FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS PENDIDIKAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Presentasi Kasus: Demam Tifoid SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT BHAKTI YUDHA

Nama : Adrian Saleh Mangkuanom NIM : 11-2010-021 Pembimbing: Dr. Agoes Kooshartoro

Tanda Tangan ......................

......................

IDENTITAS Nama Umur: : Tn. S. : 40 tahun. Status Pernikahan Pendidikan Pekerjaan Alamat : Menikah. : Sarjana ekonomi. : Karyawan swasta. : Jl. Flamboyan 7/64, Depok II.

Jenis Kelamin : Laki laki. Agama : Islam.

Suku bangsa : Jawa.

A. ANAMNESIS Berdasarkan: Autoanamnesis. Tanggal: 19/09/2011 Jam: 18.00 WIB

Keluhan utama

: Demam tinggi sejak 4 hari smrs.

Keluhan tambahan : Nyeri ke

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 4 hari smrs pasien mengeluhkan demam. Demam dirasakan naik turun, dimana meninggi pada malam hari dan membaik ketika hari sudah pagi menjelang siang hari. Pasien mengaku bahwa demam yang dialami pasien tidak terlalu tinggi saat itu. Selain itu pasien mengeluhkan nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan berupa sensasi seperti ditusuk - tusuk pada seluruh bagian kepala. Terdapat juga keluhan lemas, mual tanpa disertai muntah, dan tidak nafsu makan. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut dengan sensasi melilit yang membuat pasien ingin buang air besar. Pasien mengeluhkan buang air besar cair sebanyak 4 kali dalam sehari. Pasien mengaku buang air besar dengan konsistensi tinja yang cair. Kondisi tinja yang mengandung darah dan lendir, serta adanya bau busuk disangkal. Keluhan adanya nyeri otot dan persendian disangkal. Keluhan adanya batuk dan pilek disangkal. Keluhan adanya bercak bercak kemerahan yang muncul pada kulit disangkal. Sejak 3 hari smrs pasien mengeluhkan muntah sebanyak 2 kali dalam sehari. Muntah tersebut berisi makanan dan cairan. Keluhan adanya darah pada muntahan, maupun muntah yang berwarna kehitaman disangkal. Sejak 1 hari smrs pasien mengeluhkan demam yang tidak juga membaik, bahkan demam dirasakan semakin meninggi hari demi hari terutama pada malam hari, walaupun pasien telah mengkonsumsi obat penurun panas oleh karena itu pasien memutuskan untuk berobat ke instalasi gawat darurat rumah sakit Bhakti Yudha.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit hipertensi. Pasien mengetahuinya saat sedang melakukan pemeriksaan rutin beberapa tahun silam, namun pasien tidak pernah merasakan adanya keluhan untuk berobat maupun mengkonsumsi obat untuk hipertensinya. Pasien mengaku juga memiliki riwayat penyakit maag. Sakit maag yang dialami berupa rasa nyeri dan pedih di ulu hati. Pasien mengaku bahwa nyeri ulu hati tersebut biasanya timbul beberapa jam setelah makan. Selain itu nyeri ulu hati tersebut kadang kadang sering timbul pada malam hari saat tidur. Riwayat penyakit demam tifoid dan demam berdarah dengue disangkal. Riwayat penyakit jantung, diabetes mellitus, gangguan ginjal, asma, dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi pada ayah. Riwayat penyakit gangguan pencernaan, demam tifoid, demam berdarah dengue, penyakit jantung, gangguan ginjal, diabetes mellitus, asma dan alergi pada keluarga disangkal. Riwayat Pola Kebiasaan dan Sosial :

Pasien mengaku memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan yang kurang bersih, yaitu hampir setiap hari makan siang di warung favoritnya dengan hidangan siap saji dimana terdapat banyak lalat yang hinggap pada makanan yang dijajakan. Riwayat bepergian keluar kota dalam satu bulan terakhir disangkal. Riwayat rekan kerja maupun tetangga di lingkungan tempat tinggal pasien yang menderita penyakit demam berdarah disangkal.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Kesadaran

: Tampak sakit sedang. : Compos mentis.

Sikap pasien Komunikasi Postur tubuh

: Kooperatif. : Baik. : Piknikus. Berat : 85 Kg. Tinggi : 165 cm. IMT: 31,2.

Tanda tanda vital : Tekanan darah Napas Kulit Mata Oral Leher Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor

: 180/120 mmHg. : 22x/menit.

Nadi : 70x/menit. Suhu : 38,30 C.

: Kulit lembab, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), rash (-). : Sklera ikterik (-/-); konjungtiva anemis (-/-). : hygiene sedang, coated tongue (+), stomatitis (-). : Pembesaran KGB (-); pembesaran tiroid (-), JVP 5-2 cm. : : Simetris (-), retraksi sela iga (-), lesi kulit (-). : Fremitus (+/+) simetris. : Sonor (+/+). : : Bunyi jantung I dan II reguler; murmur (-), gallop (-).

Pulmo : Wheezing (-), rhonki (-).

Abdomen

:

Inspeksi Palpasi

: Buncit. : Supel, nyeri tekan abdomen:

x x x

Undulasi (-), pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-), Perkusi Auskultasi Ekstremitas : Timpani, shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-/-). : Bising usus (+) meningkat. : Akral hangat (+/+), edema (-/-).

D. RESUME Pasien datang ke instalasi gawat darurat RS. Bhakti Yudha dengan keluhan utama demam sejak 4 hari smrs yang tidak juga membaik walaupun sudah mengkonsumsi obat penurun panas. Demam dirasakan naik turun yang meningkat pada malam hari dan membaik pada pagi hari. Demam tidak terlalu tinggi pada hari pertama dan cenderung semakin meninggi hari demi hari terutama pada malam hari. Selain itu terdapat keluhan nyeri kepala, lemas, mual, muntah, nyeri perut, dan bab cair. Memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan dengan hygiene yang kurang. Terdapat riwayat penyakit hipertensi dan maag. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda tanda vital: tekanan darah: 180/120 mmHg, nadi: 70x/menit, napas: 22x/menit, suhu: 38,30 C, lidah kotor, nyeri tekan abdomen (regio: epigastrium, umbilikalis dan supra pubic), dan bising usus meningkat.

E. PENGKAJIAN MASALAH

1. Suspek demam tifoid Dasar yang mendukung : Anamnesis : - Demam naik turun dengan pola anak tangga. - Gejala gastrointestinal: mual, muntah, nyeri abdomen, diare. - nyeri kepala. - Faktor resiko: mengkonsumi makanan dengan hygiene kurang. Pemeriksaan fisik : - suhu 38,30C. - lidah kotor (+). - bising usus meningkat. Pertimbangan diagnosis : Pada pasien ini terdapat pola demam yang khas dengan gambaran anak tangga yaitu demam naik turun yang meninggi pada malam hari dan membaik pada pagi hari dengan demam yang tidak terlalu tinggi pada hari pertama dan cenderung semakin meninggi hari demi hari. Demam tersebut juga tidak dapat diatasi walaupun telah diberikan obat penurun panas karena tidak menghilangkan penyebab. Selain itu terdapat gejala gastrointestinal yang pada umumnya terjadi pada infeksi demam tifoid seperti mual, muntah, nyeri abdomen, dan diare. Pasien ini juga memiliki faktor resiko sering mengkonsumsi makanan dengan hygiene yang kurang sehingga memperbesar kemungkinan terjadinya infeksi kuman saluran cerna apapun termasuk S. typhii. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38,30C, lidah kotor, nyeri tekan abdomen terutama pada bagian bawah dimana terdapat organ ileum yang diduga merupakan sumber infeksi, dan peningkatan bising usus.

Atas dasar dasar pertimbangan demikian maka ditegakkan diagnosis kerja suspek demam tifoid walaupun masih terdapat kemungkinan differential diagnosis: Differential Diagnosis : 1. Infeksi virus. Dasar yang mendukung : Anamnesa : - Gangguan gastrointestinal: mual, muntah, nyeri perut, diare. - Nyeri kepala. Pemeriksaan fisik : - Nyeri tekan abdomen, bising usus meningkat.

Dasar yang tidak mendukung :

-

Tidak terdapat demam yang langsung tinggi pada hari pertama dan berangsur angsur membaik dalam seminggu.

-

Belum ada bukti hasil pemeriksaan laboratorium darah yang mendukung suatu infeksi virus.

2. Infeksi bakteri saluran cerna lain : Dasar yang mendukung : Anamnesa Pemeriksaan fisik : - Gangguan gastrointestinal: mual, muntah, nyeri perut, diare. : - Nyeri tekan abdomen, bising usus meningkat.

Dasar yang tidak mendukung : Belum ada bukti hasil pemeriksaan laboratorium darah yang mendukung suatu infeksi bakteri. Belum ada bukti hasil pemeriksaan laboratorium biakan tinja yang mendukung suatu infeksi bakteri tertentu.

3. Infeksi parasit saluran cerna : Dasar yang mendukung : Anamnesa Pemeriksaan fisik : - Gangguan gastrointestinal: mual, muntah, nyeri perut, diare. : - Nyeri tekan abdomen, bising usus meningkat.

Dasar yang tidak mendukung : Tidak terdapat kondisi tinja yang mengandung lendir dan darah seperti yang umum terjadi pada infeksi parasit. Belum ada bukti hasil pemeriksaan laboratorium darah yang mendukung suatu infeksi parasit. Belum ada bukti hasil pemeriksaan laboratorium biakan tinja yang mendukung suatu infeksi parasit.

Untuk itu masih diperlukan pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan kemungkinan lain dan membantu menegakkan diagnosis: Rencana penunjang diagnostik: 1. Pro test serologi widal pada hari ke-7 demam. 2. Pro test laboratorium darah rutin.

3. Pro kultur tinja.

Pada pasien ini diperlukan pemeriksaan penunjang tambahan untuk mengetahui keadaan cairan tubuh pasien bilamana terjadi gangguan keseimbangan cairan sebagai akibat dari keadaan pasien yang mengalami muntah muntah dan diare: Rencana monitoring: 1. Pro test elektrolit darah.

Pada pasien ini diperlukan rencana penatalaksanaan: Rencana penatalaksanaan: 1. Non Farmakologis: - Tirah baring. - Menjaga hygiene. - Makanan diet lunak.

2. Farmakologis: - Ceftriaxone 3 x 1g IV. - Domperidone 3 x 10 mg tab. - Loperamide 3 x 2 mg tab. - Attapulgite 3 x 600 mg tab.

2. Hipertensi grade II Dasar yang mendukung : Anamnesis : - riwayat penyakit hipertensi. - riwayat hipertensi pada ayah. Pemeriksaan fisik : - tekanan darah 180/120 mmHg.

Pertimbangan diagnosis : Pada pasien ini memang terdapat riwayat penyakit hipertensi yang telah diketahui dan pada pasien ini juga memiliki faktor resiko keturunan hipertensi dari ayahnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 180/120 mmHg. Atas dasar demikian maka ditegakkan diagnosis kerja hipertensi grade II, walaupun masih diperlukan penunjang tambahan untuk mengetahui apakah ini sebuah hipertensi primer ataukah hipertensi sekunder yang umum terjadi oleh karena gangguan ginjal. Rencana penunjang diagnostik:

1. Pro test ureum dan kreatinin darah.

Pada pasien ini diperlukan rencana penatalaksanaan: Rencana penatalaksanaan: 1. Farmakologis: - Amlodipine 1 x 5 mg tab.

3. Suspek tukak peptik. Dasar yang mendukung : Anamnesis : - riwayat sakit maag. - riwayat keluhan nyeri ulu hati yang memberat beberapa jam setelah makan dan nyeri ulu hati yang muncul pada malam hari. Pemeriksaan fisik : - nyeri tekan epigastrium.

Pertimbangan diagnosis : Pada pasien ini terdapat riwayat penyakit maag dengan karakteristik nyeri ulu hati berupa rasa pedih yang muncul beberapa jam setelah makan dan kadang kadang muncul saat tidur pada malam hari. Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan epigastrium. Atas dasar pertimbangan demikian maka ditegakkan diagnosis kerja suspek tukak peptik, walau masih terdapat kemungkinan diagnosis banding lain: Differential Diagnosis: 1. Gastritis kronis. Dasar yang mendukung : Anamnesis Pemeriksaan fisik : - nyeri ulu hati. : - nyeri tekan epigastrium.

Dasar yang tidak mendukung : Tidak terdapat keluhan nyeri ulu hati pada saat makan yang khas pada gastritis. Belum ada hasil pemeriksaan endoskopi yang menunjukkan suatu peradangan lambung.

2. Duodenitis kronis. Dasar yang mendukung : Anamnesis Pemeriksaan fisik : - nyeri ulu hati beberapa jam setelah makan. : - nyeri tekan epigastrium.

Dasar yang tidak mendukung : Belum ada hasil pemeriksaan endoskopi yang menunjukkan suatu peradangan duodenum.

3. Dispepsia fungsional. Dasar yang mendukung : Anamnesis Pemeriksaan fisik : - nyeri ulu hati. : - nyeri tekan epigastrium.

Dasar yang tidak mendukung : Belum ada hasil pemeriksaan endoskopi yang menyingkirkan semua kemungkinan gangguan pada gastroduodenal.

Untuk itu diperlukan pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan kemungkinan lain dan membantu menegakkan diagnosis: Rencana penunjang diagnostik: 1. Pro endoskopi gastroduodenal.

Pada pasien ini masih diperlukan pemeriksaan penunjang tambahan untuk mengetahui penyebab dari tukak peptik yang sering disebabkan oleh kuman H. pylori : Rencana penunjang diagnostik: 1. Pro urea breath test.

Pada pasien ini diperlukan rencana penatalaksanaan: Rencana penatalaksanaan: 1. Farmakologis: - Omeprazole 2 x 20 mg tab. - Sukralfat 3 x 1 cth.

E. RENCANA PENATALAKSANAAN

1. Rencana Penunjang Diagnostik: o Pro test serologi widal pada hari ke-7 demam. o Pro test laboratorium darah rutin. o Pro test elektrolit darah. o Pro ureum dan kreatinin darah. o Pro kultur tinja. o Pro endoskopi gastroduodenal. o Pro urea breath test.

2. Rencana Terapi: Non Farmakologis: o Tirah baring. o Menjaga hygiene. o Makanan diet lunak.

Farmakologis: o Ceftriaxone 3 x 1g IV. o Domperidone 3 x 10 mg tab. o Loperamide 3 x 2 mg tab. o Attapulgite 3 x 600 mg tab. o Amlodipine 1 x 5 mg tab. o Omeprazole 2 x 20 mg tab. o Sukralfat 3 x 1 cth.

F. PROGNOSIS Vitam : Bonam.

Functionam : Bonam. Sanationam : Bonam.