BAB IV

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini, Anak Fanezel, Laki-laki, 7 Bulan, datang sendiri ke RSUD

Kayuagung dengan keluhan utama sesak nafas dan keluhan tambahan demam

terus menerus disertai batuk dan pilek. Keluhan sesak nafas bisa disebabkan

karena gangguan berbagai organ:

- Pulmonal (ISPA, Bronkopneumonia, Bronkiolitis, Bronkitis, Sindroma

croup, Empiema, Abses paru,)

- Ekstra pulmonal

Jantung: Decompensatio jantung, tamponade jantung

Ginjal: Asidosis, gagal ginjal

Endokrin: ketoasidosis diabetikum

Diare: dehidrasi menjadi asidosis metabolik

Untuk menyingkirkan diagnosis banding perlu dilakukan anamnesis lebih

lanjut. Dari anamnesis pada kasus ini, diketahui sesak tidak dipengaruhi cuaca,

posisi, emosi, dan aktivitas. Suara mengi tidak ada. Sembab pada mata atau kaki

disangkal. Terlihat biru pada sekitar mulut dan ujung jari disangkal. Riwayat

sering berhenti ketika menyusu saat bayi disangkal. Tidur dengan bantal tersusun

lebih dari satu disangkal, tidur lebih nyaman ke salah satu sisi disangkal. Pada

anak, muntah tidak ada dan keluhan saat BAB dan BAK tidak ada. Keluhan pada

BAB ada namun sudah teratasi sebelum pasien MRS.

Pada penyakit jantung sesak biasanya berhubungan dengan aktivitas, dan

terdapat tanda-tanda sianosis di sekitar mulut atau ujung-ujung jari. Pada asidosis

metabolik, sesak didahului bengkak pada kedua kelopak mata atau kedua tungkai

dan dapat ditemukan sianosis. Dan pada asidosis metabolik juga bisa disebabkan

oleh diare, namun pada pasien ini diare telah teratasi dan pasien datang tidak

dalam keadaan dehidrasi. Pada gagal ginjal akut bisa segera dicurigai bila

diketahui terdapat perubahan jumlah produksi urin yang berkurang sampai tidak

ada sama sekali dalam 24 jam. Pada bronkiolitis biasanya disertai suara mengi

dan ekspirasi memanjang. Pada asma sesak biasanya berulang dan disertai suara

31

32

mengi. Pada gangguan saluran nafas atas dapat disertai nyeri menelan. Sehingga

pada kasus ini sesak akibat penyakit jantung, ginjal, endokrin, saluran nafas atas

dan diare dapat disingkirkan.

Dari anamnesis juga diketahui, ± sejak 4 hari SMRS pasien mengeluh

demam terus menerus. Pasien batuk berdahak, pilek (+), nyeri telinga tidak ada,

nyeri kepala tidak ada, nyeri saat menelan tidak ada, suara serak tidak ada, sesak

tidak ada, mual/muntah tidak ada. BAK dan BAB seperti biasa. Pasien dibawa

berobat ke bidan diberi obat penurun panas (Sanmol 0,5 ml 3x1 hari ), panas

hilang kemudian timbul lagi.

± Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi

posisi, cuaca, dan aktivitas. Pasien gelisah di malam hari karena dahak, terdengar

stridor. Pasien demam (+), batuk (+). Batuk berdahak, lendir (+), darah (-),

mual/muntah tidak ada. Pasien BAB 1- 3 x sehari konsistensi lembek dan BAK 6

- 7 x sehari. Saat ini anak tidak lagi mendapat ASI dan mendapat susu formula.

Pada anamnesis juga diketahui riwayat imunisasi dasar tidak lengkap,

anak tidak mendapatkan vaksin BCG, Polio. Asupan makan cukup, dan

perkembangan fisik dalam batas normal. Riwayat penyakit dengan keluhan yang

sama dalam keluarga disangkal.

Pada pemeriksaan umum anak tampak sakit sedang, denyut nadi dalam

batas normal, nafas cepat dan suhu meningkat. Status gizi pada anak ini baik.

Pada pemeriksaan fisik pasien ini didapatkan adanya dyspneu, retraksi

intercosta, bunyi nafas vesikuler yang meningkat dan ronkhi basah halus nyaring

yang terdengar di seluruh lapangan paru. Dyspneu terjadi akibat adanya

bronkopneumonia, di mana terjadi konsolidasi dari saluran nafas bawah akibat

inflamasi parenkim paru. Konsolidasi ini akan menyebabkan jalan nafas menjadi

lebih sempit sehingga volume udara inspirasi berkurang serta difusi oksigen ke

kapiler darah menjadi berkurang. Tubuh akan berkompensasi dengan cara

meningkatkan usaha nafas, sehingga pada pasien ini tampak dyspneu dan retraksi

otot-otot bantu nafas. Bunyi nafas vesikuler yang meningkat menggambarkan

adanya massa padat yang membantu hantaran suara, dan ronkhi basah halus

nyaring menggambarkan adanya udara yang melewati saluran yang dikelilingi

sekret ataupun konsolidasi.

33

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dapat ditegakkan diagnosis

bronkopneumonia dengan dasar diagnosis sesak nafas, batuk, demam dan pada

pemeriksaan fisik ditemukan pernafasan cepat disertai bantuan otot-otot nafas

tambahan, pengingkatan suara nafas vesikuler, serta suara nafas tambahan ronkhi

basah halus nyaring. Lalu direncanakan pemeriksaan lab dan foto thorax.

Pada pemeriksaan penunjang, dilakukan pemeriksaan foto thorax dan

didapatkan hasil lesi konsodilasi yang menunjukan pneumonia. Diagnosis akhir

dari pasien ini adalah bronkopneumonia.

Pada pasien ini ditatalaksana awal dengan oksigen nasal 3 L/menit, IVFD RL

gtt IV makro, injeksi Ampisilin 3 x 215 mg i.v., injeksi Gentamycin 2 x17 mg i.v.,

Ambroxol 3 x 3,5 cc, Nebu NaCl 0,9% 3 x 2 cc.

Prognosis pasien ini untuk fungsional dan vitalnya adalah bonam.

Komplikasi pneumonia bakterial telah jarang ditemukan dengan pengobatan

menggunakan antibiotik. Komplikasi yang mungkin terjadi seperti empiema,

pneumothorax atau abses paru sering terjadi pada fase akut pneumonia yang

disebabkan oleh Staphylococcus, sementara H. Influenza sering menyebabkan

efusi pleura.