BAB IITINJAUAN TEORI

2.1 Asuhan KeperawatanDalam proses keperawatan terdiri dari lima tahap, yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Dalam melaksanakan proses keperawatan tersebut seorang perawat harus harus mempunyai keterampilan khusus agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas, yaitu keterampilan intelektual, teknikal dan interpersonalPengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya, sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan klien tersebut. Data dasar pengkajian klien dengan luka bakar (Doengoes, 2000) yang perlu dikaji :

2.1.1. Pengkajian

a. Aktifitas/istirahatTanda : Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.b. SirkulasiTanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) : Hipotensi (syok); takikardia (syok/ansietas/nyeri); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).c. Integritas egoGejala: Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.Tanda : Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.d. EliminasiTanda : Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.e. Makanan/cairanTanda : Oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.f. NeurosensoriGejala: Area batas; kesemutan.Tanda: Perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas.g. Nyeri/kenyamananGejala : Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara ekstern sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.h. PernafasanGejala : Terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).Tanda : Serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengi (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).i. KeamananTanda : Kulit umum Destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera Api Terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut kering, merah; lepuh pada faring posterior; edema lingkar mulut dan / atau lingkar nasal.

2.1.2. Diagnosa Keperawatan1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Trauma: cedera jalan napas atas langsung oleh api, pemanasan, udara panas dan kimia/gas.2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Peningkatan kebutuhan: status hypermetabolik, ketidakcukupan pemasukan, kehilangan perdarahan.3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan sekunder tidak adekuat: penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.4. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit / jaringan, pembentukan edema5. Resiko tinggi terhadap perubahan atau disfungsi perfusi jaringan, neurovaskuler perifer berhubungan dengan : Hipovolemia6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan : Katabolisme protein.7. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan : Gangguan neuromuskuler, nyeri / tidak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit.9. Ketakutan / ansietas berhubungan dengan krisis situasi : perawatan dirumah sakit / prosedur isolasi, transmisi interpersonal dan kontagion, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian dan atau kecacatan.10. Gangguan citra tubuh ( penampilan peran ) berhubungan dengan Krisis situasi : kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

2.1.3. IntervensiDX 1 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Menunjukkan bunyi napas yang jelas, frekuensi napas dalam rentang normal, bebas dispnea/sianosis. Rencana tindakan:1. Kaji reflek menelan, serak dan batuk mengi.2. Awasi frekuensi, irama, sianosis dan sputum merah muda.3. Dorong batuk/latihan napas dalam.4. Berikan 02 dengan tepat.5. Awasi 24 jam keseimbagan cairan.DX 2 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Menunjukan perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh haluaran urine adekuat, tanda vital stabil, membran mukosa lembab. Rencana tindakan: 1. Awasi tanda tanda vital.2. Awasi haluaran urine dan berat jenis 3. Perkirakan drainase.luka dan kehilangan yang tak tampak.4. Pertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan5. Timbang berat badan tiap hari.

DX 3 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Mencapai penyembuhan tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam. Rencana tindakan:1. Implementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai indikasi.2. Tekankan teknik cuci tangan yang baik bagi semua yang kontak dengan pasien.3. Gunakan teknik aseptik yang ketat dalam perawatan luka.4. Bersihkan jaringan nekrotik yang lepas.5. Periksa luka tiap hari, perhatikan perubahan penampilan, bau atau kuantitas drainase.6. Awasi peningkatan tanda vital.7. Kolaborasi dalam pemberian obat baik yang topikal maupun sistemik.DX 4 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Melaporkan nyeri berkurang / terkontrol, menunjukan ekspresi wajah / postur tubuh rileks, berpartisipasi dalam aktifitas dan tidur / istirahat dengan tepat. Rencana tindakan :1. Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi2. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi / karakter dan intensitas (skala 0 10).3. Kaji tanda tanda vital.4. Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh nafas dalam.5. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.6. Kolaborasi dengan tim medis.

DX 5 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Mempertahankan nadi perifer teraba dengan kualitas / kekuatan sama, pengisian kapiler baik dan warna kulit normal pada area yang cidera. Rencana tindakan :1. Kaji warna,sensasi, gerakan, nadi perifer dan pengisian kapiler pada ekstremitas luka bakar.2. Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan tepat.3. Ukur tekanan darah pada ektremitas yang mengalami luka bakar.4. Dorong latihan rentang gerak aktif pada bagian tubuh yang sakit.5. Selidiki nadi secara teratur.DX 6 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Menunjukan pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik dibuktikan oleh berat badan stabil / massa otot terukur, keseimbangan nitrogen positif, dan regenerasi jaringan. Rencana tindakan :1. Auskultasi bising usus2. Pertahankan jumlah kalori ketat, timbang tiap hari3. Berikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering 4. Dorong klien untuk duduk saat makan dan dikunjungi orang lain.5. Berikan kebersihan oral sebelum makan.DX 7 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Klien menyatakan dan menunjukan keinginan berpartisipasi dalam aktifitas, mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan atau kompensasi bagian tubuh, menunjukan teknik / perilaku yang memampukan melakukan aktifitas. Rencana tindakan :1. Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan pasif kemudian aktif.2. Beri obat sebelum aktifitas / latihan.3. Jadwalkan pengobatan dan aktifitas perawatan untuk memberikan periode istirahat tak terganggu.4. Instruksikan dan bantu dalam mobilitas, contoh tongkat, walker secara tepat.5. Dorong dukungan dan bantuan keluarga / orang terdekat pada latihan rentang gerak.6. Dorong partisipasi klien dalam semua aktifitas sesuai kemampuan individual.DX 8 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Menunjukan regenerasi jaringan, mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar. Rencana tindakan :1. Kaji / catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.3. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.4. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan atau sisi donor sesuai indikasi 5. Evaluasi warna sisi graft dan donor, perhatikan adanya / tak adanya penyembuhan. DX 9 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Klien menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara sehat, kilen mengatakan ansietas / kecemasan menurun sampai tingkat dapat ditangani, menunjukan keterampilan pemecahan masalah, penggunaan sumber yang efektif. Rencana tindakan :1. Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur perawatan2. Tunjukan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien bila prosedur bebas dari nyeri 3. Libatkan pasien / orang terdekat dalam proses pengambilan keputusan kapanpun4. Berikan orientasi konstan dan konsisten.5. Identifikasi metode koping / penanganan situasi stres sebelumnya.DX 10 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Klien menyatakan penerimaan situasi diri, bicara dengan keluarga / orang terdekat tentang situasi, perubahan yang terjadi, membuat tujuan realitas / rencana untuk masa depan, memasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif. Rencana tindakan :1. Kaji makna kehilangan / perubahan pada klien / orang terdekat2. Terima dan akui ekspresi frustasi.3. Susun pembatasan perilaku maladaptif.4. Bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan kesehatan, dan menyusun tujuan dalam keterbatasan.

Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissler. A.C. (1999).Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3. Jakarta: EGC.