bambang prijambodo

7/25/2019 BAMBANG PRIJAMBODO

1/5

FRACTURES OF THE SPINE

Cedera tulang belakang baik fraktur atau fraktur dislokasi, bisa

tanpa disertai gangguan pada medulla spinalis. Sering dijumpai

akibat kecelakaan kerja (jatuh dari ketinggian) ataupunkecelakaan lalu lintas. Cedera itu bila tidak ditangani dengan

baik akan menimbulkan kematian maupun morbiditas atau cacat

yang permanent, misal kelumpuhan.

Dan kelumpuhan yang terjadi mempunyai dampak perawatan

yang lebih rumit sehingga memerlukan banyak peralatan dan

biaya. Sehingga ada 2 tujuan utama dalam penanganan cederatulang belakang, yaitu

!. "arus dicapai tulang belakang yang stable dan tidak nyeri

(painless stable spine)

2. Dicegah terjadinya #secondary spinal cord injury$

Anatomi Tulang Belakang%ulang belakang manusia adalah pilar yang terletak sedemikian

rupa, berfungsi sebagai penyangga tubuh. &ilar itu tersusunsegmental berupa susunan dari '' ruas tulang belakang yang

terdiri dari ruas tulang serikal, !2 ruas tulang torakal, * ruas

tulang lumbal dan * ruas tulang sacral yang menyatu dan + ruas

tulang ekor (os coccygeus).

%iap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lainkarena ada 2 sendi posterior discus interertebralis dianterior.&enampakan dari samping, pilar tulang belakang membentuk

lengkungan atau lordosis didaerah serikal, torakal dan lumbal.

Setiap ruas tulang belakang mempunyai susunan didepan

adalah korpus, dan arkus neuralis dibagian belakang dimana

terdapat sepasang pedikel kanan dan kiri, sepasang lamina, dua

sendi, satu prosesus spinosus dan dua prosesus transersus.-arena adanya penyesuaian dengan fungsi gerakan, maka

beberapa ruas tulang belakang mempunyai bentuk khusus, misal

tulang serikal pertama disebut atlas, ruas serikal kedua

disebut ais, ruas2 lain yang berbeda bentuk adalah daerah

peralihan torakolumbal dan lumbosakral.-analis spinalis terbentuk antara korpus dibagian depan dan

arkus neuralis (arc posterior) dibelakang. Daerah serikalberbentuk segitiga dan lebar, sedang torakal bulat dan kecil.

/agian2 lain yang menyokong kekompakan ruas tulang

belakang adalah komponen jaringan lunak, misal 0igamentum longitudinal anterior

0igamentum longitudinal posterior

0igamentum flaum

0igamentum inter spinosus

0igamentum supra spinosus

Sehingga stabilitas dan ruas tulang belakang disusun dari 2

komponen, yaitu

1 komponen tulang, dan1 komponen jaringan lunak.

Teori Instabilitas/erbicara tentang stabilitas tulang belakang, akan diulas singkat

tentang teori stabilitas dari &rof..0ouis, dimana teori ini akan

menentukan sikap perlu tidaknya suatu tindakan operasi, dari

anterior, posterior atau keduanya.

/eberapa penulis lain mulai "oldsworth, oy Camille, 3ransDennise pernah menemukakan teori #instabillity$.

%eori .0ouis kami pakai sebagai dasar, lebih sederhana dan

berhubungan langsung dengan sikap yang akan diambil.

%ulang belakang mempunyai ' kolona (tiang) ertical satu

kolona anterior yang terdiri dari korpus dan anterior (kanan dan

kiri) yang terdiri dari rangkaian sendi (facet joint) dari atas ke

bawah. Sehingga tulang belakang dapat diumpamakan suatugedung bertingkat dengan tiang utama (! didepan, 2 dibelakang

dengan nilai masing2 !).

Sedang lantainya terdiri dari lamina kanan dan kiri, pedikel,

prosesus transersum, prosesus spinosus yang diberi nilai 4.2*1

4.*. %ulang belakang dikatakan tidak stabil bila #koefisien

instabillity$ 2 dalam arti kolona ertical putus lebih dari 2

komponen (misal dislokasi tulang belakang).

5da 2 macam instabilitas

!. 6nstabilitas permanent bila kerusakan lewat discus atau

jaringan lunak (e7.dislokasi serikal). Disini mutlak perlu

tindakan pembedahan untuk stabilisasi.2. 6nstabilitas temporer kerusakan lewat komponen tulang.

&engobatan bisa konseratif (e7.8inera jacket, /ody

jacket). -ecuali bila ada pendesakan tulang ke kanalis

spinalis, sehingga menimbulkan kelumpuhan. Disini

tindakan pembedahan diperlukan dekompresi.

Penanganan Cedera AkutSemua kecelakaan yang diduga cedera pada tulang belakang e7.nyeri leher, nyeri tulang punggung, memar dan ada kelemahan

anggota gerak sejak awal harus dirawat sebagaimana halnya

perawatan pada tulang belakang sampai dibuktikan tidak.

Diagnosa ditegakkan dengan foto standar proteksi 5&9lateral,

tomografi, computeri:ed, aial tomografi atau C5% scan dengan

atau tanpa kontras, 86. Semua dikerjakan tanpa memindahkanatau merubah posisi penderita. 8yelografi dikerjakan pada

kasus2dengan gangguan neurologist (kelumpuhan) tetapi pada

foto polos maupun tomografi tidak kelihatan fraktur. Dengan

myelografi ini akan tampak gambaran pendesakan discus yangtidak jarang (241+4;) terjadi pada dislokasi (e7, dislokasi

serikal).

Penanganan Cedera Tulang Belakang

TANPA Gangguan NeurologisSetelah D ditegakkan, harus juga diperiksa cedera yang

mungkin menyertai e7.trauma kepala, trauma otak dll, maka

penanganan tergantung kerusakan stabilitas tulang belakang.&erlu tidaknya suatu tindakan pembedahan tergantung

kerusakan pada tulang belakangnya, termasuk criteria stabil,

tidak stabil yang permanent atau temporer.

&ada tipe stabil atau tidak stabil sementara, imobilisasi dengan

#collar brace$, #four poster brace$, 8inera jacket atau halo

traction untuk fraktur serikal. Sedang fraktur torakal atautorakolumbal imobilisasi dengan #body jacket$.

6ndikasi operasi

!. &roblem instabilitas (koefisien instabilitas 2)

2. &roblem static, bila kifosis 2*

'. &enyempitan kanal spinal '4;

+. 5danya gangguan neurologist.&embedahan bisa dari anterior atau posterior, kecuali fraktur

atlas yang hanya bisa dari posterior.

&ada pembedahan dikerjakan

eposisi

Dekompresi terhadap penekanan korda spinalis

Stabilisasi dengan fiksasi interna, fusion dengan bone graft

Penanganan Cedera Tulang Belakang

DENGAN Gangguan Neurologis&atah tulang belakang dengan gangguan neurologis komplit,

dilakukan pembedahan (reposisi fiksasi) terutama untuk

8emudahkan perawatan atau mobilisasi segera, dengan

demikian penyulit yang timbul (e7.infeksi saluran napas,

infeksi saluran kencing dan brok dekubitus) dapat dicegah

Dekompresi yaitu mengambil fragmen tulang yang

menekan korda spinalis dengan harapan dapat

mengembalikan fungsi saraf 9 spinal cord yang rusakakibat penekanan.

Dekompresi yang paling baik untuk dislokasi serikal atau

torakolumbal adalah reposisi secara terbuka 9 tertutup untuk

mengembalikan ke posisi anatomi.

eposisi ini dianjurkan dikerjakan secepat mungkin dengan

tujuan mencegah kerusakan yang lebih lanjut akibat penekananterhadap pembuluh darah di saraf atau spinal cord.

%idak pernah dikerjakan laminektomi untuk dekompresi oleh

karena laminektomi akan menambah ketidakstabilan dari tulang

belakang.


2/5

CERVICAL SPINE

Fracture of The Atlas (efferson!s fractures"8


3/5

/rown1se7uard (e7.pada unilateral dislokasi facet)

5nterior cord syndrome

Complete transaction

Central cord syndrome

-elumpuhan bisa juga karena herniasi discus.Diagnosa 2 bila pada foto polos 5&9lateral tidak nampak

dislokasinya (mungkin karena autoreposisi) diperlukan fotodinamik proyeksi lateral atau tes menurut Fhite.

%es Fhite dikerjakan dengan traksi leher sampai '1* kilo dan

dikontrol apakah ada #pelebaran interdiskal$ pada foto atauimage intensifier proyeksi lateral.

8yelografi dikerjakan bila ada kecurigaan herniasi discus.

Sarana D lain C5% scan dengan atau tanpa kontras dan 86.Tera&i 2 mutlak perlu stabilisasi setelah reposisi.

&osterior stabilisasi dan fusi kalau tidak ada herniasi discus.

/ila disertai herniasi discus, maka operasi lewat anterior untuk

dekompresi dan dilanjutkan posterior fusi dan stabilisasi.

%idak pernah dikerjakan laminektomi.

Dekompresi yang paling baik adalah mengembalikan ke posisianatomi, sehingga pada dislokasi sebaiknya dikerjakan reposisi

tertutup (dalam keadaan darurat) tanpa anestesi umum, cukup

premedikasi saja.

"arus dikerjakan oleh ahli yang berpengalaman. Cara lain

dengan traksi kepala (crushfield, tong traksi) secara bertahap,bebannya dinaikkan perlahan2 dan kontrol foto atau imageintensifier proyeksi lateral.3e.aliditas 2 penanganan cedera serikal dengan gangguan

saaraf diatas segmen torakal pertama akan memberikan

gangguan system simpatis, sehingga perlu diperhatikan system

respirasi, pencernaan, urogenital, kulit dan masalah kejiwaan

penderita (perlu pendekatan multidisiplin).Prognosa cedera serikal tipe stabil tanpa gangguan

neurology prognosa baik, yang ada gangguan neurology

inkomplit biasanya kembali pulih asal (e7.brown se7uard

central cord syndrome mempunyai prognosa yang paling baik).

Fraktur Torako,umbal+%I jatuh dari ketinggian +;, -00 +4; dan sebab2 lain!';. 5 perlu ditanyakan sebab kejadian untuk memperkirakan

tipe atau jenis fraktur torakolumbal tersebut.

=atuh dari ketinggian yang serius akan menimbulkan patah

tulang ertebra jenis kompresi atau burst.

&ada -00 dengan kecepatan tinggi dan tenaga besar (high

elocity dan high energy trauma) sering didapatkan berbagaimacam kombinasi gaya baik fleksi, rotasi atau ekstensi

sehingga tipenya adalah fraktur dislokasi yang sangat tidak

stabil.Pemeriksaaan fisik nyeri tulang punggung, memar atau

deformitas (kifosis, scoliosis). & diminta menggerakkan kedua

tungkai untuk mencari kemungkinan gangguan neurology padaekstrimitas bawah. "arus dicari kemungkinan kelainan

neurologis yang menyertai.

&ada kompresi yang hebat atau dislokasi akan terdapatpelebaran interspinosus. =uga perlu dilihat apakah ada kifosis,

scoliosis post traumatic.

&erlu diingat fraktur daerah torakal sering disertai fraktur kostaatau tanda2trauma toraks.Pemeriksaan radiologis

&ertama dibuat foto proteksi 5&9lateral. -alau perlu tomografi

untuk melihat jenis frakturnya, apa transertebral atau

transdiskal yang sering tak terlihat pada foto standart. Dengan

tomografi juga terlihat penyempitan spinal canal oleh karenafragmen tulang yang lari ke posterior.

-eadaan ini lebih jelas telihat pada foto C5% scan (e7.fraktur

tipe /urst).

&emeriksaan foto lain e7.86, C5% scan dengan sagital

rekonstruksi, tomografi ' dimensi.#lasifikasi tipe stabil tidak stabil.%ipe stabil terdiri dari 3leksi

Hkstensi

0ateral bending

-ompresi ertical

%ipe tidak stabil 3leksi1rotasi

3raktur tipe #shearing$3leksi1dislokasi

&embagian lain menurut 3rans Dennis

%ipe kompresi

%ipe /urst

%ipe seat belt

3raktur dislokasi

%etap dipakai klasifikasi menurut .0ouis yang berdasarkan

teori ' tiang9kolona, yaitu !. Stabil

2. %idak stabil sementara, permanent%idak stabil bila koefisien instabilitas >2.

+ana$emen

Stabil konseratif (body jacket9plaster selama @1!2 minggu)

%idak stabil bisa konseratif, atau operatif dengan stabilisasi

interna terutama p dengan gangguan neurologist.

%ipe tidak stabil permanent, oleh karena penyembuhan

jaringan ikat yang tidak baik akan menimbulkan ketidak

stabilan dikemudian hari yang berbahaya untuk spinal cord1nya. & dengan paraplegia lakukan stabilisasi interna

untuk memudahkan perawatan, mobilisasi segera sehingga

penyulit2antara lain dekubitus dapat dicegah.

Teknik stabilisasi tulang &unggung &ada frakturtorakolumbal dikerjakan dari anterior atau dari posterior.

6ndikasi stabilisasi anterior bila terdapat penekanan di depan

(e7.fraktur /urst dikerjakan dekompresi anterior, bone graft dan

fiksasi dengan plat atau sekrup).

%eknik lain kaneda, kostuik dll.'tabilisasi &osteriordikerjakan bila patologi atau penekanandi posterior. %eknik antara lain

&edicle screw palate (&S&) dari oy Camille atau .0ouis

Segmental Spinal 6nstrumentation (SS6)

CD (Contrel Dubousset)

"arrington instrumentation

Stabilisasi antertior posterior bila tiang 9 kolona ertical putusketiga2nya (e7.dislokasi atau fraktur dislokasi).

Selalu masih ada controersial tindakan stabilisasi anterior atau

posterior pada fraktur torakolumbal.

Pemeriksaan 4 D) '&ine Fracture!. -linis

2. adiologi

1foto 5& dengan buka mulut untuk melihat adanyafraktur atlas odontoid. /ila dengan 5&9lateral tidak jelas,

lakukan foto dinamik dalam proyeksi lateral (yaitu foto

ertebra dengan gerakan ertebra fleksi dan ekstensi). /ila

terdapat instabilitas akan terlihat pada fleksi Displacement facet joint >*4;

0oss of parelelism dari facet joint

Sudut korpus ertebra !!;

&elebaran interspinosus

&ergeseran korpus ertebra ke anterior '.*mm

'. &emeriksaan lain

%omografi mielografi untuk kasus dengan gangguan

neurologist yang pada foto polos maupun tomografi

tidak kelihatan fraktur

C5% scan dengan atau tanpa kontras

86

'%D (tri dimentional tomography)


4/5

Osteomyelitis AkutHematogen

6alah infeksi akut pada tulang (metafisis) dengan penyebab ?4;

adalah stafilokokus, pada bayi sering streptokokus dimana #portof entry$nya melalui furunkel atau 6S&5.

*4; tulang punggung (ertebral

bodies) dan disebut spondylitis %/C K &ott$s disease.

0okasi tersering torakal bawah, torakolumbal dan lumbal

bagian atas. Diduga sering penyebaran hematogen dari infeksi

traktus urinarius melalui pleus /atson.Ditandai dengan destruksi tulang progresif tapi lambat dibagiandepan (anterior ertebral body). &enyebaran dari jaringan yang

mengalami pengejuan, menghalangi proses pembentukan tulang

sehingga berbentuk #tuberculous s7uestra$. Sedang tuberulous

granulation tissue akan penetrasi ke korteks dan terbentuk abses

paraertebral yang dapat menjalar keatas dan kebawah lewat

ligamentum longitudinal anterior dan posterior.Sedang discus interertebralis karena aaskuler lebih resisten,

tapi akan mengalami dehidrasi dan terjadi penyempitan karena

dirusak jaringan granulasi %/C. -erusakan progresif bagian

anterior ertebra akan menimblukan kifosis.Ge$ala umum keadaan umum yang menurun anoreksia,

malaise, sumer2, keringat dingin B2%/C pada umumnya.

Ge$ala local nyeri punggung, gibbus, abses dingin,ab 0HD tinggi, tuberculin tes (L).

%ak semua p spondilitis %/C menderita %/C paru.3adiolog

1 Destruksi ertebra terutama bagian anterior, sangat jarang

menyerang #arc posterior$

1 &enyempitan discus

1 Bambaran paraertebral abses (fusi form)Tata,aksana

!. %uberkulostatika Streptomisin *4mg9kg// selama 'bulan

6A" '4mg9kg// selama 2tahun

&5S 244 mg9kg// selama !tahun

2. 6mobilisasi

'.


5/5

&ada stadium lanjut (fase penyembuhan), paraplegi karena

fibrosis jaringan, prognose jelek.-omplikasi yang lain empiema tuberculos, abses psoas.

bambang prijambodo

Documents