PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATANUNIT RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI

Jalan Veteran No. 48. Telp. 774266, 771062 Fax. 773479 Kediri, Kode Pos 64112

BERITA ACARASERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : / PEMR / XII / 2012

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh belas bulan Desember tahun Dua ribu duabelas, berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur tanggal 6 Januari 2012 Nomor : 910 / 135 / 101.1 /2012 kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : SUWARNO, S.Sos Jabatan : Ketua Panitia2. N a m a : SUDJOKO Jabatan : Sekretaris Panitia3. N a m a : dr. DARWAN TRIYONO, SPM Jabatan : Anggota Panitia

selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan telah memeriksa dengan teliti hasil Pekerjaan Belanja Premi Asuransi Barang Milik Daerah yang diserahkan oleh :

Nama : PT.ASURANSI SINAR MAS CAB.MALANGAlamat : Jl.Letjend S Parman No.102 C Malang

sebagai realisasi Surat Perintah Kerja Nomor : 027 / 1178.1.P / 101.15 / 2012 Tgl 23 November 2012, dengan jumlah/jenis barang/jasa sebagaimana daftar terlampir.

Setelah dilakukan pemeriksaan, penelitian dan pengecekan, diperoleh kesimpulan bahwa hasil pekerjaan yang telah diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa sudah sesuai, baik spesifikasi maupun jumlahnya, yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa kepada Penyimpan Barang.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 17 Desember 2012

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

1. N a m a : SUWARNO, S.Sos

Tanda tangan : ……………………

Penyedia Barang / Jasa 2. N a m a : SUDJOKO

PT.ASURANSI SINAR MAS

CAB.MALANG Tanda tangan : …………………….

3. N a m a : dr. DARWAN TRIYONO, SPM

TEGUH PRIHATMO Tanda tangan : ……………………

Pimpinan Cab

DAFTAR : Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil PekerjaanNomor : / PEMR / XII / 2012

NO Nama barang yang diperiksa Volume Satuan Harga Satuan Jumlah (Rp) Harga

1 Polis Asuransi Barang Milik 1 Dokumen 20.839.726,18 20.839.726,18Daerah / Asuransi gedung Kantor dan aset lainnya( Property all risk )

2 Polis Asuransi Barang Milik 1 Dokumen 16.907.669,87 16.907.669,87Daerah / Asuransi gedung Kantor dan aset lainnya(Earth Quake / Gempa Bumi)

Sub Total 37.747,396PPn 10% -

Total Harga 37.747,396

Kediri, 17 Desember 2012

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

1. N a m a : SUWARNO, S.Sos

Tanda tangan : ……………………

Penyedia Barang / Jasa 2. N a m a : SUDJOKO

PT.ASURANSI SINAR MAS

CAB.MALANG Tanda tangan : …………………….

3. N a m a : dr. DARWAN TRIYONO, SPM

TEGUH PRIHATMO Tanda tangan : ……………………

Pimpinan Cab

BERITA ACARASERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : .......

Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ....., kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan berdasarkan Keputusan Kepala (SKPD) ........................ tanggal ..... Nomor : ....., telah memeriksa dengan teliti hasil Pekerjaan .............................. yang diserahkan oleh :

Nama : ………………………………… (Penyedia Barang/Jasa)

Alamat : .................................................

sebagai realisasi Surat Pesanan/SPK/Kontrak No. ….................. Tgl ....................., dengan jumlah/jenis barang/jasa sebagaimana daftar terlampir.

Setelah kami lakukan pemeriksaan, penelitian dan pengecekan, diperoleh kesimpulan bahwa hasil pekerjaan yang telah diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa sudah sesuai, baik spesifikasi maupun jumlahnya, yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa kepada Pejabat Pembuat Komitmen.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ....................

PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

.................................... Direktur

.................................... ...........................

NIP. .........................

DAFTAR : Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil PekerjaanNomor : ..........................................

No Banyaknya Uraian Hasil Pekerjaan Yang Diperiksa Harga Satuan Dalam Rupiah

Jumlah HargaDalam Rupiah Ket

1 2 3 4 5 6

Jumlah......... :PPN 10 % *) :

Jumlah Total : *) Tidak harus diisi, tergantung jenis pekerjaan

TERBILANG : (..........................................)

Surabaya, .....................

Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil PekerjaanNomor : / PEMR / IX / 2012

 HEMATOLOGY ANALYZER D CELL 60

         Parameters        WBC, Lymph#, Mid#, Gran#, Lymph%, Mid%, Gran%, RBC, HGB, HCT, MVC, MCH,    MCHC, RDW-CV, RDW-SD, PLT, MPV, PDW, PCT, histograms for WBC, RBC, PLT  PRINCIPLES        Electrical resistance for cell counting and sizing cyanide free method for hemoglobin  PERFORMANCE      Storage capacity    

PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

.................................... Direktur

.................................... ..............................

NIP. .........................

    20,000 result with histogram    LINEARITY RANGE    

    WBC ( 10 9/L )  

    RBC ( 10 12/L )      HGB ( g/l )      MCV ( fl )  

    PLT ( 10 9/L )    PRECISSION ( CV% )    

    WBC ( 10 9/L ) 2.5 ( 7.0 - 15.0 )

    RBC ( 10 12/L ) 2.0 ( 3.50 - 6.00 )    HGB ( g/l ) 1.5 (110 - 180 )    MCV ( fl ) 0,5 ( 80.0 - 110.0 )

    PLT ( 10 9/L ) 5.0 ( 200 - 500 )  SAMPLING        D-Cell 60 : open sampler         SAMPLE VOLUME        Prediluted : 20 uL whole blood      Whole blood : 13 uL whole blood

 APERTURE DIAMATER    

    WBC : 100 um      RBC /PLT : 70 um    TEST SELECTION        All parameters    THROUGHPUT        60 samples per hour    DISPLAY        Large, color LCD display    CARRYOVER        WBC, RBC, HGB < 0.5%, PLT < 1%  INPUT / OUTPUT        External keyboards RS232 x 2, bar code scanner (optional)  PRINTOUT        Built-in thermal paper, external matrix printer (optional)  OPERATING ENVIRONMENT      Temperature : 15ºC - 30ºC      Humidity : 30% - 85%  

 POWER REQUIREMENT    

    AC 100V - 240V, 50/60Hz 180VA    DEMINSION        460mm(H)x390mm(W)x390mm(D)  

  FOTOMETER MICROLAB 300          Sumber Cahaya Lampu Quartz -Halogen 12V-20W  Panjang Gelombang 12 Posisi filter otomatis      6 posisi filter interferensi standard 340, 405, 505, 546, 578, dan 620 nm   Waktu pengukuran Dapat diprogram 2 s.d 998 detik untuk tes kinetik dan two point     end poit ditetapkan pada 2 detik   Waktu penundaan Dapat diprogram 0 s.d. 999 detik   Detektor Fotodioda (320 - 1000 nm)    Blanking Pengaturan Zero otomatis    Prosedur Pengukuran Kinetik denganpemeriksaaan linearitas     Kinetik dengan pemeriksaan linearitas smpale blanko

    Kinetik two point dengan atau tanpa reagen blangko    End point bikromatik dengan atau tanpa reagen blanko     End poitn dengan sample blanko dan dengan atau tanpa reagen blanko   Sistem Hisap Pompa internal dengan stepper motor     Koneksi panel belakang untuk limbah     Volume hisap dapat diprogram   Dimensi 40x17 x 36,5 cm (P x T x L )    Berat 8,5 Kg  

  Pengaturan Suhu    

       

Kediri, 17 September 2012

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

1. N a m a : SUWARNO, S.Sos

Tanda tangan : …………………….

Penyedia Barang / Jasa 2. N a m a : SUDJOKO

CV. SYAHID HUSADA

Tanda tangan : …………………….

3. N a m a : dr. DARWAN TRIYONO, SPM

SYAMSUL HIDAYAT, SE.MBADirektur Tanda tangan : …………………….