55

BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil magang selama 1 (satu) bulan terhitung tanggal 25 Januari

2016 sampai dengan 25 Februari 2016 di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.

Moewardi, maka dibawah ini penulis akan membahas dan menjabarkan data yang

diperoleh berdasarkan hasil pengamatan langsung mengenai hal-hal yang

berhubungan dengan sistem dan prosedur klaim pelayanan pasien Badan

Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) rawat jalan di RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.

Selama 1 (satu) bulan melakukan magang di RSUD Dr. Moewardi Surakarta,

pengamat ditempatkan pada bidang Pengelolaan pendapatan yang mempunyai

tugas dan fungsi menyelia penyelenggaraan intensifikasi dan ekstensifikasi

pendapatan. Salah satu ekstensifikasi yang dilakukan bidang pengelolaan

pendapatan adalah bekerjasama dengan BPJS kesehatan dalam hal pemberian

pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Sistem pembayaran atas kerjasama yang

dilakukan keduanya yakni rumah sakit mengajukan klaim atas pelayanan yang

diberikan kepada masyarakat kepada BPJS kesehatan sebelum tanggal 15 (lima

belas) setiap bulannya. Dalam menjalankan fungsi tersebut terdapat Standar

Operasional Prosedur (SOP) pengajuan klaim pelayanan kepada BPJS kesehatan

yang digunakan sebagai landasan kegiatan pengajuan klaim. Berikut adalah

penjabaran data yang diperoleh dari hasil pengamatan langsung mengenai hal-hal

yang berhubungan dengan sistem dan prosedur klaim pelayanan pasien BPJS rawat

jalan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. hal tersebut antara lain :

A. Sistem Klaim Pelayanan Pasien BPJS rawat jalan

Pada sebuah organisasi terdapat beberapa fungsi (pemasaran, keuangan,

SDM, produk dan lainnya), dimana masing-masing mempunyai aktivitas dan

deskripsi pekerjaan yang berbeda satu sama lain. Pemanduan fungsi tersebut

memerlukan perencanaan organisasi sebagai sebuah sistem. Karenanya untuk

mempermudah pembahasan maka pada bab ini penulis akan membahas mengenai

56

sistem klaim pelayanan pasien BPJS rawat jalan di RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.

Sistem pembiayaan kesehatan merupakan bagian yang penting dalam

implementasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Tujuan dari sistem pembiayaan

kesehatan adalah mendorong peningkatan mutu, mendorong layanan berorientasi

pasien, mendorong efisiensi tidak memberikan reward terhadap provider yang

melakukan over treatment, under treatment maupun melakukan adverse event dan

mendorong pelayanan tim. Dengan sistem pembiayaan yang tepat diharapkan

tujuan diatas bisa tercapai.

Terdapat dua metode pembayaran rumah sakit yang digunakan yaitu metode

pembayaran retrospektif dan metode pembayaran prospektif. Metode pembayaran

retrospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan

yang diberikan kepada pasien berdasarkan pada setiap aktivitas layanan yang

diberikan, semakin banyak layanan kesehatan yang diberikan semakin besar biaya

yang harus dibayarkan. Metode pembayaran prospektif adalah metode

pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang besarannya sudah

diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan.

Sistem pembayaran yang diterapkan BPJS Kesehatan adalah sistem

pembayaran prospektif. Sistem pembiayaan prospektif menjadi pilihan karena :

1. Dapat mengendalikan biaya kesehatan

2. Mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar

3. Membatas pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan berlebihan atau under

use

4. Mempermudah administrasi klaim

5. Mendorong provider untuk melakukan cost containment.

Di Indonesia, metode pembayaran prospektif dikenal dengan Casemix (case based

payment). Pengertian sistem casemix menurut wawancara dengan bu Yuni, kepala

seksi penatausahaan pendapatan (25 Mei 2016) adalah sebagai berikut.

Di Indonesia sistem casemix dikenal dengan sistem INA CBG’s (Indonesia

Case Based Groups) dan sudah diterapkan sejak Tahun 2008 sebagai metode

pembayaran pada program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas).

57

Menurut Permenkes No. 27 tahun 2014, Sistem casemix adalah

pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang

sama dan biaya perawatan yang sama, pengelompokan dilakukan dengan

menggunakan grouping. Sistem casemix ini merupakan sistem yang dipakai

BPJS kesehatan untuk metode pembayaran klaim pada faskes lanjutan.

Sistem casemix (INS CBG’s) pertama kali dikembangkan di Indonesia pada

Tahun 2006 dengan nama INA-DRG (Indonesia- Diagnosis Related Group)

kemudian pada tanggal 31 September 2010 dilakukan perubahan nomenklatur dari

sistem INA-DRG (Indonesia Diagnosis Related Group) menjadi sistem INA-CBG

(Indonesia Case Based Group). Sejak diimplementasikannya sistem casemix di

Indonesia telah dihasilkan 3 kali perubahan besaran tarif, yaitu tarif INA-DRG

Tahun 2008, tarif INA-CBG Tahun 2013 dan tarif INA-CBG Tahun 2014. Tarif

INA-CBG mempunyai 1.077 kelompok tarif terdiri dari 789 kode grup/kelompok

rawat inap dan 288 kode grup/kelompok rawat jalan, dengan sistem koding ICD-

10 untuk diagnosis serta ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan. Pengelompokan

kode diagnosis dan prosedur dilakukan dengan menggunakan grouper UNU

(UNU Grouper). UNU-Grouper adalah Grouper casemix yang dikembangkan

oleh United Nations University (UNU). RSUD Dr. Moewardi merupakan salah

satu fasilitas kesehatan lanjutan tipe A yang menggunakan sistem INA CBG’s.

Struktur kode INA CBG’s terdiri dari 4 digit. Contoh kode INA CBG’s adalah

sebagai berikut.

Tabel 4.1

Struktur kode INA CBG’s

No Tipe layanan Kode INA CBG’s Deskripsi Kode INA CBG’s

1 Rawat Jalan

L – 3 – 10 – 0 Prosedur kecil lain-lain pada

payudara

Sumber : bagian pengelolaan pendapatan RSUD Dr. Moewardi

Struktur Kode INA-CBGs terdiri atas :

1) Digit ke-1 merupakan Case-Mix Main Groups (CMGs)

a) Adalah klasifikasi tahap pertama

b) Dilabelkan dengan huruf Alphabet (A to Z)

58

c) Berhubungan dengan sistem organ tubuh

d) Pemberian Label Huruf disesuaikan dengan yang ada pada ICD 10 untuk

setiap sistem organ

e) Terdapat 30 CMGs dalam UNU Grouper (22 Acute Care CMGs, 2

Ambulatory CMGs, 1 Subacute CMGs, 1 Chronic CMGs, 4 Special CMGs

dan 1 Error CMGs)

f) Total CBGs sampai saat ini sebanyak 1220.

g) 31 CMGs yang ada dalam INA-CBGs terdiri dari :

Tabel 4.2

Case Main Group (CMG)

No Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes

1 Central nervous system Groups G

2 Eye and Adnexa Groups H

3 Ear, nose, mouth & throat Groups U

4 Respiratory system Groups J

5 Cardiovascular system Groups I

6 Digestive system Groups K

7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B

8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M

9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L

10 Endocrine system, nutrion & metabolism Groups E

11 Nephro urinary system Groups N

12 Male reproductive system Groups V

13 Female reproductive system Groups W

14 Deleiveries Groups O

15 Newborns & neonates Groups P

16 Haemopoeitic & immune system Groups D

17 Myeloproliferative system & neoplasma Groups C

18 Infectious & parasitic diseases Groups A

19 Mental health and behavioral Groups F

20 Substance abuse & dependence Groups T

59

21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S

22 Factors influencing health status & other contacts with

health services Groups

Z

23 Ambulatory Groups-Episodic Q

24 Ambulatory Groups-Package QP

25 Sub-Acute Groups SA

26 Special Procedures YY

27 Special Drugs DD

28 Special Investigations I II

29 Special Investigations II IJ

30 Special Prosthesis RR

31 Chronic Groups CD

32 Error CMG’s X

Sumber : Permenkes No. 27 tahun 2014

2) Digit ke-2 merupakan Case-Based Groups (CBGs)

Sub-group kedua yang menunjukkan tipe kasus (1-9). Berikut ini adalah table

case based groups (tipe kasus).

Tabel 4.3

Case Based Groups/ tipe kasus

No Tipe Kasus Group

1 Prosedur Rawat Inap Group-1

2 Prosedur besar Rawat Jalan Group-2

3 Prosedur signifikan Rawat Jalan Group-3

4 Rawat Inap bukan prosedur Group-4

5 Rawat Jalan bukan prosedur Group-5

6 Rawat inap kebidanan Group-6

7 Rawat jalan kebidanan Group-7

8 Rawat inap Neonatal Group-8

9 Rawat Inap Neonatal Group-9

10 Error Group-0

Sumber : Permenkes No. 27 tahun 2014

60

3) Digit ke-3 merupakan Kode CBGs

Sub-group ketiga menunjukkan spesifik CBGs yang dilambangkan dengan

numerik mulai dari 01 sampai dengan 99.

4) Digit ke-4 merupakan Severity Level

Sub-group keempat merupakan resource intensity level yang menunjukkan

tingkat keparahan kasus yang dipengaruhi adanya komorbiditas ataupun

komplikasi dalam masa perawatan. Keparahan kasus dalam INA-CBG terbagi

menjadi :

a) “0” Untuk Rawat jalan

b) “I - Ringan” untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1 (tanpa

komplikasi maupun komorbiditi)

c) “II - Sedang” Untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2 (dengan mild

komplikasi dan komorbiditi)

d) “III - Berat” Untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3 (dengan major

komplikasi dan komorbiditi)

Tarif INA-CBGs merupakan tarif paket yang meliputi seluruh komponen

sumber daya rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis maupun

non-medis. Tarif INA-CBGs yang digunakan dalam program Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN) per 1 Januari 2014 diberlakukan berdasarkan Peraturan Menteri

Kesehatan, dengan beberapa prinsip sebagai berikut :

1. Pengelompokan Tarif 7 kluster rumah sakit, yaitu :

a. Tarif Rumah Sakit Kelas A

b. Tarif Rumah Sakit Kelas B

c. Tarif Rumah Sakit Kelas B Pendidikan

d. Tarif Rumah Sakit Kelas C

e. Tarif Rumah Sakit Kelas D

f. Tarif Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional

g. Tarif Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional

Pengelompokan tarif berdasarkan penyesuaian setelah melihat besaran

Hospital Base Rate (HBR) sakit yang didapatkan dari perhitungan total biaya

61

pengeluaran rumah sakit. Apabila dalam satu kelompok terdapat lebih dari

satu rumah sakit, maka digunakan Mean Base Rate.

2. Regionalisasi, tarif terbagi atas 5 Regional yang didasarkan pada Indeks

Harga Konsumen (IHK) dan telah disepakati bersama antara BPJS Kesehatan

dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan. Regionalisasi dalam

tarif INA-CBGs dimaksudkan untuk mengakomodir perbedaan biaya

distribusi obat dan alat kesehatan di Indonesia.

Tabel 4.4

Daftar Regionalisasi Tarif INA CBG’s

No REGIONALISASI

I II III IV V

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Banten

DKI

Jakarta

Jawa Barat

Jawa

Tengah

DI Y

Jawa

Timur

Sumatera

Barat

Riau

Sumatera

Selatan

Lampung

Bali

NTB

NAD

Sumatera

Utara

Jambi

Bengkulu

Kepulauan

Riau

Kal. Barat

Sulawesi

Utara

Sul. Tengah

Sul.

Tenggara

Gorontalo

Sulawesi

Barat

Sul. Selatan

Kal.

Selatan

Kal.Tenga

h

Bangka

Belitung

NTT

Kalimantan

Timur

Kalimantan

Utara

Maluku

Maluku Utara

Papua

Papua barat

Sumber : Permenkes No. 27 tahun 2014

3. Terdapat pembayaran tambahan (Top Up) dalam sistem INA-CBGs versi 4.0

untuk kasus – kasus tertentu yang masuk dalam special casemix main group

(CMG), meliputi :

a. Special Prosedure

b. Special Drugs

62

c. Special Investigation

d. Special Prosthesis

e. Special Groups Subacute dan Kronis

Top up pada special CMG tidak diberikan untuk seluruh kasus atau kondisi,

tetapi hanya diberikan pada kasus dan kondisi tertentu. Khususnya pada beberapa

kasus atau kondisi dimana rasio antara tarif INA-CBGs yang sudah dibuat berbeda

cukup besar dengan tarif RS.

Sistem INA CBG’s digunakan oleh rumah sakit atau fasilitas kesehatan

(faskes) lanjutan untuk mengajukan klaim pelayanan kepada BPJS kesehatan.

Sistem INA CBG’s digunakan oleh RSUD Dr. Moewardi Surakarta untuk

membuat prosedur klaim pelayanan yang terdiri dari klaim pelayanan rawat jalan,

klaim pelayanan rawat inap, klaim pelayanan gawat darurat, klaim alat kesehatan,

klaim ambulans, klaim Continuous Ambulatory Peritonial Dialisis (CAPD) pada

pasien gagal ginjal. Pada pembahasan ini, sesuai dengan pekerjaan yang penulis

lakukan selama magang maka penulis dibawah ini akan membatasi pembahasan

pada prosedur klaim pelayanan pasien BPJS rawat jalan.

B. Prosedur Klaim Pelayanan Pasien BPJS Rawat Jalan

Dalam berbagai aktivitas, manusia sering kali dihadapkan dengan berbagai

macam prosedur ataupun tata laksana pelaksanaan/penggunaan. Tak terkecuali

dalam pengajuan klaim pelayanan pasien BPJS rawat jalan yang dimulai dari

proses input data pribadi pasien, pengolahan data klaim pasien BPJS rawat jalan

di RSUD Dr. Moewardi Surakarta, pengkodingan data pasien BPJS rawat jalan,

sampai dengan pengajuan klaim pasien BPJS rawar jalan dari RSUD Dr.

Moewardi kepada BPJS Kesehatan. Dengan adanya prosedur maka aktivitas tata

pelaksanaan suatu pekerjaan menjadi lebih tertata karena ada standar baku yang

menjadi pendoman atau acuannya. Adapun prosedur klaim pelayanan pasien BPJS

rawat jalan dapat dilihat dalam bagan 4.1 berikut ini.

63

Bagan 4.1

ALUR KLAIM PASIEN PESERTA BPJS RAWAT JALAN

Pelayanan Pengolahan

Data Klaim

Coder BPJS

Sumber : Bagian Pengelolaan Pendapatan RSUD Dr. Moewardi Surakarta

Mulai

Identitas

peserta BPJS

Surat rujukan

Loket

pendaftran

peserta

- SEP

- LBP

- SEP – TT

pasien/kel

- LBP – TT DPJP

(tulis Dx &Px

Karu memastikan

berkas sudah sesuai

Verifikasi

1. Kelengkapan

berkas

2. Kesesuaian

LBP & billing

VALID

Urutkan

pertanggal

revisi

- Rekam data

- Rekap/bulan

FPK

Dx – ICD X PX – ICD IX CM

GROUPING

Pengeceka

n status

pasien

Peserta eligibel

PURIFIKASI

VERIFIKASI

Tak

sesuai

sesuai

Klaim BPJS

ya

tidak

64

Berikut ini penjelasan dari masing – masing tahapan dalam sistem dan

prosedur klaim pelayanan pasien BPJS rawat jalan yang disertai dengan bagan

arus sehingga dapat menunjukkan urutan proses dengan melihat nomor dalam

simbol penghubung.

1. Pelayanan pasien BPJS rawat jalan

a. Pasien datang

Adapun penulis mencoba menjelaskan alur pendaftaran pasien rawat

jalan yang datang ke RSUD Dr. Moewardi. Dalam proses kedatangan

pasien rawat jalan yang datang ke RSUD Dr. Moewardi akan

dikelompokkan dalam beberapa kategori.

Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit, pasien dikelompokkan menjadi 2

yaitu :

1) Pasien yang dapat menungu

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor:

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah

Sakit, standar minimal rawat jalan adalah :

a) Jam buka pelayanan adalah pukul 08.00 – 13.00 WIB setiap

harinya, kecuali hari jumat pukul 08.00 – 11.00 WIB.

b) Waktu tunggu untuk rawat jalan tidak boleh lebih dari 60 menit.

c) kepuasaan pasien rawat jalan lebih dari 90 %.

2) Pasien yang segera ditolong (gawat)

Pasien yang ketika datang terlihat pucat, lemas dan dirasa tidak bisa

menunggu maka oleh petugas, pasien tersebut akan diberikan gelang

berwarna kuning pada pergelangan tangan kanannya. Gelang kuning

pada tangan kanan artinya pasien tersebut beresiko jatuh sehingga

pasien dengan gelang kuning dalam pelayanan rawat jalan akan

didahulukan atau tidak perlu menunggu.

Menurut jenis kedatangannya pasien dibedakan menjadi 3 diantaranya :

1) Pasien baru

Adalah pasien yang baru pertama kali datang kerumah sakit untuk

berobat. Pasien baru diterima ditempat registrasi pasien (bagian

65

pendaftaran) dan akan ditanyai oleh petugas guna mendapatkan data

identitas pasien dengan mengisi Kartu Indek Utama Pasien (KIUP).

Sekaligus mendapatkan kartu berobat yang sudah diberi nomor yang

akan digunakan sebagai kartu pengenal yang harus dibawa pada setiap

kunjungan atau berobat ulang ke RSUD Dr. Moewardi.

Pengisian Kartu Indek Utama Pasien meliputi :

a) Nama

b) Tempat, tanggal lahir

c) Agama

d) Alamat

e) Jenis kelamin

f) Pendidikan

g) Pekerjaan

h) No telepon

2) Pasien lama

Adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan

berobat. Pasien lama yang datang ke bagian pendaftaran pasien RSUD

Dr. Moewardi tidak perlu menulis KIUP lagi karena sudah

mempunyai kartu berobat yang sudah diberi nomor.

3) Self registration/registrasi mandiri (poliklinik Cendana)

Pasien self registration sebelumnya sudah melakukan registrasi secara

online pada laman http://rsmoewardi.jatengprov.go.id atau whatsapp

ke no 0822 4344 3333, telp : (0271) 638 638, fax : (0271) 641 933.

Pada pasien self registration pasien dapat memilih dokter yang

diinginkan serta dapat mengetahui nomor urutnya.

b. Loket Pendaftaran

Pasien rawat jalan yang sudah mengantri satu persatu akan dipanggil oleh

petugas registrasi untuk diperiksa kelengkapan dokumennya. Dokumen

yang perlu dibawa oleh pasien BPJS rawat jalan ketika akan berobat di

RSUD Dr. Moewardi yaitu :

66

1) Identitas peserta BPJS

Pasien dinyatakan sudah menjadi peserta BPJS atau belum dapat

dilihat dari kepemilikan kartu BPJS. Apabila pasien sudah memiliki

kartu BPJS maka pasien tersebut merupakan peserta BPJS. Berikut

adalah contoh kartu pasien peserta BPJS.

Gambar 4.1

Kartu Peserta BPJS Kesehatan

Sumber : www.bpjs-kesehatan.go.id

Keterangan :

1) No kartu

Pada contoh kartu peserta BPJS diatas, no kartunya adalah

0001260979209

2) Nama pasien

Nama pasien menunjukkan identitas pasien.

3) Nomor Induk Kepersertaan (NIK)

Nomor Induk Kepersertaan (NIK) menunjukkan bahwa pasien

tersebut merupakan peserta BPJS dengan urutan no sekian se

Indonesia.

4) Faskes Tingkat I

Fasilitas kesehatan Tingkat I merupakan fasilitas pelayanan

pertama yang paling dekat dengan pasien. Fasilitas tingkat

67

pertama biasanya puskesmas, klinik kecil, dokter praktek

dirumah.

2) Surat Rujukan

BPJS menerapkan sistem pelayanan kesehatan yang dilaksanakan

secara berjenjang sesuai kebutuhan medis, dimulai dari faskes tingkat

I sampai faskes tingkat III. Seperti hasil wawancara dengan bu Yuni

selaku kepala seksi penatausahaan pendapatan (Jum’at, 26 Februari

2016) sebagai berikut.

BPJS menerapkan sistem pelayanan berjenjang agar rumah sakit

besar seperti RSDM pasien tidak mbludak. Moewardi merupakan

rumah sakit tipe A jadi untuk bisa berobat ke Moewardi, pasien

harus mendapat rujukan terlebih dahulu dari faskes tipe D, C, B

baru A dan itu harus urut.

Oleh karena itu, pasien BPJS yang ingin berobat ke RSDM harus

membawa surat rujukan dari fasilitas kesehatan tipe B.

3) Gawat darurat (tanpa rujukan)

Sistem pelayanan berjenjang yang diterapkan BPJS kesehatan tidak

berlaku bagi pasien gawat darurat. Pasien gawat darurat boleh

langsung ke fasilitas kesehatan tipe A apabila sakitnya memang cukup

parah.

Semua dokumen yang disiapkan pasien nantinya oleh petugas pendaftaran

akan diperiksa terutama pemeriksaan pada eligibilitas peserta BPJS dan

surat rujukan pasien. Petugas pendaftaran bertanggung jawab untuk

melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan

input data ke dalam aplikasi Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dan melakukan

pencetakan SEP. Dalam pemeriksaan peserta BPJS terbagi menjadi 2

yaitu:

1) Peserta BPJS eligibel

Peserta BPJS eligibel maksudnya peserta BPJS tersebut tidak

mempunyai masalah dalam keabsahan peserta. Peserta BPJS yang

sudah eligibel oleh petugas akan diberikan lembar SEP dan LBP

(lembar bukti pelayanan) untuk dibawa menuju poli yang diinginkan.

68

2) Peserta BPJS belum eligibel

Bagi pasien peserta BPJS yang belum eligibel oleh petugas akan

diarahkan menuju BPJS center yang ada di RSUD Dr. Moewardi.

peserta yang belum eligibel tersebut oleh petugas akan dicek

penyebab peserta belum eligibel, biasanya pasien peserta BPJS belum

eligibel dikarenakan adanya tunggakan dalam pembayaran iuran

BPJS. Apabila peserta yang belum eligibel membayar tunggakan iuran

BPJS-nya ditambah denda. Maka pasien peserta BPJS tersebut

selanjutkan baru bisa mendapatkan SEP dan LBP dari petugas

pendaftaran.

c. Poli/pelayanan yang dituju

Pasien yang telah mendapat SEP dan LBP diarahkan menuju poli yang

diinginkan. Pada poli yang dituju, pasien akan mengantri untuk dipanggil

guna pemeriksaan. Prosedur pemanggilan pasien di RSUD Dr. Moewardi

adalah petugas diharuskan menyebutkan nama lengkap, umur, alamat.

Seperti wawancara dengan mbak Shinta selaku pengolah data klaim bagian

pelayanan sebagai berikut.

Dalam prosedur memanggil pasien, petugas tidak boleh hanya

menyebutkan nama saja tetapi harus menyebutkan nama lengkap, umur

dan alamat pasien. hal itu dilakukan karena ada beberapa kasus, pasien

memiliki nama yang sama mendapatkan pemeriksaan yang tidak sesuai

dengan diagnosanya dan hal itu berbahaya. (Senin, 23 Mei 2016)

Ketika pasien telah menjalani pengobatan yang dituju, maka pada lembar

SEP harus terdapat tanda tangan pasien/keluarga. Sedangkan pada lembar

LBP harus ada tanda tangan Dewan Penanggung Jawab Pasien

(DPJP)/dokter. Dokter yang menjadi penangungg jawab pasien juga harus

menulis diagnose (Dx) dan Prosedur (Px). Namun dalam pengamatan,

dokter sering lupa dalam memberikan tanda tangan, Dx dan Px dalam

lembar LBP pasien.

Pasien yang telah menjalani pengobatan di poli yang dituju selanjutnya

akan diarahkan menuju apotik (apabila pasien tersebut dalam

69

pemeriksaannya memerlukan obat). Pasien peserta BPJS tidak perlu ke

kassa karena semua pemeriksaan dan obat akan di klaimkan oleh rumah

sakit kepada BPJS kesehatan.

d. Apotik

Di apotik pasien menyerahkan lembar obat yang di dapat dari poli kepada

petugas apotik. Selanjutnya petugas apotik akan menyiapkan dan

menyerahkan obat tersebut kepada pasien.

e. Pasien pulang

f. Kepala ruang memeriksa berkas

Setelah pasien rawat jalan pulang, kepala ruang setiap poli kemudian

memeriksa dan memastikan bahwa daftar pasien yang masuk/berobat

dengan berkas, serta billing sudah sesuai.

Bagan 4.1

Alur Pelayanan Faskes Rawat Jalan

Sumber : Diolah berdasarkan hasil pengamatan

2. Mengolah data berkas pasien BPJS rawat jalan

Berkas pasien BPJS rawat jalan yang sudah diperiksa oleh kepala ruang

kemudian dilakukan pengolahan data oleh petugas pengolahan data

pendapatan. Dalam pengolahan data berkas pasien BPJS rawat jalan akan

dilakukan verifikasi yang meliputi :

a) Kelengkapan berkas

Untuk dapat mengajukan klaim kepada BPJS kesehatan, petugas

pengolahan data harus memeriksa kelengkapan berkas dari pasien peserta

BPJS rawat jalan. Berkas tersebut diantaranya :

Pasien Datang

Loket Pendaftaran

Poliklinik yang dituju Apotik Pasien

Pulang

70

1) Surat Eligibiltas Pasien (SEP)

2) Lembar Bukti Pelayanan (LBP)

3) Surat Kontrol (jika pasien kontrol setiap bulan)

Kendala yang sering ditemui dalam verifikasi kelengkapan berkas yakni

sering adanya dokter yang lupa menandatangani LBP. Selain itu petugas

pengolahan data juga sering menemui adanya SEP yang salah tulis oleh

petugas pendaftaran sehingga membuat ada 2 SEP dengan nama yang

berbeda. Jika hal itu terjadi, maka oleh petugas pengolahan data berkas

yang bermasalah tersebut akan dilakukan revisi atau perbaikan dengan

mencocokkannya dengan data yang ada di komputer.

b) Kesesuaian LBP dan billing

Jika berkas sudah lengkap, selanjutnya petugas pengolah data akan

mengecek kesesuaian LBP dengan billing. Hal itu dilakukan agar berkas

yang masuk dengan data yang ada di komputer sama.

Apabila verifikasi berkas sudh lengkap serta LBP dan data billing di computer

sudah sesuai maka berkas tersebut dianggap sudah valid. Selanjutnya berkas

akan dikirim ke petugas coder untuk dilakukan pengkodingan Dx dan Px.

3. Koding diagnosa (Dx) dan Prosedur (Px) pasien rawat jalan

Koding adalah kegiatan memberikan kode diagnosis utama dan diagnosis

sekunder sesuai dengan ICD-10 serta memberikan kode prosedur sesuai

dengan ICD-9-CM. Koding sangat menentukan dalam sistem pembiayaan

prospektif yang akan menentukan besarnya biaya yang dibayarkan ke Rumah

Sakit.

Unsur pembentuk koding terdiri dari tiga komponen yakni :

a. Diagnosa Utama

Diagnose utama membentuk Case Main Groups (CBG). Dalam diagnosa

utama jika terdapat lebih dari satu diagnosis maka dipilih diagnosis yang

paling banyak menggunkan resouces (SDM, bahan habis pakai, peralatan

medic, tes pemeriksaan dan lain-lain).

b. Diagnosa Sekunder

71

Diagnosis sekunder adalah diagnosis selain dari diagnosis utama

(komplikasi + Ko-morbiditi). Komplikasi adalah diagnosis yang muncul

setalah pasien berada di rumah sakit. Sedangkan Ko-Morbiditi adalah

diagnosis lain yang ada sebelum masuk rumah sakit.

c. Tindakan/ Prosedur (ICD-9)

Semua prosedur dikoding baik itu prosedur yang dilakukan didalam kamar

operasi, non operasi seperti CT Scan, MRI, USG maupun prosedur yang

melibatkan staf ahlu dan menggunakan alat canggih.

Untuk bisa melakukan koding, RSUD Dr. Moewardi harus terlebih dahulu

mempunyai sistem aplikasi INA CBG’s. Aplikasi INA-CBGs merupakan salah

satu perangkat entri data pasien yang digunakan untuk melakukan grouping

tarif berdasarkan data yang berasal dari resume medis. Aplikasi INA-CBGs

sudah terinstall dirumah sakit yang melayani peserta JKN, yang digunakan

untuk JKN adalah INA-CBGs 4.0.

Untuk menggunakan aplikasi INA-CBGs, rumah sakit sudah harus

memiliki kode registrasi rumah sakit yang dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal

Bina Upaya Kesehatan, selanjutnya akan dilakukan aktifasi software INA-

CBGs setiap rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit serta

regionalisasinya. Proses entri data pasien ke dalam aplikasi INA-CBGs

dilakukan setelah pasien selesai mendapat pelayanan di rumah sakit (setelah

pasien pulang dari rumah sakit), data yang diperlukan berasal dari resume

medis, sesuai dengan alur bagan sebagai berikut :

Bagan 4.4

Alur entry data software INA CBG’s 4.0

Sumber : Permenkes No. 27 tahun 2014

72

Proses coder dilakukan oleh petugas adminitrasi klaim rumah sakit dengan

mengacu pada hasil resume medis pemeriksaan pasien, selain itu perlu

diperhatikan juga kelengkapan data administratif untuk tujuan keabsahan klaim.

Proses coding menjadi grouping INA CBG’s adalah sebagai berikut.

a. Petugas coder/ klaim rumah sakit memasukkan variable data sosial yang

diperlukan untuk proses grouping pada aplikasi INA CBG’s 4.0

Gambar 4.2

Variabel Data Sosial Pasien

Sumber : RSUD Dr. Moewardi

Pada gambar di atas nama rumah sakit adalah RSUD Dr. Moewardi, kode

rumah sakit yakni 1124R, kelas rumah sakit adalah A.

Gambar 4.3

Variabel Tarif Rumah Sakit

Sumber : RSUD Dr. Moewardi

73

b. Setelah memasukkan variable data sosial dan tarif rumah sakit pasien, petugas

koding kemudian memasukkan kode Diagnosis dengan ICD 10 dan prosedur

dengan ICD 9 CM yang dikoding dari resume medis pasien. Dalam

melakukan coding, petugas klaim rumah sakit sering mengalami kesulitan.

Hal tersebut dikarenakan dokter ketika menuliskan Dx dan Px pada lembar

LBP tulisannya sulit dibaca. Apalagi RSUD Dr. Moewardi merupakan rumah

sakit pendidikan jadi tiap bulannya residen atau dokter yang bertugas sering

berganti-ganti. Selain itu diagnosa yang kurang spesifik membuat aplikasi

INA CBG’s 4.0 tidak mau memuat diagnosa.

c. Setelah data Diagnosis dan Prosedur dimasukkan, maka petugas coding

diharuskan menekan tombol “ REFRESH ” kemudian dilakukan pengecekan

ada atau tidak special CMG pada kasus tersebut, lalu klik tombol “Simpan”.

d. Setelah disimpan maka akan terlihat hasil grouping INA CBG’s. Seperti yang

terlihat dibawah ini.

Gambar 4.4

Hasil Grouping menggunakan Software INA CBG’s

Sumber : RSUD Dr. Moewardi

74

Walaupun sistem INA CBG’s sudah dibuat sedemikian rupa namun dalam

pelaksanaannya masih terdapat beberapa kendala yang mengganggu dalam

proses coding. Kendala tersebut bukan berasal dari sistem INA CBG’s

melainkan disebabkan oleh kesalahan dari civitas hospitalia RSUD Dr.

Moeawardi sendiri. Selain masalah tulisan dokter yang sulit dibaca, diagnosa

yang kurang spesifik, masalah kurangnya tenaga coding dan komputer juga

menjadi kendala. RSUD Dr. Moewardi dalam pelaksanaan coding baru

memiliki 5 petugas coder/klaim rumah sakit dan 5 komputer yang sudah

terintegrasi aplikasi INA CBG’s. Seperti wawancara dengan bu Yuni selaku

kepala seksi penatausahaan pendapatan (25 Februari 2016) sebagai berikut.

Kendala dalam proses klaim BPJS yakni residen yang berganti-ganti,

keterbatasan sarana komputer, di RSUD Dr. Moewardi ini cuma ada 5

komputer untuk pengkodingan selain itu ketidaklengkapan berkas dan

sistem yang belum terintegrasi juga menjadi penghambat klaim BPJS.

Padahal untuk pasien BPJS rawat jalan setiap harinya berkas yang masuk

kurang lebih 1000 berkas. Hal itulah yang menyebabkan proses pengkodingan

menjadi lama dan petugas coder kurang teliti di dalam memasukkan variable

data sosial maupun tarif pasien dikarena diburu-buru waktu.

4. Verifikasi klaim pelayanan rumah sakit oleh BPJS Kesehatan

a. Purifikasi

Setelah dilakukan pengkodingan diagnosa (Dx) dan prosedur (Px)

dengan hasilnya Grouping INA CBG’s pasien BPJS rawat jalan.

Selanjutnya berkas klaim pelayanan pasien BPJS rawat jalan diserahkan

kepada BPJS center yang ada di RSUD Dr. Moewardi untuk dilakukan

purifikasi pada bagian lembar SEP-nya. Purifikasi adalah mencocokkan

SEP dengan txt. Tujuan dilakukan purifikasi adalah BPJS ingin

memastikan bahwa SEP pasien rawat jalan tersebut sudah sesuai.

b. Verifikasi

Apabila SEP dengan txt sudah cocok atau sesuai dengan data petugas

BPJS maka langkah selanjutnya adalah verifikasi. Berkas klaim pelayanan

pasien BPJS rawat jalan yang terdiri dari :

1) Laporan Individual pasien

75

2) SEP dan LBP (4 rangkap)

3) Surat control/ surat masih dalam perawatan

4) Rincian biaya sementara poliklinik pasien rawat jalan.

Berkas – berkas tersebut oleh petugas BPJS akan dicocokkan dengan

purifikasi. Hal itu dilakukan dengan tujuan bahwa berkas yang diberikan

rumah sakit dengan data yang ada pada petugas BPJS sudah sesuai.

Namun apabila ada berkas yang dalam proses verifikasi belum sesuai

maka oleh petugas BPJS berkas tersebut akan dikembalikan kepada bagian

pengolahan data untuk dilakukan revisi.

c. Rekam Data

Apabila berkas telah selesai direvisi. Langkah selanjutnya adalah

rekam data. Rekam data adalah proses mencocokkan data yang ada

diberkas dengan yang ada di komputer.

Gambar 4.5

Rekam Data Berkas Pasien BPJS Rawat Jalan

Sumber : Bagian Pengelolaan Pendapatan RSUD Dr. Moewardi Surakarta

76

d. Rekap per bulan

Setelah direkam data. Langkah selanjutnya petugas pengolahan data

membuat rekapan per bulan jumlah atau rincian biaya yang akan di klaim

kan kepada BPJS kesehatan. Selanjutnya rekapan tersebut di tulis dalam

Form Pengajuan Klaim. Dalam Form Pengajuan Klaim (FPK) biaya

pelayanan diajukan secara kolektif sebelum tanggal 10 setiap bulannya.

Gambar 4.6

Formulir Pengajuan Klaim (FPK)

Sumber : www.bpjs-kesehatan.go.id

e. Pengajuan klaim kepada BPJS

Dalam klaim yang diajukan kepada BPJS kesehatan biaya pelayanan

kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan dibayar dengan paket INA CBGs

tanpa pengenaan iur biaya kepada peserta. Klaim diajukan secara kolektif

77

oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10

bulan berikutnya menggunakan aplikasi INA CBGs Kementerian

Kesehatan yang berlaku.

Klaim diajukan kepada Kantor Cabang/ Kantor Operasional

Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan secara kolektif setiap bulan dengan

kelengkapan administrasi umum dan kelengkapan lain sebagai berikut:

1) Rekapitulasi pelayanan

2) Berkas pendukung masing-masing pasien, yang terdiri dari:

a) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

b) Resume medis/laporan status pasien/ keterangan diagnosa dari

dokter yang merawat bila diperlukan

3) Bukti pelayanan lainnya, misal:

a) Protokol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian

obat khusus

b) Perincian tagihan Rumah Sakit (manual atau automatic billing)

c) Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Setelah memenuhi semua berkas tersebut, selanjutnya Formulir Pengajuan

Klaim (FPK) dikirim kepada BPJS kesehatan kota yang berada di

Purwosari dengan terlebih dahulu ditanda tangani Direktur RSUD Dr.

Moewardi dan petugas BPJS yang memverifikasi.

Untuk berkas revisi dapat terus disusulkan kepada BPJS kesehatan

karena masa valid berkas klaim adalah 2 (dua) tahun. Pengajuan klaim

kepada BPJS kesehatan kota dilakukan setiap tanggal 10 (sepuluh) setiap

bulannya. Untuk pembayaran klaim dari BPJS kepada rumah sakit

dilakukan setelah 15 hari kerja terhitung mulai tanggal 10 (sepuluh) setiap

bulannya.

78

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil pengamatan yang dilakukan penulis di Rumah Sakit Umum

Daerah Dr. Moewardi Surakarta yang telah dilaporkan pada bab 4 yang diberi judul

“Sistem dan Prosedur Klaim Pelayanan Pasien BPJS Rawat Jalan di RSUD Dr.

Moewardi Surakarta”, penulis menarik kesimpulan bahwa sistem dan prosedur

klaim di RSUD Dr. Moewardi pada dasarnya telah dibuat sesuai dengan Standar

Operasional Prosedur (SOP) walaupun dalam pelaksanaannya masih ditemui

beberapa hambatan yang hambatan tersebut kebanyakan disebabkan karena

kesalahan civitas hospitalia sendiri.

Berikut adalah kesimpulan dari hasil laporan bab IV.

1. Sistem casemix atau sistem INA CBG’s adalah pengelompokan diagnosis dan

prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang sama dan biaya perawatan yang

sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan grouping.

2. Tarif INACBG’s ditentukan berdasarkan kelas rumah sakit, regionalisasi rumah

sakit dan adanya pembayaran tambahan (Top up) jika terdapat special Drugs,

Prosedures, Investigation dan lain-lain.

3. Tarif INA CBG’s digunakan untuk menentukan jumlah rincian biaya

pelayanan, yang mana jumlah rincian tersebut digunakan rumah sakit untuk

mengajukan klaim kepada BPJS kesehatan kota secara kolektif.

4. Tarif INA CBG’s digunakan untuk mengajukan klaim pelayanan rawat inap,

rawat jalan, alat kesehatan, ambulans, gagal ginjal.

5. Adapun prosedur klaim pelayanan pasien BPJS rawat jalan terbagi menjadi 4

yakni :

a. Pelayanan

Untuk dapat berobat menggunakan BPJS, pasien peserta BPJS rawat jalan

harus memenuhi dokumen yang terdiri dari identitas pasien BPJS dan surat

rujukan. Masalah yang sering terjadi dalam proses pelayanan adalah

petugas kurang teliti di dalam mengetikkan nomor SEP sehingga sering

79

ditemui pasien dengan nomor SEP yang sama tetapi namanya berbeda.

Solusi dari permasalahan tersebut adalah petugas dihimbau untuk teliti

dalam memasukkan nomor SEP pasien.

b. Pengolahan data

Berkas dari pasien diperiksa kelengkapan berkasnya serta diperiksa

kesesuaian LBP dengan billing. Apabila sudah lengkap dan sesuai berkas

tersebut akan di coding, namun apabila masih tersdapat kesalahan berkas

tersebut direvisi kembali.

c. Coding

Coding adalah kegiatan memberikan kode diagnosis utama dan diagnosis

sekunder sesuai dengan ICD-10 serta memberikan kode prosedur sesuai

dengan ICD-9-CM. Koding sangat menentukan dalam sistem pembiayaan

prospektif yang akan menentukan besarnya biaya yang dibayarkan ke

Rumah Sakit. masalah yang sering ditemui dalam coding adalah petugas

dan computer yang digunakan untuk mengkoding belum banyak hanya

terdiri dari 5 petugas dan 5 komputer, hal itu menyebabkan proses

pengkodingan menjadi lama dan petugas koding keteteran dalam

mengkoding. Selain itu, diagnose yang tidak spesifik serta tulisan dokter

yang sulit dibaca membuat petugas coding kesulitan dalam mengkoder

Diagnosa (ICD-10) dan Tindakan/prosedur (ICD-9) pasien BPJS.

d. BPJS

Petugas BPJS dalam prosedur klaim pelayanan pasien BPJS bertugas

dalam melakukan purikasi dan verifikasi. Kendala yang sering ditemui

dalam proses verifikasi adalah masih adanya berkas yang tidak sesuai

sehingga berkas tersebut harus dikembalikan kepada petugas pengolahan

data klaim untuk dilakukan revisi. Adanya berkas yang perlu direvisi

tersebut menyebabkan rumah sakit harus bekerja dua kali padahal

pengajuan klaim harus dilakukan pada tanggal 10 setiap bulannya.

Pembayaran klaim oleh BPJS dilakukan setelah 15 hari kerja dihitung

mulai tanggal 10 setiap bulannya.

80

B. Saran

Setelah mengetahui sistem dan prosedur klaim pelayanan pasien BPJS rawat

jalan di RSUD Dr. Moewardi dan beberapa kekurangannya, penulis mencoba

memberikan saran yang semoga dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan bagi

RSUD Dr. Moewardi untuk kedepannya prosedur klaim pelayanan pasien BPJS

rawat jalan menjadi lebih baik lagi. Saran tersebut yaitu :

1. Diharapkan bagian sarana dan prasarana RSUD Dr. Moewardi menambah

jumlah komputer yang digunakan untuk mengkoding INA CBG’s karena saat

ini baru terdapat 5 komputer yang digunakan untuk mengkoding sedangkan

berkas yang harus dikoding khususnya pelayanan rawat jalan kurang lebih

1000 berkas.

2. Ketika pengamatan di bagian pengelolaan pendapatan penulis lihat adanya

penumpukan berkas pasien rawat jalan proses rekam data karenanya penulis

menyarankan akan adanya penambahan sumber daya manusia pada bagian

tersebut agar masalah penumpukan berkas tidak sering terjadi setiap bulannya.

3. Sebaiknya ada himbauan kepada dokter-dokter untuk tidak lupa dalam

menandatangani lembar LBP serta dalam menuliskan diagnose dan prosedur

dan juga singkatan tulisannya harus bisa dibaca. Hal itu dilakukan agar petugas

koder tidak kesulitan lagi di dalam mengkoder.

81

DAFTAR PUSTAKA

Alen, Louis A. 1963. Karya Management terj. J.M.A. Tuhuteru. Jakarta: PT

Pembangunan.

Amy, A. 1988. Ensiklopedia Nasional Indonesia: Jilid I. Jakarta: PT Cipta Adi

Pustaka.

Baridwan Zaky. 2002. Sistem Akuntansi, Penyusunan Prosedur dan Metode.

Yogyakarta: BPFE.

Herdiansyah, Haris. 2013. Wawancara, Observasi dan Focus Groups (sebagai

instrument penggalian data kualitatif). Jakarta: Rajawali pers.

Koontz, Harold dan Cyrill O’Donnell. 1964. Principles of Management, An

Analysis of Managerial Functions. New York: Mc Graw Hill Book Coy

Inc.

Maulana, Agus. 1997. Manajemen Strategik. Jakarta: Binarupa Aksara.

Maryati, MC. 2008. Manajemen Perkantoran Efektif. Yogyakarta: UPP STIM

YKPN.

Moekijat. 1997. Administrasi Perkantoran. Bandung: Mandar Maju.

Moekijat. 1995. Manajemen Sumber Daya Manusia. Bandung: Mandar Maju.

Moenir, A.S. 1982. Tatalaksana (Menejemen) Perkantoran dan Penerapannya.

Jakarta: Pradnya Paramitha.

Sukoco, Badri Munir. 2007.Manajemen Administrasi Perkantoran Modern.

Erlangga : Surabaya.

Syafei, Inu Kencana. 1994. Ilmu Administrasi Publik. Rineka Cipta: Jakarta.

82

Syafei, Inu Kencana, dkk. 1999. Ilmu Administrasi Publik. Rineka Cipta: Jakarta.

Tim Penyusun Pusat Kamus. 2007. Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI): edisi

3 cetakan 4. Jakarta: Balai Pustaka.

Wursanto, Ig. 1991. Kearsipan 1. Kanisius : Yogyakarta.

INTERNET

Panduan praktis administrasi klaim fasilitas kesehatan BPJS Kesehatan.

http://www.elibrary.dprd.jatengprov.go.id. Diakses pada hari Kamis, 14

April 2016 pukul 11:00 WIB.

Panduan Praktis Pelayanan BPJS Kesehatan. http://www.pasiensehat.com.

diakses pada hari Kamis. 14 April 2016 pukul 11:00 WIB.

www.bpjs-kesehatan.go.id. diakses pada tanggal 30 April 2016 pukul 13:00.

www. Protespublik.com. diakses pada tanggal 30 April 2016 pukul 13:00.

REGULASI

Kemenkes Republik Indonesia No.983/MenKes/SK/XI/1992 tentang Pedoman

Organisasi Rumah Sakit Umum

Peraturan BPJS Kesehtan No. 1 tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan

Kesehatan

Permenkes No. 27 tahun 2014 tentang Sistem INA CBG’s

Undang-Undang Dasar (UUD) 1945

UU No. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial

83

UUD RI No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

UUD RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit