BAB IIITINJAUAN KASUS

No. Register: 655429Tanggal masuk: 17-06-2014 (Pukul : 00.50 WIB)Tanggal pengkajian: 17-06-2014 (Pukul : 08.00 WIB)Diagnosa medis: Combustio (Luka Bakar) grade II 38%3.1 PENGKAJIANa. Identitas klienNama : Ny. DUmur : 40 TahunAgama: IslamAlamat : Kelurahan dusun baru selumaSuku/bangsa: IndonesiaPekerjaan : PetaniPendidikan : SDb. Identitas penanggung jawab Nama/Umur: Tn. S (42 Th)Alamat: Kelurahan dusun baruHubungan dengan klien: Suamic. Riwayat Kesehatan1. Riwayat Kesehatan Sekaranga. Keluhan UtamaNyerib. Keluhan Saat DikajiKlien datang ke igd RSUD Dr. M Yunus Bengkulu pada tanggal 17-Juni-2014 jam 00.50 WIB rujukan dari RSUD Tais dengan keluhan luka bakar pada bagian wajah , tangan kiri dan kanan, bagian dada, dan bagian kaki kiri dan kanan. Luka bakar terjadi pada saat pasien sedang mengangkat lampu semprong yang sedang menyala, bertujuan ingin mengisi bahan bakar minyak tanah ke dalam lampu semprong karena tinggal sedikit, tanpa di sadari lampu semprong tersebut terjatuh dan minyak tanah yang ada di dalamnya tumpah ke tubuh pasien, sehingga api yang hidup langsung menyambar tubuh pasien, Saat itu pasien dalam posisi duduk dan tidak sempat untuk menghindar. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17-juni-2014 jam 08.00 WIB diruang Seruni (B2) di dapatkan data, pasien terlihat lemah dan meringis, pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar seperti tersengat api dan terasa terus menerus-menerus. Karakteristik nyeri yang dirasakan adalah sebagai berikut, Provocate = nyeri panas karena luka bakar, quality = nyeri terasa seperti tersengat api, region = nyeri terasa pada daerah yang terkena luka bakar Scale = skala nyeri 4 (0-10) time = terus menerus.2. Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan hanya batuk, pilek, dan panas biasa dan bisa sembuh dengan berobat ke Puskesmas saja. Pasien tidak ada riwayat alergi obat atau makanan.3. Riwayat Kesehatan KeluargaPasien mengatakan di keluarga tidak ada penyakit keturunan dan penyakit menular.4. Riwayat pekerjaan dan pola hidupPasien bekerja mengikuti suami sebagai seorang petani untuk membantu mencukupi kebutuhan keluarga. Didalam keluarga pasien merupakan orang yang gigih dalam bekerja dan berperilaku baik terhadap keluarganya belum pernah ada masalah di dalam keluaraga meskipun ada klien dapat menyelesaikannya dengan baik.d. Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)NOAKTIVITASDIRUMAHDIRUMAH SAKIT

1

2

3

4

5NUTRISIa. Makanan FrekuensiMenuPorsi

Mual muntahKesulitan menelanMakanan yang disukaib. MinumJumlah

Jenis minuman

ELIMINASIa. BAKFrekuensiWarnaJumlahb. BABFrekuensiWarnaPOLA TIDURLama tidurMemakai selimutMemakai bantalGangguan tidurPOLA HYGINE TUBUHMandi Gosok gigiCuci rambutPOLA AKTIVITASAktivitas sehari hari

3x1 sehariNasi, Sayur, Lauk1 porsi

TidakTidakSambal dan lalapan

2000-2500cc/24 jamAir mineral

1-3 x sehariKuning jernih2000cc/24jam

1x sehariKuning

5-8Jam/hariYaYaTidak

2x sehariTidakYa

Mandiri

3x1sehariNasi, Sayur, Lauk, buah1/4 porsi (Tdak nafsu makan)TidakTidakRoti

1700-2000 cc/24 jam

Air mineral dan teh

Tidak terpasang kateterKuning jernih1500cc/24jam

1x 2 hariKuning

3 Jam/hariTidakYaTidak

Hari ke 6 dan ke 7TidakTidak

Dibantu perawat dan keluarga

e. Pemeriksaan Fisik (17-juni-2014)1. Keadaan Umum: LemahKesadaran: Compos MentisGCS: E4 V5 M6TTV: TD: 110/ 80 mmHg N:88x/menit S: 36,7C RR:18x/menit2. Sistem penglihatanInspeksi : Mata simetris, tidak ada kelainan bentuk, konjugtiva ananemis, sklera anikterikPalpasi : Tidak ada tumor atau massa, tidak ada nyeri tekan

3. Sistem pernafasanInspeksi:Klien tampak gelisah, otot bantu pernafasan (-), pernafasan cuping hidung (-), tidak terpasang terpasang O2, batuk (-), frekuensi nafas 18 x/menit.Palpasi:Taktil frermitus (+), ekspansi dada simetris, nyeri tekan (-), massa (-),Perkusi: Perkusi paru sonor, perkusi jantung redup.Auskultasi : Tidak terdengar suara tambahan4. Sistem kardiovaskulerInspeksi:Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada edema, CRT kembali