bantuan simkeukemendikbud

BIRO KEUANGAN-KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN |

“SMK NUSANTARA AKHFAS”NPSN: 69939998Jl. Pelabuhan No. 004 Dadap - Juntinyuat Kab. Indramayu , 45282 ( (0234) 484023 / Hp.081324604663 e-mail : [email protected]

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TISATUN Nama Lembaga : SMK NUSANTARA AKHFASAlamat Lembaga : Jl Pelabuhan No.004, Dadap – Juntinyuat – Indramayu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SMK NUSANTARA AKHFAS tidak menerima bantuan sejenis dari Kemendikbud pada tahun anggaran berjalan. Kami akan bertanggungjawab penuh baik materiil maupun nonmateriil dan akan mengembalikan dana bantuan ke Kas Negara apabila pada tahun anggaran berjalan menerima bantuan yang sejenis.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Juntinyuat, 25 Juli 2016Kepala SMK Nusantara Akhfas

Materai 6.000

TISATUN, S.Pd.I


PERJANJIAN KERJASAMAPEMBERIAN BANTUAN SARANA PRASARANA OLAHRAGA DAN PERLENGKAPAN

TAHUN ANGGARAN 2016

ANTARA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BIRO KEUANGAN SEKRETARIAT JENDERAL KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DENGANSMK NUSANTARA AKHFAS

NOMOR : …………………………………………TANGGAL : …………………………………………

Pada hari ini............tanggal............ telah diadakan Perjanjian Kerjasama PemberianBantuan antara :

1. Nama :NIP :Jabatan :Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama Biro Keuangan Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) atas dana bantuan, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : TISATUN, S.Pd.IJabatan : KEPALA SMK NUSANTARA AKHFASAlamat : Jl. Pasar Dadap Baru No.03 Blok. Balai Desa,

Desa Dadap – Kecamatan Juntinyuat - Indramayu

Bertindak untuk dan atas nama penerima bantuan yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pasal 1Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama

(1) PIHAK PERTAMA mengadakan perjanjian dengan PIHAK KEDUA berupa pemberian bantuan pada Biro Keuangan ;

(2) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas dana bantuan tersebut;

Pasal 2Tanggung jawab

(1) PIHAK KEDUA bertanggungjawab terhadap pelaksanaan penggunaan danabantuan yang diterima dari PIHAK PERTAMA;

(2) Apabila terjadi penyalahgunaan terhadap penggunaan dana bantuan yang


diterima dari PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA bertanggungjawabterhadap konsekuensi hukum yang berlaku.

Pasal 3Hak dan KewajibanPIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA berhak:a. menerima proposal permohonan bantuan kepada Kepala Biro Keuangan

Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, yang diterima oleh petugas loket;

b. menetapkan satuan pendidikan yang diselenggarakan oleh perseorangan /kelompok masyarakat, komunitas budaya, satuan pendidikan/lembaga yang diselenggarakan oleh masyarakat, dan lembaga/organisasi masyarakat lainnya yang bergerak di bidang pendidikan dan kebudayaan;

c. menetapkan jumlah dana bantuan untuk setiap penerima bantuan;d. menerima laporan pertangungjawaban penggunaan dana dan pelaksanaan

bantuan dari PIHAK KEDUA sesuai ketentuan;

(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban:a. melakukan pengecekan kelengkapan data dan verifikasi terhadap kelayakan

proposal permohonan dan menetapkan besaran pemberian bantuan;b. menyalurkan dana Bantuan kepada PIHAK KEDUA melalui bank penyalur

sesuai dengan ketentuan yang berlaku;c. melakukan supervisi, monitoring, dan evaluasi terhadap penyaluran dan

pelaksanaan dana bantuan;d. memberikan teguran dan atau sanksi kepada PIHAK KEDUA, baik secara lisan

maupun tertulis, apabila dalam pelaksanaan kegiatan dan penggunaan dana bantuan tersebut tidak sesuai dengan surat perjanjian kerjasama dan atau melanggar ketentuan peraturan keuangan negara.

Pasal 4Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak:a. menerima dana Bantuan dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat

Perjanjian Kerjasama;b. mengelola dana bantuan sesuai dengan petunjuk teknis penyaluran bantuan

pemerintah dan RAB yang diajukan;(2) PIHAK KEDUA berkewajiban:

a. membuat proposal permohonan dana bantuan kepada Kepala Biro Keuangan Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;

b. melaksanakan pekerjaan sesuai dengan proposal/program kerja yang telah disepakati antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;

c. mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan yang telah diterima sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku dan tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun, dalam pemberian dana bantuan tersebut;


d. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan.

e. menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana dan pelaksanaan pekerjaan bantuan kepada PIHAK PERTAMA;

f. mentaati teguran/peringatan/sanksi yang disampaikan oleh PIHAK PERTAMA, baik secara lisan maupun tertulis.

Pasal 5Jumlah Dana Bantuan

1) Jumlah dana bantuan yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUAadalah sebesar Rp 35.000.000,- terbilang (Tiga puluh lima juta rupiah);

2) Penyaluran dana bantuan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUADilakukan melalui rekening bank nomor 0071760731100 pada Bank Jabar Banten (Bank BJB) Cabang Karangampel atas nama SMK Nusantara Akhfas

Pasal 6Penyaluran Dana Bantuan

(1) Penyaluran dana bantuan akan dilakukan setelah semua persyaratan dipenuhi dan surat pejanjian kerjasama ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;

(2) Penyaluran dana bantuan pada ayat (1), dilakukan melalui proses pemindahbukuan secara langsung melalui Bank BRI cabang Kebayoran ke rekening PIHAK KEDUA:Nama Bank : Bank Jabar Banten (Bank BJB)Cabang/Unit : KarangampelNomor Rekening Atas Nama : SMK Nusantara Akhfas

Pasal 7Sanksi

(1) Apabila berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi serta sumber data/informasi lainya PIHAK KEDUA terbukti melakukan kekeliruan /kesalahan baik dalam melaksanakan kegiatan/program maupun pengelolaan keuangan yang dapat merugikan negara, maka PIHAK PERTAMA akan menyampaikan teguran baik secara lisan maupun tertulis kepada PIHAK KEDUA;

(2) Teguran PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berisi permintaan untuk memperbaiki/menyelesaikan segala bentuk kesalahan/kekeliruan yang telah dilakukan;

(3) Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban sesuai dengan Surat Perjanjian ini maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan bantuan yang telah diterimanya;

(4) Pengembalian bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan PIHAK KEDUA melalui bank BRI cabang setempat dengan:a. mengisi SSPB (surat setoran pengembalian belanja) apabila dalam tahun

anggaran berjalan dengan kode MAP (disesuaikan dengan kode akun


pengeluaran);b. mengisi SSBP (surat setoran bukan pajak) apabila tahun anggaran

berikutnya dengan kode MAP 423958.

Pasal 8Pelaporan

(1) PIHAK KEDUA wajib menyusun dan menyampaikan laporan penggunaan dana kepada PIHAK PERTAMA;

(2) PIHAK KEDUA wajib menyusun dan menyampaikan laporanpertanggungjawaban kepada PPK setelah pekerjaan selesai paling lambat 90 (sembilan puluh) hari setelah penggunaan dana bantuan;

(3) Laporan pertangungjawaban sesuai yang disebutkan pada ayat (2) tersebut harus dilampiri :a. Surat Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana.b. Bukti surat setoran sisa dana (apabila ada);c. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan dan ditandatangani oleh 2 (dua) orang

saksi;d. Berita Acara Serah Terima Barang yang ditandatangani oleh pimpinan

lembaga;e. Dokumentasi/foto barang yang dihasilkan/dibeli

Pasal 9Penanggungan Risiko

PIHAK KEDUA berkewajiban untuk membebaskan PPK instansi terkait terhadap akibat yang timbul atas semua bentuk tuntutan,tanggungjawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutanhukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPKbeserta instansinya,sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal tuntutan sejak ditandatanganiperjanjianini.

Pasal 10Keadaan Memaksa (Force Majeur)

(1) Yang dimaksud keadaan keadaan memaksa (Force Majeure) adalah peristiwa seperti:Bencana Alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir), kebakaran, perang, huru-hara, pemogokkan, pemberontakan, dan epidemi yang secara keseluruhanada hubungan langsung dengan penyelesaian pekerjaan;

(2) Apabila terjadi keterlambatan yang disebabkan pada ayat (1) diatas, maka kedua belah pihak setujumerevisi Surat Perjanjian dan pelaksanaan pekerjaan.


Pasal 11Lain-lain

(1) Surat perjanjian ini dianggap sah setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak;(2) Biaya materai dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini dibebankan kepada PIHAK

KEDUA;(3) Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini dapat dilakukan atas persetujuan

kedua belah pihak;(4) Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), lembar pertama dan kedua masing-

masing dibubuhi materi Rp6.000,- (enam ribu rupiah);(5) Dokumen ini beserta lampirannya merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari

surat perjanjian kerjasama.

Juntinyuat, 25 Juli 2016

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUAPejabat Pembuat Komitmen KEPALA SMK NUSANTARA AKHFAS

( ) TISATUN, S.Pd.INIP.


PERJANJIAN KERJASAMAPEMBERIAN BANTUAN......................................

TAHUN ANGGARAN 2016

ANTARA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BIRO KEUANGAN SEKRETARIAT JENDERAL KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DENGANSMK NUSANTARA AKHFAS

NOMOR :……………………………….TANGGAL :……………………………….

Pada hari ini............tanggal............ telah diadakan Perjanjian Kerjasama PemberianBantuan antara :

1. Nama : NIP :Jabatan :Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama Biro Keuangan Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) atas dana bantuan yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : TISATUN, S.Pd.IJabatan : KEPALA SMK NUSANTARA AKHFASAlamat : Jl. Pasar Dadap Baru No.03 Blok. Balai Desa,

Desa Dadap – Kecamatan Juntinyuat - IndramayuBertindak untuk dan atas nama penerima bantuan sebagai penerima dana bantuan yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pasal 1Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama

(1) PIHAK PERTAMA mengadakan perjanjian dengan PIHAK KEDUA berupa pemberian bantuan dana dari Biro Keuangan untuk rehabilitasi/pembangunangedung/pembangunan fasilitas pendidikan karakter/pagar sekolah/prasarana olar raga;

(2) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas dana bantuan tersebut;

Pasal 2 Tanggungj awab

(1) PIHAK KEDUA bertanggungjawab terhadappelaksanaan penggunaan dana bantuan yang diterima dari PIHAK PERTAMA;


(2) Apabila terjadi penyalahgunaan terhadap penggunaan dana bantuan yang diterima dari PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA bertanggungjawab terhadap konsekuensi hukum yang berlaku.

Pasal 3Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA berhak:a. menerima proposal permohonan kepada Kepala Biro Keuangan Sekretariat

Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, yang diterima oleh petugas loket;

b. menetapkan satuan pendidikan penerima bantuan yang diselenggarakan oleh pemerintah/nonpemerintah yang bergerak di bidang pendidikan dan kebudayaan;

c. menetapkan jumlah dana bantuan untuk setiap penerima bantuan;d. menerima laporan pertangungjawaban penggunaan dana dan pelaksanaan

bantuan dari PIHAK KEDUA sesuai ketentuan;

(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban:a. melakukan pengecekan kelengkapan data dan verifikasi terhadap kelayakan

proposal permohonan dan menetapkan besaran pemberian bantuan;b. menyalurkan dana Bantuan kepada PIHAK KEDUA melalui bank penyalur

sesuai dengan ketentuan yang berlaku;c. melakukan supervisi, monitoring, dan evaluasi terhadap penyaluran dan

pelaksanaan dana bantuan;d. mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;e. meminta laporanpelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;f. memberikan teguran dan atau sanksi kepada PIHAK KEDUA, baik secara lisan

maupun tertulis, apabila dalam pelaksanaan kegiatan dan penggunaan dana bantuan tersebut tidak sesuai dengan surat perjanjian kerjasama dan atau melanggar ketentuan peraturan keuangan negara.

Pasal 4Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak:a. menerima dana Bantuan dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat Perjanjian

Kerjasama;b. mengelola dana bantuan sesuai dengan petunjuk teknis penyaluran bantuan

pemerintah dan RAB yang diajukan;

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban:a. membuat proposal permohonan pengajuan dana bantuan kepada Kepala Biro

Keuangan Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;b. melaksanakan pekerjaan sesuai dengan proposal/program kerja yang telah

disepakati antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;


c. mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan yang telah diterima sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku dan tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun, dalam pemberian dana bantuan tersebut;

d. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;

e. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh tanggung jawab;

f. menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana dan pelaksanaan pekerjaan bantuan kepada PIHAK PERTAMA;

g. mentaati teguran/peringatan/sanksi yang disampaikan oleh PIHAK PERTAMA, baik secara lisan maupun tertulis.

Pasal 5Jumlah Dana Bantuan

(1) Jumlah dana bantuan yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp 35.000.000,- Terbilang ( tiga puluh lima juta rupiah)

(2) Penyaluran dana bantuan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan dalam 2 (dua) tahap, yaitu Tahap I sebesar 70% dari keseluruhan dana bantuan setelah perjanjian kerjasama ditandatangani oleh penerima bantuan dan PPK dan Tahap II sebesar 30% dari keseluruhan dana bantuan apabila prestasi pekerjaan telah mencapai 50% dari keseluruhan tahapan penyelesaian fisik.

(3) Penyaluran dana bantuan dilakukan melalui rekening bank nomor pada Bank Jabar Banten (BJB) cabang Karangampel atas nama SMK Nusantara Akhfas

Pasal 6 JangkaWaktu Penyelesaian

(1) Jangka waktu penyelesaian adalah 60 (enam puluh) hari kalender sejakdana diterima di rekening penerima bantuan;

(2) Jangka waktu pelaksanaan dapat diperpanjang, atas persetujuan PIHAK PERTAMA, didasarkan pada: Surat Permohonan Perpanjangan dari PIHAK KEDUA dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.

Pasal 7Penyaluran Dana Bantuan

(1) Penyaluran dana bantuan akan dilakukan setelah semua persyaratan dipenuhi dan surat perjanjian kerjasama ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;

(2) Penyalurandana bantuan pada ayat (1), dilakukan melalui prosespemindahbukuan secara langsung melalui Bank BRI cabang Kebayoran ke rekening PIHAK KEDUA:Nama Bank : Bank Jabar Banten (BJB)Cabang/Unit : Karangampel


Nomor Rekening : 0071760731100Atas Nama : SMK Nusantara Akhfas

Pasal 8Sanksi

(1) Apabila berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi serta sumber data/informasi lainya PIHAK KEDUA terbukti melakukan kekeliruan /kesalahan baik dalam melaksanakan kegiatan/program maupun pengelolaan keuangan yang dapat merugikan negara, maka PIHAK PERTAMA akan menyampaikan teguran baik secara lisan maupun tertulis kepada PIHAK KEDUA;

(2) Teguran PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berisi permintaan untuk memperbaiki/menyelesaikan segala bentuk kesalahan/kekeliruan yang telah dilakukan;

(3) Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban sesuai dengan Surat Perjanjian ini maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan bantuan yang telah diterimanya;

(4) Pengembalian bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan PIHAK KEDUA melalui bank BRI cabang setempat dengan:a. mengisi SSPB (surat setoran pengembalian belanja) apabila dalam tahun

anggaran berjalan dengan kode MAP (disesuaikan dengan kode akun pengeluran);

b. mengisi SSBP (surat setoran bukan pajak) apabila tahun anggaran berikutnya dengan kode MAP 423958.

Pasal 9Pelaporan

(1) PIHAK KEDUA wajib menyusun dan menyampaikan laporan penggunaan dana kepada PIHAK PERTAMA;

(2) PIHAK KEDUA wajib menyusun dan menyampaikan laporanpertanggungjawaban kepada PPK setelah pekerjaan selesai paling lambat 30 hari kalander setelah pekerjaan selesai;

(3) Laporan pertangungjawaban sesuai yang disebutkan pada ayat (2) tersebut harus dilampiri :a. Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana. Format laporan ini dapat dilihat

pada lampiran 3;b. Bukti surat setoran sisa dana (apabila ada);c. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan dan ditandatangani oleh 2 (dua) orang

saksi;d. Berita Acara Serah Terima Barang yang ditandatangani oleh pimpinan

lembaga dan pihak ketiga;e. Dokumentasi/foto barang yang dihasilkan/dibeli;f. Bukti-bukti yang sah (kuitansi pengeluaran bermaterai, pembelian material,

dan bukti penyetoran pajak (bila ada), serta bukti-bukti lainnya.

Pasal 10


Penanggungan Risiko

PIHAK KEDUA berkewajiban untuk membebaskan dan menanggungtanpa batas PPK beserta instansinya terhadap akibat yang timbul atas semua bentuk tuntutan,tanggungjawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya,sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal tuntutan sejak ditandatangani perjanjian ini.

Pasal 11Keadaan Memaksa (Force Majeur]

(3) Yang dimaksud keadaan keadaan memaksa (Force Majeure) adalah peristiwa seperti: Bencana Alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir), kebakaran, perang, huru-hara, pemogokkan, pemberontakan, dan epidemi yang secara keseluruhan ada hubungan langsung dengan penyelesaian pekerjaan;

(4) Apabila terjadi keterlambatan yang disebabkan pada pasal 13ayat (1) diatas, maka kedua belah pihak setuju merevisi Surat Perjanjian dan pelaksanaan pekerjaan.

Pasal 12Lain-lain

(1) Surat Perjanjian ini dianggap sah setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak;(2) Biaya materai dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini dibebankan kepada PIHAK

KEDUA;(3) Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini dapat dilakukan atas persetujuan

kedua belah pihak;(4) Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), lembar pertama dan kedua masing-

masing dibubuhi materi Rp6.000,- (enam ribu rupiah);(5) Dokumen beserta lampirannya merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari

surat perjanjian kerjasama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUAPejabat Pembuat Komitmen KEPALA SMK NUSANTARA AKHFAS

TISATUN, SPdINIP.

*) Dibuat rangkap 2 (dua),1 (satu) untuk PIHAK PERTAMA (bermaterai),


1 (satu) untuk PIHAK KEDUA (bermaterai)



SURAT LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA

No : Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana

Bantuan Pemerintah pada Biro Keuangan Setjen Kemendikbud Tahun 2016

Yth. Kepala Biro Keuangan, Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Gedung C lantai 9, Jl. Jend. Sudirman Senayan Jakarta.

Dengan ini kami sampaikan laporan penerimaan dan penggunaan dana bantuan sesuai Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Biro Keuangan Setjen Kemendikbud nomor : ………………Tanggal ………………….. yang telah diterima dan dilaksanakan sebagai berikut:

1) PenerimaanDana bantuan telah kami terima pada tanggal sebesarRp 35.000.000,- melalui rekening pada Bank Jabar Banten (Bank BJB) CabangKarangampel

2) PenggunaanDana bantuan yang kami terima telah kami gunakan untuk keperluan:

Jumlah :Foto - foto kegiatan terlampir.Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TglPimpinan / Ketua



SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)


Nama Pimpinan Lembaga : TISATUN, S.Pd.INama Lembaga : SMK NUSANTARA AKHFASAlamat Lembaga : Jl.Pelabuhan No.004 RT.01/11 Ds. Dadap

Kec. Juntinyuat – Kab. Indramayu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1) Saya bertanggungjawab penuh baik materiil maupun non materiil atas

penggunaan dana bantuan pada Biro Keuangan Sekretariat Jenderal Kemendikbud Tahun 2016

2) Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana bantuan pada Biro Keuangan Sekretariat Jenderal Kemendikbud Tahun tersebut mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

3) Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan pada Biro Keuangan Sekretariat Jenderal Kemendikbud Tahun disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan adiministrasi dan keperluan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.


Materai 6.000

TISATUN, SPdI



SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)


Nama Lembaga : SMK NUSANTARA AKHFASAlamat Lembaga : Jl.Pelabuhan No.004 RT.01/11 Ds. Dadap

Kec. Juntinyuat – Kab. IndramayuNama Bantuan : Bantuan Pemerintah pada Biro Keuangan Setjen Kemendikbud

Tahun 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini TISATUN, S.Pd.I menyatakan bahwa saya :1. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang

berhak menerima;2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah

dilaksanakan;3. Bersedia untuk dilakukan pemerilcsaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat

pengawas funsional pemerintah.Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.


Materai 6.000

TISATUN, SPdI



SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMBERIKAN IMBALAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Pimpinan/Ketua : TISATUN, SPdINama Lembaga : SMK Nusantara Akhfas Alamat Lembaga : Jl. Pelabuhan No.04 RT.01/11 Ds. Dadap - Indramayu

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima dana bantuan pada Biro Keuangan Setjen Kemendikbud Tahun 2016 sebesar Rp. 35.000.000,- (Tiga puluh lima juta rupiah) sesuai SK No……………………….. Tgl ……………………………Selanjutnya kami sampaikan bahwa kami tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun dan kepada siapapun atas penerimaan dana bantuan tersebut, apabila dikemudian hari ternyata terbukti bahwa pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut penggantian kerugian Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.


Materai 6.000

TISATUN, SPdI



SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN REHABILITASI DAN/ATAU PEMBANGUNAN GEDUNG/BANGUNAN SESUAI DENGAN KETENTUAN/PERSYARATAN DALAM PETUNJUK TEKNIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Pimpinan/Ketua : TISATUN, SPdNo.Telp/HP : 08

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas:Nama Lembaga : SMK Nusantara AkhfasAlamat Lembaga : Jl. Pelabuhan No.04 RT.01/11 Ds. Dadap- IMNo.Telp Lembaga : (0234) 484023No. Rekening Bank Sekolah : 0071760731100Nama Bank : Bank Jabar Banten (Bank BJB)Cabang Bank : Karangampel

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:1. Kami setuju untuk menerima bantuan sebesar Rp 35.000.000,- dan

Kami sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan mekanisme dan persyaratan dalam Petunjuk Teknis;

2. Kami sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut diatas sampai dengan 60 (enam Puluh) hari kalender sejak dana bantuan diterima;

3. Kami sanggup membuat laporan pertanggungjawaban baik fisik dan keuangan dengan benar dan diserahkan kepada Pemerintah Daerah;

4. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan seluruh kegiatan termasuk didalamnya kegiatan pembangunan fisik dan pertanggungjawaban penerimaan dan pengunaan dana bantuan;

5. Kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku termasuk pemblokiran dana dan pengembalian dana yang telah diterima jika terbukti terjadi penyimpangan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Juntinyuat ,25 Jul i 2016Kepala SMK Nusantara Akhfas

Materai 6.000TISATU,S.Pd.I


PAKTA INTEGRITAS


Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Pimpinan/Ketua : TISATUN SPdINo.Telp/HP : Nama Lembaga : SMK Nusantara AkhfasAlamat Lembaga : Jl. Pelabuhan No.004, RT.01/11 Ds. Dadap - JuntinyuatNo.Telp Lembaga : (0234) 484023

Menyatakan sebagai berikut :Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi,

kolusi, dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan;Bersikap transparan, jujur, objektif, dan akuntabel dalam melaksanakan pekerjaan sesuai dengan perjanjian kerjasama;Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan pekerjaan;

Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan di lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.


Materai 6.000

TISATUN, SPdI


LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

Pada hari ini ............. Tanggal ........ (.......) bulan ......... tahun ........, yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : MA’MUNJabatan : Ketua unit pengelola keuangan dan komite sekolahNama Lembaga : SMK Nusantara AkhfasAlamat Lembaga : Jl. Pelabuhan No.004 RT 01/11 Ds. Dadap - JuntinyuatNo.Telp Lembaga : 0234 484023

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan .................... Nomor: .................tanggal............. tentang pembentukan unit pengelola keuangan dan kegiatan, dalam halini bertindak untuk dan atas nama jabatan, menyatakan bahwa kami telah melaksanakan pekerjaan rehabilitasi yang bersumber pendanaan nya dari bantuan pemerintah Biro Keuangan Tahun Anggaran 2016. Pekerjaan rehabilitasi tersebut telah mencapai kemajuan 50% (lima puluh persen) dari keseluruhan pekerjaan fisik.

Demikian laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan dilampiri bukti foto bangunan rehabilitasi, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Juntinyuat, ……………… 2016

Ketua unit pengelola keuangan dan komite sekolah

Materai 6.000

MAMUN

bantuan simkeukemendikbud

Education