BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Anatomi Meninges

Otak dan medulla spinalis diselubungi oleh tiga lapisan (meninges) yaitu duramater, arakhnoid dan pia mater yang berasal dari mesodermal. Duramater disebut juga pachymenix (‘membran yang kuat) sedangkan arakhnoid dan pia mater secara bersama-sama dengan leptomeninges (membran yang rapuh dan tipis. Duramater yang kuat terletak paling luar, diikuti oleh arakhnoid, dan terakhir, pia mater. Pia mater terletak tepat pada permukaan otak dan medulla spinalis. Di antara duramater dan arakhnoid terdapat ruang subdural, antara arakhnoid dan pia mater terdapat ruang subarakhnoid. Ruang subarakhnoid berisi cairan serebrospinal (LCS).3

Gambar 1. Pelindung sistem saraf

Duramater

Duramater terdiri dari 2 lapis yaitu lapisan endotel dan lapisan meninges.

Lapisan endosteal adalah periosteum yang menutupi permukaan dalam tulang

tengkorak. Pada foramen magnum, lapisan ini tidak bersambung dengan duramater

medulla spinalis. Pada sutura-sutura, lapisan endosteal berlanjut dengan ligamentum

sutura. Lapisan meningeal adalah lapisan dura mater yang sebenarnya, merupakan

membrane fibrosa yang kuat dan padat yang meliputi otak serta bersambung dengan

duramater medulla spinalis melalui foramen magnum. Falx serebri merupakan lipatan

durletak duramater yang berbenruk bulan sabit.yang terletak di garis tengah di antara

kedua hemispherium cerebri.

Cabang-cabang nervus trigeminus, nervus vagus, tiga nervus cervicalis bagian

atas serta cabang-cabang trucus symphaticus berjalan menuju dura mater. Dura mater

memiliki banyak ujung-ujung saraf sensorik yang peka terhadap regangan yang

menimbulkan sensasi nyeri kepala. Stimulasi ujung-ujung sensorik nervus trigeminus

di atas tingkat tentorium cerebelli menimbulkan nyeri alih ke daerah kerah kulit

kepala sisi yang sama. Stimulasi ujung-ujung sensorik duramater di bawah tingkat

tentorium menimbulkan nyeri alih kedaerah tengkuk dan belakang kulit kepala

disepanjang persarafan nervus occipital nervus occipitalis major.

Bagian arteri yang memperdarahi dura mater yaitu arteri carotis interna, arteri

maxxilaris,, dan arteri pharyngea ascendens, arteri occipital, dan arteri vertebralis.

Dari sudut pandang klinis, arteri yang paling penting adalah arteri meninga media

yang dapat mengalami kerusakan akibat cedera kepala.

Arachnoidea mater

Membrane yang halus dan bersifat impermeable, yang menutupi otak dan

terletak di antara pia mater di bagian dalamnya dan duramater bagian luarnya.

Arachnoidea mater dipisahkan dari duramater oleh ruang potensial yaitu ruang

subdural yang terisi oleh selapis cairan yang dipisahkan dari pia mater oleh ruang

subarachnoid yang berisi cairan serebrospinal. Permukaan luar dan dalam arachnoid

dilapisi oleh sel-sel mesotilia yang gepeng.

Arachnoid menonjol ke dalam sinus venosus untuk membentuk villi

arachnoidea yang paling banyak terdapat di sepanjang sinus sagitalis superior.

Kumpulan vili arachnoid disebut granulationes arachnoid yang berfungsi untuk

tempat difusi cairan serebrospinal ke dalam aliran darah.

Pia mater

Membrane vascular yang diliputi oleh sel-sel mesodial yang gepeng. Struktur

ini melekat erat pada otak, menutupi gyrus-gyrus, dan turun hingga mencapai bagian

sulcus yang paling dalam. Lapisan ini meluas keluar hingga mencapai saraf kranial

dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri cerebri masuk kedalam jaringan otak

setelah dibungkus oleh pia mater.

Cairan serebrospinalis dibentuk di pleksus khoroideus keempat ventrikel serebri (ventrikel lateral kanan dan kiri, ventrikel ketiga, ventrikel keempat).

Cairan ini mengalir melalui sistem ventrikel (ruang LCS internal) dan kemudian masuk keruang subarakhnoid yang mengelilingi otak dan medulla spinalis (ruang LCS eksternal). Cairan ini diresorpsi di granulasiones sinus sagitalis superior dan di selubung perineural medulla spinalis.3

Sifat cairan serebrospinal yang normal adalah jernih dan tidak berwarna, mengandung hanya beberapa sel yaitu 4/μl dan relatif mengandung sedikit protein dengan ratio albumin LCS dan albumin serum = 6,5 ±1,9 x 10-3. Komposisinya juga berbeda dengan darah. Cairan serebrospinal secara

aktif diproduksi oleh pleksus khoroideus terutama dalam ventrikel lateral. Darah di dalam

kapiler pleksus khoroideus dipisahkan dari ruang subarakhnoid melalui sawar-darah-LCS,

yang mengandung endotelium vaskular, membran basalis, dan epitelium pleksus. Sawar ini

permeabel terhadap air, oksigen, dan karbon dioksida, tetapi relatif tidak permeabel terhadap

elektrolit dan sepenuhnya tidak permeabel terhadap sel.3

Gambar 2. Aliran liquor serebrospinal

Tabel 1. Kandungan Cairan serebrospinal

Cairan Cerebrospinal Serum Tekanan Volume Osmolaritas Elektrolit

Na K Ca Cl

pH

5-18 cmH2O 100-160 ml 292-297 mosm/L

137-145 mmol/L 2,7-3,9 mmol/L 1-1,5 mmol/L 116-122 mmol/L 7,31-7,34

285-295 mosm/L

136-145 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L 2,2-2,6 mmol/L 98-106 mmol/L 7,38-7,44

Glukosa CSF/serum glucose

quotient Laktat Total protein

Albumin IgG IgG indek

Leukosit Limfosit

22-3,9 mmol/L > 0,5-0,6

1,0-2,0 mmol/L 0,2-0,5 g/L 56-75% 0,010-0,014 g/L < 0,65 < 4/µL 60-70%

4,2-6,4 mmol/L

0,6 -1,7 mmol/L 55-80 g/L 50-60% 8-15 g/L

Cairan serebrospinal berfungsi untuk transportasi hormone, suatu medium cairan tempat otak mengapung didalamnya. Mekanisme ini melindungi otak dari trauma secara efektif, serta mengeluarkan produk sisa hasil aktivitas neuron.

3.2. Meningitis TB

Meningitis TB tak hanya mengenai meningen tapi juga parenkim dan vaskularisasi

otak. Bentuk patologis primernya adalah tuberkel subarakhnoid yang berisi eksudat

gelatinous. Pada ventrikel lateral seringkali eksudat menyelubungi pleksus koroidalis. Secara

mikroskopik, eksudat tersebut merupakan kumpulan dari sel polimorfonuklear (PMN),

leukosit, sel darah merah, makrofag, limfosit di antara benang benang fibrin.

3.3. Etiologi dan Patogenosis

Infeksi TB pada SSP disebabkan oleh Mikobakterium tuberkulosis, bakteri obligat

aerob yang secara alamiah reservoirnya manusia. Organisme ini tumbuh perlahan,

membutuhkan waktu sekitar 15 sampai 20 jam untuk berkembang biak dan menyebar. Seperti

semua jenis infeksi TB, infeksi SSP dimulai dari inhalasi partikel infektif. Tiap droplet

mengandung beberapa organisme yang dapat mencapai alveoli dan bereplikasi dalam

makrofag yang ada dalam ruang alveolar dan makrofag dari sirkulasi. Pada 2 – 4 minggu

pertama tak ada respons imun untuk menghambat replikasi mikobakteri, maka basil akan

menyebar ke seluruh tubuh menembus paru, hepar, lien, sumsum tulang. Sekitar 2 sampai 4

minggu kemudian akan dibentuk respons imun diperantarai sel yang akan menghancurkan

makrofag yang mengandung basil TB dengan bantuan limfokin.

Kumpulan organisme yang telah dibunuh, limfosit, dan sel sel yang mengelilingnya

membentuk suatu fokus perkejuan. Fokus ini akan diresorpsi oleh makrofag disekitarnya dan

meninggalkan bekas infeksi. Bila fokus terlalu besar maka akan dibentuk kapsul fibrosa yang

akan mengelilingi fokus tersebut, namun mikorobakteria yang masih hidup didalamnya dapat

mengalami reaktivasi kembali. Jika pertahanan tubuh rendah maka fokus tersebut akan

semakin membesar dan encer karena terjadi proliferasi mikrobakterium. Pada penderita

dengan daya tahan tubuh lemah, fokus infeksi primer tersebut akan mudah ruptur dan

menyebabkan TB ekstra paru yang dapat menjadi TB milier dan dapat menyerang meningen.

Kuman mencapai susunan saraf pusat melalui aliran darah dan membentuk tuberkel di

ke ruselaput otak dan jaringan otak di bawahnya. Kemudian tuberkel akan pecah dan bakteri

masuk keruang subaraknoid.

3.4. Manifestasi klinis

Stadium meningitis TB telah diperkenalkan sejak tahun 1947 dan sejak itu banyak

kalangan yang menerapkannya untuk penanganan awal sekaligus menentukan prognosis.

Penderita dengan stadium pertama hanya memiliki manifestasi klinis yang tidak khas karena

tanpa disertai dengan gejala dan tanda neurologis. Sedangkan penderita dengan stadium

kedua (intermediet) telah menunjukkan gejala iritasi meningeal disertai dengan kelumpuhan

saraf kranial namun tak ada defek kerusakan lain serta tidak ada penurunan kesadaran. Pada

stadium tiga, penderita mengalami kerusakan neurologis yang besar, stupor, dan koma.

Penyakit ini lebih samar pada penderita dewasa, anamnesis tentang riwayat pernah

mengalami penyakit TB biasanya jarang. Lamanya gejala biasanya tidak berhubungan

dengan derajat klinis. Sakit kepala biasanya menonjol pada penderita dewasa, perubahan

tingkah laku seperti apatis, bingung sering ditemukan. Kejang biasanya tak terjadi pada tahap

awal penyakit, hanya pada 10% sampai 15% pasien.

Penyakit ini mulainya pelan. Terdapat panas yang tidak terlalu tinggi, nyeri kepala

dan nyeri kaku kuduk. Disamping itu juga terdapat rasa lemah, berat badan yang menurun,

nyeri otot, nyeri punggung, mungkin dijumpai kelainan jiwa seperti halusinasi, waham.

Pada pemeriksaan akan dijumpai tanda-tanda rangsang meningeal atau selaput otak

seperti kaku kuduk, tanda kernig dan tanda brudzinsky. Dapat terjadi hemiparesis dan

kerusakan otak yaitu nervus III, nervus IV, N.VI, N.VII. N.VIII. Akhirnya kesadaran akan

menurun. Pada fundus kopi akan tampak sembab papil. Sering juga dijumpai tuberculosis di

tempat lain seperti paru dan kelenjar limfe di leher.

3.5. Diagnosis

Untuk diagnosis meningitis TB adalah dengan pemeriksaan cairan otak.

Tekanan : Meningkat

Warna : jernih atau santokrom

Protein : meningkat

Gula : menurun

Klorida : menurun

Lekosit : meningkat sampai 500/mm3 dengan sel mononuclear

yang dominan.

Bila didiamkan beberapa jam akan terbentuk pelikula yang berbentuk sarang labah-

labah. Pada pengecetan Ziehl Neelsen dan biakan akan ditemukan kuman mikkobacterium

tuberkulosa.

Jumlah leukosit meningkat sampai 20.000

Radiologi: sken tomografik dapat tampak hidrosefalus

Test tuberculin: sering positif.

Biasanya penderita mengalami panas tinggi dan sakit kepala yang hebat yang diikuti

dengan mual dan muntah.

3.6. PENATALAKSANAAN

Prinsip penanganan meningitis TB mirip dengan penanganan TB lain dengan syarat

obat harus dapat mencapai sawar darah otak dengan konsentrasi yang cukup untuk

mengeliminasi basil intraselular maupun ekstraselular. Untuk dapat menembus cairan

serebrospinal maka tergantung pada tingkat kelarutannya dalam lemak, ukuran molekul,

kemampuan berikatan dengan protein, dan keadaan meningitisnya. Keterlambatan dalam

pemberian terapi pada penderita dengan meningitis bakterial dapat menyebabkan morbiditas

dan mortalitas. Selain itu perlu dilakukan pengawasan terhadap toksisitas obat selama terapi

(pengawasan terhadap hitung jenis darah dan fungsi hati dan ginjal). Penderita yang dicurigai

meningitis pada gambaran CT scan kepala sebelum dilakukan pungsi lumbal sebaiknya

dilakukan pemeriksan kultur CSS dan pemberian terapi antibiotik dan kortikosteroid. Panduat

obat antituberkulosis dapat diberikan selama 9 – 12 bulan, panduan tersebut adalah 2RHZE /

7-10 RH. Pemberian kortikosteroid dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari selama 3 – 6 minggu

untuk menurunkan gejala sisa neurologis.

Dipakai obat tripel yaitu kombinasi INH dengan 2 dari 3 macam tuberkulostatika

selama 2 tahun.

3.7. KOMPLIKASI

Hidrosefalus

Epilepsi

Gangguan jiwa

Buta karena atrofi N.II

Tuli

Kelumpuhan otot yang dipesarafi oleh N.III, N. IV, N.VI

Hemiparesis

3.8 PROGNOSIS

Angka pada umumnya 50%. Prognosis jelek pada byi dan orang tua.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soetomo. Ilmu Kesehatan anak FK UNAIR

2. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta

Kedokteran Edisi Ketiga jilid 2.

3. Baehr M, Frotscher M. Diagnosis Topik Neurologi DUUS Anatomi,

Fisiologi, Tanda, Gejala. Edisi 4. Jakarta: EGC, 2010. Hal: 358-370.