkan kertas handuk pada meja

tempat tidur.

Handuk mengumpulkan

kelembapan dan percikan basin.

5. Siapkan peralatan pada tempat yang

mudah dijangkau.

Memudahkan pelaksanaan

tindakan.

6. Bantu klien pada posisi duduk atau

memposisikan kepala klien pada

posisi yang nyaman.

Mencegah klien tersedak atau

terjadi aspirasi pada paru.

7. Letakkan handuk melintang pada dada

klien.

Handuk dapat melindungi klien

dari tumpahan air.

8. Jika klien mampu menggosok gigi

sendiri, maka perawat hanya

mendampingi klien dan

mengobservasi tindakan menggosok

gigi yang dilakukan klien.

Perawat melihat sejauh mana

pengetahuan klien. Perawat

membimbing dan membantu

klien bila diperlukan.

9. Jika klien tidak mampu menggosok

gigi sendiri, maka tindakan dilakukan

oleh perawat.

56

a.

b.

c.

d.

e.

f.

Basahi sikat gigi dan beri pasta gigi

Letakkan sikat gigi 45o dari gumline

dan sikat dari gumline ke mahkota

gigi. Sikat permukaan dalam dan luar.

Sikat ke depan dan ke belakang pada

permukaan gigi.

Sikat lidah pelan-pelan dengan sikat

gigi.

Suruh klien untuk berkumur dengan

air dan meludah pada ember. Ulangi

sampai bersih.

Bantu klien untuk melakukan floss

jika diperlukan.

Tawarkan mouthwash jika klien mau.

Air dapat melembutkan bulu

sikat gigi.

Cara ini dapat menghilangkan

plak dan tartar dengan sudut 45o

maka seluruh permukaan gigi

dapat tersikat.

Hal ini dapat menghilangkan

kotoran lidah. Gerakan yang

pelan tidak merangsang reflek.

Berkumur dengan keras untuk

menghilangkan sisa makanan.

Flossing dapat membentu

menghilangkan plak dan

membantu menyehatkan gusi.

Mouthwash memberi rasa segar

pada mulut.

10.

a.

b.

Bila perlu, bantu klien dalam

membersihkan denture :

Gunakan kawat 4 x 4 untuk

mengangkat dan menghilangkan

denture dengan perlahan. Sesegera

mungkin letakkan pada denture cup.

Untuk mengangkat denture yang lebih

rendah gunakan gerakan berayun yang

lebih pelan.

Jika klien mau, tambahkan pembersih

denture pada cangkir dengan air dan

ikuti petunjuk pada preparation atau

sikat semua area dengan sikat dan

pasta gigi. Letakkan handuk kertas

atau wash cloth pada ember saat

Gerakan berayun dapat

menghilangkan kotoran di

antara denture dan gusi.

Penggunaan kawat 4 x 4 agar

tidak lisis dan menghalangi

penyebaran mikroorganisme.

Denture dapat menyimpan sisa

makanan dan mikroorganisme

sehingga perlu dibersihkan

setiap hari. Handuk kertas dan

wash cloth pada ember

melindungi dan mencegah

57

c.

d.

e.

menggosok.

Kumur dengan air dan kembalikan

denture pada klien.

Tawarkan mouthwash pada klien.

Beri petroleum jelli pada bibir bila

diperlukan.

pembengkaan.

Air dapat menghilangkan sisa-

sisa dan dapat bekerja sebagai

agen pembersih.

Mouthwash membuat nafas

segar.

Petroleum jelli mencegah bibir

pecah dan kering.

11. Singkirkan peralatan, bersihkan

tempat lalu bantu klien pada posisi

yang nyaman.

Memberi kenyamanan pada

klien.

12. Bereskan peralatan dan cuci tangan. Mencegah penyebaran pada

mikroorganisme.

Perawatan Oral Pada Pasien Tidak Sadar

Persiapan Alat

1. Sikat gigi

2. Pasta gigi.

3. Ember.

4. Mouthwash.

5. Handuk.

6. Denture cup.

7. Washcloth / handuk kertas.

8. Jelli.

9. Kateter penghisap.

10. Penyemprot air dengan ujung karet.

11. Peralatan denture cleansing (bila perlu).

12. Sponge toothette / tongue blades padded dengan 4 x 4 gauze sponges, spatel lidah.

13. sarung tangan disposible (optional).

14. Gelas dengan air dingin.

15. Agen pembersih.

No. Tindakan Rasional

1. Siapkan peralatan dan letakkan pada Mempermudah pelaksanaan

58

tempat yang mudah dijangkau. tindakan.

2. Cuci tangan dan pakai sarung tangan. Memcuci tangan dan memakai

sarung tangan sekali pakai

mencegah penyebaran

mikroorganisme.

3. Tutup pintu atau tarik tirai di sekitar

tempat tidur klien.

Untuk menjaga privasi klien.

4. Tinggikan posisi kepala klien Agar tidak terjadi aspirasi.

5. Posisikan kepala klien menghadap ke

perawat.

Memudahkan perawat

melakukan tindakan.

6. Letakkan handuk di sekitar wajah

klien.

Mencegah tempat tidur jadi

basah.

7. Buka mulut klien dan masukkan

padded tongue/spatela di antara molar

belakang.

Padded tongue/spatela membuat

mulut mudah dibuka sehingga

mudah dibersihkan dan

mencegah klien menggigit jari

perawat.

8. Jika masih ada gigi, sikat dengan pasta

gigi dan sikat gigi. Lepaskan jika ada

gigi palsu dan bersihkan sebelum

dilepaskan. Gunakan toothette/gauze

padded tongue blade moistered/kassa,

dengan hidrogen peroksida untuk

membersihkan gusi, membran mukosa

dan lidah.

Sikat gigi membantu

membersihkan are yang

mengandung plak dan tartar.

Hidrogen peroksida efektif

untuk membersikan kerak.

9. Gunakan gauze padded tongue blade,

celupkan pada larutan kumur untuk

mulut. Sisipkan karet penyemprot air

pada mulut klien dan bilas dengan

sedikit air. Posisi kepala klien agak

menurun agar air mudah keluar dari

mulut klien.

Berkumur membantu

membersikan sisa-sisa kotoran

pada mulut. Cairan yang

disemprotkan terlalu keras dapat

menimbulkan aspirasi.

10. Oleskan jeli pada bibir klien. Untuk mencegah bibir kering

59

dan pecah-pecah.

11. Bereskan peralatan dan kembalikan

posisi klien pada posisi semula yang

nyaman. Kembalikan side rail dan

rendahkan tempat tidur. Catat bila ada

pendarahan atau ionflamasi yang tidak

biasa.

Memasang side rail dan

menurunkan tempat tidur dapat

membuat klien aman.

12. Cuci tangan Mencegah penyebaran

mikroorganisme.

Pertimbangan Khusus

Klien yang mendapat kemoterapi dapat mengalami pendarahan gusi dan membran

mukosanya jadi sensitif. Gunakan spon yang lembut untuk membersihkan atau ganti

larutan garam yang digunakan untuk berkumur (½ sdm pada satu gelas air hangat) untuk

menyikat gigi.

4.3.5 Evaluasi

1. Pada saat yang telah ditentukan evaluasi apakah klien telah mencapai tujuan yang

telah direncanakan.

2. Revisi perencanaan perawatan bila terdapat kekurangan dalam tindakan yang telah

dilakukan agar saat dilakukan tindakan lagi diperoleh hasil yang lebih baik.

4.3.6 Dokumentasi

1. Catat tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan.

2. Catat nama perawat yang melakukan tindakan.

3. Catat adanya penemuan gangguan atau tanda-tanda kesembuhan lesi.

60