BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ms. Ra

Umur : 58 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Aceh

Pekerjaan : IRT

Alamat : Darussalam

CM : 1-96-32-81

Tanggal Pemeriksaan : 2 November 2015

3.2 ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : Pandangan seperti berasap-asap

b. Keluhan Tambahan : Mata sebelah kiri terasa gatal

c. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke poli mata RSUDZA dengan keluhan pandangan seperti berasap-asap

pada mata kiri. Hal ini dirasakan sejak 2 bulan sebelum berobat ke poli mata. Pandangan

seperti berasap-asap semakin hari semakin memberat terutama ketika melihat cahaya. Pasien

juga mengeluh mata sebelah kiri terasa gatal dan merah. Mata terasa gatal sudah dirasakan

sejak 2 bulan yang lalu.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat diabetes melitus dan hipertensi disangkal.

e. Riwayat pengobatan

Pasien tidak pernah berobat sebelumnya

f. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku tidak ada keluarga yang menggalami penyakit yang sama seperti

pasien.

15

3.3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Frekuensi Jantung : 80 x/menit, reguler

Frekuensi Nafas : 22 x/menit

Temperatur : 36,7 0C (aksila)

b. Status General

Kulit

Warna : Sawo matang

Ikterus : (-)

Anemia : (-)

Sianosis : (-)

Oedema : (-)

Kepala

Bentuk : Kesan Normocepali, tanpa luka bekas operasi pada daerah

frontoparietal.

Rambut : Tersebar rata, Sukar dicabut, Berwarna hitam.

Mata : Cekung (-), Reflek cahaya (+/+), Sklera ikterik (-/-),

Conj.palpebra inf pucat (-/-)

Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-), NCH (-/-)

16

Mata

Oculi Dextra Oculi Sinistra

VOD : 5/60 VOS : 5/21

Pergerakan Bola Mata

Keterangan (OD) Komponen Keterangan (OS)

edema (-) Palpebra Superior edema (-)

edema (-) Palpebra Inferior edema (-)

hiperemis (-)Konj. Tarsal

Superiorhiperemis (-)

hiperemis (-)Konj. Tarsal

Inferiorhiperemis (-)

Jaringan fibrovaskular (-) Konj. Bulbi Jaringan fibrovaskular (+)

Edem (-), infiltrate (-), ulkus(-)

sikatrik (-), selaput (-) Kornea

Edem (-), Infiltrate (-), ulkus(-),

sikatrik(-), selaput (+)

Normal COA Normal

17

Jelas Kripta Iris Jelas

Bulat(+), isokor (+)

RCL (+), RCTL (+)Pupil

Bulat(+), isokor (+)

RCL (+), RCTL (+)

Jernih (+) Lensa Jernih (+)

NormalUji lapangan

pandangnormal

Mulut

Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)

Gigi Geligi : Karies (-)

Lidah : Beslag (-), Tremor (-)

Mukosa : Basah (+)

Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal

Faring : Hiperemis (-)

Leher

Bentuk : Kesan simetris

Kel. Getah Bening : Pembesaran (-)

Peningkatan TVJ : (-)

Axilla

Pembesaran KGB (-)

Thorax

Thorax depan

1. Inspeksi

Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris

Tipe Pernafasan : Abdomino-toracal

Retraksi : (-)

2. Palpasi

Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Normal Normal

Lap. Paru tengah Normal Normal

Lap. Paru bawah Normal Normal

18

3. Perkusi

Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Sonor Sonor

Lap. Paru tengah Sonor Sonor

Lap. Paru bawah Sonor Sonor

4. Auskultasi

Suara Pokok Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler

Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler

Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara Tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Thoraks Belakang

1. Inspeksi

Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris

Tipe pernafasan : Abdomino-toracal

Retraksi : (-)

2. Palpasi

Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Normal Normal

Lap. Paru tengah Normal Normal

Lap. Paru bawah Normal Normal

3. Perkusi

Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Sonor Sonor

19

Lap. Paru tengah Sonor Sonor

Lap. Paru bawah Sonor Sonor

4. Auskultasi

Suara pokok Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler

Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler

Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Jantung

Inspeksi : Terlihat adanya pulsasi Ictus Cordis di ICS V

Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCS

Perkusi : Batas jantung atas: di ICS III

Batas jantung kanan: di LPSD

Batas jantung kiri: di ICS VI, Lateral LMCS

Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Kesan simetris, Distensi (-)

Palpasi : Soepel (+), Nyeri tekan (-)

Hepatomegali (-)

Perkusi : Tympani (+), Asites (-)

Auskultasi : Peristaltik usus (N)

Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Anus : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

20

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sianotik - - - -

Edema - - - -

Ikterik - - - -

Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

Tonus otot Normotonu

s

Normotonus Normotonu

s

Normotonus

Sensibilitas N N N N

3.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Refraksi : snellen chart

Pemeriksaan dengan Slit Lamp

3.5 RESUME

Pasien datang ke poli mata RSUDZA dengan keluhan pandangan seperti berasap-

asap. Hal ini dirasakan sejak 2 bulan sebelum berobat ke poli mata. Pandangan seperti

berasap-asap semakin hari semakin memberat terutama ketika melihat cahaya. Pasien juga

mengeluh mata sebelah kiri terasa gatal. Mata terasa gatal juga sudah dirasakan sejak 2 bulan

yang lalu. Riwayat minum obat sebelumnya pasien tidak pasien tidak pernah minum obat

sebelumnya. Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

Riwayat trauma disangkal.

3.6. DIAGNOSA BANDING

1. Pinguekula

2. Pseudopterigium

3.7 DIAGNOSA KERJA

Pterygium grade III OS

3.8. PENATALAKSANAAN UMUM

Medikamentosa

1. Cendo polydex 4 dd gtt 1

21

Bedah

- Avulsi pterigium

3.9. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

22