bab iii.docx

34
BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas klien Nama : Nn. F Umur : 14 tahun Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo Status perkawinan : Belum Kawin Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Belum bekerja Diagnosa medis : Cedera kepala berat Tanggal masuk RS : 30 Januari 2013 jam 18.00 wib Tanggal pengkajian : 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB No RM : 264623/1071353 2. Penanggung jawab Nama : Tn. A Umur : 53 tahun Jenis kelamin : laki-laki Pekerjaan : swasta Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo Hubungan dengan klien : Ayah B. Primary survey Airway : C. Keluhan utama Penurunan kesadaran tingkat kesadarn koma D. Riwayat kesehatan sekarang Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat luka lecet

Upload: farida

Post on 15-Jul-2016

7 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

dsd

TRANSCRIPT

Page 1: BAB III.docx

BAB III

TINJAUAN KASUSA. Pengkajian

1.      Identitas klienNama                                               : Nn. FUmur                                                : 14 tahunAlamat                                             : Doplang RT 05/03 PurworejoStatus perkawinan                           : Belum KawinAgama                                             : IslamPendidikan                                       : SDPekerjaan                                         : Belum bekerjaDiagnosa medis                               : Cedera kepala beratTanggal masuk RS                           : 30 Januari 2013 jam 18.00 wibTanggal pengkajian                          : 31 Januari 2013 jam 07.00 WIBNo RM                                             : 264623/1071353

2.      Penanggung jawabNama                                               : Tn. AUmur                                                : 53 tahunJenis kelamin                                    : laki-lakiPekerjaan                                         : swasta Alamat                                             : Doplang RT 05/03 PurworejoHubungan dengan klien                   : Ayah

B.     Primary surveyAirway :

C.    Keluhan utamaPenurunan kesadaran tingkat kesadarn koma

D.    Riwayat kesehatan sekarangPada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 °C. Dari IGD klien dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.

E.     Riwayat penyakit dahuluKeluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di rumah sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat biasanya langsung sembuh.

F.     Riwayat penyakit keluargaKeluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.

G.    Pemeriksaan fisik     

Keadaan Umum   : jelek          BB/TB             : 42 Kg / 150 cm

Page 2: BAB III.docx

Kesadaran            : ComaTanda – Tanda Vital :Tekanan darah : 123/69 mmHg               Nadi           : 132x/m

Suhu                : 37,20C                        Pernafasan : 28x/m

1.      Kepala Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah yang mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.

2.        MukaWajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan ±12 cm

3.        MataMata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil anisokor, reaksi pupl terhadap cahaya menurun.

4.        Telinga Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada pengeluaran darah maupun cairan.

5.        Hidung dan sinusLubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang 3 lpm dengan nasal kanul, terpasang NGT

6.        Mulut dan tenggorokanBibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat luka pada bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital, terdapar sekret pada tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau tidak sedap, suara nafas gargling

7.        Leher Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

8.        Thorak   Inspeksi thoraks

Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan dinding dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.

  Palpasi Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur thorak.

  Perkusi thoraksPerkusi paru resonan.

  Auskultasi thoraksTidak terdapat suara tambahan di paru-paru

9.      JantungHeart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak

10.  PayudaraPayudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.

11.  Abdomen

Page 3: BAB III.docx

Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis, tidak terdapat lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider nevy, bising usus 10x /menit, perkusi timpani.

12.  Genetalia dan perinealKlien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat penyebaran sedikit rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan mayora simetris, tidak berbau dan tidak mengeluarkan cairan yang abnormal, terdapat anus.

13.  Ekstremitas   Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri deformitas  Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak terdapat edema.H.      Pengkajian pola sistem1.      Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan

Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien mengatakan saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan dapat  kembali kerumah berkumpul dengan kluarga.

2.      Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)MakananKeluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk dan sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan diri klien dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20 tts/menit.

3.      Pola eliminasiSebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.

4.        Pola aktivitas dan latihanSebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan waktunya di luar rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat memenuhi kebutuhanya sehari-hari tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri hanya berbaring di tempat tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di bantu oleh perawat dan keluarga.

5.        Pola istirahat : tidurSebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut malam klien sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa tidur pukul 23.00-07.00, tidur siang kadang-kadang. Saat ini klien dalam keadaan tidak sadar

6.      Pola kognitif dan persepsiKeluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di luar rumah. Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.

7.      Pola persepsi diri dan konsep diriKeluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak pada dahi sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan saat ini yaitu kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul dengan keluarga.

8.        Pola peran hubunganKeluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan, baik kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah sakit pun keluarga, tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien.

9.        Pola seksual dan reproduksiKeluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur 13 tahun.

10.    Pola koping dan toleransi terhadap stress

Page 4: BAB III.docx

Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan cenderung menghabiskan waktu di luar rumah

11.    Pola nilai kepercayaanKeluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam. aktifitas ibadah klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.

J.        DATA PENUNJANGLaboratorium 30 januari 2013

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalGlukosa sewaktu 166 mg/dl 70-140Urea 32 mg/dl 10-50Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2SGOT 23 u/L 0-31SGPT 12 u/L 0-32K 41 Mmol/L 3,4-5,4Na 140 Mmol/L 135-155Cl 93 Mmol/L 95-108HbsAg Negatif WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4HGB 10,3 [g/dL] 12-16HCT 32,6 [%] 37-47

Pemeriksaan UrinePemeriksaan Hasil NormalWarna Kuning Kuning muda-kuningKejernihan Keruh Jernih Berat jernih 1025 1015-1030PH 6 4,0-78Protein +1 NegatifSedimen - NegatifSell epitel + +1Leukosit 2-4 0-5/LPBEritrosit 10-15 0-2/LPB

GCS :   Eye 1Verbal 1Motorik 2Unisokor ¾RP (+    / +   )Oksigen : 3 ml (nasal kanul)

Terapy obat Nama obat Golongan Indikasi DosisCefotaxim antibiotic Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh 2x1 gr

Page 5: BAB III.docx

golongan sefalosporin

kuman antara lain:

  Infeksi saluran pemafasan bagian bawah (termasuk pneumonia).

  Infeksi kulit dan struktur kulit.  Infeksi tulang dan sendi.  Infeksi intra-abdominal.  infeksi saluran kemih

Piracetam nootropic agents

Pengobatan infark serebral 3x1 gr

Ranitidin Antasid Terapi untuk tukak lambung 2x1 ampKeterolac Analgesik Terapi jangka pendek untuk nyeri akut

berat3x30 mg

Phenytoin Natrium Fenitoin

Anti kejang, antiaritmia. 2x1 amp

Kalnex tranexamic acid

untuk membantu menghentikan kondisi

perdarahan

3x500mg

Manitol Untuk menurunkan TIK, menurunkan

edema otak.

4x125ml

RL Mengembalikan keseimbangan elektrolit

pad dehidrasi

20 tts/i

K.    Analisa DataAnalisa data Etiologi Masalah DS : -DO : Ku:jelek, kesadaran: coma, GCS: E1V1M2, terpasang O2 dengan nasal kanul=3L, Pernafasan: 28x/m, terdapat secret ditenggorokan dan mulut, suara nafas gargling, terpasang mayo, klien tampak gelisah

Adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan mulut

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Page 6: BAB III.docx

DS : -DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, terpasang O2 dengan nasal kanul=3 L, NGT, Pernafasan : 28x/m, terdapat secret ditengorokan, terpasang mayo, suara nafas gargling..

Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera otak.

Ketidak efektifan pola nafas

DS : -DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, klien terpasang infus, terpasang O2 dengan nasal kanul 3 lpm,       Tekanan darah : 123/69 mmHg, Nadi: 132x/m, Suhu   : 37,20C, Pernafasan : 28x/m, klien tampak gelisah, pupil anisokor.

Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2 ke serebral

Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral

 DS :-DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, rambut klien kotor terdapat bercak darah dirambut, bau mulut tidak sedap, kulit tubuh tampak kotor

Penurunan kesadaran, kelemahan fisik

Defisit self care

L.     Diagnosa keperawatan1.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan mulut.2.      Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera

otak.3.      Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2

ke serebral4.      Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik

M.   IntervensiNo Diagnosa NIC NIC1. Ketidak efektifan perfusi

jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam klien menunjukan status sirkulasi dan tissue

Monitoring tekanan

intrakranium:

a.            Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda

Page 7: BAB III.docx

perfusion cerebral membaik dengan KH:-TD dalam rentang normal (120/80 mmHg)-Tidak ada tanda peningkatan TIK-Klien mampu bicara dengan jelas, menunjukkan konsentrasi, perhatian dan orientasi baik-Fungsi sensori motorik cranial utuh : kesadaran membaik (GCS 15, tidak ada gerakan involunter)

penurunan perfusi serebral: gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.

b.            Hindari tindakan valsava manufer (suction lama, mengedan, batuk terus menerus).

c.            Berikan oksigen sesuai instruksi dokter

d.            Lakukan tindakan bedrest total

e.            Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan (30-40 derajat)

f. Minimalkan stimulasi dari luar.

g.            Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran

h.            Monitor tanda-tanda TIK

i. Batasi gerakan leher dan kepala

j. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler sesuai perintah dokter.

2. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera jaringan otak

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan 3 x

24 jam klien

menunjukan pola nafas

yang efektif dengan KH:

-Pernafasan

16-20x/menit, teratur

-suara nafas bersih

-pernafasan vesikuler

-saturasi O2: ≥ 95%

a.            Kaji status pernafasan klien

b.Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafas

c.            Beri posisi head up 35-45 derajat

d.Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK

e.            Beri oksigen sesuai anjuran medic

f.Melakukan suction jika diperlukan.

g.Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan dan pemeriksaan

3. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan

Setelah dilakukan askep

3 x 24 jam klien dan

Bantuan perawatan diri

a.            Monitor kemampuan

Page 8: BAB III.docx

kesadaran. keluarga dapat merawat

diri : dengan kriteria :

-kebutuhan klien sehari-

hari terpenuhi (makan,

berpakaian, toileting,

berhias, hygiene, oral

higiene)

-klien bersih dan tidak

bau.

pasien terhadap perawatan diri

yang mandiri

b.Monitor kebutuhan akan

personal hygiene, berpakaian,

toileting dan makan, berhias

c.            Beri bantuan sampai

klien mempunyai kemapuan

untuk merawat diri

d.Bantu klien dalam memenuhi

kebutuhannya sehari-hari.

e.            Anjurkan klien untuk

melakukan aktivitas sehari-

hari sesuai kemampuannya

f. Pertahankan aktivitas

perawatan diri secara rutin

g.Dorong untuk melakukan

secara mandiri tapi beri

bantuan ketika klien tidak

mampu melakukannya.

h.Anjurkan keluarga untuk ikut

serta dalam memenuhi ADL

klien

Page 9: BAB III.docx
Page 10: BAB III.docx

N. Implementasi dan EvaluasiNo. Tangga

l Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 31-1-13 Ketidak

efektifan

perfusi

jaringan

cerebral b/d

Edema

serebral,

peningkatan

TIK,

penurunan

O2 ke

serebral

08.0008.15

08.45

09.0009.30

10.0011.0012.0012.05

13.0014.0015.0015.30

16.0017.0018.0019.0019.30

20.0020.05

21.0022.0023.0024.0024.05

01.0002.0003.0004.0004.05

05.0005.30

1.      Mengkaji KU dan VS

2.      Mengkaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral

3.      Memonitor oksigen sesuai instruksi dokter

4.      Mengkaji KU dan VS

5.      Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien

6.      Mengkaji KU dan VS

7.      Mengkaji KU dan VS

8.      Mengkaji KU dan VS

9.      Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (injeksi iv Piracetam 1 gr, injeksi iv Kalnex 500 mg, injeksi ivPheenytoin 1 amp)

10.  Mengkaji KU dan VS.

11.  Mengkaji KU dan VS

12.  Mengkaji KU dan VS

13.  Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK

14.  Mengkaji KU dan VS

S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, klien terpasang infuse Rl 20 tpm, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, terpasang NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor.A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan

1.    Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral

2.    Pertahankan pemberian oksigen sesuai instruksi dokter

3.    Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan

4.    Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran

5.    Monitor tanda-tanda TIK

6.    Kolaborasi pemberian obat-obatan

Page 11: BAB III.docx

06.0007.00

15.  Mengkaji KU dan VS

16.  Mengkaji KU dan VS

17.  Mengkaji KU dan VS

18. 

Mempertahankan pemberian O2 dengan menambahkan cairan humidifier

19.  Mengkaji KU dan VS

20.  Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (kalnex 3 x 500 mg dan piracetam 3x1 gr)

21.  Mengkaji KU dan VS

22.  Mengkaji KU dan VS

23.  Mengkaji KU dan VS

24.  Mengkaji KU dan VS

25.  Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (Phenitoin 2x1amp)

26.  Mengkaji KU dan VS

27.  Mengkaji KU dan VS

28.  Mengkaji KU dan VS

29.  Mengkaji KU dan VS

30.  Melakukan kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3x1gr dan

Page 12: BAB III.docx

Kalnex 3x500gr)

31.  Mengkaji KU dan VS

32.  Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK

33.  Mengkaji KU dan VS

34.  Mengkaji KU dan VS

31-1-2013

Ketidak

efektifan

pola nafas

b/d

Kerusakan

pola

pernafasan

dimedula

oblongata,

cedera cidera

otak

08.0008.1508.30

08.3508.4008.55

09.0009.30

10.0011.0012.0013.0013.25

14.0015.0016.0017.0018.0018.15

19.0019.30

20.0021.0022.0023.0024.0001.0002.0003.00

1.      Mengkaji KU dan VS

2.      Mengkaji status pernafasan klien

3.      Mengkaji penyebab ketidakefektifan pola nafas

4.      Melakukan pemasangan mayo

5.      Melakukan suction

6.      Memonitor oksigen sesuai instruksi dokter

7.      Mengkaji KU dan VS

8.      Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien

9.      Mengkaji KU dan VS

10.  Mengkaji KU dan VS

11.  Mengkaji KU dan VS

12.  Mengkaji KU dan VS.

13.  Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda

S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, klien terpasang infus, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien terpasang mayo, klien tampak gelisah, pupil anisokor, sekret di tenggorokan (+) berkurangA : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan

1.    Kaji status pernafasan klien

2.    Beri posisi head up 35-45 derajat

3.    Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK

4.    Pertahankan pemberian oksigen

5.    Melakukan suction jika diperlukan.

Page 13: BAB III.docx

04.0005.0005.30

06.0007.00

TIK14.  Mengkaji KU

dan VS15.  Mengkaji KU

dan VS16.  Mengkaji KU

dan VS17.  Mengkaji KU

dan VS18.  Mengkaji KU

dan VS19. 

Mempertahankan posisi head up 35-45 derajat

20.  Mengkaji KU dan VS

21. 

Mempertahankan pemberian O2 dengan menambahkan cairan humidifier

22.  Mengkaji KU dan VS

23.  Mengkaji KU dan VS

24.  Mengkaji KU dan VS

25.  Mengkaji KU dan VS

26.  Mengkaji KU dan VS

27.  Mengkaji KU dan VS

28.  Mengkaji KU dan VS

29.  Mengkaji KU dan VS

30.  Mengkaji KU dan VS

31.  Mengkaji KU dan VS

32.  Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK

Page 14: BAB III.docx

33.  Mengkaji KU dan VS

34.  Mengkaji KU dan VS

31-1-13 Defisit self

care b/d

Penurunan

kesadaran,

kelemahan

fisik

08.1513.0014.00

15.0016.10

20.00

21.00

05.00

1.        Membantu oral hygiene klien

2.        Membantu BAB dan BAK klien

3.        Membantu mengubah posisi klien

4.        Membantu memandikan klien

5.        Menganjurkan keluarga untuk ikut serta dalam memenuhi ADL klien

6.        Membantu membuang balance cairan (urine)

7.        Membantu mengubah posisi klien

8.        Membantu memandikan klien

S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, rambut klien berkurang kotornya, tidak terdapat bercak darah dirambut, bau mulut tidak sedap berkurang, kulit tubuh tampak bersih, mandi (+), NGT (+), urine (+), DC (+), OH (+)A : Masalah defisit self care teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan

1.    Bantu pemenuhan adl klien

2.    Libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien

2 1-2-13 Ketidak

efektifan

perfusi

jaringan

cerebral b/d

Edema

serebral,

peningkatan

TIK,

penurunan

O2 ke

serebral

08.0008.15

08.45

09.0009.30

10.0011.0012.0012.05

13.0013.25

        Mengkaji KU dan VS

        Mengkaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral

        Memonitor oksigen sesuai instruksi dokter

        Mengkaji KU dan VS

        Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien

        Mengkaji KU

S :O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infus, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor.A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral tidak efektif belum teratasi

Page 15: BAB III.docx

14.0015.0016.0017.0018.0019.0020.0020.05

21.0022.0023.0024.0024.05

01.0002.0003.0004.0004.05

05.0005.30

06.0007.00

dan VS        Mengkaji KU

dan VS        Mengkaji KU

dan VS        Melakukan

Kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml)

10.      Mengkaji KU dan VS.

11.      Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK

12.      Mengkaji KU dan VS

13.      Mengkaji KU dan VS

14.      Mengkaji KU dan VS

15.      Mengkaji KU dan VS

16.      Mengkaji KU dan VS

17.      Mengkaji KU dan VS

18.      Mengkaji KU dan VS

19.      Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml)

20.      Mengkaji KU

P : Intervensi dilanjutkan

1.    Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral

2.    Pertahankan pemberian oksigen sesuai instruksi dokter

3.    Pertahankan posisi pasien kepala lebih tinggi dari badan

4.    Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran

5.    Monitor tanda-tanda TIK

6.    Kolaborasi pemberian obat-obatan

Page 16: BAB III.docx

dan VS21.      Mengkaji KU

dan VS22.      Mengkaji KU

dan VS23.      Mengkaji KU

dan VS24.      Melakukan

Kolaborasi pemberian obat-obatan (phenitoin 2x1amp)

25.      Mengkaji KU dan VS

26.      Mengkaji KU dan VS

27.      Mengkaji KU dan VS

28.      Mengkaji KU dan VS

29.      Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml)

30.      Mengkaji KU dan VS

31.      Mengkaji tingkat kesadaran, dan memonitor tanda-tanda TIK

32.      Mengkaji KU dan VS

33.      Mengkaji KU dan VS

1-2-2013

Ketidak

efektifan

pola nafas

08.0008.1508.45

08.45

1.        Mengkaji KU dan VS

2.        Mengkaji status pernafasan klien

S :O :Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3,

Page 17: BAB III.docx

b/d

Kerusakan

pola

pernafasan

dimedula

oblongata,

cedera cidera

otak

09.0009.30

10.0011.0012.0013.0013.25

14.0015.0016.0017.0018.0018.1519.0020.0021.0021.30

22.0023.0024.0001.0002.0003.0004.0004.30

05.0006.0007.0007.15

3.        Memberi posisi head up 35-45 derajat

4.        Memonitor oksigen sesuai instruksi dokter

5.        Mengkaji KU dan VS

6.        Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien

7.        Mengkaji KU dan VS

8.        Mengkaji KU dan VS

9.        Mengkaji KU dan VS

10.    Mengkaji KU dan VS.

11.    Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK

12.    Mengkaji KU dan VS

13.    Mengkaji KU dan VS

14.    Mengkaji KU dan VS

15.    Mengkaji KU dan VS

16.    Mengkaji KU dan VS

17.    Melakukan suction

18.    Mengkaji KU dan VS

19.    Mengkaji KU dan VS

20.    Mengkaji KU dan VS

21.   

Mempertahankan posisi head up 35 sampai 45 derajat

22.    Mengkaji KU

klien terpasang infus, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor, terpasang mayo, suara nafas vesikuler, A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan

1.    Kaji status pernafasan klien

2.    Beri posisi head up 35-45 derajat

3.    Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK

4.    Pertahankan pemberian oksigen

5.    Melakukan suction jika diperlukan.

Page 18: BAB III.docx

dan VS23.    Mengkaji KU

dan VS24.    Mengkaji KU

dan VS25.    Mengkaji KU

dan VS26.    Mengkaji KU

dan VS27.    Mengkaji KU

dan VS28.    Mengkaji KU

dan VS29.   

Mempertahankan pemberian o2 dengan menambahkan cairan di humidifier

30.    Mengkaji KU dan VS

31.    Mengkaji KU dan VS

32.    Mengkaji KU dan VS

33.    Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK

1-2-13 Defisit self

care b/d

Penurunan

kesadaran,

kelemahan

fisik

08.00

08.1509.00

13.0015.0020.00

21.00

05.00

        Membantu dalam pemenuhan ADL klien

        Membantu oral hygiene klien

        Membantu mengubah posisi klien

        Membantu BAB dan BAK klien

        Membantu memandikan klien

        Membantu membuang

S :O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, rambut klien tampak lebih bersih, bau mulut tidak sedap berkurang, kulit tubuh tampak bersih, NGT (+), mandi (+), OH (+), urine (+), DC (+)A : Masalah defisit

self care teratasi

Page 19: BAB III.docx

balance cairan (urine)

        Membantu mengubah posisi klien

        Membantu memandikan klien

sebagian

P : Intervensi

dilanjutkan

1.    Bantu pemenuhan adl klien

2.    Libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien

2-2-13 Ketidak

efektifan

perfusi

jaringan

cerebral b/d

Edema

serebral,

peningkatan

TIK,

penurunan O2 ke serebral

08.0008.15

08.45

09.0010.0011.0012.0012.05

13.0013.25

14.0015.0016.0017.0018.0019.0020.00

        Mengkaji KU dan VS

        Mengkaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral

        Memonitor oksigen sesuai instruksi dokter

        Mengkaji KU dan VS

        Mengkaji KU dan VS

        Mengkaji KU dan VS

        Mengkaji KU dan VS

        Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3 x

Subjektif : -Objektif : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infuse RL 20 tpm, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor.A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral  belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan

1.    Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral

2.    Pertahankan

Page 20: BAB III.docx

20.05

21.0021.15

22.0023.0024.0024.05

01.0002.0003.0004.0004.05

05.0005.30

06.0007.00

1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml)

        Mengkaji KU dan VS.

10.      Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK

11.      Mengkaji KU dan VS

12.      Mengkaji KU dan VS

13.      Mengkaji KU dan VS

14.      Mengkaji KU dan VS

15.      Mengkaji KU dan VS

16.      Mengkaji KU dan VS

17.      Mengkaji KU dan VS

18.      Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml)

19.      Mengkaji KU dan VS

20.      Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien

21.      Mengkaji KU dan VS

22.      Mengkaji KU dan VS

23.      Mengkaji KU

pemberian oksigen sesuai instruksi dokter

3.    Pertahankan posisi pasien kepala lebih tinggi dari badan

4.    Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran

5.    Monitor tanda-tanda TIK

6.    Kolaborasi pemberian obat-obatan

Page 21: BAB III.docx

dan VS24.      Melakukan

Kolaborasi pemberian obat-obatan (phenitoin 2x1amp)

25.      Mengkaji KU dan VS

26.      Mengkaji KU dan VS

27.      Mengkaji KU dan VS

28.      Mengkaji KU dan VS

29.      Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml)

30.      Mengkaji KU dan VS

31.      Mengkaji tingkat kesadaran, dan memonitor tanda-tanda TIK

32.      Mengkaji KU dan VS

33.      Mengkaji KU dan VS

02-2-2013

Ketidak

efektifan

pola nafas

b/d

Kerusakan

pola

pernafasan

08.0008.1508.30

08.45

09.0009.30

10.0011.00

1.      Mengkaji KU dan VS

2.        Mengkaji status pernafasan klien

3.        Memberi posisi head up 35-45 derajat

4.        Memonitor oksigen sesuai instruksi dokter

S : O :Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infus, terpasang O23 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil

Page 22: BAB III.docx

dimedula

oblongata,

cedera cidera

otak

12.0013.0013.25

14.0015.0016.0017.0018.0019.0020.0021.0022.0022.10

23.0024.0001.0002.0003.0004.0005.0005.30

06.0007.00

5.        Mengkaji KU dan VS

6.        Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien

7.        Mengkaji KU dan VS

8.        Mengkaji KU dan VS

9.        Mengkaji KU dan VS

10.    Mengkaji KU dan VS.

11.    Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK

12.    Mengkaji KU dan VS

13.    Mengkaji KU dan VS

14.    Mengkaji KU dan VS

15.    Mengkaji KU dan VS

16.    Mengkaji KU dan VS

17.    Melakukan suction

18.    Mengkaji KU dan VS

19.    Mengkaji KU dan VS

20.    Mengkaji KU dan VS

21.   

Mempertahankan posisi head up 35 sampai 45 derajat

22.    Mengkaji KU dan VS

23.    Mengkaji KU dan VS

24.    Mengkaji KU dan VS

25.    Mengkaji KU

anisokor, suara nafas vesikuler, terpasang mayoA : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasiP : Intervensi Dilanjutkan

1.    Kaji status pernafasan klien

2.    Beri posisi head up 35-45 derajat

3.    Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK

4.    Pertahankan pemberian oksigen

Page 23: BAB III.docx

dan VS26.    Mengkaji KU

dan VS27.    Mengkaji KU

dan VS28.    Mengkaji KU

dan VS29.   

Mempertahankan pemberian o2 dengan menambahkan cairan di humidifier

30.    Mengkaji KU dan VS

31.    Mengkaji KU dan VS

02-02-2013

Defisit self

care b/d

Penurunan

kesadaran,

kelemahan

fisik

08.1511.00

13.0015.0014.0020.00

21.00

05.00

        Membantu oral hygiene klien

        Membantu mengubah posisi klien

        Membantu BAB dan BAK klien

        Membantu memandikan klien

        Memberikan diit entrasol per ngt

        Membantu membuang balance cairan (urine)

        Membantu mengubah posisi klien

        Membantu memandikan klien

S :O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, rambut klien berkurang kotornya, bau mulut tidak sedap berkurang, diit entrasol 250 cc, mandi (+), OH (+), urine (+), NGT (+)A : Masalah defisit self care teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan1. bantu adl klien2. libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien