bab iii tinjauan kasus -...

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Biodata

a. Identitas Pasien

Nama : An. N

Umur : 1 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Jawa, Indonesia

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum kawin

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Alamat : Ngemplak Rt 7/ Rw IX Tembalang

Tanggal Masuk : 13 Juni 2011

No.Register : 296706

Diagnosa Medis : Diare

54

Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2011 jam 13.50

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn. M

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Hubungan dgn pasien : Ayah Pasien

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama :

Ibu pasien mengatakan anaknya diare 4X dalam sehari, berlendir,

cair dan tidak ada darah.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk ke RS. Roemani dan di rawat di Ruang Lukman,

klien diare 3 hari BAB cair 4-5X sehari berlendir, ada darah, cair.

Kemudian di periksakan ke dokter terdekat sembuh, tapi klien

malah muntah dan kambuh lagi. Kemudian klien di bawa ke RS.

Roemani pada tanggal 13 Juni 2011 dengan kondisi klien saat ini

rewel dan panas. Suhu tubuh klien 380C. Di Igd sudah dilakukan

55

tindakan pemberian infus RL 15 tpm dan injeksi ceftriaxone 400

mg. Kemudian klien dipindah ke Ruang Lukman dan diruang

Lukman diberi tindakan kompres hangat dan diberi obat penurun

panas yaitu otopam 1 sendok teh.

c. Riwayat Perawatan dan Penyakit Dahulu

Klien sebelumnya pernah menderita penyakit disentri, tapi tidak

sampai masuk RS. Klien dulu berobat di dokter dekat rumah klien.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu pasien mengatakan di keluarga pasien tidak ada yang menderita

penyakit yang sama dengan pasien.

e. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Ibu klien mengatakan An. N lahir dengan caesaria ( SC ) di RS

dengan BB lahir 3000 gram, panjang badan 49 cm. Sekarang BB

An. N 10,5 kg dengan TB: 84 cm, LK: 49 cm, LD: 52 cm, Lila: 18

cm. An. N Sudah bisa angkat kepala usia 1,5 bulan, merangkak

usia 6 bulan, dan berjalan usia 13 bulan.Tumbuh gigi pada usia 1

tahun. An. N sudah mendapatkan imunisasi lengkap yaitu BCG,

Hepatitis, DPT, Polio, Campak.

56

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Keluarga mengatakan sangat peduli dengan kondisi kesehatan

pasien anggota keluarga. Setiap ada anggota keluarga yang

mengalami sakit di bawa ke dokter terdekat.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum dan selama sakit klien tidak pernah mendapatkan Asi

karena sejak lahir klien tidak pernah di beri Asi oleh ibu nya.

Setiap di beri makan klien muntah, hanya minum susu sedikit dan

air putih. Sekali-sekali klien ngempeng. Pola makan klien sebelum

masuk Rs klien mau makan porsi habis, minum susu kira-kira 50 cc

habis. Setelah sakit klien hanya mau minum air putih, susu hanya

10-20 cc kadang tidak habis dan mengempeng.

c. Pola Eliminasi

1) Eliminasi Feses

Sebelum sakit pola buang air besar klien 1-2 kali sehari, warna

kuning kecoklatan, lembek. Tapi selama sakit sehari 4x warna

kuning, ada lendir, cair, tidak ada darah.

2) Eliminasi Urin

57

Klien sebelum sakit sehari kurang lebih 5-6x sehari, warna

kuning jernih. Selama di rawat buang air kecil klien sehari 2-

3x warna kuning. Tidak terpasang alat bantu untuk buang air

kecil yaitu kateter.

d. Pola aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit klien sering bermain dengan mainan nya dan

bersama teman-teman nya. Diawasi oleh ibu dan neneknya. Selama

sakit klien lebih sering tidur dan tampak rewel dan lemas.

e. Pola Istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien tidur jam 09.00 – 12.00, siang jam 14.00 –

16.00, malam jam 20.00 – 07.00 pagi.

Selama sakit klien tidur tidak tentu pagi jam 09.00 – 12.00, siang

jam 13.30 – 18.00, malam jam 19.00 – 08.30 pagi.

f. Pola persepsi dan Kognitif

Klien sudah bisa bicara, kadang menyanyi sendiri dan bermain

dengan mainan nya. Klien akan merespon sesuatu yang tidak

nyaman dengan menangis. Misal jika pasien minta sesuatu yang

tidak di turuti maka klien akan marah dan menangis.

58

g. Pola Hubungan dengan Orang Lain

Ibu klien mengatakan An. N sebelum sakit sering bermain dengan

anak-anak di sekitar rumah nya. Dan di awasi oleh ibu dan nenek

nya.

h. Pola Reproduksi dan Sexsual

Klien berjenis kelamin laki-laki, berumur 1 tahun 6 bulan. Klien

tidak mengalami gangguan alat organ reproduksi.

i. Pola persepsi dan Konsep diri

Klien belum bisa mempersepsikan diri nya sendiri.

j. Pola Mekanisme Koping

Ibu klien mengatakan selalu di bicarakan dengan keluarga jika ada

suatu masalah, apalagi jika tentang anaknya.

k. Pola Nilai Kepercayaan / Keyakinan

An. N belum mengerti tentang kepercayaan tapi oleh keluarga

kadang An. N di ajak ke masjid belajar ngaji dikit-dikit di rumah.

4. Pengkajian Fisik

59

a. Penampilan / Keadaan Umum : Klien tampak rewel

b. Tingkat Kesadaran : Composmentis / sadar

penuh

c. Tanda – tanda vital :

Suhu : 380C

RR : 24x/ menit

Nadi : 98x / menit

d. Pengukuran Antropometri :

BB selama sakit : 10,5 kg

BB sebelum sakit : 11,5 kg

TB : 84 kg

LK : 49 cm

LD : 52 cm

Lila : 18 cm

e. Kepala : Mesocepal, tidak ada luka

1) Rambut : Warna rambut hitam, rambut tidak terlalu tebal,

bersih / tidak bau

2) Mata : penglihatan bagus, tidak ada ikterik

60

3) Hidung : tidak ada sekret, tidak memakai alat bantu oksigen

4) Telinga : Pendengaran masih baik

5) Mulut : Mukosa kering, warna kemerahan, gigi dan gusi

bersih

f. Leher dan Tenggorakan : Tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran JVP

g. Dada dan thorak : simetris dan tidak ada

kelainan

h. Paru – paru

Inspeksi : Irama Pernapasan norrnal

Palpasi : Resonan

Perkusi : Tidak ada nyeri, vocal vemitus

Auskultasi : Vesikuler

i. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ics 5 midclavikula

Perkusi : Redup

Auskultasi : BJ 1, 2 normal, tidak ada bunyi tambahan

61

j. Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus > 30x/ menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi` : Tympani

k. Genital : Di daerah anus kemerahan, seperti berengen dan tidak

terpasang alat bantu yaitu kateter.

l. Ekstermitas : Atas : terpasang infus RL 15 tetes permenit

Bawah: Tidak ada luka, atau bekas luka, tidak ada

kelemahan otot, akral dingin.

m. Kulit : turgor baik, agak lembab

5. Data penunjang

a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 13 Juni 2011 jam 2:20:57

62

Hasil Unit Nilai Rujukan

1) Hematologi

Darah Rutin 12,5 g/dl 11,5-16

Lekosit 25.300 /mm3

4000~11000

Trombosit 362.000 /mm3 150.000~450.000

Hematokrit 39,1 % 34~40

Hitung Jenis

Eosinofil 0,6 % 0~5

Basofil 1,6 % 0~2

N. Segmen 54,9 % 33~66

Limfosit 23,9 % 22~40

Monosit 19,0 % 2~8

LED 5 mm/jam 0~10

Eritrosit 5,25 Juta/ul 3,96~5,32

MCV 75 fL 75~87

MCH 24 pg 24~30

MCHC 32 % 31~37

63

2) Pemeriksaan Feses

Tanggal 13 Juni 2011 jam 5:55:54

Feses

Makroskopis Feses

Warna Hijau Coklat

Konsisten Cair Lembek

Lendir Positif Negatif

Darah Negatif Negatif

Mikroskopis feses

Telur cacing Negatif Negatif

Amoeba Negatif Negatif

Lekosit 15 – 20 / Ipb Negatif

Eritrosit 0 – 2 / Ipb Negatif

Sisa makanan Positif

Bakteri Positif

Jamur Negatif Negatif

64

Sudan 3 Negatif

Lain-lain Negatif

b. Diit yang di peroleh

1) Susu LLM

2) Bubur

c. Terapi

Peroral :

1) Otopam 4x1 cth

2) Luminal 3x10 mg

3) Kcl 3x150 mg

4) Zine pro 1x1 cth

Injeksi :

1) Metronidazole 2x200 ml jam 09.00 dan 21.00

2) Ceftriaxone 2x400 mg jam 09.00 dan 21.00

3) Ondansentron 1x1 mg jam 14.00

4) Infus RL 15 tetes permenit

65

Infuse :

1) Ka En 3B 15 tetes permenit

2) Aminofluid 500 ml

*Nb: hari pertama dari Igd klien mendapatkan infus RL 15

tpm, kmudian hari kedua infus diganti Ka En 3B 15 tpm.

Dengan di selingi Aminofluid 500 ml.

66

B. ANALISA DATA

DATA ( DO DAN DS) Masalah ( P) Etiologi (E)Ds: Ibu pasien

mengatakan anaknya 3

hari yang lalu diare sehari

4-5x konsisten cair,

berlendir, warna kuning,

tidak ada darah.

Do : - Mukosa kering

- Turgor baik

- Klien lemas

- CRT > 3 detik

- Intake = 1590,5

- Output = 2055,3

- BC = - 464,8

Defisit volume cairan Output yang berlebihan

Ds: Ibu klien mengatakan

semalam anaknya panas

tinggi

Do: Suhu: 38,50C

- RR: 24x/ menit

- Nadi: 98x/ menit

- Wajah kemerahan

Hipertermi Proses inflamasi

67

- Klien rewel

- Leukosit = 25300 /

mm3Ds: Ibu klien mengatakan

anaknya tidak mau

makan, tiap di beri susu

muntah, klien hanya

minum air putih sedikit

dan juga ngempeng. Kira-

kira 20-30 cc itu juga

tidak habis.

Do:

- Klien rewel

- BB :10,5 kg, BB

sebelum sakit : 11,5

kg

- Lila : 18 cm

- Lk : 48 cm

- Ld : 52 cm

- TB : 84 cm

- Klien pucat dan

lemas.

- HB : 12,5 g/ dL

Resiko tinggi perubahan

nutrisi kurang dari

kebutuhan

Intake yang tidak

adekuat

Ds: Ibu klien mengatakan Resiko gangguan Peningkatan frekuensi

68

di bagian daerah anus

merah2 seperti berengen.

Do: Klien menangis,

terlihat kemerahan pada

bagian daerah anus.

integritas kulit perianal BAB ( diare )

69

C. PATHWAYS KASUS

70

Faktor Infeksi

Parenteral internal

Toksin dr bakteri & virus

Mukosa usus terinfeksi

Cairan elektrolit dlm usus

hiperperistaltik

DIARE

Kerusakan rongga usus

Proses infeksi

hipertermi

Defekasi sering lebih dari 3 kali

Kekurangan volume cairan & elektrolit

Output berlebihan

Absorpsi berkurang

Kemerahan & iritasi kulit

sekitar anus

Gangguan integritas kulit

Gangguan nutrisi

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan

2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi.

3. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan intake yang tidak adekuat.

4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan

frekuensi BAB (diare ).

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal No.

Dx

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi Rasional

13 Juni

2011

I Setelah di lakukan

tindakan

keperawatan 3 x 24

jam dapat

mempertahankan

keseimbangan cairan

dan elektrolit dengan

- Kaji tanda–

tanda dehidrasi

- Untuk

mengetahui

tingkat

dehidrasi dan

mencegah

syok

hipovolemik

71

KH :

- Turgor baik

- Cappilary rate <

2 detik

- Mukosa lembab

- Tidak pucat

- BC seimbang

- Tidak terjadi

tanda dehidrasi.

- Monitor intake

dan output

- Anjurkan klien

untuk minum

yang banyak

- Pertahankan

cairan parental

dengan

elektrolit.

- Untuk

mengetahui

balance

cairan

- Untuk

mengembalik

an cairan

yang hilang

- Untuk

mempertahan

kan cairan13 Juni

2011

II Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 1x24

jam diharapkan suhu

tuhu klien di batas

normal (360 – 370

C ) dengan KH :

- Suhu normal :

36 – 370 C

- Klien tenang

- Monitor suhu

dan TTV

- Berikan

kompres hangat

- Anjurkan

menggunakan

- Untuk

mengetahui

perubahan

suhu klien

- Sehingga

terjadi

penurunan

suhu

- Untuk

mengurangi

72

- Klien tidak

panas

pakaian yang

tipis

- Kolaborasi

dalam

pemberian obat

penurun panas

- Anjurkan klien

banyak minum

panas

- Untuk

menurunkan

panas

- Untuk

mengganti

cairan yang

hilang13 Juni

2011

III Setelah di lakukan

tindakan

keperawatan 2 x 24

jam nutrisi terpenuhi

dengan KH :

- BB normal

sesuai umur

- BB bertambah

- Nafsu makan

meningkat

- Timbang BB

tiap hari

- Anjurkan klien

makan sedikit

tapi sering

- Anjurkan klien

makan dalam

keadaan hangat

- Untuk

mengetahui

penurunan

- Untuk

memenuhi

nutrisi

- Keadaan

hangat dapat

meningkatkan

73

- Kolaborasi

dalam

pemberian obat

ematic dan

vitamin

nafsu makan

- Untuk

menghilangka

n mual

13 Juni

2011

IV Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

1 x 24 jam integritas

kulit tidak terganggu

dengan Kriteria hasil

:

- Tidak terjadi

iritasi : kemerahan,

lecet, kebersihan

terjaga

- Keluarga mampu

mendemontrasika

n perawatan

perianal dengan

baik dan benar

- Diskusikan dan

jelaskan

pentingnya

menjaga tempat

tidur

- Demontrasikan

serta libatkan

keluarga dalam

merawat

perianal (bila

basah dan

mengganti

pakaian bawah

serta alasnya)

- Atur posisi

tidur atau

duduk dengan

- Kebersihan

mencegah

perkembang

biakan kuman

- Mencegah

terjadinya

iritasi kulit

yang tak

diharapkan

oleh karena

kelebaban

dan keasaman

feces

- Melancarkan

vaskularisasi,

mengurangi

penekanan

74

selang waktu 2-

3 jam

yang lama

sehingga tak

terjadi iskemi

dan iritasi .

F. IMPLEMENTASI

No.Dx Tanggal Implementasi Respon Perkembangan TTDI 13Juni

2011

13.40

14.00

- Mengkaji tanda

tanda vital klien

- Menganjurkan klien

mengompres hangat

S:Ibu klien

mengatakan An. N

panas tinggi

O: Suhu : 380 C,

Nadi : 98x/menit, RR :

24x/menit

S : Ibu klien

mengatakan “ iya

mbk”

O : kompres hangat

terpasang di dahi dan

ketiak klien.

II 13.55 - Mengkaji tanda tanda S: Ibu klien

75

14.30

dehidrasi

- Memberikan obat

per oral

mengatakan An. N

BAB sehari 4x dengan

konsisten cair, warna

kuning.

O : An. N rewel

- Mukosa kering

- Turgor baik

S : Ibu klien

mengatakan “makasih

mbk”

O : Obat otopam

1sendok teh.

III 13.55 - Menganjurkan untuk

minum susu

S : Ibu klien

mengatakan An. N

tidak mau minum susu

hanya ngempeng

O : An. N lemas dan

rewelI 14 Juni

2011

- Mangkaji tanda tanda

vital klien

S : Ibu klien

mengatakan An. N

sudah tidak panas

O : Suhu : 370 C, Nadi

76

08.00 - Menganjurkan

untuk istirahat

: 92x/ menit, RR :

24x/ menit

S : ibu klien

mengatakan “ iya “

O : An. N terlihat

tertidur.II 08.30

09.00

- mengkaji tanda tanda

dehidrasi

- Memberikan cairan

parental dengan

mengganti yang

baru karena habis.

S : Ibu klien

mengatakan An. N

BAB sehari 4x sehari

dengan konsisten cair,

warna kuning.

O : Turgor lumayan

bagus

- Mukosa lumayan

kering

- Agak pucat

S : -

O : Metronidazole 100

mg

- Cairan infus kA

En 3B 12 tpm

- Aminofluid 500

77

09.15 - Memberikan obat

terapi sesuai

program

mg

S : -

O : Ceftriaxon 400 mg

melalui infus

- Obat masukIII 10.30

12.00

12.30

13.00

- Menganjurkan minum

susu sedikit demi sedikit

- Memberikan obat

per oral


makan sedikit tapi

sering.


untuk istirahat.

S : Ibu klien

mengatakan “ baik

mbak”.

O : An N hanya

minum 20 – 30 cc

susu

S : -

O : Zinc pro 1 sendoh

teh

- Obat di minum

S : Ibu klien

mengatakan An. N

susah makan

O : An .N tidak mau

makan hanya 1-2

sendok.

S : Ibu klien

mengatakan” iya

mbak”

78

I

II

15 Juni

2011

08.15

09.00

09.15

09.30

- Mengkaji tanda

tanda vital

- Memberikan obat

terapi sesuai

program

- Memberikan cairan

parental sesuai advis

program.

- Menimbang BB An.

N

O : Klien terlihat tidur

pulas.

S : Ibu klien

mengatakan An.N

sudah tidak pana

O : S : 36,40 C, N :

90x/ menit, RR : 22x /

menit

S : -

O : Injeksi ceftriaxone

400 mg melalui IV

- Obat masuk.

S : -

O : Cairan

metronidozole 200 cc

- Obat masuk

- An. N tenang.

S : Ibu klien

mengatakan “ iya

mbak “

O : BB : 10,2 kg

- TB : 84 cm

- LK : 49 cm

79

- LD : 52 cm

Lila : 18 cm

G. EVALUASI

NO.

DXTANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN TTD

I

II

14 Juni 2011

14.00

14.00

S : “ Ibu klien mengatakan klien sudah tidak

panas lagi.

O : Suhu : 37,40C , Nadi : 92x/ menit , RR :

24x/ menit

A : Masalah teratasi, panas turun dan pasien

tampak tenang.

P : a. Perawat : Pertahankan intervensi :

- Monitor suhu dan tanda vital

- Berikan kompres

- Menganjurkan klien banyak minum

- Kolaborasi dalam pemberian obat

penurun panas

b. Klien : istirahat teratur

S : Ibu klien mengatakan klien masih BAB

3X sehari dengan konsisten cair, warna

kuning.

80

III 14.00

O : - Cairan infus sisa 300 ml

- Turgor cukup baik

- Mukosa kering

- Cappilary rate < 2 detik

A : Masalah belum teratasi, karena klien

masih BAB 3x dalam sehari dengan

konsisten cair, dan warna kuning.

P : a. Perawat : Lanjutkan intervensi

- Kaji tanda tanda dehidrasi

- Monitor intake dan output

- Kolaborasi dalam pemberian terapi

- Anjurkan banyak minum

b. Klien : terlihat lemas, hanya tidur.

S : Ibu klien mengatakan klien tidak mau

makan bubur, hanya minum susu sedikit (20-

30 cc).

O : BB turun jadi 10,5 kg

- LK : 48 cm

- LD : 52 cm

- Lila : 18 cm

- TB : 84 cm

- Klien aktif

81

- Klien tidak mau makan

- Klien pucat dan lemas

- HB = 12,5 g/ dL

A : Masalah belum teratasi, karena klien

tidak mau makan hanya minum susu sedikit.


- Makan sedikit tapi sering

- Memberikan obat terapi

b. Klien : terlihat aktif.I

II

15 Juni 2011

14.00

14.00

S : Ibu klien mengatakan klien sudah tidak

panas lagi

O : Suhu : 36,40C, Nadi : 22x/ menit, RR :

90x/ menit

A: Masalah teratasi, panas turun

P : a. Perawat : Hentikan intervensi

- Monitor suhu dan tanda tanda vital

- Berikan kompres

- Anjurkan klien banyak minum

- Kolaborasi dalam pemberian obat

penurun panas

b. Klien : banyak istirahat.

S : ibu klien mengatakan klien BAB 1x

sehari , dengan konsisten lembek, warna

82

III

14.00

kuning.

O : Cairan infus sisa 250 ml

- Turgor baik

- Mukosa lembab

- Cappilary rate < 3 detik

A : Masalah teratasi sebagian

P :a. Perawat lanjutkan intervensi

- Kaji tanda tanda dehidrasi

- Kolaborasi dalam pemberian terapi

b. klien : terlihat tenang, dan aktif.

S : ibu mklien mengatakan klien sudah mau

makan roti sedikit-sedikit dan minum susu

O : BB masih turun 10,2 kg

- LK :48 cm

- LD : 52cm

- Lila : 18 cm

- TB : 84 cm

- Klien tenang

A : masalah teratasi sebagian, klien sudah

mau makan tapi BB belum bertambah.


- Makan sedikit tapi sering

83

IV 14.00

- Memberikan obat terapi

b. klien : klien tidak rewel, dan aktif

S : ibu klien mengatakan pantat dan daerah

anus klien merah-merah dan berengen.

O : terlihat merah-merah disekitar pantat dan

anus klien, klien sangat rewel

A: Masalah belum teratasi, karena disekitar

pantat masih merah-merah dan berengen.

P : a. Perawat : lanjutkan intervensi

- Berikan salep tiap akan ganti pampers

- Perhatikan, apakah masih berengen pada

pantat dan daerah anus klien.

b. Klien : terlihat rewel saat di beri

salep.

84

bab iii tinjauan kasus -...

Documents