BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. AT

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 47 tahun

Alamat : Jl. Kuripan RT.04 No. 29, Banjarmasin

Pekerjaan : Swasta

Tanggalpemeriksaan : 14 April 2015

RMK : 0-66-61-30

II. ANAMNESIS

Hari/tanggal : Selasa, 14 April 2015

Keluhan Utama : Mata kanan merah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli mata RSUD Ulin dengan keluhan mata kanan

merah. Keluhan ini dialami pasien sejak kurang lebih 3 hari yang lalu.

Sebelumnya, pasien mengatakan bahwa mata kanan pasien kemasukan debu dan

kemudian pasien menggosok-gosok matanya karena terasa gatal. Selain mata

kanan merah, pasien juga mengaku mata kanannya terasa nyeri. Nyeri dirasakan

hilang timbul. Pasien juga mengeluh kadang – kadang mata kanan terasa gatal dan

berair. Pasien juga mengeluh mata kanannya mengeluarkan kotoran dalam jumlah

19

yang cukup banyak terutama pada pagi hari saat bangun tidur. Kotoran tersebut

dikatakan sering keluar dengan cairan berwarna bening. Tidak ada keluhan pada

mata kiri pasien.

Pasien menyangkal adanya rasa silau ataupun pandangan kabur. Pasien

mengatakan sudah mengobati keluhannya tersebut dengan obat tetes mata yang

dibeli sendiri di toko obat dan digunakan 3 kali sehari, namun keluhan tidak

membaik sehingga pasien berobat ke RSUD Ulin.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami hal serupa. Pasien tidak mempunyai

riwayat trauma pada mata, hipertensi, diabetes mellitus, serta alergi obat ataupun

makanan. Pasien juga tidak ada mengkonsumsi obat-obatan secara rutin.

Riwayat penyaki tkeluarga :

Tidak ada riwayat keluhan serupa pada keluarga pasien, tidak ada riwayat

kelainan mata, hipertensi, diabetes mellitus ataupun alergi.

III. PEMERIKSAAN STATUS PASIEN

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg

N : 84 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,70C

20

Kepala : Dalam batas normal

Mata : Lihat status lokalis

Leher : Pembesaran KGB preaurikuler (-/-),Peningkatan JVP (-/-)

Thoraks : Dalam batas normal

Pulmo : Dalam batas normal

Jantung : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Ekstremitas : Dalam batas normal

Status Lokalis :

Pemeriksaan Okuli Dextra Okuli Sinistra

VISUS 6/6 6/6

PALPEBRA Edema superior (+)

Hiperemis (-)

Blefarospasme (-)

Lagoftalmus (-)

Ekropion (-)

Entopion (-)

Edema superior (-)

Hiperemis (-)

Blefarospasme (-)

Lagoftalmus (-)

Ekropion (-)

Entopion (-)

BULBUS OKULI Gerak mata normal

Enoftalmus (-)

Eksoftalmus (-)

Strabismus (-)

Gerak mata normal

Enoftalmus (-)

Eksoftalmus (-)

Strabismus (-)

KONJUNGTIVA Hiperemis (+) Hiperemis (-)

21

Injeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (+)

Bangunan patologis (-)

Secret (+), serous

Injeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Bangunan patologis (-)

Secret (-)

SCLERA Warna merah Warna putih

KORNEA Jernih Jernih

COA Dangkal, jernih Dangkal, jernih

IRIS & PUPIL Iris normal, pupil sentral,

diameter 2 mm, reflex

cahaya direk/indirek (+/+)

Iris normal, pupil sentral,

diameter 2 mm, reflex

cahaya direk/indirek (+/+)

LENSA Jernih Jernih

FUNDUS MEDIA Tidak dilakukan Tidak dilakukan

PAPIL Tidak dilakukan Tidak dilakukan

MAKULA & RETINA Tidak dilakukan Tidak dilakukan

PALPASI BOLA MATA Kenyal Kenyal

22

Foto Klinis Pasien

23

IV. DIAGNOSA BANDING

1. Konjungtivitis viral

2. Keratitis

3. Uveitis

V. DIAGNOSA KLINIS

Konjungtivitis viral OD

VI. PENATALAKSANAAN

Gentamisin eye drop 6x1 tetes OD

Asam mefenamat 3x500 mg

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Ad bonam

Quo ad sanationam : Ad bonam

24