BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Hematemesis dan melena Perdarahan SCBA adalah perdarahan saluran cerna proksimal hingga ligamentum treitz. Untuk keperluan klinik dibedakan perdarahan varises esofagus dan non-varises (2). Manifestasi klinik yang paling klasik adalah hematemesis yang kemudian dilanjutkan dengan timbulnya melena (6). Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran cerna bagian atas (2). Pada hematemesis darah bisa dalam bentuk segar (bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah warna karena enzim dan asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi (coffee ground). Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang mengandung campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dengan bau yang khas, yang lengket dan menunjukkan perdarahan SCBA serta dicernanya darah pada usus halus (7,8). Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan (2). Jika muntahnya terjadi segera setelah terjadinya perdarahan, muntahan akan tampak berwarna merah dan baru beberapa waktu kemudian penampakannya menjadi merah gelap, coklat, atau hitam (9). Hematemesis biasanya memberikan reaksi asam ke nitrazine paper (10). 4

5 Warna merah gelap atau hitam melena berasal dari konversi hemoglobin menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Biasanya tercampur sisa makanan dan bereaksi asam. Melena umumnya terjadi akibat perdarahan SCBA yang lebih dari 50-100 ml dan biasanya disertai hematemesis. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan SCBA (8,10,11). Pada melena, dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna ini disebabkan oleh HCl lambung, pepsin, dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Kadang-kadang pada perdarahan saluran cerna bagian bawah dari usus halus atau kolon asenden, feses dapat berwarna merah terang atau gelap (2). Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada saluran cerna sekitar 6-8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 48-72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat pada feses selama 7-10 hari setelah episode perdarahan tunggal (2). B. Epidemiologi Hematemesis Melena Angka kejadian perdarahan SCBA diperkirakan 50 per 100.000 orang pertahun (12). Penyebab perdarahan SCBA yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 40-55%, kemudian menyusul

6 gastritis hemoragika dengan 20-25%. ulkus peptikum dengan 15-20%, sisanya oleh keganasan, uremia dan sebagainya (7). Pada 1996-1998 dilakukan penelitian tentang penyebab perdarahan SCBA (hematemesis melena) dengan pemeriksaan endoskopi di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo dan hasilnya yang terbanyak adalah rupturnya varises esofagus (27,2%), selanjutnya campuran berbagai penyebab (22,1%), gastritis erosif

(19,0%), hipertensi portal (11,7%), ulkus duodenum (5,7%), ulkus gaster (5,5%), rupturnya varises gaster (1,8%), Karsinoma duodenum (1,1%), karsinoma gaster (0,9%), esofagitis erosif (0,7%), ulkus esofagus (0,4%), erosif duodenum (0,2%), polip gaster (0,2%), hemangioma (0,2%), dan tidak ada yang abnormal (3,3%) (13). C. Etiologi dan Gejala Klinis Hematemesis Melena Penyebab hematemesis melena yang paling sering di esofagus adalah varises esofagus, refluks esofagitis, karsinoma, dan MalloryWeiss syndrome, serta benda asing atau iritan seperti larutan alkali, terutama pada anak-anak. Di gaster, penyebab yang paling utama adalah inflamasi, khususnya gastritis dan ulkus. Aspirin dan alkohol juga sering menyebabkan hematemesis melena. Karsinoma jarang menyebabkan pendarahan. Ulkus duodenum sering menjadi penyebab pendarahan dari duodenum, tapi ada kalanya neoplasma dan regional terlibat. Ulserasi dari batu empedu sepanjang kantung empedu dan dinding duodenum adalah penyebab lain perdarahan namun jarang (10). Perdarahan dapat terjadi karena trauma. Trauma sering terjadi karena intubasi atau pembedahan. Gangguan pembekuan darah harus diperiksa segera ketika

7 penyebab lokal dari hematemesis tidak dapat ditemukan, terutama bila pendarahannya masif (10). Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS/NSAID) sudah lama dikenal sebagai salah satu faktor agresif eksogen yang menyebabkan kerusakan sawar (barier) mukosa lambung baik secara lokal maupun sistemik. (14). NSAID menghambat siklooksigenase (COX) yang berasal sintesis prostaglandin. COX telah diakui sebagai enzim pertama dalam pembentukan prostaglandin (PG) dan tromboksan (TX) dari asam arakidonat di tempat terjadinya peradangan. Isozim COX-1 diekspresikan pada banyak jaringan, sedangkan isozim COX-2

diekspresikan hanya pada lokasi peradangan (15). Secara lokal umumnya obat-obat NSAID telah menyebabkan iritasi mukosa bila terjadi kontak selama 3 jam, dengan endoskopi tampak tanda-tanda perdarahan mikroskopik. Secara sistemik obat-obat NSAID ini menghambat pembentukan Prostaglandin E2 (PGE2) yang berfungsi sebagai proteksi mukosa lambung (14). PGE2 adalah asam lemak rantai panjang jenuh yang didapat terutama dari metabolisme asam arakidonat. Asam arakidonat ini dibebaskan dari sel oleh enzim fosfolipase yang kemudian melalui enzim siklooksigenase akan menghasilkan berbagai prostaglandin antara lain PGE2. NSAID ternyata menghambat enzim siklooksigenase sehingga sintesa prostaglandin menurun (14). NSAID melipat gandakan risiko perdarahan SCBA pada dosis harian 75 mg dan makin meningkat empat kali pada dosis 300 mg (16). lesi lambung yang disebabkan oleh etanol muncul sebagai multiple hemorrhagic kemerahan di sepanjang kelenjar lambung. Studi menunjukkan bahwa

8 kerusakan akibat etanol pada mukosa gastrointestinal dimulai dengan cedera mikrovaskuler, yaitu gangguan pada endotel pembuluh darah yang mengakibatkan permeabilitas pembuluh darah meningkat, kemudian terjadi edema dan epitel terangkat (17). Etanol menghasilkan lesi nekrotik pada mukosa lambung karena pengaruh langsung dari racun pada etanol, mengurangi sekresi bikarbonat dan produksi lendir (17). Epidermal Growth Factor (EGF) adalah Polipeptida asam amino 53 yang memainkan penting peran dalam regulasi pertumbuhan jaringan gastrointestinal dan pembangunan, dan dapat merangsang proliferasi epitel, diferensiasi sel dan pertumbuhan. EGF berguna sebagai sitoproteksi lambung dan juga berperan dalam penyembuhan ulkus (18,19). Sebuah penelitian menyatakan merokok 1 batang setiap 30 menit dapat mengurangi konsentrasi EGF secara signifikan (20) Pada sirosis hati terjadi kelainan anatomis terjadi perubahan bentuk parenkim hati, sehingga terjadi penurunan perfusi dan menyebabkan terjadinya hipertensi portal. Hipertensi portal merupakan gabungan hasil peningkatan resistensi vaskular intra hepatik dan peningkatan aliran darah melalui sistem portal. Komplikasi terbanyak dari hipertensi portal adalah perdarahan varises esofagus. Varises esofagus terjadi ketika gradien tekanan vena portal meningkat di atas 10 mmHg (2). Khusus kasus pecahnya varises esofagus, ada dua teori yang berperan, yaitu teori erosi dan teori erupsi. Teori erosi yaitu pecahnya pembuluh darah karena adanya erosi dari makanan kasar (makanan yang kasar dan berserat tinggi), atau

9 minum NSAID. Teori erupsi terjadi karena tekanan vena porta yang terlalu tinggi, yang dapat pula dicetuskan oleh peningkatan tekanan intra abdomen yang tiba-tiba seperti pada mengedan, mengangkat barang berat, dan lain-lain (21). Terdapat perbedaan distribusi penyebab perdarahan SCBA di Indonesia dengan laporan pustaka barat. Di Indonesia sebagian besar kasus perdarahan SCBA (kurang lebih 70%) disebabkan oleh pecahnya varises esofagus atau dampak lain dari akibat adanya hipertensi portal, sedangkan di negara barat sebagian besar akibat perdarahan tukak peptik dan gastritis erosiva (6). Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises esofagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrum. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan masif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung. Penderita biasanya alkoholik (8,22). Karsinoma esofagus jarang menyebabkan hematemesis melena, tapi bila terjadi lebih sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, berat badan menurun dan anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak masif. Pada endoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang hampir menutup esofagus dan mudah berdarah yang terletak di sepertiga bawah esofagus. (22). Mallory-Weiss syndrome adalah laserasi mukosa gaster atau esofagus dekat esophago-gastric junction (13). Hematemesis melena yang disebabkan oleh Mallory-Weiss syndrome, biasanya didahului muntahmuntah hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan, misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil

10 muda (11,23). Laserasi mukosa esofagus akibat Mallory-Weiss syndrome cenderung sembuh dengan cepat karena suplai darah yang melimpah ke mukosa esofagus (24). Sekitar 5-15% kasus perdarahan SCBA disebabkan oleh Mallory-Weiss syndrom (25). Pada sebuah penelitian ditemukan seorang penderita wanita dan seorang pria muntah darah setelah minum air keras. Dari hasil analisis air keras tersebut ternyata mengandung asam sitrat dan asam HCl, yang bersifat erosif untuk mukosa mulut, esofagus dan lambung (23). Gejala hematemesis melena yang disebabkan esofagitis erosif, di samping muntah darah penderita juga mengeluh rasa nyeri dan panas seperti terbakar di mulut, dada dan epigastrum. Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermitten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemesis. Tukak di esofagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum. Selain kelainan yang berasal dari esofagus, juga ada penyebab hematemesis melena yang berasal dari lambung, di antaranya adalah gastritis erosiva hemoragika, ulkus gaster, dan karsinoma lambung (22). Pada gastritis erosiva hemoragika, hematemesis bersifat tidak masif dan berwarna merah terang. Hematemesis timbul setelah penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. Perlu ditanyakan juga apakah penderita sedang atau sering menggunakan obat rematik (NSAID dan steroid) ataukah sering minum alkohol (terutama pecandu alkohol berat dengan intake makanan sedikit) atau jamu-jamuan. Pada penderita

11 yang sering minum alkohol atau pengguna NSAID biasanya derajat pendarahannya minimal, kecuali penderita juga menderita gangguan pembekuan darah (8,22). Pendarahan yang disebabkan oleh ulkus gaster biasanya muncul pada penderita yang sudah tua dan puncaknya pada usia dekade ke-6. Gejala dan tandanya biasanya mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Nyeri yang dikeluhkan biasanya seperti rasa terbakar. Sesaat sebelum timbul hematemesis melena rasa nyeri dan pedih dirasakan semakin hebat. Setelah muntah darah rasa nyeri dan pedih berkurang. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari hematemesis (22). Penderita karsinoma lambung pada umumnya datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan sering mengeluh rasa pedih, nyeri di daerah ulu hati. Penderita juga sering mengeluh merasa lekas kenyang dan badan menjadi lemah. Penderita

biasanya jarang mengalami pendarahan hebat, anoreksia, dan berhubungan dengan penurunan berat badan. Lebih sering mengeluh karena melena (8,21). Pada penderita ulkus duodenum biasanya lebih sering mengeluh melena daripada hematemesis. Selain itu penderita juga mengeluh nyeri punggung, nyeri saat lapar, dan biasanya mengkonsumsi NSAID (8). D. Diagnosis Hematemesis Melena Beberapa hal yang perlu ditanyakan pada saat anamnesa antara lain apakah penderita pernah menderita atau sedang dalam perawatan karena penyakit hati seperti hepatitis kronis, sirosis hati, penyakit lambung atau penyakit lain? Kapan

12 awalnya muntah darah muncul? Apakah perdarahan ini yang pertama kali atau sudah pernah mengalami sebelumnya? Apakah penderita minum obat-obat analgetik antipiretik atau kortison? Apakah minum alkohol atau jamu-jamuan? Apakah ada rasa nyeri di ulu hati sebelumnya, mual-mual atau muntah? Apakah timbulnya perdarahan mendadak dan berapa banyaknya atau terjadi terus menerus tetapi sedikit-sedikit? Apakah timbul hematemesis dahulu baru diikuti melena atau hanya melena saja? (7). Anamnesis sangat penting untuk mengarahkan asal pendarahan. Kebiasaan makan tidak teratur, minum alkohol, dan konsumsi NSAID mengarahkan ke gastritis erosiva, sedangkan muntah yang terus-menerus dan diikuti dengan muntah darah mengarah pada robekan Mallory-Weiss. Sering pula muntah darah ini disebabkan batuk darah, darahnya tertelan dan kemudian dimuntahkan (false hematemesis). Dengan anamnesis yang teliti dan melihat kondisi muntahnya, batuk darah dapat disingkirkan (21). Penderita perlu segera diperiksa keadaan umumnya yaitu derajat kesadaran, tanda vital dan apakah ada tanda-tanda syok, anemi, payah jantung, kegagalan ginjal atau kegagalan fungsi hati. Bila dugaan penyebab perdarahan SCBA adalah pecahnya varises esofagus, perlu dicari tanda-tanda sirosis hati dengan hipertensi portal seperti: hepatosplenomegali, ikterus, asites, edema tungkai dan sakral, spider nevi, eritema palmarum, dan ginekomasti. Jika pada palpasi ditemukan massa yang padat di daerah epigastrium dan penurunan berat badan baru-baru ini, perlu dipikirkan kemungkinan keganasan lambung atau keganasan hati lobus kiri (7,8).

13 Pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, hapusan darah, penghitungan leukosit, hitung diferensial, serta penghitungan trombosit merupakan pemeriksaan yang rutin dikerjakan. Pemeriksaan prothrombine time, partial thromboplastin time, dan faal hemostasis lainnya diperlukan untuk menyingkirkan adanya kelainan faktor pembekuan yang primer dan sekunder. Pemeriksaan ini pada waktu tertentu perlu dievaluasi kembali, sesuai dengan keadaan penderita (21). Pemeriksaan penunjang diagnostik terdiri dari pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologik, pemeriksaan endoskopik, pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati (7). Pemeriksaan laboratorium ditujukan terutama untuk menilai kadar hemoglobin, fungsi hemostasis, fungsi hati dan kimia darah dasar yang berhubungan dengan status hemodinamik. Pada kasus sirosis hati dapat pula diperiksa parameter yang potensial dapat memperberat kondisi penyakit atau potensial menambah komplikasi yang ada. Misalnya, prekoma hepatik akibat gangguan elektrolit, adanya hepatorenal dan sebagainya (6). Pemeriksaan radiologik dilakukan sedini mungkin bila perdarahan telah berhenti. Mula-mula dilakukan pemeriksaan esofagus dengan menelan bubur barium, diikuti dengan pemeriksaan lambung dan duodenum, sebaiknya dengan kontras ganda. Pemeriksaan dilakukan dalam berbagai posisi dan diteliti ada tidaknya varises di daerah 1/3 distal esofagus, atau apakah terdapat ulkus, polip atau tumor di esofagus, lambung, duodenum (7). Pemeriksaan barium meal (OMD) cukup baik untuk mengidentifikasi lesi patologik yang ada, tapi sulit untuk mengidentifikasi lesi mana yang berdarah (6).

14 Pemeriksaan ultrasonografi dapat menunjang diagnosa hematemesis melena bila diduga penyebabnya adalah pecahnya varises esofagus, karena secara tidak langsung memberi informasi tentang ada tidaknya hepatitis kronik, sirosis hati dengan hipertensi portal, keganasan hati dengan cara yang non invasif dan tak memerlukan persiapan sesudah perdarahan akut berhenti (7). Endoskopi gastrointestinal atas (esofagogastroduodenoskopi) merupakan modalitas diagnostik yang paling akurat untuk mengidentifikasi sumber perdarahan dan bukan hanya untuk mengidentifikasi lesi atau kelainan yang ada pada SCBA (2).Dengan alat endoskop ultrasonografi, suatu alat endoskopi dengan transducer ultrasonografi yang berputar di ujung endoskop, maka keganasan pada lambung dan pankreas juga dapat dideteksi (7). Dengan alat endoskopi gastrointestinal atas, sekitar 80-90% kasus perdarahan SCBA dapat diketahui sumber perdarahannya (26). Pemeriksaan scanning hati hanya dapat dilakukan di rumah sakit besar yang mempunyai bagian kedokteran nuklir. Dengan pemeriksaan ini diagnosa sirosis hati dengan hipertensi portal atau suatu keganasan di hati dapat ditegakkan (7). E. Tata Laksana Hematemesis Melena Penderita dengan hematemesis umumnya mengalami pendarahan (biasanya lebih dari satu liter) lebih banyak daripada melena (sekitar 500 cc atau kurang). Begitu datang hendaknya langsung ditentukan penderita memerlukan resusitasi atau tidak, mengalami syok atau tidak. Setelah resusitasi, sebelum dilakukan

15 pemeriksaan, segera lakukan pemasangan infus dan pemeriksaan persiapan transfusi (21). Pada kondisi hemodinamik tidak stabil, berikan infus cairan kristaloid (misalnya cairan garam fisiologis) dengan tetesan cepat menggunakan dua jarum berdiameter besar (minimal 16 G) dan pasang monitor Central Venous Pressure (CVP) yang bertujuan memulihkan tanda-tanda vital dan mempertahankan tetap stabil. Biasanya tidak sampai memerlukan cairan koloid (misalnya dekstran) kecuali pada kondisi hipoalbuminemia berat (2). Pemberian transfusi dipertimbangkan pada keadaan kondisi hemodinamik tidak stabil, perdarahan baru atau diperkirakan masih berlangsung dan diperkirakan jumlahnya satu liter atau lebih, perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin