BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “A” DENGAN TUNAGRAHITA RINGAN

DI SLBN PEMBINA MATARAM

I.Pengkajian

Nama Pengkaji : Anita Muawanah

Tgl Pengkajian: Senin, 03 Januari 2014

Tempat : SLBN Pembina Mataram

1.Identitas

Nama Anak : An. “A”

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat/tgl Lahir : Mataram, 10 April 1999

Umur : 15 tahun

Anak ke : 2 (kedua)

Nama Ayah : Tn.“S”

Nama Ibu : Ny.“M”

Pendidikan Ayah : SMA

Pendidikan Ibu : SMA

Pekerjaan Ayah : Pegawai Swasta

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia

Alamat : Panji Pesona, Mataram

Diagnosa Medis : Retardasi Mental (Tuna Grahita)

Sumber Informasi : Ibu Anak

2.Riwayat Keperawatan (Nursing History)

a. Keluhan Utama

Anak bisa belajar, membaca, dan menulis seperti anak-

anak seusianya namun memiliki sedikit keterlambatan.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Bicara cukup jelas, membaca dan menulis masih kurang,

misalnya: saat disuruh menulis anak mampu melakukannya

namun agak lambat dan ketika disuruh membaca, anak

sudah bisa. Ketika ditanya tentang bagian-bagian

tubuhnya, anak sudah mampu menyebutkannya. Anak juga

sudah bisa berhitung namun sedikit lambat. Ibu anak

“A” mengatakan kurang mengerti tentang keadaan anaknya

ini karena hingga saat ini anak masih belum bisa

seperti anak yang sesuai dengan umurnya. Ibu merasa

khawatir dengan kondisi anaknya. Ekspresi wajah ibu

tampak sedih saat menceritakan kondisi anaknya.

c. Riwayat Kehamilan dan persalinan

1) Prenatal

Ibu anak mengatakan sebelumnya tidak mengetahui

kehamilannya sampai usia kehamilan 5 bulan. Karena

pada saat itu, ibu masih menggunakan KB spiral.

Tidak mengkonsumsi tablet Fe pada awal kehamilan.

Tidak ada tanda-tanda kehamilan sebelumnya. Ibu

mengatakan tidak mengalami sakit (ngidam).

2) Natal

Usia kehamilan ibu saat melahirkan adalah 9 bulan.

Anak lahir normal. Ibu melahirkan dibantu oleh

bidan dengan cara normal. Ada hambatan dalam proses

persalinan, yakni ada lilitan tali pusar sehingga

bayi tidak langsung menangis saat lahir. Bayi

tampak kebiruan. BB 3000 gram, dan panjang lahir

anak 50 cm.

3) Postnatal

Saat dilahirkan, anak tidak langsung menangis. Anak

tampak kebiruan dan anak langsung mendapatkan

vitamin A, Vitamin K dan salep mata.

d. Riwayat Penyakit dahulu

Ibu Anak mengatakan anak tidak pernah menderita

sakit parah atau sakit menular lainnya. Anak juga

tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. Ibu Anak

mengatakan anaknya mengalami gangguan sejak anak

berusia 18 bulan. Hal itu diketahui oleh Ibu Anak

ketika anak tidak mampu untuk mengucapkan kata-kata yg

sudah mampu diucapkan oleh anak seusianya. Saat itu

anak juga belum bisa berjalan. Pada saat usia anak 2

tahun, anak pernah dibawa periksa ke poli tumbuh

kembang di RSUP. Namun, ibu mengatakan tidak

mendapatkan hasil apa-apa dan tidak dilakukan

pemeriksaan lanjutan.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan, tidak ada anggota keluarga yang

mengalami gangguan seperti anak “A” dan tidak ada

anggota keluarga yang mengalami penyakit keturunan

maupun penyakit menular lainnya seperti hipertensi,

DM, TBC, Hepatitis dll.

f. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki / perempuan hidup

: Laki-laki / Perempuan meninggal

: Garis keturunan

: Garis pernikahan

: Garis tinggal serumah

: Pasien

g. Riwayat Imunisasi

Ibu Anak mengatakan membawa anaknya imunisasi secara

teratur sesuai dengan jadwal imunisasi, anak sudah

mendapatkan imunisasi lengkap.

Tahun Vaksin Yang sudah dilakukan

Saat lahir Hepatitis B-1Polio-0

0-2 bulan BCG 1 bulan HB2 2 bulan DPT-1, polio-1 4 bulan DPT-2,

Hb-3, polio-2

6 bulan DPT-3, polio-3, Hepatitis A

9 bulan Campak

h. Riwayat sosial dan lingkungannya

Anak tinggal dengan kedua orang tua dan kakak

laki-laki serta adik perempuannya. Anak diasuh oleh

kedua orang tuanya. Anak diberikan izin untuk bermain

keluar rumah karena orang tuanya ingin anaknya dapat

berinteraksi dengan baik dengan orang lain, selain itu

juga emosi anak stabil tidak ngamuk tanpa sebab yang

jelas. Anak biasanya bermain dengan teman-teman

seusianya. Anak tetap mendapat pengawasan orang tuanya

atau kakaknya saat bermain. Anak juga sering dibawa

bermain ke tempat umum oleh ayahnya atau ibunya.

Terutama hari minggu, anak sering diajak jalan-jalan

oleh ayahnya. Ibu anak mengaku anaknya tidak merasa

malu dengan kondisinya saat berinteraksi dengan teman-

temannya. Namun, sering malu jika bertemu dengan orang

baru. Anak “A” tergolong anak yang ramah. Ibu anak

mengatakan bahwa anak sering menyapa siapa saja yang

lewat depan rumahnya. Terutama orang yang sudah

dikenal. Sehingga anak “A” banyak dikenal oleh

tetangga-tetangganya.

3.Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Vital Sign

1) TD : 100/70 mmHg

2) Nadi : 80 x /menit

3) Pernafasan : 24 x/menit

4) Suhu tubuh : 36,7o C

d. BB/TB : tidak terkaji

1) Kepala

Inspeksi : Rambut lurus, tebal, sedikit kotor dan

berminyak, warna rambut hitam.

Palpasi : Tidak ada benjolan pada kulit kepala dan

tidak ada nyeri tekan.

2) Mata

Inspeksi : simetris, konjungtiva tidak anemis,

sklera anikterik, tidak ada kotoran pada mata,

penglihatan jelas.

Palpasi : Tidak ada benjolan pada mata, tidak

terdapat nyeri pada mata, palpebra tidak mengalami

pembengkakan.

3) Hidung

Inspeksi : Pesek (tidak mancung), lubang hidung ada

2, kurang bersih, ada secret, tidak tampak adanya

pernapasan cuping hidung

Palpasi : Tidak ada benjolan pada batang hidung,

dan tidak terdapat nyeri tekan.

4) Telinga

Inspeksi : simetris, letak sejajar dengan mata,

lubang telinga cukup bersih, tidak ada pengeluaran

serumen pada telinga, tidak ada gangguan

pendengaran.

Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada

telinga.

5) Mulut

Inspeksi : bentuk normal, mukosa bibir lembab tidak

kering, bibir tampak tipis dan kecil, lidah bersih,

tidak menggunakan gigi palsu dan aksesoris gigi,

mukosa mulut lembab, tidak terdapat karies gigi,

gigi tampak rata.

6) Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada

pembengkakan kelenjar getah bening, tidak ada

pembesaran vena jugularis. Tidak ada nyeri tekan

pada leher.

e. Paru-paru :

Inspeksi : Dada simetris, saat bernafas tidak

terdapat retraksi dinding dada

Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada dada serta

tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler, tidak terdapat Wheezing

f. Abdomen

1) Bentuk : simetris, tidak ada acites, tidak

ada bekas luka, tidak ada benjolan, tidak ada

pembesaran hati dan jantung.

2) Bising usus : tidak terkaji

3) Peristaltik : tidak terkaji

4) Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan pada perut

g. Genetalia : Tidak terkaji

h. Ekstremitas: jari-jari gemuk dan lebar, jumlah masing-

masing jari ada 5.

1) Ektremitas atas dextra:

Gerak : Aktif

Tonus : Normal (5 = dapat melawan tahanan

pemeriksa dengan kekuatan penuh)

Trofi : Tidak ada pembesaran dan pengecilan otot

2) Ektremitas atas sinistra:

Gerak : terbatas

Tonus : (5 = dapat melawan tahanan pemeriksa

dengan kekuatan penuh)

Trofi : Tidak ada pembesaran dan pengecilan otot

3) Ektremitas bawah dextra:

Gerak : Aktif

Tonus : Normal (5 = dapat melawan tahanan

pemeriksa dengan kekuatan penuh)

Trofi : Tidak ada pembesaran dan pengecilan otot

4) Ektremitas bawah dextra:

Gerak : terbatas

Tonus : (5 =tidak dapat melawan tahanan pemeriksa

dengan kekuatan penuh)

Trofi : Tidak ada pembesaran dan pengecilan otot

5) Refleks fisiologis :

- Reflek Bisep : Ada

- Reflek trisep : Ada

6) Meningeal sign : Tidak terdapat kaku kuduk

7) Sensibilitas : Sensitif terhadap suhu (panas dan

dingin), sensitif terhadap rasa sakit.

i. Tingkat perkembangan

1) Motorik Kasar : Anak bisa berjalan, bisa berlari,

anak bisa duduk dan bangun sendiri, memasang sepatu

dengan sendiri, memakai baju dan melepaskan baju

sendiri, mandi sendiri, serta makan bisa dilakukan

sendiri.

2) Motorik Halus : Anak bisa memegang pensil dan sudah

bisa menulis huruf maupun angka yang dicontohkan,

kurang fokus dengan apa yang sedang dikerjakan,

anak kadang-kadang terdiam dan tidak banyak bicara.

3) Bicara : Anak lancar dan jelas dalam berbicara

ataupun berkomunikasi dengan teman-temannya. Anak

bisa menirukan kata-kata yang diajarkan, anak

menjawab setiap pertanyaan yang ditanyakan dengan

tepat namun terkadang anak hanya terdiam dan tidak

menjawab pertanyaan. Ibu juga mengatakan bahwa anak

aktif dalam berkomunikasi. Anak dapat mengikuti

pelajaran dengan baik namun terdapat sedikit

keterlambatan dalam membaca dan menulis serta

berhitung. Anak sulit mengerti dengan pelajaran

yang diajarkan.

4) Sosial : sosialisasi anak sudah baik dengan teman

sebayanya di sekolah, anak terlihat bermain dengan

teman sekelasnya saat waktu istirahat tiba. Ibu

anak mengatakan bahwa anak dapat bermain dengan

baik dengan teman sebayanya, baik disekolah maupun

dirumah.

5) Sekolah : Anak sekarang sekolah di SLBN Pembina

Mataram, di sekolah anak mendapatkan pelajaran yang

sesuai dengan kelasnya yaitu kelas 1 SMP. Di

sekolah, anak juga mendapatkan pelajaran

kedisiplinan, kesopanan, saling menghargai dengan

sesama serta bagaimana cara menjaga kebersihan

lingkungan sekitar.

j. Pola Nutrisi

1) Makan : Nafsu makan Anak baik, makan sampai 4 x

sehari, jenis makanan 4 sehat 5 sempurna, porsi

makan sedikit tapi sering. Tidak ada makanan

pantangan bagi Anak (tidak ada alergi makanan). Di

sekolah anak sering membeli mie goreng atau mie

rebus.

2) Minum : Anak suka semua jenis minuman, baik itu

susu maupun minuman kaleng. Anak sering membeli

minuman di kantin sekolahnya.

k. Aktivitas : Di rumah anak bermain di kamar dengan

kakaknya. Anak sering bermain di luar rumah, bermain

bola atau permainan apa saja dengan teman-temannya.

Anak tetap dijaga oleh kakaknya saat bermain sore

hari. Untuk kebutuhan makan dan minum anak biasa

mengambil makanan sendiri. Sedangkan kebutuhan mandi

dan memakai baju juga bisa dengan sendiri.

l. Istirahat tidur : anak tidak biasa tidur siang, lebih

banyak bermain. Dan tidur malam 8-9 jam mulai jam

21.00 – 06.00 WITA.

m. Eliminasi : Ibu Anak mengatakan Anak bisa BAK dan BAB

sendiri karena itu ibu tidak terlalu khawatir. Tidak

menggunakan popok. BAK lancar kira-kira 3-5 kali

sehari dan BAB lancar 1 kali sehari, tidak ada

gangguan pada BAK dan BAB.

Faktor genetik Faktor prenatal Faktor perinatal Faktor pascanatal

Kelainan jumlah dan bentuk kromosom

GiziMekanisToksinEndokrinRadiasiInfeksiStressImunitasAnoksia embrio

Proses kelahiran yang lamaPosisi janin yang abnormalKecelakaan pada waktu lahir dan kegawatan fatal

Akibat infeksi Trauma kapitis dan tumor otak.Kelainan tulang tengkorak.Kelainan endokrin dan metabolic, keracunan pada otak.

Kerusakan pada fungsi otak:Hemisfer kanan: keterlambatan perkembangan motorik kasar dan halus.Hemisfer kiri: keterlambatan perkembangan bahasa, social, dan kognitif.

Penurunan fungsi intelektual secara umumGangguan perilaku adaftasi sosial

keluarga Hubungan sosial perkembangan

Kecemasan keluarga.Kurang pengetahuan.Koping keluarga tak efektif

gangguan komunikasi.Gangguan bermainIsolasi social.Kerusakan interaksi social.

Fungsi intelektual menurun

Resiko ketergantunga.Resiko cidera.

4.Clinical Pathway

I. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah1. DS :

Ibu mengatakan anaknya bisa belajar namun memiliki sedikit keterlambatan

DO : a. membaca dan menulis

sudah mampu namun sedikit lambat

b. Ketika ditanya nama panjangnya, anak tidak bisa menyebutkannya.

c. Ketika ditanya alamat rumah, anak tidak bisa menyebutkan dengan lengkap.

d. Motorik halus: Anak bisa memegang pensil dan sudah bisa menulis huruf maupun angka yang disebutkan, namun didalam menulis huruf maupun angka mengalami sedikit keterlambatan. kurang fokus dengan apa yang sedang dikerjakan, anak cepat bosan dan mudah teralih perhatiannya.

Faktor penyebab tunagrahita

Kerusakan pada fungsi otak

(hemisfer kanan dan kiri)

Penurunan fungsi intelektual secara

menyeluruh

Perkembangan terganggu

Gangguan perkembangan (kognitif, bahasa)

2

3

DS: a.Ibu anak “A”

mengatakan kurang mengerti tentang keadaan anaknya ini karena hingga saat ini anak masih belum bisa seperti anak yang sesuai dengan umurnya.

b.Ibu merasa khawatir dengan kondisi anaknya.

DO:a.Pendidikan terakhir

ibu SMAb.Ekspresi wajah ibu

tampak sedih saat menceritakan kondisi anaknya

Ds : klien mengatakan anaknya mandi 1 kali sehari sikat gigi jarang, mengganti pakaian semaunya, jarang mau merawat diri

Do :Anak “A” berpenampilan agak kotor, muka lembab dipenuhi keringat, bibir kering, gigi agak kotor.

a.P

Faktor penyebab Retardasi Mental (tuna grahita)

Kerusakan pada fungsi otak

(hemisfer kanan dan kiri)

Penurunan fungsi intelektual secara

menyeluruh

Kurang pengetahuan orang tua tentang

kondisi anak

Kecemasan

RM

perkembangan terlambat

ketidakmampuan perawatan diri

deficit perawatan diri

Kecemasan

Defisit perawatan diri

II. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan tingkat perkembangan (personal sosial,

bahasa, dan kognitif) b/d atrofi hemisfer kiri

(disfungsi otak)

2. Kecemasan orang tua b/d keadaan pertumbuhan dan

perkembangan anak yang lambat, kurang pengetahuan

tentang kondisi anak

3. Defisit perawatan diri b/d keterlambatan

perkembangan

III.Intervensi Keperawatan

Gangguan tingkat perkembangan (personal sosial, bahasa,

dan kognitif) b/d atrofi hemisfer kiri (disfungsi otak).

Tujuan: dalam waktu 2x24 jam klien memperlihatkan

tingkat perkembangan (personal sosial, bahasa, dan

kognitif) seoptimal mungkin sesuai dengan kelompok

usianya.

Kriteria Hasil: perilaku sangat ingin tahu dan

lebih memungkinkan melakukan kegiatan secara

mandiri, belajar dengan kata-kata melalui perabaan

bahasa, pengucapan verbal meningkat 1-2 kata, dapat

berbicara pada diri sendiri dan/atau orang lain,

keluarga mau melakukan stimulan terhadap tugas-

tugas perkembangan anak.

INTERVENSI RASIONAL

Monitor tingkat

pertumbuhan dan

perkembangan anak pada

area fungsi motorik

kasar dan halus (BB, TB,

ligkar kepala, lingkar

dada, dan lingkar lengan

atas)

Diskusikan dan ajarkan

keluarga dan pengasuh

tentang tugas-tugas

perkembangan anak yang

sesuai dengan kelompok

Pertumbuhan dan

perkembangan individu

tergantung pada

sensitivitas suatu organ

dalam fase cepat seperti

fungsi biologis, gizi,

dan faktor lingkungan

serta pola asuh, asah,

dan asih, yang dapat

menilai tingkat

kenormalan fisik

individu yang sesuai

dengan usianya.

Anak harus lebih

diperlakukan sebagai

pribadi anak yang aktif

yang perlu distimulasi

untuk menghadapi dan

usia dan stimulasinya.

Ajarkan dan beri

kesempatan pada anak

untuk memenuhi tugas

perkembangan sesuai

dengan kelompok usianya.

Cari pengasuh yang

konsisten

Ajarkan dan tingkatkan

perkembangan kata-kata

dengan pengulangan kata-

kata yang digunakan

anak.

mampu mengatasi masalah

melalui interaksi dan

komunikasi antara orang

tua-klien, dan pengasuh.

Tindakan  pemberian

stimulasi untuk

ungkapkan rasa kasih

sayang yang dilakukan

secara bertahap dan

berkelanjutan dimulai

dari tahap yang sudah

dicapai oleh anak secara

wajar atau tanpa paksaan

serta beri pujian bila

hal yang dilakukan itu

mencapai keberhasilan.

Peran aktif pengasuh

diperlukan untuk

adaptasi anak dalam pola

asuh, asih, dan asah

terutama pada balita.

Stimulasi pendengaran

dengan memanggil nama

anak, mengulangi kata-

kata yang diucapkan

dengan jelas, dengan

menyebutkan anggota

badan dapat melatih

Kolaborasi dengan

rehabilitasi medis dan

audiologi

memori sel otak anak.

Latihan bicara dapat

merangsang otot-otot

bicara dan memori sel

otak, sekaligus memberi

pelajaran pada orang tua

tentang cara

menstimulasi anaknya.

Kecemasan orang tua b/d keadaan pertumbuhan dan

perkembangan anak yang lambat.

Tujuan: dalam waktu 1x24 jam kecemasan orang tua

berkurang.

Kriteria hasil: keluarga mau menerima keadaan

pertumbuhan dan perkemangan anaknya yang dialami

sekarang, keluarga mengerti tentang pertumbuhan dan

perkembangan, serta faktor-faktor yang

mempengaruhi, keluarga tampak tenang dan mau

bekerja sama dalam perawatan dan penatalaksanaan.

INTERVENSI RASIONAL

Bina hubungan saling

percaya antara dokter-

perawat-keluarga dalam

pengumpulan

data/pengkajian dan

penatalaksanaan.

Diskusikan dan

Rasa percaya yang terbina

antara perawat-keluarga

klien/klien-dokter

merupakan modal dasar

komunikasi efektif dalam

pengumpulan data,

menemukan masalah, dan

alternatif pemecahan

masalah.

Diskusi merupakan metode

informasikan dengan

jelas sesuai tingkat

pengetahuan dan

pengalaman keluarga:

tingkat pertumbuhan dan

perkembangan anaknya.

Jelaskan tentang tingkat

pertumbuhan dan

perkembangan yang

dicapai saat dikaji.

Beri kesempatan keluarga

untuk bertanya dan

mengungkapkan perasaan

cemasnya.

Beri reinforcement

terhadap kemauan dan

kemampuan keluarga untuk

semangat dan tanggapan

yang positif serta benar

tentang persepsi keadaan

anaknya.

efektif untuk

menyampaikan informasi

untuk diterima dan

dipertimbangkan oleh

keluarga, sehingga

informasi tersebut

mendapat tanggapan,

kooperatif serta

partisipatif yang

berkesinambungan.

Penjelasan yang diterima

cenderung memberikan

jalan pikiran terbuka,

sehingga mau menerima

keadaan anaknya dan

sedikit menekan stres.

Asertivitas dalam

menghadapi sesuatu dengan

segala perasaan dan

kepuasan akan mendorong

atau memberi semangat

untuk memfasilitasi

tingkat pertumbuhan dan

perkembangan anaknya

mencapai tingkat optimal

sesuai dengan kelompok

sebayanya.

Reinforcement sebagai

kekuatan untuk

meningkatkan tingkat

psikologis yang baik dan

positif sehingga

termotivasi untuk

menstimulasi pertumbuhan

dan perkembangan anaknya.

Defisit perawatan diri b/d keterlambatan perkembangan

Tujuan: dalam waktu 3x24 jam klien mau merawat diri

sendiri

Kriteria Hasil:

- Mampu melakukan perawtan diri sendiri

- Anak merasa nyaman

- Berpenampilan rapi

INTERVENSI RASIONAL

Bina hubungan saling

percaya

Ajarkan anak untuk

melakukan kegiatannnya

sehari-hari seperti mandi

teratur, sikat gigi,

merawat kuku serta.

Libatkan keluarga untuk

melakukan tindakan dirumah

Beri reinforcement positif

Memudahkan dalam

tindakan selanjutnya

Dapat memandirikan anak

dalam perawatan diri

secara berkelanjutan

Keluarga sangat berpanguruh

terhadap kesehatan anak

Untuk memberikan semangat

terhadap anak bila

berhasil.

pada anak.