BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Tension Headache

2.1.1 Kejadian tension headache di masyarakat

Tension headaches (TH) merupakan gangguan atau disfungsi sistem

musculoskeletal didaerah cervical. Kejadian TH pada tahun 2009 mencapai

sekitar 87,65% dari keseluruhan kronik headaches (Kendil at al, 2014).

Perempuan lebih sering daripada laki-laki. Tension headaches dapat disebabkan

oleh gangguan pada sendi upper cervical khususnya C0-C1 dan C1-C2 yang

dikenal dengan cervicogenic tension headaches. Selain itu, ketegangan pada

otot-otot disekitar leher dan kepala bagian belakang juga dapat menimbulkan

TH yang dikenal dengan myogenic tension headaches (Moscolino, 2009).

Cervicogenic umumnya berakibat timbulnya iritasi jaringan yang dipersarafi

oleh nerves temporal sehingga menimbulkan gejala sakit kepala. Gejala yang

dirasakan diantaranya: sakit kepala, pusing dan bahkan sampai pengelihatan

berkunang-kunang (Olson, 2006).

Penggunaan otot-otot leher yang berlebihan terutama otot bagian belakang

dapat menimbulkan myofascial pain dengan gejala sakit kepala. menyebabkan

nyeri headaches. Gangguan postur berupa forward head posture juga dapat

7

8

menimbulkan ketegangan pada otot yang berakibat mengiritasi nerves occipital

sehingga terjadi sakit kepala tension hedeache (Sanchez et al. 2011)

2.1.2 Patofisiologi tension headache

1. Anatomi dan fisiologi otot suboccipital

Otot yang termasuk dalam group suboccipital adalah otot obliquus

capitis superior, otot obliquus capitis inferior, otot rectus capitis posterior

minor dan otot rectus capitis posterior major. Otot rectus capitis posterior

major melekat pada processus spinosus C2 sampai inferior nuchal line

occipital. Otot rectus capitis posterior minor melekat pada tuberkulum

posterior C1 sampai inferior nuchal line occiput. Otot obliquus capitis

inferior melekat pada processus spinosus C2 sampai processus transverses

C1. Otot obliquus capitis superior melekat pada processus transverses C1

sampai occiput (Gross & Fetto, 2009).

Otot suboccipital menyilang pada sendi atlanto-occipital joint

(AOJ) dan sendi atlantoaxial joint (AAJ). Rectus capitis posterior untuk

extensi, lateral flexi dan ipsilateral rotasi kepala dan atlas AOJ dan AAJ.

Rectus capitis posterior minor untuk protraksi, extensi dan lateral flexi

kepala terhadap AOJ. Obliquus capitis inferior ipsilateral rotasi atlas

terhadap AAJ. Obliquus capitis superior untuk protraksi, extensi, lateral

flexi dan rotasi contralateral kepala terhadap AOJ. Kerja statis yang terus

menerus dan overload work menyebabkan trigger points dan taut band pada

otot (Bogdanis, 2012). Ergonomi yang meliputi poor body mechanics,

9

penggunaan otot dalam kondisi statis lama. Otot suboccipital mudah

mengalami tightness dan apabila berlangsung kronis mudah timbul

kontraktur. Posisi forward head posture memberikan beban berlebihan pada

otot suboccipital sehingga sering mengalami ketegangan spasme. Kondisi

ini dapat menyebabkan iritasi pada saraf occipital (Muscolino, 2012).

2. Jenis otot rangka

a. Tipe tonic

Disebut juga red muscle karena berwarna lebih gelap dari otot

lainnya, yang banyak mengandung hemoglobin dan mitokondria (tahan

lama terhadap tahanan). Yang berfungsi untuk mempertahankan sikap.

Kelainan tipe otot ini cenderung tegang dan mudah terjadi ischemic.

Otot-otot suboccipital termasuk otot tipe tonic (Colligan, 2010).

b. Tipe phashic

Disebut juga white muscle karena berwarna lebih pucat, yang banyak

mengandung myofibril (tidak tahan lama terhadap tekanan), durasi

kontraksi lebih pendek dan menghasilkan gerakan-gerakan halus dengan

keterampilan gerak, yang berfungsi untuk gerakan cepat dan kuat, yang

berasal dari dua macam serabut yaitu serabut otot tipe 2A yang

kelelahannya rata-rata intermediate (sedang) dan serabut tipe 2B yang

kelelahannya sangat cepat. Kelainan tipe otot ini cenderung mengalami

cidera (Colligan, 2010).

10

Tabel.2.1. Klasifikasi serabut otot skelet

Karakteristik Tipe Tonic (Red)Tipe Phasic(White)

1Myosin AT Pase activity

Low High

2 Contraction and relaxation rate/tension

Slow Fast

3 Type contraction Tonik Phasic4 Muscle function Stabilizer/postural Mobilizer5 Fatique Resistent Fast6 Myoglobin and

capillary High/Red Low/Red

7 Mitochondria Many FewMetabolism Aerobic / oxidative Anaerob/glicoli

tic9 Diameter 27 mcm 44 mcm

Blood Supplay Extensive Less extensive10 Motor and plate Smaller Larger11 Nerve fiber diameter Smaller Larger12 Motor unit size Smaller Larger13 Contraction time 85 ml second14 Nerve conduction

velocityLow

15 Endurance Long sustained contraction

Fatique easly

Function Jalan,maraton,ADL

Rapid, high power suddent contraction

Sumber : (Guyton, 2007)

3. Histologi Otot

a. Myofibril

Satu otot rangka terdiri dari serat otot, yaitu sel-sel silindris

panjang multinuklear. Serat-serat paralel berkumpul membentuk fasikel

11

yang cukup besar. Masing-masing serat, fasikel, dan otot seluruhnya

dibungkus oleh jaringan ikat yang membentuk kerangka penyangga yang

utuh. Setiap serabut otot mengandung beberapa ratus sampai beberapa

ribu miofibril. Setiap miofibril tersusun oleh sekitar 1500 filamen miosin

yang berdekatan dan 3000 filamen aktin, yang merupakan molekul protein

polimer yang berfungsi untuk kontraksi otot. Filamen tebal adalah miosin

dan filamen tipis adalah aktin (Guyton and Hall, 2008).

Gambar 2.1. Struktur otot (Davis, 2007)

Miosin dan aktin membentuk sub unit yang saling terhubung dalam

miofibril yang dikatakan sebagai sarcomer, dalam sebuah sarcomer aktin

terletak di pinggir mengapit miosin sehingga dilihat dalam miskropis

daerah pinggir sarcomer lebih terang dengan tengah yang berwarna gelap,

12

daerah terang disebut I-band karena bersifat isotropik terhadap cahaya

yang dipolarisasikan dan gelap disebut A-band karena bersifat anisotropik

terhadap cahaya yang dipolarisasikan, serta yang memisahkan keduanya

disebut Z-line. Jadi sarcomer merupakan daerah antara dua Z-line (Guyton

and Hall, 2008).

b. Fascia

Fascia adalah tipe jaringan yang meliputi seluruh tubuh, dan

berada dimana- mana. Fascia tidak hanya memberikan bentuk bagi tubuh

baik diluar ataupun di dalam tetapi juga menyediakan bentuk untuk semua

sistem tubuh seperti sirkulasi darah, saraf dan sistem limfatik. Fascia

adalah jenis jaringan ikat yang melapisi tendon, ligamen, aponeurosis dan

jaringan parut (Martini, 2012).

Berdasarkan tempat dimana fascia ditemukan dalam otot, maka fascia

dibedakan menjadi:

(1) Epymisium, merupakan jaringan fascia terluar yang mengikat

seluruh fasikel.

Gambar 2.2. Epimysium (Davis, 2007)

13

(2) Perymisium, merupakan jaringan fascia yang membungkus

sekelompok serabut otot ke dalam individual fasikuli.

Gambar 2.3. Perimysium (Davis, 2007)

(3) Endomysium, merupakan jaringan fascia terdalam yang

membungkus individual otot.

Gambar 2.4. Endomysium (Davis, 2007)

Jaringan myofascial terdapat ground substance. Ground substance

berfungsi sebagai alat transpor nutrisi dari bagian dimana makanan

dipecahkan ke bagian yang membutuhkan, mengangkut zat-zat sisa

metabolisme, merubah konsistensi gelatin bebas ke gel-foam (busa gel)

sehingga apabila terkena trauma baik biokimia maupun mekanis maka

akan terjadi pengerasan dan kehilangan elastisitas sehingga pada

akhirnya myofascial akan mengalami ketegangan, mempertahankan jarak

antar serabut jaringan ikat sehingga terjaga dari pembentukan

14

perlengketan (microadhesion) serta menjaga jaringan ini tetap fleksibel

(Chantu and Gradin, 2006).

Fascia berfungsi membentuk dan menunjang bagian tubuh serta

menahan agar tetap berada pada tempatnya, memberikan batas tegas yang

akan meningkatkan kekuatan otot, mengandung dan mengalirkan cairan

tubuh yang akan membantu mencegah penyebaran infeksi, menyediakan

infrastruktur untuk sistem percabangan, pendukung peredaran darah dan

sistem limfatik, serta percabangan dari sistem saraf. Fascia mengandung

sel jaringan ikat (fibroblast) yang diproduksi jika diperlukan untuk

menebalkan jaringan ikat, membantu perbaikan tendon dan ligamen dan

membentuk jaringan parut (Martini, 2012).

Apabila otot mengalami kontraksi yang berlangsung relatif lama

akan menimbulkan ischemic sehingga terjadi proses inflamasi pada otot

tersebut sering mengalami gangguan berupa spasme, pemendekan otot

(tightness) dan disabilitas fungsi leher (Bogdanis, 2012).

Apabila keadaan ini kronis menimbulkan adhesia pada jaringan

ikat khususnya fascia. Proses inflamasi, diikuti proses regenerasi jaringan

kolagen (Bogdanis,2012). Proses penyembuhan jaringan terjadi

mekanisme penumpukkan kolagen (jaringan fibrous) yang akan

menimbulkan perlengketan antara myofibril dan fasia.

Ambang rangsang nosi sensoris rendah akan menimbulkan tender

point yaitu pada jaringan tersebut di provokasi akan terjadi nyeri lokal.

15

Bila ambang rangsang nosi sensorik menjadi nol akan terjadi trigger

point dan taut band.

Immobilisasi viskositas matrix akan berkurang dan bagian terbesar

dari substansia dasar akan menurun. Akibatnya serabut kolagen saling

berdempetan, ketika jarak dari satu molekul kolagen ke molekul kolagen

lain menurun membentuk cross binding. Jaringan ikat juga menjadi

kurang elastis karena serabut kolagen dan lapisan fascia kehilangan

pelumas, menyebabkan molekul dari lembaran fascia ternyata terikat

bersama-sama (Place, 2008).

Keadaan immobilisasi dari jaringan myofasial ini banyak

disebabkan penggunaan otot secara berlebihan, dimana keadaan ini akan

menimbulkan timbunan fibroblast dan banyak kolagen terjadi cross link.

Apabila hal ini berlangsung kronis akan menimbulkan adhesia pada

jaringan myofibril.

4. Fisiologi kontraksi dan relaksasi otot

a. Kontraksi otot

Mekanisme umum kontraksi otot adalah potensial aksi sisterna

dimana keluar dari sisterna untuk kontak dengan troponin. Terbentuk

ikatan kalsium dan troponin dimana ikatan tropomiosin terlepas

sehingga tempat aktin terbuka yang memungkinkan terjadinya kontak

antara aktin dan myosin. Miosin mendapat energi kontak dengan tempat

16

aktif aktin, sedangakan myosin menarik aktin sehingga terjadi power

stroke yang dikenal dengan sliding mechanism (Place, 2008).

Kontraksi isometric merupakan kontraksi otot dimana tidak

terjadi pemendekan otot meskipun tonus terbentuk. Kontraksi isometric

menimbulkan regangan pada seluruh otot dan tendon. Kontraksi

eccentric adalah kontraksi otot dimana otot memanjang sejak

terbentuknya tonus. Kontraksi eccentric menimbulkan regangan hanya

pada tendon. Kontraksi adalah kontraksi otot dimana terjadi

pemendekan otot bersamaan dengan terbentuknya tonus otot. Kontraksi

isotonic tidak mempengaruhi peregangan otot maupun tendon (Kisner

& Colby, 2012).

Gambar 2.5. Kontraksi otot (Barbara, 2006)

17

b. Reciprocal innervations

Mekanisme otot ketika berelaksasi, relaksasi terjadi jika ion-ion

Ca++ dipompa lagi masuk ke dalam retikulum sarkoplasma secara

transport aktif dengan bantuan ATP, sehingga binding site aktin

kembali tertutupi oleh tropomiosin, cross bridge tidak dapat

terjadi dan relaksasi terjadi. Kontraksi otot yang kuat dan berlangsung

lama akan menurukan konsentrasi glikogen di otot. Semakin kuat

kontraksi akan diikuti relaksasi pasca kontraksi (Muscolino, 2012).

5. Biomekanik upper cervical

Deep neck flexors terdiri dari musculus sternomastoid dan

musculus splenius capitis dan musculus sub occipital berfungsi sebagai

stabilizer. Mempertahankan posisi leher dan kepala tetap pada posisi

normal. Secara biomekanik titik tumpuan berada diantara gaya otot dan

gaya berat (Hamil & Knutzen, 2009). Apabila gaya berat lebih besar

daripada gaya otot maka otot-otot stabilisator berusaha meningkatkan

kekuatan sehingga menimbulkan ketegangan dan spasme pada otot-otot

stabilisator (Childs et al, 2008).

6. Patologi fungsional tension headache

Mekanisme terjadinya tension hedeaches dapat dikategorikan menjadi

dua:

18

a. Direct tension headaches

Beberapa aktivitas yang memerlukan kontraksi otot yang kuat

dan berlangsung lama berpotensi menimbulkan kondisi stress

sehingga mengalami hypertonus diantaranya bekerja dan berolah

raga. Disamping itu sikap emosional dan perubahan perilaku dapat

mempengaruhi postur dan pola kerja otot. Kondisi ini menimbulkan

ischaemic pada otot-otot suboccipital sehingga terjadi taut band,

tight dan trigger points serta rasa nyeri disekitar kepala dan leher

(Chaitow, 2003). Apabila ketegangan otot berlangsung terus-

menerus maka akan timbul iskemia pada struktur tendon maka

terasa nyeri pada area otot dan periosteal.

Peningkatan tonus otot dalam waktu yang singkat tidak

menimbulkan masalah, tetapi dalam jangka yang relatif lama dapat

timbul retensi sisa metabolisme. Peningkatan tonus secara

bersamaan dapat menimbulkan kekurangan oksigen secara lokal

sebagai akibat timbulnya iskemia. Peningkatan tonus juga dapat

menimbulkan oedema (Chaitow, 2003)

Ketika terjadi biomekanik yang tidak normal, koordinasi

gerakan tergannggu mengakibatkan otot-otot antagonis tegang

sementara otot-otot agonis mengalami kelemahan serta keterbatasan

19

sendi atau pengkerutan fascia. Terjadi perubahan secara progressif

secara lokal terjadi hyperaktif pada struktur saraf di regio paraspinal

atau didalam otot yang biasa disebut reffered pain (Childs et al.

2008).

Guyton and Hall (2006), menjelaskan bahwa kerusakan

jaringan dapat menyebabkan pelepasan unsur kimiawi yaitu

bradykinin, yang paling bertanggung jawab terhadap penyebab

nyeri setelah terjadi kerusakan jaringan. Kemudian, intensitas nyeri

yang dirasakan sangat berhubungan dengan peningkatan

konsentrasi ion potassium secara lokal atau peningkatan enzym

proteolytic yang secara langsung menyerang ujung-ujung saraf

sensorik sehingga timbul nyeri.

b. Indiret tension headaches

Posisi forward head posture menyebabkan ketegangan pada otot-

otot suboccipital sehingga mengiritasi nerves occipitalis

menimbulkan rasa nyeri disekitar kepala dan leher. Makrophages

menimbulkan peningkatan vaskularisasi dan aktivitas fibroblastic.

Produktifitas connective tissue meningkat terutama cross-linkage

dan pengkerutan fascia. Permukaan tubuh umumya dibungkus oleh

fascia sehingga gangguan pada regio tertentu dapat mempengaruhi

fascia pada region lain terutama pada struktur yang disangga fascia

20

seperti saraf, otot, struktur lympa dan pembuluh darah (Chaitow,

2003).

c. Penyebab lain

Obesitas, genetik dan usia merupakan faktor internal yang

dapat menimbulkan tension headaches. Disamping itu faktor

eksternal juga dapat mempengaruhi tension headaches. Pengaruh

lingkungan kerja dan postur serta gerakan-gerakan otot leher yang

berlebihan saat beraktivitas olah raga.

Beberapa faktor seperti retensi sisa metabolism, iskemia dan

oedema menimbulkan perasaan yang tidak menyenangkan bahkan

bisa timbul rasa nyeri. Perasaan yang tidak nyaman atau rasa nyeri

dapat menimbulkan ketegangan pada otot-otot tertentu. Sering

terjadi inflamasi atau iritasi kronis (Macintost,et.al, 2012)

7. Mekanisme timbulnya nyeri

a. Konsep nyeri Melzack & Wall

Mekanisme konsep nyeri menurut Melzack dan Wall yang disebut

“Gate Control Theory”. Prisinsip teori tersebut sebagai berikut:

“Serabut afferents A-beta dan serabut afferents A-delta & C mengirim

impuls nyeri ke Transmisi sel (T-sel) pada medulla spinalis. Kedua

neuron (interbuncial neurons) berhubungan dengan Subtantia

21

gelatinosa (SG-cell). Sel SG menekan rangsangan nyeri yang akan

dikirim ke T-cell. Rangsangan nyeri dari serabut afferent A-beta

memperkuat tekanan pada SG-cell, sedangkan rangsangan nyeri dari

serabut afferent A-delta & C mengurangi SG-cell. SG-cell berfungsi

sebagai pintu gerbang. Apabila rangsangan nyeri yang menuju T-cell

berasal dari serabut afferent A-beta maka gerbang ini menyempit,

sehingga rangsangan ke T-cell lemah. Sebaliknya rangsangan nyeri yang

bersal dari serabut afferent A-delta & C gerbang melebar, sehingga

rangsangan pada T-cell lebih kuat.

Kontrol gerbang juga dipengaruhi oleh Central control. Impuls

rasa nyeri masuk melalui saraf perifer ke pusat kolumna posterior dan

system proveksi dorsolateral sebagai pacu control sentral mengumpulkan

informasi, sifat, dan letak nyeri. Selanjutnya dikirim ke thalamus sebagai

central, kemudian melalui desending afferent fiber mengirim ke gerbang

yang akan membuka dan menutup gerbang” (Prentice, 2003).

b. Konsep nyeri Mc Kenzie

Nyeri yang diakibatkan oleh gangguan struktur pada tulang belakang

khususnya cervical dan lumbosakral yang diakibatkan oleh gangguan

postur. Didalam otot dihasilkan metabolisme noxious berupa ‘factor P’

atau gangguan pada sirkulasi darah karena spasme. Hal ini terjadi akibat

adanya iskemia. Timbul nyeri pada ujung otot di daerah periosteum

22

terutama disebabkan oleh ketegangan otot atau penggunaan yang

berulang-ulang. Persendian mengalami keterbatasan ruang gerakan oleh

pengkerutan fascia yang dapat membatasi gerakan sendi. Terjadi iritasi

pada saraf terutama spinal sehingga area spinal diotot akan mengalami

rasa nyeri (Mc Kenzie, 2000).

c. Konsep nyeri Cyriax

Suatu otot yang mengalami nyeri yang hebat setelah mengalami

trauma yang berulang-ulang akibat strain atau penggunaan yang

berlebihan sehingga menimbulkan substansi secara kimia berupa

bradykinin, prostaglandins, histamine, serotonin dan ion potassium.

Merangsang saraf sensoris A-δ dan C (group IV) dengan melibatkan

limbic system dan lobus frontal di otak (Mense, 2010)

Ischaemic dapat menyebabkan akumulasi asam laktat dengan jumlah

yang besar di dalam jaringan, yang terbentuk sebagai konsekuensi dari

metabolisme anaerobik. Kemungkinan juga adalah keterlibatan unsur-

unsur kimiawi lainnya seperti bradykinin dan enzim proteolytic yang

terbentuk di dalam jaringan karena adanya kerusakan sel. Keterlibatan

kedua enzim dan akumulasi asam laktat di dalam jaringan dapat

merangsang ujung-ujung saraf nyeri (reseptor nyeri). Disamping itu,

muscle spasm juga penyebab umum dari nyeri. Nyeri dapat berasal dari

efek langsung dari muscle spasm yang merangsang reseptor nyeri

23

mechanosensitive, tetapi dapat juga berasal dari efek tidak langsung dari

muscle spasm yang mengompresi pembuluh darah sehingga menyebabkan

ischemia. Hal ini akan menciptakan pelepasan substance kimiawi

penyebab nyeri (Guyton and Hall, 2006).

d. Konsep nyeri Simon & Traver

Apabila terjadi lesi pada otot akan merangsang nosiceptor oleh

pelepasan substansi vasoneuroactive seperti brdykinin dan prostaglandin

sehingga timbul tenderness dan triggers points. Proses ini juga

menimbulkan oedema, dan pelepasan neuropiptida seperti P substan

melalui axon reflex, selanjutnya terjadi penekanan pada pembuluh vena,

penyempitan vena menyebabkan aliran suplai darah menurun sehingga

terjadi lokal iskemia. Kondisi iskemia melepas banyak bradykinin yang

merangsang nociceptor yang menimbulkan rasa nyeri (Chaitow, 2003)

Tension headache yang disebabkan oleh impairment otot

suboccipital sering mengalami nyeri berupa trigger points, adhesia dan

taut band sesuai dengan teori nyeri Simon & Traver (2003).

2.1.3 Perkembangan Penanganan Fisioterapi pada Tension Headaches di

masyarakat

24

Nyeri merupakan gejala yang paling sering dirasakan penderita

tension headache dapat ditangani dengan menggunakan medikamentosa.

Penggunaan obat relaxan yang dikombinasikan dengan analgetik dapat

membantu mengurangi atau menghilangkan keluhan nyeri. Akan tetapi

penggunaan obat dapat menimbulkan efek samping yang dapat mengganggu

fungsi system organ tubuh (Meriggioli et al. 2004).

Mekanisme penurunan nyeri dengan menggunakan medikamentosa

terjadi pada peralihan antara somatic motor neuron dengan skeletal muscle

fibers atau neuromuscular junction. Apabila terjadi depolarizasi akibat

pengaruh receptor acethylcholine (Ach) dengan elemen serabut kontraktil

berupa aktin dan myosin akan terjadi kontraksi otot. Otot menjadi relaksasi

setelah Ach dihidrolisis oleh enzim acethylcholinestetrase. Selain itu proses

relaksasi otot juga terjadi apabila terminal receptor Ach diblok. Secara umum

penggunaan muscle relaxant ditujukan presynaptic neuromuscular blockers

meliputi inhibisi sintesis Ach dan inhibisi pelepasan Ach. Postsynaptic

neuromuscular blockers meliputi non depolarizing blockers dan depolarizing

blockers (Chaitow, 2003).

Perkembangan teknologi dan ilmu pengetahuan di bidang fisioterapi

telah banyak dilakukan penelitian tentang intervensi fisioterapi yang memiliki

efek terapi yang signifikan terhadap penurunan nyeri tension headache.

Berbagai ahli dan praktisi fisioterapi menyatakan bahwa ultrasound yang

25

dikombinasikan ischaemic compression technique dapat menurunkan nyeri

tension headache. Perkembangan selanjutnya mendorong kita melakukan riset

dan penelitian tentang efektivitas contract relax stretching terhadap

penurunan nyeri tension headache. Secara umum intervensi ultrasound

ditujukan untuk efek sedatif dan membantu pemulihan jaringan, ischaemic

compression tehnique untuk memperbaiki sirkulasi dan pelepasan adhesi

myofascial serta contact relax stretching untuk relaksasi seluruh bagian otot

(Aad, 2010).

2.2. Ultrasound therapy

2.2.1. Pengertian

Ultrasound adalah energi acoustic, dimana energi pergerakan

mekanikal gelombang suara ditransmisikan oleh vibrasi molekul-molekul

didalam media yang menghantarkan gelombang suara tersebut. Ultrasound

didefinisikan sebagai suara yang tidak terdengar, vibrasi acoustic frekwensi

tinggi akan menghasilkan efek fisiolgis thermal dan nonthermal (Gerta &

Olga, 2010).

Energi ultrasound menimbulkan efek mekanik yang menimbulkan

mikro trauma pada jaringan sehingga terjadi peradangan, selanjutnya

inflamasi primar pada jaringan target. Efek mekanik juga menstimulasi

serabut C afferent menyebabkan inflamasi neurogenik mengakibatkan dilatasi

dan hyperemia kapiler untuk mempermudah penyembuhan jaringan. Pengaruh

26

mekanik dapat meningkatkan temperatur pada jaringan lebih dalam serta

peningkatan metabolism sel membrane melalui piezoelectric (Prentice, 2003)

2.2.2. Perubahan Biological

Penggunaan frekwensi ultrasound 1 MHz dan 3 MHz menimbulkan

perubahan biological yang berbeda, dimana frekwensi 1 MHz memeiliki

penetrasi yang lebih dalam pada jaringan dibandingkan dengan frekwensi 3

MHz. Disamping itu penetrasi juga ditentukan intensitas yang digunakan

dalam pengobatan (De Brito et al. 2012).

Tabel 2.2 Hubungan status tissue dan intensitas

Status Tissue Intensitas (W/cm2)

Akut 0,1 – 0,3

Sub Akut 0,2 – 0,5

Kronis 0,3 – 1,0

(Sumber: De Brito et al. 2012)

Frekwensi gelombang suara yang dapat didengar antara 16 kHz

sampai dengan 20 kHz, frekwensi ultrasound diatas 20 kHz. Frekwensi

ultrasound terapi antara 0,75 MHz sampai dengan 3 MHz. Gelombang suara

frekweensi tinggi dipancarkan dari sumber suara. Efek biologis yang

ditimbulkan gelombang suara frekwensi rendah menyebabkan penetrasi yang

lebih dalam, sedangkan gelombang suara frekwensi tinggi menimbulkan

27

penetrasi yang lebih dangkal sehingga lebih tepat digunakan pada jaringn

superfiscial (Baker, 2015)

Tabel 2.3 Perbedaan antara penetrasi dan absorbs 1MHz

Media Absorbsi Penetrasi

Air 1 1200

Plasma darah 23 52

Pembuluh darah 60 20

Lemak 390 4

Otot skeletal 663 2

Saraf perifer 1193 1

(Sumber: Prentice, 2005)

2.2.3 Perubahan Biophysical

Ultrasound therapy diproduksi oleh piezoelectric tranduser yang

memiliki frekwensi antara 0,75 MHZ dan 3,0 MHZ. Frekwensi 1 MHZ

memiliki penetrasi yang lebih dalam, olehkarena itu sering digunakan pada

jaringan yang lebih dalam. Frekwensi 3 MHZ memiliki daya tembus yang

lebih dangkal, sering digunakan pada jaringan yang lebih superficial.

Besarnya intensitas energi yang dapat diabsorbsi tiap jaringan

berbeda, sangat ditentukan kemampuan jaringan melalukan refleksi ataupun

refraksi. Kemampuan absorsi selalu berbanding terbalik dengan kemampuan

penetrasi (Baker, 2015).

Tabel2.4 Hubungan mode, pulse ratio dan duty cycle

28

Mode Pulse Ratio Duty cycle

Countinous N/A 100%

Pulsed 1:1 50%

1:2 33%

1:3 25%

1:4 20%

1:9 10%

(Sumber: Baker,2015)

2.2.3. Perubahan fisiologi

1. Efek Thermal

Gelombang ultrasound dapat sampai pada jaringan, dimana energi

ultrasound dapat dikompersi sehingga menghasilkan panas. Ultrasound

dapat meningkatkan temperatur pada jaringan sehingga menimbulkan efek

fisiologis sebagai berikut: Meningkatkan extensibilitas serabut kollagen

pada tendon dan capsil sendi, mengurangi stiffness sendi, mengurangi

spasme otot, menurunkan nyeri, dan meningkatkan aliran darah (Bianchi,

2007).

Tabel 2.5 Hubungan intensitas dan peningkatan temperatur

Intensity (W/cm2) 1 MHz 3 MHz

29

0,5 0,040C 0,30C

1,0 0,20C 0,60C

1,5 0,30C 0,90C

2,0 0,40C 1,40C

(Sumber: Prentice, 2005)

Penggunaan ultrasound dapat meningkatkan suhu dijaringan 400

sampai 500 minimal dalam waktu lima menit. Peningkatan suhu 10 akan

meningkatkan metabolism dan proses penyembuhan, peningkatan 20

sampai 30 mengurangi nyeri dan spasme otot, peningkatan 40 keatas akan

meningkatkan ektensibilitas collagen dan mengurangi kekakuan sendi.

Peningkatan diatas 450 dapat mengakibatkan kerusakan jaringan dan rasa

nyeri yang hebat. Ultrasound 1 MHz dengan intensitas 1 W/cm2 akan

meningkatkan temperatur otot 0,20 setiap menitnya, sedangkan ultrasound

3 MHz dengan intensitas 1 W/cm2 akan meningkatkan temperatur otot

0,60 setiap menitnya (Prentice, 2006).

2. Efek Nonthermal

Efek nonthermal dari ultrasound terapi adalah berupa cavitasi dan

acoustic microstreaming. Cavitasi adalah beberapa bentuk gas yang aktif

bergerak oleh pengaruh gelombang suara sehingga terjadi perubahan

cairan didalam jaringan. Acoustic microstreaming adalah terjadinya

gerakan cairan disekeliling membrane sel akibat tekanan mekanikal yang

dihasilkan gelombang ultrasonic (Prentice, 2005).

30

Efek terapi ultrasound terhadap jaringan otot berpengaruh pada

system saraf dimana dapat meningkatkan sensitivitas nocisensor dan

menurunkan konduktivitas motorik. Efek terhadap sel otot dapat

meningkatkan metabolisme dan kontraktil otot. Pengaruh ultrasound

terhadap jaringan ikat otot meningkatkan elastisitas, meningkatkan

protein matrix dan meningkatkan volume cairan didalam matrix. Selain itu

juga dapat meningkatkan tensile strength, meningkatkan collagen serta

meningkatkan sel fibroblast (Bahrens, 2006)).

2.2.4. Dosimetry

1. Frekwensi pengobatan

Secara umum frekwensi pengobatan ditentukan kondisi akut

memerlukan waktu pengobatan lebih singkat, sedangkan kondisi kronis

memerlukan waktu pengobatan yang relatif lebih lama. Idealnya

ultrasound dilakukan sesaat setelah injury atau maksimal 48 jam setelah

injury. Pada kondisi akut digunakan intensitas yang rendah, dilakukan satu

sampai dua kali sehari selama 6 sampai 8 hari. Sedangkan kondisi kronis

bisa dilakukan dengan menyesuaikan kebutuhan (Cheng, 2015).

2. Durasi pengobatan.

31

Beberapa literatur tidak menyebutkan secara spesifik durasi

pengobatan. Secara umum durasi pengobatan relatif singkat antara 5 menit

sampai 10 menit. Lamanya durasi pengobatan didasarkan pada faktor luas

area yang diterapi, intensitas yang digunakan, frekwensi serta perubaahan

temperatur yang diharapkan (Prentice, 2006).

Dosis waktu terapi bergantung luas permukaan yang diterapi

(cm2), minimal satu menit/cm2 dan terapi keseluruhan minimal 15 menit.

Untuk tranduser head ukuran 5 cm2, luas permukaan terapi maksimal 75

cm2. Tranduser head ukuran satu cm2, luas permukaan terapi maksimal 15

cm2 (Cheng, 2015).

2.2.5. Efek Terapi

1. Mempercepat penyembuhan luka dengan percepatan fase awal peradangan

2.Mempercepat penyembuhan luka dengan percepatan fase akhir

peradangan

3.Mempercepat penyusutan luka akibat kurangnya pembentukan scar tissue

4.Mempercepat penyembuhan luka dengan perbaikan sirkulasi yang

memerlukan sintesis colagen

5. Mempercepat penyembuhan dengan memproduk kolagen yang hilang

6. Meningkatkan daya lentur jaringan

7. Mengurangi nyeri

32

2.2.6. Target Anatomic

Sindroma miofasial otot posterior neck dimana yang terletak di bagian

badan ototnya yang berlapis-lapis dengan kedalaman dua sampai tiga

centimeter akan sangat efektif bila menggunakan ultrasound dengan

frekweinsi 1 MHz dengan intensitas 1 W/cm2 , pulses 20% ,ERA 5 cm2

dengan waktu 10 menit serta gerakan tranduser longitudinal atau sejajar

serabut otot akan lebih mudah diabsorbsi karena penyerapan dari efek panas

ultrasound lebih dalam ( Cheng, 2015).

2.2.8 Aplikasi Prosedur

1. Berikan coupling medium pada kulit yang telah dibersihkan

2. Gerakkan tranduser secara stroking pattern

3. Posisikan intensitas ke level treatment

4. Setiap stroke diusahakan overlap setengah dari luas area terapi

5. Area treatment tidak lebih dua kali dari luas tranduser

6. Gerakan tranduser pelan sekitar empat cm/second

2.2.9. Mekanisme Penurunan Nyeri dengan Ultrasound

Pemberian modalitas ultrasound dapat terjadi iritan jaringan yang

menyebabkan reaksi fisiologis seperti kerusakan jaringan, disebabkan oleh

efek mekanik dan thermal ultrasound. Pengaruh mekanik tersebut juga

dengan terstimulasinya saraf polimedal dan akan dihantarkan ke ganglion

dorsalis sehingga memicu produksi “P subtance” untuk selanjutnya terjadi

33

inflamasi sekunder atau dikenal “neurogenic inflammation”. Namun dengan

terangsangnya “P” substance tersebut mengakibatkan proses induksi

proliferasi akan lebih terpacu sehingga mempercepat terjadinya penyembuhan

jaringan yang mengalami kerusakan. Pengaruh gerakan tranduser juga akan

membantu “venous dan lymphatic”, sehingga akan menghasilkan pumping

action dan fleksibilitas kapsul sendi meningkat (Prentice, 2003) .

Efek heating akan memberikan panas lokal sehingga terjadi

vasodilatasi pembuluh darah dan menghasilkan peningkatan sirkulasi darah ke

daerah tersebut sehingga zat-zat iritan penyebab nyeri dapat diabsorbsi dengan

baik dan dapat masuk kembali ke dalam aliran darah dan membantu dalam

mengatasi spasme otot. Panas yang dihasilkan dan gerakan tranduser

memberikan efek sedatif sehingga keluhan nyeri bisa berkurang (Behrens,

2006).

2.3. Ischaemic Compression Tehnique

Taut band adalah bagian muscle belly yang mengeras, kaku dan ketika

diraba akan terasa berbeda dengan bagian otot yang lain. Taut band merupakan

kontraktur yang terlokalisir dalam muscle belly tanpa aktivasi dari motor end

plate dan kekakuan yang terjadi tidak menyeluruh pada sebuah otot dapat

menurunkan tingkat ekstensibilitas dan fleksibilitas pada otot tersebut.

Perlengketan dalam struktur otot yang terjadi berakibat pada fascia dan

myofilament dalam sarcomer taut band maka ada peningkatan konsentrasi secara

abnormal dari asetilkolin dalam end plate taut band. Perlengketan ini berdampak

34

penurunan sirkulasi darah sehingga kebutuhan akan nutrisi dan oksigen pada

area taut band berkurang (Muscolino, 2012).

Ischaemic compression technique merupakan teknik relaksasi otot yang

ditujukan terhadap gangguan berupa trigger dan tight. Tekanan terehadap titik

trigger menyebabkan pembuluh darah di area tersebut mengalami

vasokonstriksi. Aliran darah ke area tersebut mengalami penurunan sehingga

suplai oksigen dan ion serta nutrisi. Pembuluh darah akan mengalami perubahan

permeabilitas setelah tekanan dilepaskan sehingga terjadi vasodilatasi

menyebabkan pelepasan sisa metabolisme meningkat dan suplai oksigen dan

nutrisi lebih lancar (Aad, 2010).

Manipulasi terhadap otot akan melepaskan perlengketan pada fascia dan

jaringan myofilamen didalam sarcomer sehingga menghilangkan trigger points

dan tightness otot.

2.3.1. Eek fisiologi

Perubahan fisiologi terhadap jaringan yang diberikan ischaemic

compression technique yaitu perubahan sirkulasi, perubahan aliran darah,

dilatasi kapiler, perubahan temperatur cutaneus, dan metabolisme. Sedangkan

penelitian baru-baru ini menjelaskan bahwa pengobatan myofascial dapat

menghasilkan efek penyembuhan scar dan collagen (Cantu and Grodin, 2001).

1. Efek terhadap aliran darah dan temperatur

Peningkatan aliran darah dan temperatur cutaneus terjadi secara

signifikan setelah diberikan ischaemic compression technique..

35

Peningkatan aliran darah tersebut akan bertahan selama 30 menit dan

setelah 30 menit terjadi penurunan aliran darah (Cantu and Grodin, 2001).

Reaksi pembuluh darah normal terhadap stimulus mekanikal telah

diamati secara mikroskopik. Saat diberikan ischaemic compression

technique pada area tersebut maka area tersebut akan pucat dalam waktu 15

sampai 20 detik. Setelah beberapa menit kemudian stimulus tersebut

menghasilkan hiperemia pada area yang distimulasi. Penelitian

mikroskopik menunjukkan bahwa tekanan yang dihasilkan oleh ischaemic

compression technique dapat dengan cepat membuka kapiler-kapiler darah

sehingga terjadi peningkatan aliran darah. Reaksi kapiler berdilatasi oleh

stimulus tersebut akan diikuti oleh peningkatan temperatur cutaneous

(Cantu and Grodin, 2001).

2. Efek terhadap metabolisme

Myofascial release technique juga dapat mempengaruhi proses

metabolik, termasuk tanda-tanda vital dan hasil sisa-sisa metabolisme

tubuh. Ekskresi asam secara konsisten tidak berubah, begitupula

kandungan nitrogen, inorganik phosphorus atau sodium chlorida tidak

mengalami perubahan (Cantu and Grodin, 2001).

3. Efek terhadap sistem autonomik

Mekanikal friction yang dihasilkan oleh ischaemic copression

technique dapat merangsang struktur-struktur didalam jaringan konektif

36

khususnya sel mast. Rangsangan pada sel mast akan menghasilkan

histamin merupakan vasodilator. Vasodilatasi akan meningkatkan aliran

darah ke area yang diobati dan ke area lain yang menerima histamin

melalui aliran darah. Peningkatan permeabilitas kapiler dan venule (vena

kecil) dapat menghasilkan diffusi yang lebih cepat dan lebih komplit untuk

membuang produk sisa-sisa metabolisme dari jaringan ke darah. (Cantu

and Grodin, 2001).

4. Efek terhadap aktivitas fibroblastik

Penelitian menunjukkan bahwa ishaemic compression technique dapat

menghasilkan mobilisasi pada jaringan lunak dimana gerakan yang

terkontrol dapat mempengaruhi proses penyembuhan. Jaringan lunak tubuh

dapat dibangkitkan melalui gaya internal dan gaya eksternal. Tanpa adanya

stress pada jaringan tersebut maka kekuatan regangan akan menurun.

Beberapa ahli telah mengobservasi efek gerakan terhadap aktivitas

fibroblastic dalam proses penyembuhan jaringan konektif, dimana jaringan

fibril membentuk hampir seluruh jaringan yang regenerasi. Adanya gaya

eksternal dapat menyusun jaringan fibril yang terbentuk. Cyriax dan

Russell percaya bahwa gerakan pasif yang lembut pada jaringan lunak akan

mencegah perlengketan abnormal dari jaringan fibril tanpa mempengaruhi

penyembuhan jaringan (Cantu and Grodin, 2001).

2.3.2 Metode Ischaemic Compression Tehnique

37

1. Lakukan tekanan pada titik trigger dimana penderita merasa tidak nyaman

atau terasa nyeri. Titik tersebut merupakan area target compression.

2. Compression dilakukan 20 sampai 30 detik

3. Manipulasi berupa mobilisasi dilakukan bersamaan compression

4. Istirahat 5 sampai 10 detik

5. Compression dilakukan dengan sedikit lebih selama 30 detik

6. Dilakukan beberapa kali sampai gejala nyeri berkurang

2.3.2. Efek terapi

1. Compression akan menimbulkan ischemia, terjadi peningkatan aliran darah

setelah tekanan dilepaskan.

2. Neurological inhibition, dimana terjadi inhibisi terhadap nyeri lokal.

3. Gerakan mekanikal stretching akan melepaskan adhesi myofascial

4. Penekanan akan meningkatkan aktivasi pelumasan jaringan lunak

5.Gerakan massage menimbulkan efek sedative melalui mechanoreceptor.

6. Pelepasan atau relaksasi secara spontan trigger points.

2.3.3. Mekanisme Penurunan Nyeri dengan Ischaemic Compression tehnique

Nyeri otot secara lokal yang diakibatkan oleh trigger points, hal ini

disebabkan oleh gangguan metabolism terutama defisensi enzim yang

menimbulkan oksidatif metabolism otot di mitochondria. Otot yang mengalami

tight yang berlangsung lama menimbulkan adhesi myofascial (Chen et al.

2014).

38

Ischaemic compression technique efektif terhadap nyeri lokal otot

yang mengalami trigger dan tight. Compression pada jaringan akan

menimbulkan efek sedative, Tekanan terehadap titik trigger menyebabkan

pembuluh darah di area tersebut mengalami vasokonstriksi. Aliran darah ke

area tersebut mengalami penurunan sehingga suplai oksigen dan ion serta

nutrisi. Pembuluh darah akan mengalami perubahan permeabilitas setelah

tekanan dilepaskan sehingga terjadi vasodilatasi menyebabkan pelepasan sisa

metabolime meningkat dan suplay oksigen dan nutrisi lebih lancar. Otot yang

menjadi relaks menyebabkan nilai ambang rangsang nosiceptor menurun

sehingga nyeri menurun (Muscolino, 2012).

Gerakan manipulasi memberikan efek melancarkan sirkulasi darah dan

pelepasan adhesi jaringan myofascial. Pelepasan adhesi menimbulkan releksasi

dimana fleksibiltas dan ekstensibilitas jaringan fascia dan otot meningkat

sehingga aktivitas nosiceptor di otot-otot suboccipital mengalami penurunan

sehingga nyeri berkurang (Gazim, 2011).

2.4. Cotract-Relax-Stretching

Contract-relax-stretching merupakan suatu metoda manipulasi yang

ditujukan untuk meningkatkan mobilitas dan extensibilitas ruang gerak sendi

serta relaksasi otot yang mengalami ketegangan. Stretching adalah istilah umum

yang digunakan untuk menggambarkan setiap manuver terapi yang dirancang

untuk meningkatkan elastisitas jaringan lunak, dengan demikian akan

39

meningkatkan fleksibilitas dengan cara mengulur struktur adaptif yang

memendek (Kisner and Colby, 2012).

2.4.1. Efek mekanik

Contract relax streching dapat meningkatkan restorasi mobilitas dan

ruang gerak sendi, elongasi jaringan ikat, distrupsi serabut collagen,

penguluran capsul yang kontraktur serta mengkoreksi posisi yang tidak

normal. Contract relax stretching pada otot terjadi pada komponen elastik

(aktin dan miosin) terjadi kontak sehingga terjadi power stroke mennimbulkan

kontraksi otot meningkat dengan tajam. Selain itu juga terjadi peregangan

pada sarkomer.Apabila dilakukan secara teratur sesuai dosis modalitas terapi

maka otot akan mengalami relaksasi. Akan tetapi , bila contact relax

dilakukan pada otot yang mengalami tigness atau ketegangan maka otot akan

beradaptasi dan dapat terjadi penguluran sesuai dengan fungsional otot

tersebut (Kisner and Colby, 2012).

Penguluran (stretch) terjadi apabila area cross-link ini akan berkurang

yang menyebabkan serabut otot memanjang. Serabut otot saat berada pada

posisi memanjang yang maksimum maka seluruh sarkomer terulur secara

penuh dan mempengaruhi jaringan penghubung yang ada di sekitarnya,

sehingga pada saat ketegangan meningkat serabut kolagen pada jaringan

penghubung berubah posisinya di sepanjang diterimanya dorongan tersebut.

Saat terjadi suatu penguluran maka serabut otot akan terulur penuh melebihi

panjang serabut otot itu pada kondisi normal. Penguluran terjadi ketika

40

serabut yang berada pada posisi yang cross-link dirubah posisinya sehingga

menjadi lurus sesuai dengan arah ketegangan yang diterima. Perubahan dan

pelurusan posisi ini memulihkan jaringan parut untuk kembali normal (Kisner

and Colby, 2007).

2.4.2. Efek Neurofisiologi

1. Mereduksi persepsi nyeri, menginhibisi nyeri lokal dan regional,

mengaktivasi mekanoreceptor tipe I dan tipe II, mengaktivasi

periqueductal gray (PGA) area midbrain, menginhibisi aliran impuls nyeri

yang menuju system saraf pusat, respon analgesik terhadap system saraf

impatis.

2. Respon terhadap neuromuscular berupa aktivasi tipe III

mechanoreceptors, menginhibisi tonus otot superfiscial ataupun global,

memfasilitasi aktivasi otot local ataupun otot yang lebih dalam,

memfasilitasi aktivasi otot-otot extremitas.

2.4.3. Metode dan tipe stretching

Metoda stretching terdiri mekanikal dan menual streching. Sementara

tipe stretching terdiri dari statistic, ballistic dan PNF. Manual stretching

adalah kekuatan eksternal, kecepatan, dan durasi penguluran dikontrol secara

manual (Adler, 2008).

41

1. Static stretching

Metode ini dilakukan pada otot yang toleransi penguluran lebih

lambat, penguluran dengan rasa nyaman apabila timbul nyeri, otot

diposisikan pada posisi yang memungkinkan maksimal bisa diulur,

apabila terjadi ketegangan maka disesuaikan toleransi penderita.Durasi

static stretch untuk usia dibawah 65 tahun dilakukan hold selama 30 detik,

empat kali per hari, lima kali seminggu.

2. Ballistic stretching

Penguluran dengan gerakan yang kuat dan berulang-ulang. Ballistic

stretching dilakukan untuk mengaktivasi muscle spindle untuk membatasi

kontraksi otot.

3. Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation (PNF)

Dapat digunakan untuk meningkatkan kekuatan dan

meningkatkan flexibilitas otot. Pola gerakan PNF mengikuti gerakan

karakteristik aktivitas motorik normal. Pola gerakan PNF berupa gerakan

aktif, pasif, assisted dan resisted. Tipe stretching dengan PNF: autogenic

inhibition, reciprocal inhibition dan combination (Adler, 2008)

4. Autogenic inhibition

Fisioterapis melakukan stretching otot sampai akhir ruang gerak.

Selanjutnya penderita melakukan kontraksi secara isometrik sementara

fisioterapis memberikan tahanan selama 15 detik. Pasien diinstruksikan

42

rileks, selanjutnya fisioterapis melakukan stretching selama 30 detik.

Proses ini dapat diulangi tiga sampai lima kali (Muscolino, 2012).

5. Reciprocal inhibition

Fisioterapis secara pasif melakukan stretch pada otot diakhir

ruang gerakan. Selanjutnya pasien melakukan kontraksi konsentrik.

Fisioterapis melakukan penguluran pada pasien yang rilex selama 30

detik. Proses ini bisa dilakukan tiga sampai lima kali.

6. Combination

Fisioterapis melakukan stretch secara pasif pada otot di akhir

ruang gerak. Pasien melakukan kontraksi isometrik selama 10 detik,

selanjutnya pasien kontraksi secara concentric, kemudian fisioterapis

melakukan penguluran. Pasien rilex 30 detik. Proses ini dapat diulangi

tiga sampailima kali (Muscolino, 2012).

2.4.4. Efek Biophysical dari contract relax stretching

1. Respon stretching

Apabila otot dilakukan stretching maka kekuatan stretch pada

serabut otot terjadi pada bagian jaringan ikat di endomysum dan perimysum

serta sekitar serabutnya. Akan terjadi interaksi molekul pada elemen

contraktil dan noncontraktil di sarcomer otot.

43

Gambar 2.6 Posisi kontraksi sampai terulur (Kisner & Colby)

Selama pasif stretching terjadi tranduksi kekuatan ke arah

longitudinal dan lateral. Apabila komponen jaringan ikat memanjang

sehingga tidak terjadi ketegangan, hal ini akibat perubahan neural dan

biochemical pergerakan filamaen-filamen cross-bridges saat sarcomer

memanjang. Jika kekuatan stretch dilepas maka sarcomer akan kembali

pada posisi semula (Cantu, 2001).

Contract relax stretching diberikan pada otot maka pengaruh

stretching pertama terjadi pada komponen elastik (aktin dan miosin) dan

tegangan dalam otot meningkat dengan tajam, sarkomer memanjang dan

bila dilakukan terus-menerus otot akan beradaptasi dan hanya bertahan

sementara untuk mendapatkan panjang otot yang diinginkan (Kisner and

Colby, 2012).

2. Neurofisiologi struktur jaringan kontraktil

44

Neurofisiologi strukltur tendon dan otot mempengaruhi respon otot

saat dilakukan penguluran. Organ sensoris pada muscle spindle dan golgi-

tendon organ, mechanoreceptor memberikan informasi ke system saraf

pusat ketika terjadi respon stretch pada otot.

Gambar 2.7 Hubungan stress dan strain (Kisner & Colby, 2007)

3. Muscle spindle

Adalah organ sensoris pada otot yang sensitif terhadap

kecepatan dan ketegangan saat diulur. Fungsi utama muscle spindle

adalah memberikan informasi tentang perubahan panjang dan velositas

otot saat memanjang. Dibagian luar muscle spindle terdapat ujung-

ujung saraf sensoris efferent, ujung saraf motorik afferent, khususnya

serabut otot yang berhubungan dengan serabut intrafusal. Serabut tipe

IA yang menyebabkan otot merespon kecepatan dan tonus saat terulur.

Sedangakan serabut afferent tipe II sensitf hanya pada saat otot terulur

(Aad, 2010).

4. Golgi-tendon- organ

45

GTO adalah organ sensoris yang terletak didekat peralihan

otot dengan tendon pada serabut extrafusal otot. GTO berfungsi

mengontrol perubahan ketegangan antara tendo dan otot. Dibagian

pembungkusnya terdapat ujung-ujung saraf yang mentrasmisikan

informasi sensoris melalui serabut tipe Ib. Apabila ketegangan otot

meningkat, GTO menginhibisi aktivitas alpha motorneuron, sedangkan

saat ketegangan otot menurun maka muscle-tendon terulur (Chaitow,

2003).

Gambar 2.8 Golgi tendon organ (Kisner & Colby, 2007)

5. Respon jaringan ikat terhadap beban

Apabila beban diberikan dalam periode waktu tertentu, maka

jaringan akan mengalami penguluran yang bisa bersifat permanen.

46

Akan tetapi viscositas jaringan tidak permanen. Besarnya beban dan

lamanya waktu yang diberikan menentukan besarnya penguluran yang

terjadi.

6. Stress-relaxation

Apabila beban diberikan pada otot yang memanjang secara

konstan, setelah beban dilepaskan maka ketegangan otot akan

menurun. Prinsip ini dilakukan untuk mengurangi ketegangan pada

otot yang mengalami spasme.

Gambar 2.9 Perubahan saat relaksasi (Kisner & Colby, 2007)

7. Siklus beban dan kelelahan jaringan ikat

Pemberian beban yang berulang-ulang akan meningkatkan

produksi panas dan dapat menyebabkan kelelahan. Pembebanan pada

otot akan diikuti kelelahan sehinga otot akan menjadi relax dan

semakin mudah dilakukan stretching. Besarnya beban disesuaikan

dengan kemampuan otot yang bersangkutan.

47

2.4.5. Efek Terapi

Apabila jaringan lunak dilakukan stretching akan terjadi perubahan

elastic, viscoelastik dan plastic. Elastisitas adalah kemampuan jaringan lunak

memanjang saat diulur dan kembali seperti semula setelah penguluran.

Viscoelastisitas adalah waktu yang dibutuhkan jaringan lunak kembali ke

keadaan semula setelah penguluran. Sedangkan palstisitas adalah kemampuan

jaringan lunak bertambah panjang setelah dilakukan penguluran. Baik

jaringan kontraktil ataupun nonkontraktil memiliki kualitas elastisitas dan

plastisitas, akan tetapi hanya jaringan otot yang memiliki struktur

viscoelastisitas (Olson, 2009).

Efek contract relax stretching jangka panjang pada manusia

didapatkan bahwa individu yang mendapatkan contract relax stretching

dengan durasi tujuh detik menunjukkan panjang otot yang maksimum.

Contract relax stretching dengan durasi tujuh detik dapat mencapai efek yang

maksimal pada minggu ke 12 dan contract relax stretching dengan durasi 20

mencapai efek maksimal pada minggu ke-10 sedangkan contract relax

stretching yang diberikan dengan durasi 30 detik dapat menghasilkan efek

maksimal pada minggu keenam dan ketujuh (Kisner and Colby, 2012).

Kontraksi otot yang kuat akan mempermudah mekanisme pumping

action sehingga proses metabolisme dan sirkulasi lokal dapat berlangsung

dengan baik sebagai akibat dari vasodilatasi dan relaxsasi setelah kontraksi

maksimal, dengan demikian maka pengangkutan sisa-sisa metabolisme P

48

substance dan asetabolic yang diproduksi melalui proses inflamasi dapat

berjalan dengan lancar sehingga rasa nyeri dapat berkurang Kontraksi

isometrik pada intervensi contract relax stretching akan membantu

menggerakkan stretch reseptor dari spindel otot untuk segera menyesuaikan

panjang otot maksimal. Kontraksi isometrik ini terjadi penurunan stroke

volume jantung, diafragma menekan organ dalam dan pembuluh darah yang

ada di dalamnya sehingga menekan darah agar keluar dari organ dalam.

Kontraksi isometrik selama tujuh detik yang diikuti dengan inspirasi

maksimal akan mengaktifkan motor unit maksimal yang ada pada seluruh otot

(Place et al. 2008). Kontraksi maksimal ini juga akan menstimulus golgi

tendon organ sehingga memicu relaksasi otot setelah kontraksi (reverse

innervation) yang menyebabkan terjadinya pelepasan adhesi yang terdapat di

dalam intermiofibril dan tendon (Kisner and Colby, 2007).

2.4.6. Dosimetry dari contract relax stretching

1. Intensitas

Beban diberikan pada posisi otot yang memanjang. Intensitas

stretching dimulai dengan intensitas rendah kemudian secara perlahan

intensitas dinaikkan sesuai dengan kebutuhan terapi. Intensitas stretching

tidak boleh melebihi kemampuan maksimal otot terulur.

Pertama kali pasien melakukan kontraksi isotonik kemudian

dilanjutkan dengan kontraksi isometrik selama tujuh detik , setelah itu

49

rileks, kemudian dibawa keposisi elongasi yang lebih panjang kemudian

ditahan tujuh detik , prosedur ini di ulang enam kali (Janda , 2012).

2. Durasi

Fisioterapis perlu mengetahui durasi waktu yang diperlukan saat

melakukan stretching. Durasi waaktu didasarkan pada kebutuhan, efekktif,

praktis serta efisien pada situasi tertentu. Durasi waktu dihitung dari

pemberian beban saat otot memendek sampai pada posisi memanjang.

Umumnya waktu yang dibutuhkan setiap pengobatan adalah enam kali

siklus contract relax stretching, dilakukan tiap dua hari selama dua

minggu.

3. Aplikasi

a. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman dan daerah yang menjadi

target terapi terlihat jelas tanpa terhalang baju dan rambut.

b. Jelaskan prosedur, tujuan dan efek stretching yang akan dilakukan.

c. Fisioterapis berada disamping pasien, posisi tidur terlentang, satu satu

tangan fisoterapis berada dibawah kepala dan yang satu lagi fiksasi

bahu.

d. Pasien melakukan inspirasi maksimal kemudian melakukan gerakan

ekstensi melawan dorongan tangan fisioterapis yang diberikan dengan

arah berlawanan (ke fleksi) dan ditahan selama tujuh detik, kemudian

50

relaksasi diikuti ekspirasi dan fisioterapis melakukan stretching kearah

fleksi selama tujuh detik, lakukan enam kali pengulangan.

e. Pasien dianjurkan untuk datang tiap dua hari

2.4.7. Mekanisme Penurunan Nyeri pada Tension headches dengan

Contract Relax Strecthing

Intervensi contract relax stretching memberikan efek penguluran

sehingga panjang otot dapat dikembalikan dengan mengaktifasi golgi tendon

organ dan muscle spindle sehingga terjadi relaksasi atau sering dikenal dengan

post excitatory relaxation reflex. Relaksasi diikuti penurunan nyeri akibat

ketegangan otot dapat diturunkan dengan memutus mata rantai Viscous

Circle. Iritasi terhadap saraf Aδ dan C yang menimbulkan nyeri akibat adanya

Abnormal Cross Link dapat diturunkan. Peregangan pada seluruh bagian otot

mulai dari origo sampai insertion yang mengalami penguluran sesuai dengan

fungsionalnya. Terjadi peningkatan sirkulasi darah dan relaksasi otot yang

mengalami trigger points ataupu tightness menyebabkan spasme otot

menurun serta dapat mengurangi keluhan nyeri (Muscolino, 2012).

Kontraksi isometrik selama tujuh detik yang diikuti dengan inspirasi

maksimal akan mengaktifkan motor unit yang ada pada seluruh otot.

Kontraksi maksimal juga akan menstimulus golgi tendo organ sehingga

memicu rileksasi otot setelah kontraksi (reverse innervation) sehingga

pelepasan adhesi intermiofibril dan tendon (Janda, 2012).

51

Kontraksi otot yang kuat akan mempermudah mekanisme pumping

action sehingga proses metabolisme dan sirkulasi lokal dapat berlangsung

dengan baik sebagai akibat dari vasodilatasi dan relaksasi, dengan demikian

maka pengangkutan sisa-sisa metabolism P substance dan asetabolic yang

diproduksi melalui proses inflamasi dapat berjalan dengan lancar sehingga

rasa nyeri dapat berkurang. Kontraksi isometrik pada intervensi contract relax

stretching akan mengaktifkan stretch reseptor dari spindle otot untuk segera

menyesuaikan panjang otot maksimal. Kontraksi isometrik ini terjadi

penurunan stroke volume jantung, diafragma menekan organ dalam dan

pembuluh darah yang ada di dalamnya sehingga menekan darah agar keluar

dari organ dalam. (Kisner and Colby, 2007).

Ketegangan otot-otot suboccipital akan menimbulkan nyeri. Contract

relax stretching memberikan efek relaksasi pada otot-otot sub occipital

dengan melakukan peregangan pada seluruh bagian otot, sirkulasi darah

meningkat serta mengurangi aktivasi nosiceptor sehingga, nyeri menurun

(Muscolino, 2009).

2.5 Pengukuran Nyeri Tension Headache Menggunakan NPDI Questionnaire

Disabilitas diartikan sebagai sebuah difinisi yang umum dimana

didalamnya terdapat impairment (body function dan body structure), activity

limitation dan participation retrictions. Impairment adalah masalah yang terjadi

pada tingkatan body function dan body structure dan aktivity limitation adalah

52

suatu bentuk kesulitan individual dalam menyesuaikan gerakan atau aktivitas,

sedangkan participation retriction adalah masalah yang terjadi pada individu

dalam menghadapi kehidupannya (WHO, 2012).

Impairment pada level anatomik berupa inflamasi dan adhesi pada

miofasial, spasme serta taut band pada serabut otot. Secara fisiologis

impairment tersebut menimbulkan rasa nyeri di leher dan kepala, keterbatasan

gerak leher serta postur kepala kedepan. Problematik fisiologis pada penderita

tension headches antra lain nyeri dan postur (forward head posture).

Gangguan fungsional mengakibatkan keterbatasan aktifitas, terbatas

melakukan aktivitas kantor, kemampuan menyetir kendraan terbatas, terbatas

melakukan pekerjaan rumah tangga, terbatas kemampuan merawat diri. Akibat

terbatasnya aktivitas sehingga menimbulkan hambatan partisipasi berupa

hambatan dalam bekerja dikantor, hambatan aktivitas berolah raga dan

hambatan berpartisipasi dilingkungan sosial. Hambatan tersebut dapat

mengurangi kepercayaan diri dan membatasi produktifitas pekerjaan.

Neck Pain Disability Index (NPDI) adalah suatu instrument yang

dipakai untuk mengukur nyeri disabilitas leher secara khusus sebagai akibat dari

mekanisme terjadinya penyakit tension headaches. Membantu kita memahami

lebih baik bagaimana nyeri leher dapat mempengaruhi kemampuan untuk

melakukan kegiatan sehari – hari (Olson, 2009). Berdasarkan penelitian

53

Zuriyatun, F. (2015) menggunakan kuisioner neck disability index untuk

mengukur nyeri pada disabilitas leher.

Kuisioner NPDI memiliki 10 macam pertanyaan yang terfokus pada

nyeri dan aktifitas hidup sehari – hari termasuk intensitas nyeri, perawatan diri

sendiri, mengangkat, membaca, sakit kepala, konsentrasi, status bekerja,

mengemudi, tidur dan rekreasi. Pengukurannya dirancang untuk diberikan

kepada pasien dan mengisi kuesiner, dapat memberikan informasi yang berguna

untuk manajemen dan prognosis pada mereka yang menderita disabilitas leher.

Berdasarkan uji validitas dan reliabilitasnya kuesioner NPDI dinilai

dengan menggunakan separately test, dimana score separately memiliki 10

bagian dari setiap bagian memiliki nilai masing –masing nilainya nol sampai

lima, yang kemudian dijumlahkan maka maksimal adalah 50 (Fairbanks et al.

2008).

Jika semua kuisioner penilaian terisi, maka jumlah skor maksimal

penilaian dikalikan dua menjadi 100. Jika tidak semua penilaian terisi maka

total pembagi adalah jumlah yang terisi dikalikan lima.

Skor nyeri Rumus: X 100 = %

Jumlah nilai terisi x 5

Satuan nyeri dinyatakan dalam % disability, semakin rendah % disability

berarti semakin ringan kualitas gangguan nyeri yang dialami pasien

Tabel 2.6 Persentase level disability

54

Hasil score Disabilitas dalam % Level Disabilitas

0 – 4 0 – 10 % Bukan disabilitas

5 – 14 10 – 28 % Mild

15 – 24 30 – 48 % Moderat

25 – 34 56 – 68 % Severe

Diatas 34 Diatas 60 % Komplit

Index disabilitas 10% sampai 48 % merupakan level disabilitas ringan

sampai sedang. Beberapa penelitian dan pengalaman klinik menunjukkan

penderita yang mengalami disabilitas pada level tersebut dapat mengalami

penyembuhan pada minggu pertama sampai minggu kedua. Sedangkan 50%

keatas merupakan level disabilitas berat sampai level disabilitas komplit

memerlukan waktu lebih lama sampai mengalami penyembuhan.

55