bab iii amputasi.doc

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.U DENGAN POST OP AMPUTASI EKSTERMITAS ATAS KIRI DI RUANG FAMILY A. Pengkajian

1. Pengumpulan Data

a. Identitas Klien

Nama

: Tn.UUmur

: 47 tahun

Jenis Kelamin

:Laki - lakiAgama

: Islam

Pendidikan

: SMPPekerjaan

: WIRASWASTASuku Bangsa

: Sunda

Alamat

: KP.SITU SAEUR RT 20/06Tanggal Masuk

: 7- 5 - 2014Tanggal Dikaji

: 28- 5 - 2014No. Reg

: A183101Diagnosa Medis : Post op Manusb. Biodata Penanggung Jawab

Nama

: Ny. IUmur

: 39 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanAgama

: Islam

Pendidikan

: SDPekerjaan

: IRTAlamat

: KP.SITU SAEUR RT 20/02. Status Kesehatan

a. Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri pada daerah yang sudah di amputasib. Riwayat kesehatan sekarang Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri pada bagian yang sudah dioperasi dan pergelangan tangan sebelah kanan yang mengalami luka pasca kestrum c. Alasan masuk rumah sakit

Klien dirujuk oleh rumah sakit lain setelah perawatan selama 10 hari dirumah sakit tersebut.d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien terkena strum listrik yang menyebabkan tangan kirinya terasa terbakar dan tidak bisa digerakan. Klien mengatakan lukanya selain ditangan kiri ada di area bokong dan pergelangan tangan. Kemudian keluarga klien membawa klien kerumah sakit di daerah cibadak.e. Riwayat Kesehatan KeluargaTidak mempunyai riwayat alergi dan tidak mempunyai penyakit keturunan.3. Pola Aktifitas Sehari-HariNoJenis AktifitasDirumahDi rumah Sakit

1Nutrisi

a. Makan

b. MinumKlien makan 1 piring 3x/hari dengan nasi, sayur dan lauk

Klien minum air teh 6-7 gelas sehariKlien makan porsi 3x/hari dengan nasi sayur dan lauk

Klien minum air putih 7-8 gelas sehari

2Eliminasi

BAB

BAKKlien BAB 1 x sehari, konsistensinya padat

Klien BAK 4-5 kali ke WC dan warnanya kuningKlien belum BAB 1 x sehariKlien terpasang kateter, warnanya kuning pekat

3MobilisasiKlien mandiri dalam melakukan kegiatan apapunKlien dibantu sebagian aktifitasnya

5KebersihanKlien mandi 2 kali sehari Klien belum mandi dan hanya di lap saja

6Pola Istirahat dan TidurKlien tidur kuran g lebih selama 8 jam sehariKlien hanya tidur 5-6 jam sehari

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Kesadaran Compos Mentis dengan GCS 15 = E4V5M6b. Sistem Cardiovaskuler

Tidak ada peningkatan vena jugularis, bunyi jantung regular, Heate rate :88 x/menit, suara jantung s1 s2 Tunggal, TD = 100/70 mmhg.c. Sistem Pernapasan

Lubang hidung simetris dan bersih, mukosa hidung merah mudah, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis dan sinus maksilaris, trakhea posisi di tengah. Bunyi nafas vesikuler, bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot-otot pernapasan tambahan, ekspansi paru sama kanan dan kiri, frekuensi respirasi : Paru rensonan, whezing (-), ronchi (-).

d. Sistem PencernaanBentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, pembesaran tonsil tidak ada, abdomen supel, auskultasi bising usus 8 x/menit, pembesaran hepar tidak ada, tidak ada haemoroid dan anus tampak bersih.

e. Sistem Perkemihan

Terpasang cateter, warna urine kuning jernih, kandung kemih teraba kosong, jumlah urine 700 ccf. Sistem Muskuloskeletal

Ekstremitas atasTangan kiri luka post amputasi, luka masih tampak basah, luka berwarna merah dan tidak ada pus atau jaringan parut. Ada luka di pergelangan tangan kanan, terlihat ada jaringan parut, terlihat ada nekrotik dan telapak tangan terlihat udema.

Ekstermitas bawah

Kedua kaki simetris, jari jari lengkap dan tidak ada luka apapun diarea ekstermitas bawah dan kekuatan ototnya

2 4 5 5g. Sistem Integumen

Kulit teraba hangat, turgor kulit elastic, suhu 36,5 C, dan ada luka amputasi di lengan kiri, luka debridemen dibagian bokong dan luka dipergelangan tanganh. Sistem Endokrin

Kelenjar bening tidak ada pembesaran, kelenjar thyroid tidak teraba membesar.i. Sistem penglihatan

Bentuk mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva anemis, sclera anikterik, reflek pupil+/+.j. Sistem pendengaran

Bentuk telinga kanan kiri simetris, tidak ada terdapat nyeri tekan, lesi, srumen tidak ada, klien mampu menjawab pertanyaan dengan benar, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran5. Aspek-aspek Psikososial

a. Persepsi dan pola pikir

Klien merasa kesehatan saat ini adalah cobaan atau ujian yang harus dihadapi.b. Konsep diri

1) Body image

Klien merasa ketika tangannya sudah diamputasi tidak bisa berbuat apa apa lagi dan merasa malu.2) Peran

Klien berperan sebagai seorang ayah dari ketiga puterinya dan berperan sebagai seorang suami bagi seorang istrinya3) Ideal diri

Klien berharap segera sembuh dan bisa melakukan aktifitas sehari hari meskipun sekarang hanya dengan 1 tangan yang klien punya.4) Identitas diri

Sebagai seorang ayah klien merasa puas bisa membiayai pendidikan bagi ketiga anaknya dan bisa manafkahi istrinya tetapi setelah kehilangan tangannya klien untuk sekarang tidak bisa berbuat apa - apa5) Harga diri

Klien merasa harga dirinya cukup karena sudah menjadi seorang ayah yang bisa menapkahi istrinya dan ketiga puterinyac. Hubungan Sosial dan Komunikasi

Saat diajak berkomunikasi, klien tampak kooperatif, jelas dalam menjawab pertanyaan dan terbuka.

d. Sistem Nilai dan Kepercayaan

Klien adalah seseorang yang beragama islam dan taat beribadah, klien merasa belum bisa beribadah karena sakit yang dideritanya.6. Data Penunjang

a. Laboratorium Tanggal 20 Juni 2014 NOJENIS

PEMERIKSAANHasil PemeriksaanNILAI NORMAL

1Leukosit17.900 /ul4.000 9.000/ul

2Hemoglobin11,0 g/dl12-18 g/dl

3Hematokrit33,4 %40 50 %

4Trombosit348.000 /ul150.000 350.000 / ul

5GlukosaSewaktu118 mg/dl< 120 mg/dl

7. Therapy

TanggalJenis terapiRute terapiDosis

28 Juni 2014CyfroploxacinGentamycin

Ketorolac

Ranitidin

Infus RL

Gv SupratulOralOralOralOralIV

Topical2x500gr2x 8 mg 2 x2 x 150g20tpm

3 x sehari

8. Analisa DataNODATAPENYEBABMASALAH

1.Ds :

Klien mengatakan nyeri dan gatal diarea luka Do :

Luka tampak basah Luka berwarna merah TTV

TD : 100/70 mmhgN : 88x/menit

S : 36,5 0C

R : 21x/menitLeukosit : 17.900Post op amputasi(Luka insisi bedah(Terpaparnya mikro organisme(Pertahanan non primer tidak adekuat(Resiko tinggi infeksiResiko Infeksi

2.Ds :

Klien mengatakan nyeri diarea luka amptasi dan luka kestrumDo :

Klien merintih kesakitan pada saat perawatan luka Skala nyeri 3 (0-5)

Post Amputasi(Terputusnya continuitas jaringan(Merangsang pelepasan mediator kimia(Menekan ujung saraf di hipotalamus((Nyeri dipersepsikannyeri

3Ds :

Klien masih belum bisa menggerakkan tangan yang sudah diamputasi dan merasa takut untuk digerakanDo :

Klient bedrest dan selalu meminta bantuan keluarga atau perawat.

Post Amputasi(Terputusnya continuitas jaringan(Hilangnya organ ekstermitas(Gangguan Mobilitas fisik

Gangguan Mobilitas fisik

3Ds :

Klien merasa malu akan dirinya yang sekarangDo :

Tampak luka operasi amputasi manus sinitra Terkadang mengeluh ketika ditanya

Post Amputasi(Terputusnya continuitas jaringan(Hilangnya organ ekstermitas(Perubahan fisik

(Gangguan citra diriGangguan citra diri

B. Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas masalah

1. Resiko tinggi infeksi b/d pertahanan non primer tidak adekuat (kerusakan kulit cedera jaringan akibat insisi bedah)2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d terputusnya continuitas jaringan3. Gangguan mobilitas fisik b/d hilangnya organ ekstermitas4. Gangguan citra diri berhubungan dengan perubahan fisikC. RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATANPERENCANAAN

TUJUANINTERVENSI

1.Resiko tinggi infeksi b/d pertahanan non primer tidak adekuat (kerusakan kulit cedera jaringan akibat insisi bedah)

Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam gangguan Infeksi tidak terjadi dengan kriteria :

1. TTV dalam batas normal2. Leukosit normal3. Tidak ada pus

1. Observasi TTV

2. Kaji adanya tanda-tanda infeksi dan derajat keparahan infeksi3. Lakukan perawatan luka septik dan anti septik

4. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka

5. Motivasi klien dalam pemberian nutrisi

6. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik

2.Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d terputusnya continuitas jaringan

Setelah dilakuakan asuhan keperawatan 3x24 jam nyeri teratasi dengan Kriteria :

1. Klien dapat menyebutkan cara-cara mengurangi nyeri yang dirasakan

2. Intensitas nyeri berkurang3. Ekpresi muka dan tubuh rileks1. Tanyakan derajat nyeri yang dirasakan klien dan nilai dengan skala nyeri.

2. Ajarkan teknik relasasi dan distraksi

3. Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien

4. Kolaborasi dalam pemeberian analgetik

3.Gangguan mobilitas fisik b/d hilangnya organ ekstermitas

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam klien mencapai mobilitas mandiri dengan kriteria :1. Memperlihatkan rentang gerak aktif

2. Tetap seimbang saat duduk dan berpindah tempat3. Meningkatkan kekuatan dan ketahanan1. Kaji derajat imobilisasi klien

2. Dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik seperti : memegang sesuatu dengan 1 tangan 3. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien.4. Dorong klien untuk melakukan latihan gerak sendi (ROM).

5. Dorong klien untuk melakukan latihan otot.6. Merubah posisi setiap 3-4 jam7. Kolaborasi dengan fisioterapi.

Gangguan citra diri berhubungan dengan perubahan fisik

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam klien memeprlihatkan peningkatan citra diri dengan kriteria :1. Menerima perubahan citra dirinya

2. Memeprlihatkan rasa percaya diri1. Identifikasi sikap positif klien.

2. Jalin hubungan saling percaya dengan klien.

3. Dorong klien untuk melihat, merasakan, kemudian melakukan perawatan pada sisa tungkai.

4. Sertakan keluarga dalam mendukung klien.

5. Bantu klien mencapai tujuan realistik secara bertahap.

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN TanggalNoImplementasiEvaluasiTTD

29/06/201411. Observasi TTV

TD : 110/70 R : 18x/menitN :90 x/menit S : 35,5 C2. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi dan derajat keparahan infeksiR : luka tampak merah dan masih basah 3. Lakukan perawatan luka septik dan anti septikR : Luka tampak bersih dan tidak ada pus4. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka

5. Motivasi klien dalam pemberian nutrisiR : klien masih makan dengan porsi

6. Kolaborasi dalam pemberian antibiotikR : Cyproploxacin 2x500 g S : Klien mengatakan nyeri diarea lukaO : luka masih tampak basah dan merah

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkanshofi

21. Menanyakan derajat nyeri yang dirasakan klien dan nilai dengan skala nyeri.R : Skala nyeri 3 (0-5)2. Mengajarkan teknik relasasi dan distraksiR : klien Mau mencoba3. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi klienR : keluarga mengerti4. Kolaborasi dalam pemeberian analgetikR : Ketorolak 2x500 gS : klien masih mengatakannya nyeri saat perawatan luka dan pada saat tangan digerakkanO : Klien sering meringis kesakitan



31. Mengkaji derajat imobilisasi klienR : derajat imobilisasi klien 2 (memerlukan bantuan sedang dengan pengawasan/diajarkan2. Mendorong partisipasi pada aktivitas terapeutik seperti : memegang sesuatu dengan 1 tangan R : Klien mengerti dan mau mencoba3. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien.R : mendekatkan makanan dan sesuatu yang diperlukan klien4. Mendorong klien untuk melakukan latihan gerak sendi (ROM).R : Klien melakukan rentang gerak 5 menit setiap 1 jam5. Merubah posisi setiap 3-4 jamR : klien merubah posisinya setiap 2-3 jamS : Klien mengatakan masih ketergantungan sama keluarga atau perawat dalam melakukan kegiatan.O : Klien masih belum menggerakkan tangannya yang sudah di amputasiA : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

41. Mengidentifikasi sikap positif klien.R : Klien mengatakan masih belum semangat dan terbiasa dengan 1 tangannya 2. Menjalin hubungan saling percaya dengan klien.R : Klien percaya dengan perawat dan klien terlihat koofratif3. Mendorong klien untuk melihat, merasakan, kemudian melakukan perawatan pada sisa tungkai.R : Klien akan mencoba merawat 1 tangannya lagi dan akan memaksimalkannya4. Menyertakan keluarga dalam mendukung klien.R : Keluarga klien mengerti dan akan terus memotivasi klien5. Membantu klien mencapai tujuan realistik secara bertahap.R : Klien masih tidak tahu kedepannya harus seperti apa dengan 1 tangannya

S : Klien mengatakan masih kurang percaya diri akan dirinya yang sekarangO : Klien jarang mengobrol dan masih terlihat murung

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

TanggalNoImplementasiEvaluasiTTD


TD : 100/70 R : 20x/menitN : 88 x/menit S : 36,5 C2. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi dan derajat keparahan infeksiR : luka tampak merah dan masih basah 3. Lakukan perawatan luka septik dan anti septikR : Luka tampak bersih dan tidak ada pus4. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka


6. Kolaborasi dalam pemberian antibiotikR : Cyproploxacin 2x500 g S : Klien mengatakan terkadang suka ada gatal diarea luka

O : luka masih tampak basah dan merah


P : Intervensi dilanjutkanShofi

21. Menanyakan derajat nyeri yang dirasakan klien dan nilai dengan skala nyeri.R : Skala nyeri 3 (0-5)2. Mengajarkan teknik relasasi dan distraksiR : klien Mau mencoba3. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi klienR : keluarga mengerti4. Kolaborasi dalam pemeberian analgetikR : Ketorolak 2x500 gS : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang, dan ketika nyeri ada klien langsung tarik nafas dan terkadang ngobrol dengan kluargaO : Skala nyeri 2 (0-5) , dan wajah sudah tampak rileks

A : masalah teratasi

P : Intervensi dihentikanshofi

31. Mengkaji derajat imobilisasi klienR : derajat imobilisasi klien 2 (memerlukan bantuan sedang dengan pengawasan/diajarkan2. Mendorong partisipasi pada aktivitas terapeutik seperti : memegang sesuatu dengan 1 tangan R : Klien mengatakan selalu mencobanya sendiri3. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien.R : mendekatkan makanan dan sesuatu yang diperlukan klien4. Mendorong klien untuk melakukan latihan gerak sendi (ROM).R : Klien melakukan rentang gerak 5 menit setiap 1 jam5. Merubah posisi setiap 3-4 jamR : klien merubah posisinya setiap 2-3 jamS : Klien mengatakan sudah bisa mengangkat tangan yang sudah diamputasi.O : Klien sering terlihat aktif menggerak2an tangannya

A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan

41. Mengidentifikasi sikap positif klien.R : Klien mengatakan sekarang sudah menerima dengan kenyataan yang ada dan ingin segera sembuh2. Mendorong klien untuk melihat, merasakan, kemudian melakukan perawatan pada sisa tungkai.R : Klien mengatakan akan menjaga sisa bagian tubuhnya dan akan memaksimalkannya3. Sertakan keluarga dalam mendukung klien.R : keluarga antusias untuk mendukung kesembuhan klien4. Membantu klien mencapai tujuan realistik secara bertahap.R : Klien mengatakan akan mencoba memkasimalkan 1 tangannyaS : Klien mengatakan sudah menerima kenyataan yang ada dan ingin sgera sembuhO : klien terlihat percaya diri dan banyak mengobrol dengan keluarganya

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

TanggalNoImplementasiEvaluasiTTD


TD : 100/70 R : 20x/menitN : 88 x/menit S : 36,5 C2. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi dan derajat keparahan infeksiR : luka tampak merah dan masih basah 3. Lakukan perawatan luka septik dan anti septikR : Luka tampak bersih dan tidak ada pus4. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka


6. Kolaborasi dalam pemberian antibiotikR : Cyproploxacin 2x500 g S : Klien mengatakan terkadang suka ada gatal diarea luka

O : luka masih tampak basah dan merah



1PAGE 29

bab iii amputasi.doc

Documents