BAB II

LAPORAN KASUS

II.1. Identitas

Nama: An. N

Usia: 9 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Agama: Islam

Alamat : Tegaron RT 05 / RW 02, Banyu Biru, Kabupaten Semarang

Pendidikan: Pelajar

No. RM: 070607-2014

Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2014

II.2. Anamnesis

II.2.1. Keluhan Utama

Keluhan nyeri menelan berulang.

II.2.2. Keluhan Tambahan

Demam, pusing berulang, batuk, mual, dan tenggorokan terasa tidak enak.

II.2.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien anak laki-laki usia 9 tahun datang ke RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri menelan, demam, dan pusing yang berulang, batuk dan mual. Nyeri menelan ini dirasakan semakin bertambah dalam 3 tahun terakhir. Tenggorokan terasa tidak enak dan mendengkur saat tidur.

II.2.4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat nyeri menelan sejak 3 tahun yang lalu

- Riwayat demam, pusing yang berulang

- Riwayat alergi tidak diketahui

- Riwayat asma disangkal

II.2.5. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama.

- Tidak ada riwayat asma dalam keluarga.

- Tidak ada riwayat alergi dalam keluarga.

II.3. Pemeriksaan Fisik

II.3.1. Status Generalis

Keadaan Umum: Sakit sedang, lemas, rewel.

Kesadaran: Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan darah: 110/80 mmHg

Nadi: 80 kali/menit

Pernapasan: 21 kali/menit

Suhu: 37.7 C

Kepala

Bentuk kepala: Normocephale

Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), nistagmus (-)

Gigi-Mulut: Lengkap, mulut basah

Leher: Pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks

Jantung: Bunyi jantung normal, murmur (-), gallop (-)

Paru: Bunyi napas vesikuler pada seluruh lapang paru,

ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-), dispneu (-)

Abdomen: Dalam batas normal

Ekstremitas: Udem (-)/(-), sianosis (-), turgor baik, capillary refill

time