bab i-vi organaisasi manajemen

BAB I

FALSAFAH, PENGERTIAN DAN TUJUAN

SERTA KEGUNAAN REKAM MEDIS

A. FALSAFAH

Falsafah Rekam Medis di RSU Surya Husadha adalah merupakan bukti

tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan

lainnya kepada pasien, sehingga merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu

orang tenaga kesehatan untuk proses penyembuhan pasien. Sebagai bukti

pelayanan yang diberikan kepada pasien, segala pemeriksaan, tindakan,

pengobatan ditulis (direkam) dalam berkas rekam medis dengan jelas dan mudah

terbatas sehingga dapat dipertanggungjawabkan.

B. PENGERTIAN

“Rekam Medis” dapat diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis

maupun yang terekam tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik

laboratorium, diagnosa segala pelayanan serta tindakan medis yang diberikan

kepada pasien dan pengobatan baik dalam pelayanan gawat darurat, pelayanan

rawat jalan maupun pelayanan rawat inap. Rekam Medis juga memiliki pengertian

yang sangat luas bukan hanya sekedar proses (kegiatan) pencatatan akan tetapi

dapat diartikan sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai dari

penerimaan pasien di rumah sakit, dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan data

medik pasien selama pasien tersebut mendapatkan pelayanan medik di rumah

sakit. Kegiatan tersebut dilanjutkan dengan proses penanganan berkas rekam

medis yang meliputi proses penyimpanan serta pengambilan kembali berkas dari

tempat penyimpanan untuk mela yani permintaan atau peminjaman dari pasien

sendiri atau untuk keperluan lainnya atas ijin dari pasien sendiri.

1

Pengertian Rekam Medis RSU Surya Husadha yang berdasarkan standar

pelayanan medis yang berlaku diorganisir dan dikelola untuk mendukung

pelayanan medis efektif, merupakan :

a. Suatu pernyataan tertulis yang memuat tujuan yang menggambarkan

peranan dan kegiatan unit rekam medis di RSU Surya Husadha.

b. Harus ada struktur organisasi yang menggambarkan garis komando,

tanggungjawab dan hubungan kerja dengan unit lain.

c. Uraian kerja dan kewajiban kerja tertulis harus diberikan kepada setiap

bagian dan meliputi hal kualifikasi pemegang jabatan, garis kewenangan

atau perintah, fungsi dan tanggung jawab dan evaluasi.

d. Kepala unit rekam medis bertanggung jawab atas pengelolaan sumber

daya yang ada di RSU Surya Husadha.

C. TUJUAN DAN KEGUNAAN

1. TUJUAN REKAM MEDIS

Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan di RSU Surya

Husadha. Tertib administrasi rumah sakit sangat mustahil tercapai tanpa adanya

sistem pengelolaan rekam medis dengan baik, maka sistem pengelolaan rekam

medis yang baik dan benar merupakan kunci sukses dalam upaya meningkatkan

pelayanan kesehatan di rumah sakit. Mengenai tujuan rekam medis yang lebih

terperinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

2. KEGUNAAN REKAM MEDIS

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, seperti :

Aspek Administrasi

Berkas rekam medis memiliki nilai administrasi karena lainnya melip

uti tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai

tenaga medis dan paramedis dalam pencapaian tujuan pelayanan

kesehatan.

Aspek Medis

2

Berkas rekam medis memiliki nilai medik karena catatan (isi rekaman)

tersebut dapat digunakan sebagai dasar dalam merencanakan

pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

Aspek Hukum

Berkas rekam medis memiliki nilai hukum karena lainnya menyangkut

masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam

rangka upaya menegakkan hukum dan penyediaan bahan tanda bukti

untuk menegakkan keadilan.

Aspek Keuangan

Berkas rekam medis memiliki nilai uang karena isinya mengandung

data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

Aspek Penelitian

Berkas rekam medis memiliki nilai penelitian karena isinya berupa

data atau informasi yang dapat digunakan sebagai bahan penelitian

dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

Aspek Pendidikan

Berkas rekam medis memiliki nilai pendidikan karena isinya berupa

data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan pelayanan

medik yang diberikan kepada pasien. Informasi itu dapat dipergunakan

sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.

Aspek Dokumentasi

Berkas rekam medis memiliki nilai dokumentasi karena isinya

menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan (direkam)

dan dipergunakan sebaga ibahan atau dasar pertanggungjawaban dan

laporan rumah sakit.

Dengan melihat beberapa aspek di atas, maka rekam medis memiliki

pengertian yang sangat luas tidak hanya berhubungan antara pasien dengan

3

pemberi jasa pelayanan kesehatan tetapi rekam medis dapat berfungsi secara

umum seperti :

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya

karena isi atau informasi yang terkandung merupakan rekaman dari

pelayanan, pengobatan dan perawatan yang diberikan kepada pasien.

2. Sebagai dasar dalam perencanaan pengobatan dan perawatan yang akan

diberikan kepada pasien.

3. Sebagai bukti tertulis dari semua kegiatan pelayanan, perkembangan

penyakit dan pengobatan selama pasien mendapatkan pelayanan

kesehatan.

4. Rekam medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan

evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, dokter dan

tenaga kesehatan lainnya.

6. Menjadi penyedia data akurat yang dapat dipergunakan untuk kepentingan

penelitian dan pendidikan.

7. Sebagai dasar dalam penghitungan jasa pelayanan medik pasien.

8. Sebagai sumber ingatan yang didokumentasikan untuk bahan pertanggung

jawaban dan laporan rumah sakit.

4

BAB II

ORGANISASI DAN PANITIA REKAM MEDIS

A. ORGANISASI REKAM MEDIS

Dalam penyusunan struktur organisasi rumah sakit harus mengacu pada

Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 983/MENKES/

SK/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit khususnya rekam medis di

dalamnya sesuai dengan klasifikasi rumah sakit. Struktur rekam medis yang

berlaku di RSU Surya Husadha sesuai dengan Surat Keputusan Direktur RSU

Surya Husadha Nomor 384/SK-DIR/RSUSH/X/2008 adalah sebagai berikut :

1. STRUKTUR ORGANISASI REKAM MEDIS

RSU SURYA HUSADHA

GAMBAR

2. SUSUNAN REKAM MEDIS

5

Sesuai dengan tugas dan fungsi dari Kepala Sub Bagian Rekam Medis

RSU Surya Husadha adalah membuat perencanaan, pengembangan,

pengorganisasian dan pengendalian kegiatan pencatatan rekam kesehatan dan

penyusunan laporan-laporan sebagai dokumen kesehatan.

Berdasarkan hal tersebut maka tugas pokok dan fungsi tersebut di atas,

maka salah satu pengolahan Rekam Medis adalah sebagai sumber data yang akan

digunakan dalam perencanaan dan Sistem Informasi Manajemen di RSU Surya

Husadha.

Fungsi manajemen yang terdiri dari perencanaan, pengorganisasian, penggerakan

dan pengawasan, maka pendekatan yang dilakukan adalah :

1. PERENCANAAN

Unit Kerja Rekam Medis dalam perencanaan tahun 2008 adalah menyusun

rencana akreditasi Rekam Medis, kebutuhan dokumen Rekam Medis serta

pengembangan Sumber Daya Manusia, Teknologi Informasi dan

Kemampuan Diri.

2. PENGORGANISASIAN

Restrukturisasi Rekam Medis berdasarkan pendekatan tugas pokok dan

fungsi Rekam Medis sebagai berikut :

Tugas pokok dan fungsi yang diawali dengan identifikasi pasien

dijalankan tempat Pendaftaran Pasien.

Dilanjutkan dengan proses Rekam Medis yang terbagi atas

beberapa tugas pokok dan fungsi.

Penataan atau assembling.

Penyimpanan.

Pembuatan Analisa Kuantitatif atau Kualitatif (Reporting).

3. PENGGERAKAN

Operasional Rekam Medis dalam pendekatan sistem diawali pendaftaran

pasien sampai dengan pengumpulan dan penyajian data.

6

4. PENGAWASAN

Pengawasan dilaksanakan secara fungsional melalui standar rekam medis

dan kinerja, indeks pasien serta permintaan resume medis dan pengisian

asuransi kesehatan.

Struktur organisasi Rekam Medis RSU Surya Husadha yang pada saat ini berlaku

adalah :

Kepala Unit Rekam Medis

Luh Arista Dewi, A. Md. Perkes

Staf Koding Rekam Medis

Ely Diantari

Staf Pelaporan dan Statistik

Wayan Kresna Yasa

Staf Penjajaran dan Penyimpanan

Ni Wayan Seniasih

I Nyoman Budiasa, SE

Kepala Bagian Pendaftaran Pasien dan Merchant

L. Pt. Pramiantari, Amd

Staf Pendaftaran Rawat Inap

Norce Pingak

Ni Putu Ayu Nulusnadi

Pelaksanaan Pendaftaran Rawat Jalan

Ni Nyoman Wita Suryaningsih, SE

I Gede Deni Purnamasidi

Pelaksana Penataan

Ni Luh Gede Whidyasari

7

3. URAIAN TUGAS REKAM MEDIS

1. Kepala Unit Rekam Medis

Nama Jabatan :

Kepala Departemen Rekam Medis

Kedudukan Dalam Organisasi :

Bertanggung jawab kepada General Manager RSU Surya Husadha.

Maksud Jabatan :

Membantu pengelolaan penyelenggaraan Sistem Rekam Medis secara

sistematis, terpadu dan bertanggungjawab sehingga dapat memberikan

pelayanan informasi maupun kebutuhan data yang akurat bagi

kepentingan Manajemen Rumah Sakit maupun pihak luar Rumah Sakit

yang membutuhkannya.

Kewajiban :

1. Memimpin dan Mengelola Rekam Medis RSU Surya Husadha.

2. Membuat dan menyusun rencana kegiatan dan pengembangan

Rekam Medis untuk mencapai tujuan Rumah Sakit.

3. Mengatur dan mengawasi sistem kerja Petugas Rekam Medis agar

dapat menjalankan fungsi pelayanan dengan profesional, mandiri

dan bertanggungjawab.

4. Memantau pengumpulan dan pengolahan data Rumah Sakit

sebagai dasar pembuatan laporan Rumah Sakit.

5. Menganalisa dan menyusun hasil pengolahan data medis Rumah

Sakit menjadi sebuah informasi kesehatan Rumah Sakit untuk

kepentingan Manajemen Rumah Sakit untuk kepentingan

Manajemen Rumah Sakit dalam pengambilan keputusan, penelitian

dan pengembangan Rumah Sakit.

6. Mengikuti berbagai pertemuan ilmiah yang berhubungan dengan

fungsi jabatan dan kerja Kepala Departemen Rekam Medis untuk

mendapatkan pengetahuan dan ketrampilan tambahan.

8

7. Mengusulkan dan menyelenggarakan pelatihan dan pendidikan

bagi Petugas Rekam Medis untuk meningkatkan kemampuan dan

keahlian dalam upaya menunjang tugas kerja.

8. Membina kerjasama dengan unit lain di Rumah Sakit untuk

mendukung pelaksanaan tugas pelayanan Rekam Medis RSU

Surya Husadha.

9. Menyiapkan dan mengatur kebutuhan penambahan tenaga,

peralatan dan anggaran untuk mendukung operasional Rekam

Medis.

10. Mengontrol jadwal kerja setiap bulan untuk pengaturan waktu

dinas Petugas Rekam Medis sehari-hari dan melakukan pengaturan

bagi Petugas Rekam Medis yang mengajukan permohonan cuti/

sakit/ijin/tidak masuk kerja.

11. Mengadakan evaluasi untuk melakukan program efektifitas dan

efisiensi dalam pelayanan.

12. Mengembangkan dan mengimplementasikan kebijakan yang telah

digariskan serta prosedur untuk memproses permintaan dokumen,

asuransi dan korespondensi sesuai etika profesi yang memenuhi

peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

13. Mengadakan dan memimpin rapat secara berkala dengan seluruh

Petugas Rekam Medis.

14. Menyajikan laporan-laporan baik laporan intern maupun ekstern

RSU Surya Husadha.

15. Menghadiri rapat-rapat (morning metting) dengan jajaran Direksi

maupun dengan General Manager serta unit lain yang berkaitan

dengan pelayanan Rekam Medis.

16. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh atasan.

Kualifikasi Kepala Departemen Rekam Medis

Guna keberhasilan penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis peran

Kepala Departemen Rekam Medis sangat penting, sehingga tuntutan

9

kualifikasi pun menjadi hal yang mutlak perlu diperhatikan.

Kualifikasi yang mendasar meliputi :

Pendidikan Umum : D III Rekam Medis (berijasah).

Pendidikan Khusus : Kursus RM/K 600 jam ICD X.

Pengalaman Kerja : 15 Tahun di Unit Rekam Medis.

Kompetensi Kepala Departemen Rekam Medis

1. Bahasa Inggris

2. Berpikir Analitikal

3. Fokus pada Pelanggan *

4. Kemampuan Membina Jejaring

5. Kepemimpinan

6. Kerjasama*

7. Keterampilan Interpersonal

8. Keterampilan Negosiasi

9. Pemecahan Masalah dan Pengambilan Keputusan

10. Pengetahuan Produk dan Jasa Grup Surya Husadha Ubung

11. Perencanaan dan Pengorganisasian

12. Edukasi Pasien

13. Fokus pada Karyawan

14. Akuntansi

15. Manajemen Data / Dokumen

16. Manajemen Kasus

17. Manajemen Kesehatan, Keselamatan dan Lingkungan Kerja

18. Manajemen Mutu, Sistem dan Prosedur

19. Manajemen Pemasaran

20. Patient Safety

21. Pengetahuan Bisnis Jasa Pelayanan Kesehatan

22. Pengetahuan Medis & Kesehatan Masyarakat

23. Pengetahuan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

24. Berpikir Positif dan Terbuka*

25. Integritas*

10

26. Ketelitian dan Akurasi

27. Kreatif & Inovatif*

28. Peduli

29. Peka dan Cepat Tanggap*

Hubungan Kerja :

Intern :

Direksi

Komite Medis

Seluruh Ka. Unit RSU Surya Husadha

Dokter

Extern :

Dengan organisasi profesi

Instansi pemerintahan

2. Staf Koding Rekam Medis

Nama Jabatan :

Pelaksana Koding Rekam Medis


Bertanggung jawab kepada Kepala Departemen Rekam Medis.

Maksud Jabatan :

Membantu dan bertanggung jawab terhadap proses kelancaran

pengelolaan pelayanan pasien sehingga pelayanan dapat berjalan

dengan baik.

Kewajiban :

1. Membantu menjadwalkan karyawan sedemikian rupa sehingga

mengoptimalkan pendayagunaan tenaga, adil bagi bawahannya dan

mengikuti tatanan standar jam kerja.

2. Membantu mempertahankan jadwal yang fleksibel dalam 3 shift.

3. Mengkoding semua berkas Rekam Medis baik pasien rawat jalan

maupun pasien rawat inap.

11

4. Membuat Kode Penyakit atau Operasi pada lembar Ringkasan dan

keluar rawat inap berdasarkan ICD X.

5. Menghubungi Dokter apabila menemukan berkas Rekam Medis

yang belum lengkap atau kurang jelas untuk menghindari

kesalahan dalam pemberian Kode Penyakit.

6. Memberikan Kode Penyakit Operasi serta indeks.

7. Menginput data Kode Penyakit dari buku ICD X ke dalam Master

data di program komputer khusus Coding/Klasifikasi Penyakit

apabila Kode tersebut belum ada pada Master data tersebut.

8. Mencari Kode Penyakit pada buku ICD X apabila ditemukan Kode

Penyakit yang belum ada pada master data klasifikasi penyakit.

9. Menjaga dan memelihara buku ICD X sebagai sumber data Kode

Penyakit.

10. Menyerahkan berkas yang telah diberi Kode Penyakit/Operasi

kepada Petugas Penyimpanan/penjajaran.

11. Menjaga kerahasiaan Isi Rekam Medis.

12. Melaksanakan tugas yang diberikan oleh Kepala Departemen

Rekam Medis.

Kompetensi Staf Koding Rekam Medis

1. Bahasa Inggris




5. Kerja Sama*







12


Masyarakat


14. Integritas*



17. Peduli


Hubungan Kerja :

Intern :

Seluruh Dokter Spesialis dan Dokter Umum yang ada di

RSU Surya Husadha

Extern :

-

3. Staf Pelaporan dan Statistik

Nama Jabatan :

Pelaksana Pelaporan dan Statistik.



Maksud Jabatan :

Membantu dan bertanggung jawab terhadap proses kelancaran

pengolahan data, laporan dan statistik.

Kewajiban :

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan laporan RS dan statistik.

2. Menerima dan mengumpulkan data dari kegiatan pelayanan UGD,

rawat jalan dan rawat inap.

3. Mengolah dan menyusun laporan harian, bulanan, triwulan,

semester dan tahunan.

4. Mengolah dan menyusun laporan Depkes RI dan instansi-instansi

lain yang membutuhkan.

13

5. Mengirim laporan pelayanan Rumah Sakit ke Depkes dan semua

Instalasi di Rumah Sakit yang memerlukan.

6. Membuat laporan Morbiditas dan laporan-laporan lain baik untuk

kepentingan Intern maupun Extern Rumah Sakit.

7. Membuat laporan analisa kualitatif dan kuantitatif.

8. Membuat laporan harian dan laporan mingguan DHF untuk dinas

kesehatan.

9. Merencanakan dan mengembangkan sistem informasi kesehatan.

10. membuat statistik.

11. Mengikuti rapat berkala dengan Kepala Departemen Rekam Medis.

12. Menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.

13. Melaksanakan tugas yang diberikan oleh atasan.

Kompetensi Staf Pelaporan dan Statistik

1. Bahasa Inggris




5. Kerjasama*

6. Keterampilan interpersonal

7. Pengetahuan produk dan jasa grup Surya Husadha Ubung

8. Perencanaan dan pengorganisasian

9. Manajemen data / dokumen

10. Manajemen mutu, sistem dan prosedur

11. Pengetahuan medis & kesehatan masyarakat

12. Pengetahuan rekam medis dan informasi kesehatan

masyarakat

13. Berpikir positif dan terbuka*

14. Integritas*

15. Ketelitian dan akurasi

16. Kreatif & inovatif*

17. Peduli

14

18. Peka dan cepat tanggap*

Hubungan Kerja :

Intern :

Seluruh Ka. Unit RSU Surya Husadha

Dokter

Extern :

Instansi pemerintahan

4. Staf Penjajaran dan Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Nama Jabatan :

Pelaksana Penjajaran dan Penyimpanan Berkas Rekam Medis



Maksud Jabatan :

Membantu dan bertanggung jawab terhadap proses kegiatan

penyimpanan dan pengambilan berkas Rekam Medis sehingga

pelayanan akan berjalan dengan baik.

Kewajiban :

1. Bertanggung jawab terhadap berkas Rekam Medis pada rak

penyimpanan yang berada di bawah tanggung jawabnya.

2. Melakukan penyortiran berkas Rekam Medis sesuai nomor rak

penyimpanan sebelum dilakukan penyimpanan atau

pendistribusian.

3. Melakukan penyimpanan berkas Rekam Medis sesuai dengan

nomor Rekam Medis dengan mengambil alat bantu pengambilan

berkas (tracer) digantikan dengan berkas tersebut.

4. Melakukan pengambilan berkas untuk tujuan berobat pasien,

peminjaman dan pemasangan stiker tahun kunjungan.

5. Menjaga ruang penyimpanan agar terjaga keamanan dan

kerahasiaannya.

6. Menjaga kebersihan dan ketertiban ruang penyimpanan.

15

7. Mengatur pengelolaan ketenagaan dan peralatan dalam mendukung

kelancaran kerja.

8. Melakukan rapat berkala dengan Kepala Departemen Rekam

Medis guna melakukan evaluasi pelayanan penyimpanan dan

pengambilan berkas.

9. Membuat laporan-laporan bagi kepentingan peningkatan Mutu

Pelayanan kepada Kepala Departemen Rekam Medis.

10. Membuat surat kelahiran.

11. Membuat foto bayi untuk paket bayi.

12. Menjaga Kerahasiaan Isi Berkas Rekam Medis.


Kompetensi Staf Penjajaran dan Penyimpanan Berkas Rekam

Medis

1. Bahasa Inggris


3. Fokus pada pelanggan *

4. Kemampuan Membina jejaring

5. Kerjasama*








Masyarakat


14. Integritas*



17. Peduli

16

18. Peka dan cepat tanggap*

5. Kepala Bagian Pendaftaran Pasien dan Merchant

Nama Jabatan :

Kepala Bagian Pendaftaran Pasien dan Merchant.



Maksud Jabatan :

Membantu dan bertanggung jawab terhadap proses kelancaran dalam

pelayanan pendaftaran pasien sehingga pelayanan dapat berjalan

dengan baik.

Kewajiban :

1. Menyusun Program Kerja Bagian Front Office (FO) untuk jangka

1 (satu) tahun dan bulanan.

2. Menyusun Anggaran tahunan Bagian Front Office (FO).

3. Memastikan kebijakan Front Office (FO) berjalan sesuai dengan

ketentuan dan standar RSU Surya Husadha.

4. Membuat dan mengevaluasi serta mengubah Protap Front Office

(FO) (bilamana diperlukan).

5. Mengkoordinir, mengontrol dan mengevaluasi kegiatan Front

Office (FO) RSU Surya Husadha.

6. Melayani pendaftaran pasien baru dan pasien lama.

7. Memastikan proses entry data pasien baru atau pasien lama terjadi

dengan baik.

8. Mengkoordinir, mengontrol dan mengevaluasi kegiatan Front

Office (FO) RSU Surya Husadha.

9. Bertanggungjawab terhadap penuntasan penanganan komplain

pasien di Front Office (FO) baik aspek mdis maupun non medis.

10. Bertanggung jawab terhadap keamanan, pemeliharaan mesin dan

peralatan, dan kelayakan pakai alat-alat non medis.

17

11. Membina hubungan baik dengan Dokter Spesialis/medis dan

tenaga lainnya.

12. Memimpin rapat-rapat rutin Bagian Front Office (FO) dan

mengikuti rapat-rapat koordinasi dengan Divisi/Bidang yang

terkait.

13. Membuat Laporan Mingguan, Bulanan, Triwulan, Semester, dan

Tahunan untuk disampaikan kepada Manager Publik & Promosi.

14. Mewakili perusahaan dalam pertemuan-pertemuan eksternal di

bidang/profesi Front Office.


1. Bahasa Inggris




5. Kepemimpinan

6. Kerjasama*



9. Pemecahan Masalah dan Pengambilan Keputusan




13. Manajemen Kasus







20. Integritas*


18


23. Peduli


6. Staf Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Nama Jabatan :

Pelaksana Pendaftaran Pasien Rawat Inap.


Bertanggung jawab kepada Kepala Bagian Pendaftaran Pasien dan

Merchant.

Maksud Jabatan :

Membantu dan bertanggungjawab terhadap proses kelancaran dalam

pelayanan pendaftaran pasien rawat inap, sehingga pelayanan dapat

berjalan dengan baik.

Kewajiban :

1. Bertanggungjawab dalam pengelolaan pelayanan pendaftaran

Rawat Inap.

2. Memberikan informasi kepada pasien baik langsung atau yang

menggunakan telepon/HP.

3. Membantu dan mengawasi sistem kerja pelayanan pendaftaran

sehingga dicapai Mutu Pelayanan yang diharapkan Rumah Sakit.


kelancaran kejra pelayanan pendaftaran Rawat Inap.

5. Menjaga kebersihan, ketertiban dan keamanan tempat dan

peralatan pendaftaran selama betugas.


Media guna melakukan evaluasi pelayanan pendaftaran rawat

jalan.



8. Menjaga Kerahasiaan Isi Rekam Medis.

19



1. Bahasa Inggris




5. Kerjasama*










15. Integritas*



18. Peduli


7. Staf Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Nama Jabatan :

Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan.



Merchant.

20

Maksud Jabatan :


pelayanan pendaftaran pasien rawat jalan, sehingga pelayanan dapat

berjalan dengan baik.

Kewajiban :

1. Bertanggungjawab dalam pengelolaan pelayanan pendaftaran UGD

dan Rawat Jalan.






kelancaran kerja pelayanan pendaftaran rawat jalan.


peralatan pendaftaran selama bertugas.


Medis guna melakukan evaluasi pelayanan pendaftaran rawat jalan.





Kompetensi Staf Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

1. Bahasa Inggris




5. Kerjasama*





21






15. Integritas*



18. Peduli


8. Staf Pelaksana Pendaftaran Pasien Premium (Rawat Inap dan

Rawat Jalan)

Nama Jabatan :

Pelaksana Pendaftaran Pasien Premium (Rawat Inap dan Rawat Jalan).



Merchant.

Maksud Jabatan :


pelayanan pendaftaran pasien premium (rawat inap dan rawat jalan),

sehingga pelayanan dapat berjalan dengan baik.

Kewajiban :

1. Bertanggungjawab dalam pengelolaan pelayanan pendaftaran

pasien premium (pasien rawat inap dan rawat jalan).






kelancaran kerja pelayanan pendaftaran rawat jalan.

22


peralatan pendaftaran selama bertugas.


Medis guna melakukan evaluasi pelayanan pendaftaran rawat jalan.


Pelayanan kepada Kepala Deaprtemen Rekam Medis.




1. Bahasa Inggris




5. Kerjasama*










15. Integritas*



18. Peduli


23

9. Staf Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling)

Nama Jabatan :

Pelaksana Penataan Berkas Rekam Medis



Maksud Jabatan :

Membantu dan bertanggungjawab terhadap proses kegiatan penataan

berkas Rekam Medis sehingga pelayanan akan berjalan dengan baik.

Kewajiban :

1. Melengkapi Berkas Rekam Medis Pasien baik rawat jalan maupun

rawat inap.

2. Menghubungi Dokter apabila menemukan berkas Rekam Medis

yang belum lengkap atau kurang jelas untuk menghindari

kesalahan dalam pemberian Kode Penyakit.

3. Menangani setiap ada permintaan pengisian resume medis,

asuransi dan semua adminitrative rekam medis.

4. Menata Berkas Rekam Medis Rawat Inap untuk pasien baru.

5. Menyerahkan berkas yang telah diberi kode penyakit/operasi

kepada petugas penyimpanan.

6. Menjaga kerahasiaan Isi Rekam Medis.

7. Melaksanakan tugas yang diberikan oleh atasannya.


1. Bahasa Inggris




5. Kerjasama*





24




Masyarakat


14. Integritas*



17. Peduli


10. Staf Kurir Berkas Rekam Medis

Nama Jabatan :

Pelaksana Kurir Berkas Rekam Medis.



Maksud Jabatan :

Membantu dan bertanggungjawab terhadap proses pendistribusian

berkas Rekam Medis sesuai dengan tujuannya sehingga pelayanan

akan berjalan dengan baik.

Kewajiban :

1. Mensortir, menyiapkan dan mendistribusikan berkas rekam medis

yang akan keluar.

2. Bertanggungjawab terhadap pendistribusian berkas Rekam Medis

ke poliklinik agar cepat tersedia sesuai dengan tujuan masing-

masing.

3. Menjaga kerahasiaan isi berkas Rekam Medis.

4. Menjaga kerapian dan kebersihan isi berkas rekam medis.


25

11. Staf Pelaksana Operator Telepon

Nama Jabatan :

Pelaksana Operator Telepon.



Merchant.

Maksud Jabatan :

Membantu dan bertanggungjawab terhadap proses penerimaan telepon

masuk dan keluar.

Kewajiban :

1. Menangani telepon yang masuk/keluar RSU Surya Husadha sesuai

dengan protap penerimaan telepon dan mendistribusikannya sesuai

permintaan penelpon.

2. Membuat billing telepon kamar perawatan pasien.

3. Memutar jinggel dan instrumentalia rindik pada jam-jam

ditentukan.

4. Mengumumkan jam berkunjung telah habis dan informasi kepada

pengunjung.

5. Memback up data billing telepon pada komputer PABX.

6. Mengatur pengadaan ATK dan kebutuhan lain yang diperlukan.

7. Menjaga kebersihan dan kerapian area kerja.

8. Melaksanakan tugas yang diberikan oleh atasannya.


1. Bahasa Inggris


3. Kerjasama*





8. Integritas*

26


10. Peduli


B. PANITIA REKAM MEDIS

A. PENGERTIAN

Panitia Rekam Medis merupakan kelompok kerja rekam medis yang

beranggotakan tenaga pelayanan kesehatan yang terlihat langsung dalam proses

pemberian pelayanan kesehatan untuk membantu komite medis sehingga

penyelenggaraan rekam medis yang bermutu menjadi tanggungjawab utama

Panitia Rekam Medis. Hal ini merujuk pada :

Surat Keputusan Menteri Kesehatan Repubik Indonesia nomor 983/MENKES/

SK/XI/1992 tentang Komite Medis pada pasal 42 dijelaskan bahwa :

Ayat 1 : Pengertian Komite Media adalah kelompok tenaga medis

yang anggotanya dipilih dari anggota staf medis fungsional

(SMF).

Ayat 2 : Komite Medis berada di bawah dan bertanggungjawab kepada

direktur.

Ayat 3 : Komite Medis mempunyai tugas :

a. Membantu direktur menyusun standar, pelayanan dan

memantau pelaksanaannya.

b. Melaksanakan pembinaan etika profesi.

c. Profesi anggota staf medis fungsional (SMF).

d. Serta mengembangkan program pelayanan, pendidikan

dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan.

Ayat 4 : Dalam melaksanakan tugas, komite medis dapat dibantu oleh

panitia yang anggotanya terdiri dari staf medis fungsional dan

tenaga profesi.

Ayat 5 : Panitia adalah kelompok kerja khusus di dalam komite medis

yang dibutuhkan untuk mengatasi masalah khusus.

Ayat 6 : Pembentukan panitia ditetapkan oleh direktur.

27

SK Direktur Utama nomor 17/PTSH/IV/2002 tentang Struktur Komite Medik

RSU Surya Husadha yang dalam struktur Komite tersebut membawahi 5

panitia, dimana Panitia Rekam Media termasuk di bawahnya. Peningkatan

Mutu Pelayanan tersebut harus ditunjang oleh sarana dan prasarana yang

memadai dan akurat, diantaranya melalui peningkatan Sistem Rekam Medis

B. TUGAS PANITIA REKAM MEDIS

Panitia Rekam Medis RSU Surya Husadha memiliki beberapa tugas pokok yaitu :

a) Menyusun 1 (satu) set formulir Rekam Medis yang dapat memenuhi

kesinambungan pelayanan medis yang baik dan benar beserta Buku

Panduan Penggunaannya.

b) Memberikan arahan dalam hal tanggung jawab, hak dan kewajiban bagian

Rekam Medis.

c) Melaporkan hasil kerja Panitia Rekam Medis kepada Direktur RSU Surya

Husadha.

d) Membantu memberikan penyuluhan atau penggunaan untuk penerapan

sistem Rekam Medis yang baru.

C. TANGGUNG JAWAB

Tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan

pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien

bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka berikan. Untuk memenuhi

tanggung jawab tersebut tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya

harus ambil bagian dalam badan yang terkait dengan pelayanan pasien. Mereka

melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan yang disebut “Panitia Rekam

Medis”, Rekam Medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medik yang

diberikan kepada pasien.

Panitia Rekam Medis akan membantu proses terselenggaranya

pengelolaan Rekam Medis yang sesuai dengan standar-standar yang telah

ditetapkan di RSU Surya Husadha seperti :

28

a. Memberikan saran-saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan

Rekam Medis dan menjamin bahwa semua informasi dicatat dengan

sebaik-baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk

menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien.

b. Menjamin telah dijalankannya dengan baik filling record, pembuatan

indeks, penyimpanan rekam medis dan tersedianya berkas rekam medis

dari semua pasien.

c. Mengajukan usul-usul kepada Direktur RSU Surya Husadha tentang

perubahan dalam isi ukuran rekam medis.

d. Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan keluar

dan pengeluaran data atau keterangan untuk badan-badan di luar RSU

Surya Husadha.

D. KEANGGOTAAN

Keanggotaan Panitia Rekam Medis terdiri dari Kepala Unit Rekam Medis,

tenaga medis, tenaga paramedic dan tenaga kesehatan lainnya yang terlihat

langsung dalam proses pengisian lembaran berkas rekam medis. Ketua Panitia

Rekam Medis sebaiknya dipegang oleh seorang dokter senior sedangkan sebagai

sekretarisnya adalah Kepala Unit Rekam Medis. Keanggotaan tersebut ditetapkan

dalam Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit untuk jangka waktu 3 tahun. Panitia

tahun ke II dan tahun ke III baru dapat melaksanakan tugasnya dengan baik. Pada

saat pergantian keanggotaan komite, calon ketua komite yang baru harus paham

terlebih dahulu semua prosedur dan sistem yang berlaku di Unit Rekam Medis

RSU Surya Husadha.

Susunan (struktur) keanggotaan Panitia Rekam Medis yang berlaku di

RSU Surya Husadha sesuai dengan Surat Keputusan Komite Medis nomor 003/

KOM.MED/RSUSH/VI/2008 tentang Pengangkatan Panitia Rekam Medis

adalah :

29

Ketua Panitia : dr. I G. A. Ketut Swarningasih, Sp. S

Sekrtaris : Luh Arista Dewi, A. Md. PerKes

Anggota : dr. Dewa Sukandi Jayaningrat

Dr. I Gst. Tade Ajeng Trisna

Zr. Komang Suryani

E. TATA KERJA

Komite Rekam Medis mengadakan pertemuan satu bulan sekali untuk

mengevaluasi mutu pelayanan Rekam Medis RSU Surya Husadha. Semua pasien

yang telah keluar dari RSU Surya Husadha dalam sebulan yang lalu wajib

dievaluasi terutama mengenai kasus-kasus yang tanpa diagnosa, perbedaan

pendapat tentang diagnosa penyakit, serta sebab-sebab (diagnosa) penyebab

kematian yang dilakukan secara random. Untuk itu perlu dibuatkan jadwal

penilaian secara rutin dan wajib dilaksanakan untuk menjamin bahwa semua

kasus yang dirawat di RSU Surya Husadha masuk dalam penilaian tersebut.

Petugas rekam medis menyerahkan berkas rekam medis yang tidak sesuai dengan

standar yang telah ditetapkan kepada ketua komite rekam medis. Rekam medis

dapat diambil secara khusus misalnya dari salah satu pasien ginekologi. Komite

rekam medis juga harus meneliti rekam medis pasien yang masih dirawat di ruang

perawatan RSU Surya Husadha dan penilaian khusus secara teratur juga dilakukan

komite rekam medis terhadap rekam medis di Instalasi Gawat Darurat (UGD)

RSU Surya Husadha untuk mengetahui mutu pelayaan medis yang diberikan.

Rekam medis untuk pasien yan gmeninggal kuran gdari 24 jam setelah msuk ke

RSU Surya Husadha di UGD harus mendapatkan perhatian khusus. Tanggung

jawab komite rekam medis tidak hanya pada pasien rawat inap tetapi juga untuk

pasien rawat jalan.

Semua lembaran rekam medis harus diperiksa oleh komite rekam medis

untuk mengh indari terjadinya duplikasi berkas pasien. Penyeragaman isi, bentuk

dan ukuran dapat mengurangi jumlah rekam medis (seminim mungkin). Agar

tugas dan fungsi Komite Rekam Medis RSU Surya Husadha berjalan dengan baik,

maka komite rekam medis harus diberi wewenang :

30

Memberikan penilaian akhir terhadap kwalitas pengisian data klinis.

Menolak rekam medis yang tidak memenuhi standar yang telah ditetapkan

di RSU Surya Husadha

Menerapkan tindakan – tindakan yang bersifat ke arah perbaikan rekam

medis yang tidak memuaskan (tidak sesuai dengan standar yang telah

ditetapkan di RSU Surya Husadha).

Setiap tenaga medis, tenaga paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang

bekerja di RSU Surya Husadha berkewajiban melengkapi pengisian rekam medis

dan harus menyetujui ketentuan-ketentuan yang berlaku. Jika menolak akan

dikenakan sangsi yang telah ditetapkan oleh Direktur RSU Surya Husadha.

F. HUBUNGAN KERJA

Komite Rekam Medis RSU Surya Husadha memiliki hubungan kerja, seperti :

1. Unit rekam medis, instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, UGD dan

instalasi lain di RSU Surya Husadha yang terkait bertanggung jawab atas

terlaksananya kegiatan rekam medis, sesuai dengan batas, wewenang dan

tanggung jawabnya.

2. Dalam melaksanakan tugasnya kepala unit rekam medis wajib menerapkan

koordinasi, integrasi dan sikronisasi baik di dal am lingkungan intern unit

rekam medis dengan instalasi lain di RSU Surya Husadha yang t erkait

sesuai dengan tugasnya masing-masing.

3. Kepala unit rekam medis dan instalasi yang terkait dengan pelaksanaan

kegiatan rekam medis bertanggung jawab dan mengkoordinasikan ke

bawahannya masing-masing serta memberikan petunjuk bagi pelaksanaan

bagi petugas bawahannya.

4. Kepala unit rekam medis dan instalasi lain di RSU Surya Husadha yang

terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis wajib mengikuti dan

memenuhi petunjuk dan tanggung jawab kepada atasan masing-masing

dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya.

31

5. Dalam melaksanakan tugasnya kepala unit rekam medis dan kepala

instalasi lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis,

dalam rangka pembinaan dan pemberian bimbingan wajib mengadakan

rapat berkala baik antar petugas rekam medis maupun antara pimpinan

unit rekam medis dengan instalasi lain yang terkait dengan pelaksanaan

kegiatan rekam medis di RSU Surya Husadha.

6. Unit rekam medis mempunyai hubungan koordinatir dengan instalasi lai n

pada bagian sekretariat, instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, UGD

dan instalasi penunjang lainnya yang berkaitan dengan pelaksanaan

kegiatan pelaksanaan rekam medis di RSU Surya Husadha.

BAB III

PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

A. SISTEM REKAM MEDIS

1. SISTEM PENAMAAN

32

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada

pasien serta membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya,

sehingga dapat mempermudah dalam memberikan pelayanan rekam medis di

RSU Surya Husadha. Di Negara Barat, penulisan nama pasien sudah biasa

menggunakan patokan-patokan dalam penulisannya seperti dalam penulisan untuk

keperluan resmi patokannya adalah nama keluarga (Surname) ditulis terlebih

dahulu baru diikuti nama diri (First Name). Di Indonesia sistem ini kurang

dikenal karena di Indonesia memiliki banyak penduduk dengan kultur yang

berbeda. Oleh karena itu sistem penamaan harus dilakukan secara luwes, karena

sebenarnya nama hanyalah identitas pasien yang satu dengan pasien yang lainnya

di samping umur, alamat dan nomor rekam medis.

Prinsip utama yang harus dipatuhi oleh petugas rekam medis RSU Surya

Husadha adalah nama pasien harus lengkap sesuai dengan bukti kartu pengenal

(KTP, SIM, Pasport, dll) sehingga nama yang tercantum dalam berkas rekam

medis akan menjadi satu dnegan berbagai kemungkinan seperti :

Nama pasien sendiri, apabila nama pasien sudah terdiri dari satu kata

atau lebih

Nama pasien sendiri dilengkap dengan nama suami, apabila pasien

tersebut telah bersuami.

Nama pasien sendiri yang dilengkapi dengan nama orang tua

(biasanya nama ayahi).

Nama pasien yang memiliki nama keluarga (marga), maka nama

keluarga atau marga (surname) ditulis dahulu diikuti nama sendiri.

Dalam sistem penamaan yang diterapkan di RSU Surya Husadha, petugas rekam

medis (bagian pendaftaran pasien dan assembling) diharapkan selalu

memperhatikan :

Nama pasien ditulis atau diketik pada komputer dengan memakai

huruf kapital dan ejaan yang disempurnakan.

Diakhir nama pasien selalu diisi Tn, Nn, Ny, atau By sesuai dengan

status pasien.

33

Penulisan gelar (titel) selalu ditulis pada akhir nama pasien.

Kata tuan, saudara, bapak, tidak ditulis pada berkas rekam medis atau

diinput pada komputer.

CARA PENULISAN NAMA PASIEN

Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting maknanya karena

sering ditemukan pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien

berobat ke RSU Surya Husadha. Dengan menggunakan cara penlisan dengan baik

dan benar, sehingga seorang petugas penyimpanan dengan mudah mengambil

berkas rekam medis pasien di tempat penyimpanan. Untuk keseragaman dalam

penu lisan (ejaan) nama pasien, RSU Surya Husadha menggunakan ejaan yang

telah disempurnakan.

Adapun contoh cara penulisan nama pasien seperti :

a. Nama Orang Indonesia

Nama Orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga, diindeks

dengan nama keluarga ditulis terlebih dahulu diikuti dengan koma

kemudian baru ditulis namanya sendiri.

Contoh : Doni Sapanca

Diindeks : Sapanca, Doni

Nama Orang Indonesia yang majemuk

Contoh : Sutopo Yuwono

Diindeks : Sutopo Yuwono

Nama Orang Indonesia yang memiliki suku, marga maka diindeks

dengan nama suku atau marga ditulis terlebih dahulu diikuti

dengan koma kemudian baru ditulis namanya sendiri.

Contoh : Arnold Mononutu

Diindeks : Mononutu, Arnold

Nama-nama wanita

Nama wanita yang menggunakan nama ayah diindeks dengan

nama ayahnya.

Contoh : Anna Matovani

34

Diindeks : Matovani, Anna

Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya.

Contoh : Aminah Sutrisno

Diindeks : Sutrisno, Aminah

Nama Bayi

Penulisan nama bayi yang baru lahir sampai pulang belum

mempunyai nama, maka penulisannya mengikuti nama ibu dna

ditambah bayi (By) di dalam tanda kurung pada akhir penulisan

nama ibunya.

b. Nama Orang Eropa

Nama keluarga orang Eropa biasanya terletak pada akhir nama orang

tersebut, maka diindeks dengan nama keluarga ditulis terlebih dahulu

diikuti dengan koma kemudian baru ditulis namanya sendiri.

Contoh : Robert Kennedy

Albert van der Molen

Diindeks : Kennedy, Robert

Molen, Albert van der

c. Nama Orang Arab

Contoh : Mohammad bin Sanusi

Akhmad Soleh

Diindeks : Sanusi, Mohammad bin

Soleh, Akhmad

d. Nama Orang India, Jepang, dan Thailand

Contoh : Mahatma Gandhi

Sinyo Nakamura

Charoom Rataranatsin

Diindeks : Gandhi, Mahatma

Nakamura, Sinyo

Rataranatsin, Charoom

e. Nama Orang Cina, Korea, dan Vietnam

35

Pada nama orang Cina, Korea, maupun Vietnam nama keluarga

terletak paling depan sehingga penulisannya tidak mengalami

perubahan.

Contoh : Tan Po Guan

Kim III Sing

Tranh Van Dag

Diindeks : Tan Po Guan

Kim III Sing

Tranh Van Dag

f. Gelar-gelar

Gelar Bangsawan merupakan bagian dari indeks seperti nama suci,

batis atau haji.

Contoh : Raden Ajeng Kartini

Sir Alex Ferguson

Diindeks : Kartini, Raden Ajeng

Ferguson, Sir Alex

Gelar Kesarjanaan seperti dr, SE, SH, DRS, Prof. bukan termasuk

bagian dalam mengindeks nama pasien. Gelar kesarjanaan tersebut

tetap ditulis pada bagian paling akhir dari nama pasien di dalam

tanda kurung.

Contoh : dr. Doni Sapanca

Komang Artawan, SE

Diindeks : Sapanca, Doni (dr)

Artawan, Komang (SE)

Pangkat atau jabatan tidak termasuk gelar, jika itu memang di

perlukan maka diindeks dengan menempatkan pada akhir nama

pasien di dalam tanda kurung.

Contoh : Mayor Doni Sapanca

Jenderal Suparno

Diindeks : Sapanca, Doni (Mayor)

Suparno (Jenderal)

36

2. SISTEM PENOMORAN

Rekam medis pasien pada umumnya disimpan menurut nomor hampir di

semua pelayanan kesehatan. Begitu juga di RSU Surya Husadha, semua pasien

yang berobat diberikan nomor rekam medis pada saat pertama kali berobat untuk

mempermudah menyimpan dan mencari kembali berkas catatan medis pasien, jika

pasien tersebut berobat kembali. Dahulu di berbagai rumah sakit menyimpan

berkas rekam medis berdasarkan nama pasien, nomo rkeluar atau k ode diagnosa.

Penyimpanan dengan cara tersebut lebih sulit dan kemungkinan akan terjadinya

kesalahan dalam pengambilan berkas lebih sering terjadi bila dibandingkan

dengan penyimpanan berdasarkan nomor.

Di RSU Surya Husadha sistem penomoran rekam medis menggunakan

sistem “Nomor Cara Unit (Unit Numbring Systim)” yang artinya pasien

mendapatkan satu nomor rekam medis yang dipergunakan selama pasien tersebut

berobat ke RSU Surya Husadha, baik rawat jalan, rawat inap, maupun

pemeriksaan penunjang lainnya sehingga semua berkas rekam medis pasien

tersimpan pada satu tempat penyimpanan di bawah satu nomor rekam medis.

3. SISTEM KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)

Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang

kelancaran pelayanan yang diberikan kepada pasien, karena jika pasien lupa

membawa kartu berobat maka KIUP merupakan pasien utama dalam mencari

berkas rekam medis sehingga KIUP mutlak harus dibuat, karena KIUP dapat

dijadikan sebagai tanda pengenal dalam proses pencarian data pasien. KIUP

dibuat dan wajib disimpan selamanya sehingga pada saat proses pembuatannya

data yang ditulis harus dibuat selengkap-lengkapnya dan dengan tulisan yang

jelas. Di dalam KIUP memuat data identitas pasien, seperti :

a. Nama Pasien (Sesuai dengan kartu tanda pengenal / KTP).

b. Jenis kelamin.

c. Tempat dan tanggal lahir.

d. Nomor rekam medis.

37

e. Alamat pasien.

f. Jenis pasien dan nomor jaminan (Jika ada jaminan).

g. Agama pasien.

h. Kebangsaan pasien.

i. Pendidikan terakhir pasien.

j. Nama penanggung jawab pasien.

k. Hubungan dengan pasien.

l. Pekerjaan penanggungjawab pasien.

m. Alamat penanggungjawab pasien.

n. Nomor telepon pasien atau penanggungjawab pasien.

Dijaman teknologi yang semakin canggih, RSU Surya Husadha telah

menggunakan sistem aplikasi komputer untuk penyimpanan KIUP sehingga pada

saat pasien mendaftar di bagian pendaftaran, identitas pasien (KIUP) langsung

disimpan pada data base yang ada di komputer. Sehingga proses pelayanan

pendaftaran pasien baru (baru pertama kali berobat ke rumah sakit) dapat

berjalan dengan cepat, tanpa penulis pada sebuah formulir. Pada saat input data,

petugas pendaftaran harus hati-hati memasukkan data pasien karena jika terjadi

kesalahan dalam inp ut data maka akan b erdampak pada seluruh unit ang ada di

RSU Surya Husadha.

Berikut ini contoh KIUP yang diaplikasikan pada sistim informasi

manajemen RSU Surya Husadha :

Gambar

38

B. PROSEDUR REKAM MEDIS

1. PENDAFTARAN PASIEN

a. Pasien Rawat Jalan

Setiap pasien baru yang datang ke RSU Surya Husadha akan

diwawancarai oleh petugas pendaftaran untuk mendapatkan data identitas

pasien. Informasi tersebut langsung diinput ke komputer sehingga pasien

tersebut mendapatkan nomor rekam medis yang akan digunakan

selamanya untuk memperoleh pelayanan kesehatan baik rawat jalan, rawat

inap maupun pemeriksaan penunjang di RSU Surya Husadha. Setelah

pasien mendapatkan nomor antrian, pasien dipersilakan menuju poliklinik

yang dikehendaki dan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik

oleh petugas rekam medis. Setelah mendapatkan pelayanan di poliklinik,

ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien seperti :

1. Pasien boleh langsung pulang.

2. Pasien diberikan rujukan untuk kontrol kembali pada hari yang

telah ditentukan.

3. Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.

4. Pasien harus dirawat di ruang perawatan.

Semua berkas medis pasien poliklinik akan dikirim ke bagian rekam

medis, kecuali pasien yang harus dirawat berkas rekam medis yang akan

dikirim ke ruang perawatan.

Sedangkan pasien lama yang datang berobat kembali ke RSU

Surya Husadha cukup dengan menunjukkan kartu berobat, kemudian

petugas pendaftaran melakukan registrasi sesuai dengan poliklinik yang

dituju oleh pasien seperti : poliklinik umum, poliklinik spesialis maupun

UGD. Se telah pasien mendapatkan nomor antrian, petugas pendaftaran

mempersilakan pasien ke poliklinik yang dituju. Pasien ini dapat

dibedakan :

a. Pasien yang da tang dengan perjanjian (reservasi).

b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (datang sendiri).

39

Pasien yang telah mengadakan perjanjian (reservasi), setelah tiba di RSU

Surya Husadha tinggal mengambil nomor antrian di bagian pendaftaran

pasien kemudian langsung menuju poliklinik yang dituju. Berkas rekam

medis pasien tersebut telah berada di poliklinik 1 (satu) jam sebelum

dokter praktek.

Alur penerimaan pasien rawat jalan di RSU Surya Husadha (terlampiri).

b. Pasien Gawat Darurat

Prosedur penerimaan pasien darurat sangat berbeda dengan tata

cara penerimaan p asien rawat jalan poliklinik, di sini pasien ditolong,

terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya. Setelah mendapatkan

pelayanan di UGD, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien seperti :

a. Pasien boleh pulang langsung.

b. Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.

c. Pasien harus dirawat inap.

1. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk

dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ditempatkan

di ruang observasi smabil menunggu kamar siap pakai.

2. Jika pasien diharuskan opname, keluarga pasien datang ke bagian

pendaftaran rawat inap sambil membawa surat pernyataan opname.

3. Petugas pendaftaran mengecek di komputer, apakah pasien pernah

opname sebelumnya.

4. Bagi pasien yang pernah opname, berkas opname yang terdahulu

dilampirkan dengan berkas yang baru.

5. Petugas pendaftaran rawat inap selalu memberikan petugas UGD

mengenai tempat tidur yang akan ditempati oleh pasien.

Alur penerimaan pasien UGD dan alur dokumen medis pasien rawat jalan

di RSU Surya Husadha (terlampir).

c. Pasien Rawat Inap

40

Penerimaan pasien rawat inap fungsi utamanya adalah menerima

pasien untuk dirawat di rumah sakit. Dengan makin meningkatnya jumlah

pasien, pimpinan rumah sakit harus memberikan perhatian yang konstan

dalam membina sistim dan prosedur penerimaan pasien yang sebaik-

baiknya. Pasien yang memerlukan perawatan dapat dijadikan 3 (tiga)

kelompok, yaitu :

1. Pasien yang tidak urgen.

2. Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimasukkan

ke dalam pasien tunggu.

3. Pasien gawat darurat emergency dan langsung dirawat.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang berhubungan

erat dengan bagian pendaftaran pasien rawat inap di RSU Surya Husadha,

aturannya perlu ditentukan dan ditetapkan. Aturan yang baik harus

memenuhi beberapa hal seperti :

1. Bagian penerimaan pasien rawat inap bertanggung jawab

sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi data sosial

pasien yang akan rawat inap di RSU Surya Husadha.

2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan

bagian lain yang terkait langsung setelah diterimanya pasien

yang akan dirawat.

3. Semua bagian harus menginformasikan bagian pendaftaran

pasien rawat inap, apabila pasien telah diijinkan pulang oleh

dokter yang merawat dari RSU Surya Husadha.

4. Petugas pendaftaran rawat inap membuat catatan yang lengkap

tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia di

RSU Surya Husadha.

5. Rekam medis yang lengkap, mudah dibaca dan seragam harus

disimpan oleh semua bagian selama pasien tersebut dirawat di

RSU Surya Husadha.

41

6. Instruksi dokter yang merawat yang jelas harus diketahui oleh

setiap petugas yang bekerja selama proses penerimaan,

perawatan , dan pemulangan pasien dari RSU Surya Husadha.

Alur penerimaan pasien rawat inap dan alur berkas rekam medis pasien

rawat inap di RSU Surya Husadha (terlampir).

d. Pasien One Day Care (ODC)

Pasien one day care (ODC) merupakan pasien yang datang ke RSU

Surya Husadha hanya untuk melakukan atau mendapatkan tindakan yang

tidak memerlukan rawat inap, seperti : tindakan bedah ringan, tindakan

endoskopi, tindakan ESWL, CT-Scan, dan lainnya begitu selesai tindakan

pasien diperbolehkan pulang.

Alur pasien one day care di RSU Surya Husadha (terlampir).

2. PEREKAMAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS

a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang

melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat

rekam medis. Yang membuat atau mengisi berkas rekam medis adalah

dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang bertugas di RSU Surya

Husadha, seperti :

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi

spesialis yan gmelayani pasien di rumah sakit.

2. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.

3. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.

4. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non

perawatan yang langsung terlibat di dalam antara lain :

Perawat, perawat gigi, tenaga laboratorium, gizi, anastesi,

penata rontgen, rehabilitas medik dan lain-lain.

5. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi

kedokteran yang berupa tindakan atau konsultasi kepada pasien

42

membuat Rekam Medis adalah dokter yang ditunjuk Direktur

Rumah Sakit.

b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam Medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya

setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,

selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis

lembaran Rekam Medis.

2. Semua pencatatan harus ditanda tangani dokter/tenaga

kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangan lainnya dan

ditulis nama jelas serta diberi tanggal dan stempel.

3. Pencatatan yang dibuat oleh Mahasiswa kedokteran dan

mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung

jawab dokter yang merawat atau dokter yang membimbingnya.

4. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya.

5. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan

dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

c. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis

Banyak bentuk formulir rekam medis yang dipakai di RSU Surya

Husadha, namun semuanya harus memenuhi berbagai keperluan yang

mendasar sebagaimana yang telah diuraikan pada kegunaan rekam medis.

Formulir rekam medis tidak dapat memberikan jaminan pencatatan data

medik yang baik dan tepat, apabila para dokter dan staf mediknya tidak

secara konsekuen mengisi atau melengkapi informasi yang diperlukan

pada setiap lembaran formulir rekam medis dengan baik dan benar.

Formulir rekam medis ini meliputi formulir rekam medis rawat

jalan maupun formulir rekam medis rawat inap yang telah ditetapkan

43

dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/

1989 tentang Rekam Medis pada Pasal 15 dan pasal 16 yang berbunyi.

Pasal 15

“Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat

selengkap-lengkapnya dan sekurang-kurangnya memuat :

Identitas, Anamnese, Diagnosis dan tindakan/pengobatan”.

Pasal 16

Isi rekam medis untuk pasien rawat sekurang-kurangnya

memuat :

1. Identitas pasien.

2. Anamnese.

3. Riwayat penyakit.

4. Hasil pemeriksaan.

5. Diagnosis.

6. Persetujuan tindakan medik.

7. Catatan perawatan.

8. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.

9. Resume akhir dan evaluasi pengobatan.

Formulir yang digunakan biasanya dalam bentuk kartu yaitu kartu

pemeriksaan pasien, dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosa

dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi

dicatat di dalam berkas rekam medis.

Berikut ini formulir rekam medis yang dipakai di RSU Surya Husadha :

1. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan (terlampiri)

Cara pengisian formulir :

Petugas pendaftaran rawat jalan mengisi data sosial pasien,

mulai dari : nomor rekam medis, nama pasien, nama

penanggungjawab pasien, alamat pasien, tipe pasien (nomor

44

jaminan pasien), tanggal lahir dan umur pasien sesuai dengan

data yang tersimpan di data base komputer.

Dokter dan staf medis lainnya yang memeriksa pasien mengisi

tanggal kunjungan, keluhan pasien, diagnosa, terapi yang

diberikan, nama dan paraf dokter yang memeriksa serta alergi

obat yang dimiliki oleh pasien tersebut.

2. Formulir Pasien Masuk dan Keluar RS (terlampir)

Lembaran ringkasan pasien masuk dan keluar ini selalu menjadi

lembaran paling awal pada berkas rawat inap pasien, karena lembara

ini mencerminkan keadaan pasien rawat inap mulai dari baru masuk

rumah sakit sampai pasien tersebut keluar dalam keadaan meninggal.

Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam

medis serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi yang terdapat

di dalam lembaran ini adalah :

Nama pasien

Nomor rekam medis

Tanggal lahir pasien

Pendidikan pasien

Pekerjaan pasien

Agama pasien

Jenis kelamin pasien

Jenis pasien dan nomor asuransinya (jika pasien dengan

jaminan)

Cara penerimaan pasien

Cara masuk pasien

Tanggal masuk dan tanggal keluar rumah sakit

Alamat pasien

Status sosial pasien (perkawinan)

Nama penanggungjawab pasien

Alamat penanggungjawab

45

Bagian atau spesialisasi perawatan

Nomor kamar

Kelas perawatan

Diagnosa masuk

Lama hari perawatan

Diagnosa utama keluar rumah sakit

Diagnosa komplikasi

Penyebab luar cedera dan keracunan

Nama operasi atau tindakan (jika ada operasi/tindakan)

Golongan operasi

Jenis anastesi yang digunakan

Tanggal operasi atau dilakukan tindakan

Infeksi nosokomial dan penyebabnya

Imunisasi yang pernah didapat sebelum perawatan

Imunisasi yang didapat selama perawatan

Pengobatan radio terapi atau kedokteran nuklir (jika ada)

Keadaan pasien pada saat keluar rumah sakit

Catatan keluar rumah sakit

Alergi obat

Nama dan tandatangan dokter yang merawat

Keterangan penyebab kematian dan nama serta tandatangan

dokter yang merawat (jika pasien tersebut keluar rumah sakit

dalam keadaan meninggal dunia)

Tata cara pengisian ringkasan masuk dan keluar

Informasi yang menyangkut identitas sosial pasien dan prosedur

masuk dicatat oleh petugas pendaftaran rawat inap, sedangkan

informasi yang diperoleh selama di ruang perawatan sampai pasien

keluar dari ruang perawatan dilaksanakan oleh perawat di ruang

perawatan.

46

Penjelasan cara pengisian lampiran 1 dan lampiran 2 :

Nama : diisi dengan nama pasien sesuai dengan SOP sistim

penamaan.

Nomor rekam medis diisi dengan nomor rekam medis pasien.

Tangal lahir : diisi tanggal, bulan, dan tahun kelahiran pasien.

Jenis kelamin : sudah jelas.

Agama : diisi sesuai dengan agama pasien.

Pendidikan : diisi dengan pendidikan terakhir pasien.

Pekerjaan : diisi pekerjaan pasien.

Alamat : diisi alamat lengkap pasien.

Status perkawinan : cukup dengan memberi tanda rumput ()

pada kotak sesuai dengan status pasien.

Jenis pasien : cukup dengan memberi tanda rumput () pada

kota sesuai dengan jenis pasien. Jika pasien memiliki jaminan

maka nomo rasuransi/jaminan ditulis dengang lengkap dan

jelas.

Nama penanggungjawab : diisi dengan jelas dan jika pasien

dengan jaminan dan kebetulan nama penanggung jawab adalah

pasien sendiri maka, nama penanggung jawab diisi dengan

nama pasien sendiri.

Alamat penangungjawab : diisi dengan jelas.

Bagian/spesialisasi : diisi dengan spesialisasi dari dokter yang

merawat.

Nomor kamar diisi dengan nomor kamar tempat pasien

dirawat.

Kelas perawatan diisi dengan kelas perawatan yang diinginkan

dan dipilih oleh pasien.

Diagnosa masuk : diisi dengan diagnosa awal/masuk pada saat

akan dirawat.

Lama hari perawatan : diisi lama dari pasien tersebut dirawat.

47

Diagnosa utama keluar rumah sakit : diisi diagnosa yang

ditemukan selama pasien tersebut dirawat.

Diagnosa komplikasi : diisi diagnosa lain yang ditemukan

selama dirawat selain diagnosa utama pada saat keluar rumah

sakit.

Penyebab luar cedera dan keracunan : diisi dengan sebab-sebab

luar akibat dari cedera atau keracunan.

Nama operasi atau tindakan : diisi dengan operasi/tindakan

medis yang didapatkan pasien selama dirawat (jika ada

operasi / tindakan).

Golongan operasi : diisi dengan golongan operasi yang

didapatkan pasien selama dirawat.

Jenis anastesi yang digunakan : jenis obat anastesi yang

didapatkan pasien selama dirawat.

Tanggal operasi atau dilakukan tindakan : diisi tanggal

dilakukan operasi.

Infeksi nosokomial dan penyebabnya : diisi dengan jenis

infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika ada infeksi

nosokomial).

Imunisasi yang pernah didapat sebelum perawatan : diisi tanda

rumput () pada kotak jenis imunisasi yang didapatkan pasien

sebelum dirawat.

Imunisasi yang didapat selama perawatan : diisi jenis imunisasi

yang didapat selama dirawat.

Pengobatan radio terapi atau kedokteran nuklir : diisi dengan

nama pengobatan radio terapi atau kedokteran nuklir selama

dirawat (jika ada).

Keadaan pasien pada saat keluar rumah () pada kotak sesuai

dengan keadaan pasien pada saat keluar rumah sakit.

Catatan keluar rumah sakit : diisi tanda rumput () pada kotak,

sesuai dengan cara pasien meninggalkan rumah sakit.

48

Alergi obat : diisi dengan nama/jenis alergi yang dimiliki oleh

pasien.

Nama dan tandatangan dokter yang merawat : diisi dengan

nama dan tandatangan dokter yan gmerawat, sebagai bukti

bahwa semua yang tercatat dalam lembaran ringkasan pasien

masuk dan keluar adalah benar.

Keterangan penyebab kematian dan nama serta tandatangan

dokter yang merawat : diisi oleh dokter yang merawat

mengenai penyebab dari pasien tersebut meninggal dunia dan

diisi nama serta tandatangan dokter utama yang merawat pasien

tersebut (jika pasien tersebut keluar rumah sakit dalam

keadaan meninggal dunia).

3. Catatan Perkembangan (terlampir)

Lembaran in imencatat secara spesifik perkembangan penyakit

pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter yang merawat, mulai

dari pada saat pasien tersebut mulai dirawat sampai pasien tersebut pulang/

keluar rumah sakit.

4. Formulir Catatan Perawat / Bidan (terlampir)

Catatan perawat/bidan digunakan oleh petugas keperawatan untuk

mencatat pengamatan dan pertolongan yang telah mereka berikan kepada

pasien. Catatan ini merupakan gambaran kronologis dari pertolongan,

perawatan, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan

tersebut. Di samping itu juga catatan ini berfungsi sebagai alat

komunikasi antar perawat dan antara perawat dengan dokter. Catatan ini

memiliki 4 (empat) kegunaan yaitu :

a. Mencatat keadaan pasien selama dokter yang merawat belum

visite.

b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya

kekeliruan.

49

c. Sebagai bukti pelaksanaan kerja.

d. Sebagai salah satu kelengkapan rekam medis.

Catatan perawat/bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan

dan dibuat setiap hari yang meliputi :

Tanggal dan jam

Catatan tentang keadaan pasien dan gejala-gejala yang tampak

Pengobatan yang dilakukan

5. Formulir Grafik Observasi Pasien dan Formulir Obat dan Diet Pasien

(terlampir)

Lembaran grafik observasi pasien dan obat dan diet pasien

memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi dan nadi

pernafasan seorang pasien, pengisiannya dilakukan oleh perawat dimulai

pada saat pasien mulai dirawat. Di dalam lembaran grafik tercatat infus

yang diberikan ke pasien, hasil pemeriksaan gula darah, hasil pemeriksaan

laboratorium, cairan masuk dan keluar. Sedangkan pada lembaran obat dan

diit pasien tercatat nama obat parenteral dan obat oral serta jenis diit yang

didapat pasien selama perawatan.

6. Formulir Ringkasan Keluar (Resume Medis) (terlampir)

Resume medis merupakan ringkasan/gambar kronologis kondisi

pasien mulai dari masuk rumah sakit sampai pasien tersebut keluar dari

rumah sakit. Lembaran ini biasanya memuat :

Keluhan pasien.

Pemeriksaan penunjang selama dirawat.

Diagnosa masuk.

50

Terapi yang didapat selama perawatan.

Perjalanan penyakit pasien selama dirawat.

Diagnosa akhir.

Tindaklanjut/advis setelah dirawat.

Tujuan dibuatkannya resume medis adalah :

a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas

yang tinggi serta berfungsi bagi dokter yang menerima apabila

pasien tersebut dirawat kembali.

b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.

c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau

perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari

asuransi (atas persetujuan pasien).

d. Untuk diberikan tembusan kepada sistim ahli yang memerlukan

catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.

Di dalam susunan berkas rekam medis rawat inap, resume medis

diletakkan setelah ringkasan pasien masuk dan keluar dengan tujuan untuk

memudahkan dokter melihatnya jika diperlukan.

7. Formulir Identifikasi Bayi Baru Lahir (terlampir)

Lembaran identifikasi diisi dengan jelas oleh perawat setelah

menerima bayi yang baru lahir. Informasi yang terdapat pada lembaran

identitas bayi ini adalah :

Nomor rekam medis. Di RSU Surya Husadha untuk bayi yang baru

lahir, didaftarkan sebagai pasien baru dan mendapatkan satu nomor

rekam medis baru.

51

Nama Ibu.

Nama Ayah.

Nama bayi. Pemberian nama bayi mengikuti nama ibunya, ditulis

sesuai dengan SOP sistem penamaan.

Nama dokter atau bidan yang menolong.

Tanggal lahir bayi.

Jam lahir bayi.

Berat badan bayi.

Panjang badan bayi.

Jenis kelamin bayi.

Cap kaki kiri bayi dan cap ibu jari tangan kiri ibu bayi.

Cap kaki kanan bayi dan cap ibu jari tangan kanan ibu bayi.

Tanda tangan dokter/bidan penolong, bidan/perawat ruang bersalin,

dan perawat ruang bayi.

Tanda tangan perawat ruang bayi dan tanda tangan ibu bayi pada

saat pulang.

Untuk menghindari tertukarnya bayi, RSU Surya Husadha

memiliki suatu ketentuan untuk mengidentifikasi bayi dengan cara

memberikan tanda berupa gelang kecil. Gelang tersebut diberikan kepada

bayi dilingkari pada kaki kanan dan ibunya dilingkari pada tangan. Untuk

bayi laki-laki gelang yang diberikan berwarna biru muda sedangkan bayi

perempuan berwarna merah muda. Informasi yang ditulis pada gelang

tersebut adalah :

Nama ibu untuk digelang ibunya dan nama bayi di gelang bayi.

Jenis kelamin bayi.

Tanggal lahir bayi.

Cara melahirkan.

Jam kelahiran bayi.

Panjang badan bayi.

Berat Badan bayi.

52

8. Formulir Identifikasi Pasien Dirawat (terlampir)

Pasien yang dirawat di RSU Surya Husadha juga diidentifikasi

dengan cara memberikan tanda berupa gelang pada tangan pasien setelah

pasien berada di ruang perawatan dengan warna biru muda untuk pasien

laki-laki dan merah mudah untuk pasien perempuan. Data yang dicatat

pada gelang identifikasi pasien dirawat adalah nama pasien, umur dan

nomor kamar.

9. Formulir Identifikasi Pasien Meninggal (terlampir)

Pasien yang meninggal langsung diidentifikasi dengan cara

mengisi formulir identifikasi jenazah dan setelah diisi dengan lengkap

(rangkap dua), kartu tersebut satu digantung pada ibu jari kaki kanan

pasien yang meninggal dan yang lain diarsipkan pada berkas rekam medis

pasien. Untuk pasien laki-laki warna kartu identifikasi jenazah adalah biru

muda sedangkan untuk pasien wanita warna kartunya merah muda.

Informasi yang dicatat pada kartu tersebut adalah :

Nama pasien.

Nomor rekam medis.

Tanggal lahir.

Umur.

Jenis kelamin.

Status.

Agama pasien.

Alamat pasien.

Nomor telepon.

Tanggal masuk.

Tanggal meninggal

Keterangan :

Untuk jenis formulir lain yang dipakai di RSU Surya Husadha

(terlampiri).

53

C. PROSES PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1. PERAKITAN (ASSEMBLING) REKAM MEDIS

Isi Rekam Medis Rawat Jalan Poliklinik RSU Surya Husadha :

1. Formulir Rawat Jalan.

2. Formulir Konsultasi dan Jawaban Konsultasi.

3. Hasil pemeriksaan penunjang Rekam Medis Rawat Jalan.

Isi Rekam Medis Unit Gawat Darurat (UGD) RSU Surya Husadha :

1. Formulir Rawat Jalan.

2. Formulir Gawat Darurat.

3. Formulir Konsultasi dan Jawaban Konsultasi.

4. Hasil pemeriksaan penunjang.

Isi Rekam Medis Pasien ODC RSU Surya Husadha :

1. Rekam Medis Rawat Jalan.

2. Rekam Medis UGD.

3. Resume Medis.

4. Surat Pengantar Dokter.

5. Blangko Instruksi Dokter.

6. Neraca Cairan.

7. Informed Consent.

8. Laporan Operasi.

9. Catatan Anastesi.

10. Hasil Pemeriksaan Penunjang.

Isi Rekam Medis Rawat Inap Pasien Bedah RSU Surya Husadha :

1. Ringkasan Masuk Dan Keluar.

2. Surat Keterangan Kematian.

3. Resume Medis.

4. Surat Pengantar Dokter (Formulir Pengantar Rawat Inap).

5. Blangko Konsultasi / Jawaban.


7. Informed Concent.

54

8. Laporan Operasi.


10. Formulir Grafik Observasi Pasien.

11. Formulir Obat dan Diet Pasien.

12. Neraca Cairan.

13. Rekam Asuhan Keperawatan.

14. Rencana Asuhan Keperawatan.

15. Implementasi dan Evaluasi Askep.

16. Resume Keperawatan.

17. Formulir Perpindahan Pasien.


19. Formulir Booking Rawat Inap.

Isi Rekam Medis Rawat Inap Pasien Kebidanan RSU Surya Husadha :



3. Resume Medis.



6. Blangko Instruksi Kebidanan.



9. Laporan Operasi.




13. Partograf.

14. Neraca Cairan.

15. Anamnesa Perawatan.

16. Rekam Asuhan Keperawatan / Kebidanan.

17. Catatan Perkembangan Tindakan Dan Evaluasi Perawatan.


55







Isi Rekam Medis Rawat Inap Pasien Interna dan Pasien Anak RSU Surya

Husadha :



3. Resume Medis.






9. Neraca Cairan.








Isi Rekam Medis Rawat Inap Pasien Bayi Baru Lahir RSU Surya

Husadha :



3. Resume Medis.

4. Formulir Identifikasi Bayi.


56




9. Neraca Cairan.

10. Cairan Masuk Bayi BBLR.




14. Catatan Perkembangan Tindakan Dan Evalusi Perawatan.



2. KODING (CODING)

Koding merupakan penetapan kode dengan menggunakan huruf atau

angka atau kombinasi dari huruf dan angka untuk mewakili komponen data.

Kegiatan, tindakan dan diagnosa yang ada dalam berkas rekam medis harus diberi

kode untuk di indeks agar memudahkan dalam pelayanan pada penyajian

informasi untuk menunjang fungsi perencanaan managemen dan riset di bidang

kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organizationi)

bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejalan,

dan faktor lain yan gmempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO

mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia dalam menggunakan buku

klasifikasi penyakit revisi-10 (ICD-10 – International Statitical Calsification

Deseasses and Health Problem 10 Revisi). ICD-10 menggunakan kode

kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (Alpha Numeric).

Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung

kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut, yaitu :

a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosa.

b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode.

c. Tenaga kesehatan lainnya.

57

Penetapan diagnosa seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan

tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh dirubah oleh siapa

pun, sehingga diagnosa yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan

jelas sesuai dengan buku ICD-10.

Untuk meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis

juga harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat di samping kode

penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai dengan klasifikasi

masing-masing, seperti :

a. Koding penyakit (ICD-10)

b. Koding tindakan /pembedahan (ICDPIM)

c. Koding obat-obatan

d. Laboratorium

e. Radiologi

f. Dokter (pemberi pelayanan)

g. Alat-alat

h. Dan lain-lain

3. INDEKSING (INDEXING)

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat

ke dalam formulir indeks (dapat menggunakan formulir indeks atau ko

mputerisasi). Di dalam formulir indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.

Jenis indeks yang biasa dibuat adalah :

a. Indeks pasien

Indeks pasien di RSU Surya Husadha menggunakan sistim

komputerisasi sehingga dalam proses pencarian data pasien di komputer lebih

cepat daripada menggunakan kartu indeks manual. Data yang tersimpan dada

data base pasien di komputer adalah nomor rekam medis, nama pasien,

58

alamat, jenis/tipe pasien, nomor telepon, agama dan tanggal lahir. Data

tersebut diprint setiap sebulan sekali dan disimpan pada bantex.

b. Indeks penyakit (diagnosa) dan operasi.

c. Indeks obat-obatan.

d. Indeks dokter.

e. Indeks kematian.

f. Dan lain-lain.

4. PELAPORAN RUMAH SAKIT

Pelaporan RSU Surya Husadha merupakan suatu alar organisasi yang

bertujuan untuk menghasilkan suatu informasi kesehatan secara cepat, tepat dan

akurat. Secara garis besar jensi laporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2

(dua) kelompok, yaitu :

a. Laporan Intern Rumah Sakit

Laporan Intern RSU Surya Husadha meliputi laporan kunjungan

rumah sakit baik rawat jalan, rawat inap maupun kunjungan ke penunjang.

Laporan tersebut meliputi : laporan kunjungan pasien rawat jalan, laporan

pasien rawat inap, laporan kegiatan ruang operasi, laporan kegiatan ru ang

bersalin, laporan kegiatan ruang bayi, laporan kegiatan radiologi, laporan

kegiatan laboratorium, laporan kegiatan imunisasi, dan laporan indikator

rumah sakit.

o Indikator Kinerja Poliklinik

Dalam melihat kinerja Poliklinik di RSU Surya Husadha, digunakan 3

(tiga) indikator yang digunakan untuk pelayanan rawat jalan, yaitu :

ADOA (Average Daily Patient Attendance) yaitu rata-rata jumlah

kunjungan berobat jalan dalam satu hari.

RUMUS :

59

ADOAD (Average Daily Outpatient Admission) yaitu rata-rata

jumlah pengunjung baru yang berobat jalan dalam satu hari.

RUMUS :

ADAPP (Average Daily Attendance PerPatient) yaitu rata-rata

jumlah kunjungan dari seorang pasien yang berobat jalan.

RUMUS :

o Indikator Kinerja Rawat Inap

Berdasarkan sensus harian rawat inap yang terekap dalam Laporan

Kegiatan Rawat Inap dapat diukur penilaian efisiensi penggunaan RSU

Surya Husadha. Dari proses sensus pasien tersebut dapat dihasilkan

beberapa indikator sebagai berikut :

Average Length Of Stay (AvLOS)

Atau dsebut juga duration of stay yaitu rata-rata lama rawatan

seorang pasien. Indikator ini disamping memberika ngambaran

tingkat efisiensi juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan,

apabila diterapkan pada diagnosis tertentu yang dijadikan tracer

(yang perlu pengamatan lebih lanjut).

60

Ideal Lama Hari Rawatan adalah 3-12 hari.

Turnover Interval (TOI)

Yaitu rata-rata hari, tempat tidur tidak ditempati dari saat terisi ke

saat terisi berikutnya. Indikator ini juga dapat memberikan

gambaran tingkat efisiensi dari penggunaan tempat tidur.

Ideal Tempat Tidur Kosong adalah 1-3 hari.

Bed Occupancy Rate (BOR)

Adalah presentase pemakaian tempat tidur pada saat satuan waktu

tertentu. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya

pemanfaatan dari tempat tidur Rumah Sakit.

Ideal presentase pemakaian tempat tidur 75%-85%.

Troughtput (BTO)

Disebut juga Bed turnover rate yaitu, frekuensi pemakaian tempat

tidur berapa kali dalam satuan waktu tertentu (biasanya 1 tahun)

tempat tidur Rumah Sakit terpakai. Indikator ini menggambarkan

tingkat efisiensi daripada pemakaian tempat tidur.

61

Ideal BTO dalam 1 (satu) tahun adalah > 30 kali.

Analisis dengan menggunakan Grafik Barber Johnson.

Untuk mengetahui tingkat efisiensi rawat inap, indikator lain yan

gdipakai adalah dengan menggunakan Grafik Barber Johnson, dimana

Rumus yang dipakai adalah sebagai berikut :

BOR (Bed Occupancy Rate)

P = O x 100 / A

AvLOS (Average Length of Stay)

L = O x 365 / D

TOI (Tur Over Interval)

T = (A-O) x 365 / D

BTO (Troughput)

BTO = D / A

Keterangan :

O = Jumlah Hari Perawtan : 365.

A = Jumlah TT tersedia (siap makan).

P = Prosentase penggunaan tempat tidur pada satu satuan waktu

tertentu.

62

L = Rata-rata lama dirawat seorang pasien.

D = Jumlah pasien keluar hidup + mati.

T = Rata-rata lama tempat tidur tidak terisi.

BTO = Frekuensi pemakaian tempat tidur berapa kali dalam satu

satuan waktu tertentu (biasanya 1 tahun 1 tempat tidur)

tidak terpakai.

b. Laporan Ekstern Rumah Sakit

Merupakan suatu proses kegiatan menyiapkan laporan untuk

kebutuhan Intern maupun Extern sesuai dengan sistim pelaporan yang

telah ditetapkan serta menyiapkan informasi statistik Rumah Sakit yang

memberikan gambaran tentang pelayanan kesehatan di RSU Surya

Husadha.

Tujuan :

Umum

Mengevaluasi pemanfaatan dan tingkat pelayanan di RSU Surya

Husadha.

Khusus

Adanya informasi tentang statistik Rumah Sakit yang dapat

dipergunakan untuk menentukan upaya peningkatan mutu.

Terpenuhinya laporan-laporan yang ditentukan oleh Depkes RI dan

Instansi Kesehatan lain.

Pengadaan

Laporan di bidang Rekam Medis dibuat dengan mengacu pada

sistim pelaporan yang ditentukan oleh Depkes, data yang dikumpulkan

sebagai bahan pembuat laporan adalah data-data yang telah diolah oleh

bagian pelaporan hasil rekapitulasi secara manual yang dilakukan oleh

petugas pelaporan dan digunakan sebagai bahan pembuatan laporan

apabila diperlukan.

63

Uraian Kegiatan

Pengumpulan data.

Rekapitulasi.

Cetak Laporan.

Distribusi Laporan.

Prosedur Pelaksanaan

A. Pengumpulan Data

Data rawat inap ataupun rawat jalan digolongkan :

Data Morbiditas

Rawat Jalan

Laporan dibuat pada formulir harian yang disediakan

Instalasi Rekam Medis.

Petugas Rekam Medis menerima laporan yang dibuat setiap

poliklinik dan UGD.

Rawat Inap

Setiap Ruang Perawatan membuat laporan harian kegiatan

Rumah Sakit dari pasien rawat inap.

Laporan tertulis pada sensus harian.

Laporan diantar ke Instalasi Rekam Medis oleh petugas

Ruangan.

Laporan Morbiditas pasien rawat inap diambil langsung

dari berkas pasien oleh petugas pelaporan.

Data Kegiatan Rumah Sakit

B. Rekapitulasi.

Rawat Jalan

Semua data dari lembaran laporan dikoreksi dan dipisahkan

antara laporan Morbiditas dan Laporan Kegiatan Rumah Sakit

Laporan kegiatan direkap pada formulir rekapitulasi.

64

Laporan Mordibitas sebelumnya di Coding (menggunakan

buku ICD-10) terlebih dahulu seperti diagnosa yang tertulis.

Rawat Inap

Data-data yang terdapat pada sensus harian dikoreksi apabila ada

ketidaksesuaian segera dikonfirmasikan dengan ruangan sampai

seluruh data benar.

Data Kematian

Data kematian dikumpulkan berdasarkan sertifikat kematian dan

sertifikat pemeriksaan mayat yang diserahkan oleh petugas

administrasi yang terdiri dari.

Sertifikat kematian pasien ruang perawatan.

Sertifikat kematian pasien UGD.

C. Cetak Laporan

Cetak laporan terdiri dari :

Laporan Harian

Laporan Bulanan

Laporan Triwulan

Laporan Tahunan

Laporan sesuai permintaan.

Langkah-langkah :

Siapkan kertas untuk mencetak.

Ketik periode tanggal dari (dari tanggal … s/d tanggal ….)

untuk laporan yang akan dibuat.

Selesai.

D. Distribusi Laporan

Distribusi laporan adalah kegiatan penggandaan laporan untuk

kemudian diserahkan pada Instalasi maupun Instansi terkait baik dari

dalam maupun Luar Rumah Sakit.

65

Jenis-jenis laporan Rumah Sakit dibagi menjadi 2 bagian :

1) Intern

Laporan Harian Sensus Rawat Jalan ditujukan General

Manager, Manajer Pelayanan Medis, Marketing dan Ka. Unit

Rawat Jalan.

Laporan Harian Sensus Rawat Inap ditujukan General

Manager, Manager Bidang Pelayanan Medis dan Marketing.

Laporan Bulanan Kegiatan Rumah Sakit ditujukan Direksi,

General Manager, Manager Bidang Pelayanan Medis,

Marketing, Ka. Unit Rawat Jalan, Ka. Unit Rawat Inap, UGD

dan Ka. Bid. Keperawatan.

Laporan Tahunan Kegiatan Rumah Sakit ditujukan Sekretariat.

2) Extern

Laporan Bulanan ditujukan ke Dinas Kesehatan Kota.

Laporan Triwulan ditujukan ke Dinas Kesehatan Kota, Dinas

Kesehatan Provinsi dan Depkes RI.

Laporan semester ditujukan ke Dinas Kesehatan, Dinas

Kesehatan dan Depkes RI.

Jika digambarkan dalam skema akan menjadi:

gambar

66

5. KORESPONDENSI REKAM MEDIS

Korespondensi Rekam Medis merupakan proses surat menyurat yang

berkaitan dengan rekam medis. Surat menyurat rekam medis dapat dibagi menjadi

beberapa jenis seperti :

1. Resume Medis adalah ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga

kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan sampai pasien telah

keluar dari RS baik dalam keadaan hidup maupun meninggal.

2. Formulir Asuransi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan.

3. Surat keterangan medis untuk ijin terbang yang diberikan kepada pasien

yang oleh keadaan kesehatannya harus melakukan penerbangan.

Prosedur korespondensi rekam medis yang berlaku di RSU Surya Husadha

adalah :

1. Menyiapkan berkas pasien dan memberikannya kepada dokter yang

merawat atau dokter jaga agar dibuatkan konsep surat keterangan riwayat

penyakit atau surat keterangan lain yang berhubungan dengan rekam

medis.

2. Konsep yang telah diterima dari dokter yang merawat (dokter jaga) diteliti

kebenaran data sosial pasien dan diketik dengan komputer.

3. Meminta nomor surat keluar di sekretaris direktur RS.

4. Mencetak (print out) surat keterangan riwayat penyakit tersebut rangkap

dua.

5. Menyerahkan surat keterangan tersebut kepada dokter yang merawat

(dokter jaga) untuk meminta tanda tangan.

6. Menghubungi pasien untuk menginformasikan bahwa surat keterangan

riwayat penyakit yang diminta telah selesai.

7. Menyerahkan surat keterangan tersebut yang asli kepada pasien

(perwakilannya dengan melampirkan surat kuasa dari pasien) dan

mencatat pada buku ekspedisi (buku bukti tanda terima).

8. Arsip dari surat keterangan tersebut disimpan pada berkas rekam medis.

67

D. ANALISA

1. ANALISA MUTU DAN REKAM MEDIS

Analisa mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu dengan

analisa kualitas (mutu) dan analisa kuantitas (jumlah/kelengkapannya).

Mutu dalam pengisian berkas rekam medis menjadi tanggungjawab para

ptenaga kesehatan. Hal ini juga tercantum dalam Peraturan Menteri

Kesehatan nomor 749 a/MENKES/XII/1989 dalam pasal 2, pasal 3 dan

pasar 4 yang berbunyi :

Pasal 2

“Setiap sarana pelayan kesehatan yang melakukan pelayanan

rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis”.

Pasal 3

“Rekam Medis sebagaimana dimaksud pasal 2 dibuat oleh do kter

dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan langsun

gkepada pasien”.

Pasal 4

“Rekam Medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya

setelah pasien menerima pelayanan”.

Berkas rekam medis harus dianalisa mutunya karena :

a. Agar berkas rekam medis lengkap dan dapat dijadikan refrensi

dalam pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai

dengan peraturan yang berlaku.

b. Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu quality

assurance.

c. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean

penyakit.

d. Berkas rekam medis juga dapat dijadikan riset medis, studi

adminitrasi dan penggantian biaya perawatan.

68

Kuantita Rekam Medis

Kuantita rekam medis dapat dijadikan dua kategori :

a. Pihak medis yang melaksanakan rekaman medis harus mengisi

setiap lembaran rekam medis dengan benar, lengkap dan jangan

sampai ada lembaran yang tercecer.

b. Petugas rekam medis berkewajiban menemukan hal-hal yang

kurang lengkap dalam proses perekaman yang dilakukan oleh

petugas kesehatan (medis).

Analisa kuantitatif sangat diperlukan karena adanya desakan untuk

mengidentifikasi ada tidaknya berkas rekam medis yang dihilangkan serta

agar kelengkapan berkas rekam medis dapat dipergunakan sebagai refrensi

pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.

2. ANALISA MORTALITAS DAN OPERASI

a. Analisa Mortalitas & Operasi

Analisa mortalitas adalah perbandingan angka (jumlah)

kematian dengan jumlah pasien pulang rawat inap (hidup dan mati)

dalam periode tertentu.

Indikator dari analisa mortalitas dan kematian yang digunakan di RSU

Surya Husadha adalah :

1. Angka Kematian Netto (NET DEATH RATE)

2. Angka Kematian Umum (GRUDE DEATH RATE)

3. Prosentase Kematian Obstetrik (MATERIAL DEATH RATE)

4. Prosentase Kematian Bayi (INFANT DEATH RATE)

69

5. Prosentase Kelahiran Mati (FOETAL DEATH RATE)

6. Prosentase Kematian Neonates (NEONATAL DEATH RATE)

7. POST OPERATIVE DEATH RATE (PODR)

*) Kurun waktu 10 hari setelah operasi (Huffman).

8. ANESTHESIA DEATH RATE (ADR)

b. Analisa Mordibitas

Analisa data morbiditas dapat disesuaikan dengan kebutuhan

informasi analisa. Data dengan diagnosis yang normal dapat digunakan

untuk menilai efisiensi dan efektifitas utilisasi fasilitas pelayanan dan

pengkajian pembiayaan pelayanan rumah sakit sehingga dapat

digunakan oleh manajemen untuk ri set dan perencanaan

pengembangan rumah sakit. Tabulasi data mordibitas dibuat

berdasarkan tabulasi yang ada pada buku ICD-10 dan dapat diperinci

dengan menggunakan kelompok menurut kategori 3 karakter atau 4

karakter.

Tabulasi manapun y ang dibuat (DTD ¾ karakter) harus

didahului dengan proses koding sehingga analisa data morbiditas dapat

disajikan dalam bentuk data 10 (sepuluh) besar penyakit utama dari

70

masing-masing unit pelayanan rumah sakit. Indikator yang

dipergunakan dalam pembuatan analisis ini adalah :

1. Average Length of Stay by DRGS.

2. Average Length of Stay Post Operative.

3. Average Length of Stay Tracer Condition.

4. Infection Rate Post Operative.

5. Post Operative Death Rate.

6. Maternal Mortality.

7. Infant Mortality.

Di samping diindikator di atas, hasil analisa dapat dipergunakan untuk

mencari “Underlying Cause of Death” yaitu penyakit yang mendasari

pasien sehingga pasien tersebut meninggal.

3. ANALISA MORBILITAS KUALITATIF DAN KUANTITATIF

Untuk memperoleh kualitas rekam medis yang optimal, maka perlu

diadakan audit dan analisis rekam medis dengan cara meneliti

kelenkgkapan pengisian berkas rekam medis, sehingga kelengkapan

pengisiannya dapat dipertanggungjawabkan serta rumah sakit dan staf

medisnya dapat terhindar dari gugatan mal praktek.

Analisa rekam medis dapat ditujukan kepada dua hal, yaitu :

1. Analisa Kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah

kelengkapan pengisian berkas rekam medis sesuai dengan pro sedur

yang telah ditetapkan. Petugas akan meneliti setiap berkas yang

diterima dari ruang perawatan dan data yan gdiperoleh akan dijdikan

bahan laporan ke ketua komite rekam medis.

2. Analisa Kualitatif adalah analisis yang ditujukan kepada mutu dari

setiap berkas rekam medis, meneliti terhadap pengisian lembaran

rekam medis sesuai dengan standar mutu yang telah ditetapkan.

Ketidaklengkapan pengisian rekam medis akan mempengaruhi yang

diberikan oleh rumah sakit.

71

E. SISTIM KEARSIPAN REKAM MEDIS

1. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Dalam penyimpanan berkas rekam medis, RSU Surya Husadha

menerapkan sistim penyimpanan sentralisasi yaitu sebuah sistim kearsipan

yang disimpan pada satu map rekam medis baik berkas rawat jalan ma

upun berkas rawat inap dengan satu nomor rekam medis dan disimpan

sesuai dengan 2 (dua) angka akhir atau lebih lazim disebut dengan

“terminal digit”. Pada sistim terminal digit menggunakan nomor-nomor

dengan 6 angka yang dibagi menjadi 3 kelompok (masing-masing

kelompok terdiri dari 2 angka). Angka pertama adalah kelompok (masing-

masing kelompok terdiri dari 2 angka). Angka pertama adalah kelompok 2

angka yang paling kanan yang sering disebut “Primary Digits, angka

kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah disebut juga

“Seconary Digits” dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang

terletak paling kiri (Tertiary Digits).

Contoh :

Nomor Rekam Medis: 00.37.36

00 adalah tertiary digits

37 adalah secondary digits

36 adalah primary digits

Dalam penyimpanan dengan sistim angka akhir (terminal digit) ada

100 kelompok angka pertama (primary digits) yaitu dari OO sampai

dengan 99. Pada saat penyimpanan berkas, petugas harus melihat angka-

angka pertama (primary digits) dan membawa berkas rekam medis

tersebut ke rak penyimpanan untuk angka pertama yang bersangkutan.

Pada kelompok angka pertama rekam medis pasien disesuaikan urutkan

letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam

urutan sesuai dengan kelompok angka ke tiga. Sehingga dalam setiap

kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketiga

(tretiary digits) yang selalu berlainan.

72

Banyak kelebihan yang dimiliki oleh sistim terminal digits

daripada sistim yang lain adalah :

a. Pertambahan jumlah rkam medis akan tersebar merata ke 100 rak

penyimpanan.

b. Petugas penyimpanan dapat diserahi tanggung jawab pada

sejumlah rak penyimpanan.

c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat masing-masing petugas

penyimpanan mengerjakan tugasnya sama rata.

d. Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.

e. Jumlah rekam medis masing-masing rak penyimpanan terkontrol

dan bisa dihindarkan dari timbulnya rak kosong.

f. Dengan terkontrolnya rak rekam medis dapat membantu

memudahkan perencanaan peralatan (rak) penyimpanan.

g. Kekeliruan dalam penyimpanan dapat dicegah, karena petugas

penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka akhir saja dalam

menyimpan rekam medis ke dalam rak.

Sistim sentralisasi juga memiliki kebaikan dan kekurangannya, yaitu :

Kebaikannya :

1. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan rekam medis.

2. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan

ruangan.

3. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis

mudah distandarisasikan.

4. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

5. Mudah dalam menerapkan sistim unit kontrol.

Kelemahannya :

1. Petugas lebih sibuk karena menangani unit rawat jalan dan rawat

inap.

2. PENGENDALIAN REKAM MEDIS

73

Setiap permohonan peminjaman berkas rekam medis dari

poliklinik, UGD atau dari unit lain di RSU Surya Husadha, maka pemohon

harus langsung datang ke bagian rekam medis kecuali dalam keadaan

tertentu permohonan peminjaman boleh melalui telepon. Petugas rekam

medis menerima permohonan peminjaman dan mencatatnya pada buku

peminjaman. Data yang dicatat pada buku peminjaman berkas rekam

medis adalah tanggal peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien,

nama dan tanda tangan, peminjam, tanggal kembali, dan nama serta tanda

tangan petugas rekam medis pada saat berkas tersebut dikembalikan. Pada

rak penyimpanan berkas rekam medis diisi tanda keluar (tracer warna

kuning) sebagai bukti bahwa berkas rekam medis telah keluar dari rak

penyimpanan.

TATA CARA PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS

a. Pengeluaran Rekam Medis

Peraturan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan

Unit Rekam Medis RSU Surya Husadha adalah :

1. Tidak satupun berkas rekam medis boleh keluar dari rak

penyimpanan rekam medis tanpa ada tujuan/penunjuk yang jelas

(tracer).

2. Seseorang yang meminjam rekam medis berkewajiban untuk

mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu (setelah 2 hari

dari tanggal peminjaman petugas rekam medis menghubungi

peminjam untuk menanyakan apakah berkas rekam medis tesebut

masih dipergunakan dan sampai kapan akan dipergunakan).

3. Berkas rekam medis tidak dibenarkan diambil dari RSU Surya

Husadha, kecuali atas permintaan dari pengadilan.

Seluruh staf RSU Surya Husadha yang berkepentingan untuk

riset boleh meminjam berkas rekam medis, tetapi pengambilan data

untuk riset tetap dilakukan di ruang rekam medis.

74

b. Petunjuk Keluar (Tracer)

Petunjuk keluar (tracer) merupakan sebuah alat bantu sebagai

pengganti berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan.

Data yang harus diisi oleh petugas rekam medis pada penunjuk keluar

(tracer) adalah tanggal keluar, nomor rekam medis, nama pasien dan

tujuannya. RSU Surya Husadha memiliki alat penunjuk keluar (tracer)

berupa kartu dengan 3 (tiga) warna (dengan ukuran kertas legal) sesuai

dengan tujuannya, yaitu tracer warna biru untuk rawat jalan, tracer

warna merah muda untuk pasien rawat inap dan tracer warna kuning

untuk keperluan administrasi (asuransi, dipinjam untuk riset, dan lain-

lainnya). Setelah berkas rekam medis kembali, maka penunjuk keluar

(tracer) dikeluarkan dari rak pen yimpanan dan data pasien yang tertera

dicoret satu kali sebagai tanda bahwa data yang tertulis pada tracer

tersebut tidak berlaku lagi. Tracer tersebut dapat digunakan pada lebih

dari satu nomor rekam medis.

Berikut contoh tracer yang digunakan di Unit Rekam Medis

RSU Surya Husadha adalah :

Tracer Rawat Jalan

TRACER RAWAT JALANTGL

KELUAR NO RM NAMA PASIEN TUJUAN

75

Tracer Rawat Inap

TRACER RAWAT INAPTGL


76

Tracer Adminitrasi

TRACER RAADMINISTRASITGL


c. Kode Warna Map Rekam Medis

Pemberian kode warna pada map rekam medis bertujuan untuk

menghindari kekeliruan dalam penyimpanan dan dapat memudahkan

petugas menelusuri berkas rekam medis jika ada yang salah dalam

penyimpanan. Sistim pengkodean warna map rekam medis di RSU

Surya Husadha menggunakan 10 (sepuluh) macam warna yang

berbeda dari angka 0 sampai angka 9. Kesepuluh kode warna tersebut

adalah :

0 → 5 →

77

1 → 6 →

2 → 7 →

3 → 8 →

4 → 9 →

d. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang digunakan dalam membantu

memperlancar pekerjaan Unit Rekam Medis RSU Surya Husadha

adalah :

1. Pada saat berkas rekam medis dikembalikan ke unit rekam

medis petugas menyortir menurut nomor rak penyimpanan

sebelum disimpan.

2. Hanya petugas rekam medis yang dibenarnya menangani

rekam medis.

3. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembaran reka

mmedis lepas, harus segera diperbaiki untuk mencegah

semakin rusak/hilangnya lembaran-lembaran tersebut.

4. Petugas rekam medis mengadakan penyisiran secara periodik

untuk menemukan salah dalam penyimpanan dan berkas rekam

medis yang belum kembali.

5. Berkas rekam medis yang berkenan dengan pro ses hukum

disimpan pada rak khusus di Ruang Kepala Unit Rekam Medis

RSU Surya Husadha dan pada rak penyimpanan diisi tanda

keluar (tracer).

6. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan kerapian

rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.

78

7. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas rekam

medis harus diletakkan di atas meja/rak tertentu dengan tujuan

bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.

8. Buku petunjuk pelaksanaan rekam medis dapat dijadikan 2 atau

3 buku.

9. Penanggung jawab di bagian penyimpanan harus membuat

laporan rutin kegiatan yang meliputi :

Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak

rak penyimpanan untuk memenuhi.

Jumlah permintaan rekam medis ke unit gawat darurat.

Jumlah salah dalam penyimpanan rekam medis.

Jumlah berkas rekam medis yang tidak diketemukan.

e. Distribusi Rekam Medis

Sistim pendistribusian berkas rekam medis di RSU Surya

Husadha menggunakan 3 (tiga) cara yaitu :

Sebelum didistribusikan ke masing-masing poliklinik berkas rekam

medis dicatat pada buku ekspedisi dengan penulis nomor urut, nomor

rekam medis dan tujuannya. Di samping itu juga pada map rekam

medis ditulis nomor urut yang sesuai dengan dibuku ekspedisi dengan

maksud untuk mempermudah petugas penyimpanan dalam menyortir

berkas rekam medis pada saat dikembalikan dari masing-masing

poliklinik.

f. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif

Dengan terbatasnya ruang penyimpanan maka RSU Surya

Husadha memiliki kebijakan mengadakan retensi berkas rekam medis

setiap bulan Agustus minggu ke 2 (dua) terhitung 1 (satu) tahun dari

kunjungan t erakhir. Berkas-berkas tersebut disimpan di gudang berkas

79

rekam medis non aktif di lantai IV gedung perkantoran dan kunci

gudang tersebut dipegang oleh kepala unit rekam medis. Apabila

dikemudian hari pasien tersebut berobat kembali ke RSU Surya

Husadha, maka petugas rekam medis mengambil kembali berkas

tersebut tetapi atas ijin kepala unit rekam medis.

3. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

a. PENYUSUTAN REKAM MEDIS

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan

arsip dari rak penyimpanan berkas rekam medis aktif dengan cara :

1. Memindahkan berkas rekam medis non aktif dari rak aktif ke

rak penyimpanan non aktif dengan cara memilah pada rak

penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan terakhir.

2. Memikrofilmisasi berkas rekam medis non aktif sesuai

peraturan yang berlaku.

3. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm

sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Tujuan diadakan penyusutan berkas rekam medis adalah untuk :

1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin

bertambah.

2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat

penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat

penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.

4. Menyelamatkan arsip rekam medis yang bernilai guna tinggi

serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah

atau nilai gunanya telah menurun.

Unit rekam medis RSU Surya Husadha memiliki jadwal retensi

arsip setiap bulan Agustus tahun berjalan dan telah mendapatkan

persetujuan dari direktur rumah sakit. Penentuan jangka waktu ini

80

ditentukan atas dasar nilai guna dari masing-masing berkas rekam

medis.

b. PEMUSNAHAH REKAM MEDIS

Pemusnahan Berkas Rekam Medis adalah suatu proses

kegiatan penghancuran secara fisik arsip berkas rekam medis non aktif

yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Pemusnahan harus

dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau

mendaur ulang se hingga tidak dapat lagi dikenal lagi isi maupun

bentuknya.

Dalam pemusnahan berkas rekam medis ada beberapa ketentuan yang

wajib dilaksanakan, yaitu :

1. Membentuk ijin pemusnahan berkas rekam medis non aktif

yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit.

2. Rekam medis yang memiliki nilai guna tertentu tidak

dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.

3. Membuat daftar pertelaan arsip bagi rekam medis aktif.

4. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim

pemusnah dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan DirJen

YanMed DepKes RI.

5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik

rumah sakit dan DirJen YanMed DepKes RI.

Daftar waktu penyimpanan rekam medis non aktif

No No. RM Tahun Kunj.

Terakhir

Jangka Waktu

Penyimpanan

Keterangan

1 2 3 4 5

81

Sebelum berkas rekam medis non aktif dimusnahkan, ada beberapa

lembaran berkas rekam medis dipilih kembali untuk disimpan seperti :

1. Ringkasan pasien masuk dan keluar.

2. Resume medis.

3. Laporan operasi.

4. Informed consent.

5. Identifikasi bayi baru lahir.

6. Laporan kematian.

Disamping itu, berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jendral

Pelayanan Medik nomor HK.00.06.1.5.00160 tamgga; 25 Maret 1995

tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis yaitu :

No Kelompok Aktive In AktiveJenis Penyakit

(Kasus)Rawat Jalan

Rawat Inap

Rawat Jalan

Rawat Inap

1 Umum 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH

82

2 Mata 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH

3 Jiwa 10 TH 5 TH 2 TH 2 TH

4 Orthopedi 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH

5 Kusta 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH

6 Ketergantungan Obat 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH

7 Jantung 15 TH 10 TH 2 TH 2 TH

8 Paru 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH

BAB IV

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A. PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS

Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan

pengobatan kepada pasien, baik rawat jalan maupun rawat inap. Direktur

83

rumah sakit memiliki tanggung jawab atas mutu pelayanan medik yang

diberikan kepada pasien. Sehingga rekam medis sangat penting dalam

mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta

staf mediknya. Berkas rekam medis merupakan milik rumah sakit dan isinya

adalah milik pasien sehingga rumah sakit wajib memelihara berkas rekam

medis karena berfaedah bagi pasien, dokter, maupun bagi rumah sakit.

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada

di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun

memalsukan data yang ada di dalam rekam medis atau dipergunakan oleh

orang yang tdak berkepentingan.

a. Tanggung JawabD Dokter Yang Merawat

Tanggung jawab utama akan kelengkapan dan kebenaran pengisian

rekam medis terletak pada dokter yang memeriksa/merawat pasien. Di

samping itu untuk mencatat beberapa keterangan medik, seperti riwayat

penyakit, pemeriksaan penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar

(resume) bisa didelegasikan kepada Coasisten Asisten ahli dan dokter

lainnya tetapi tetap dokter yang merawat menandatangani ringkaan keluar

(resume medis).

Nilai ilmiah dari rekam medis adalah sesuai dengan taraf

pengobatan dan perawatan yang tercatat. Oleh karena itu ditinjau dari

beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena :

Sebagai catatan penyakit pasien dimasa sekarang maupun dimasa

yang akan datang.

Dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dari segi hukum

(medikolegal). Jika berkas rekam medis tidak lengkap dan benar

dapat merugikan pasien, rumah sakit maupun dokter yang

memeriksa/merawat.

Berkas rekam medis da pat digunakan untuk meneliti medik

maupun administrasi. Petugas rekam medis hanya menggunakan

data yang diberikan kepadanya, jika diagnosa tidak benar dan tidak

84

lengkap maka kode penyakit dan indeksnyapun tidak benar

sehingga riset akan mengalami kekurangan. Oleh karena itu data

statistik dan laporan hanya dapat secermat informasi dasar yang

benar.

b. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dalam

mempelajari isi berkas rekam medis. Analisa dari kelengkapan pengisian

berkas rekam medis bertujuan untuk mencari hal-hal yang kurang dan

masih diragukan serta menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan

sesuai dengan kebijaksanaan dan perawatan yang telah ditetapkan oleh

Direktur RSU Surya Husadha, staf medik dan berbagai orgnaisasi, seperti

PORMIKI. Analisa ini dilakukan pada keesokan harinya setelah pasien

pulang dari rumah sakit, sehingga data yang kurang ataupun diragukan

bisa dikoreksi sebelum data pasien terlupakan. Maka dari itu petugas

rekam medis melakukan analisa kualitatif dan kuantitatif.

Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevalusai

kualitas rekam medis untuk menjamin konsistesi dan kelengkapan

pengisiannya yang berpedoman kepada :

1. Diagnosa harus ditulis dengan benar dan mudah dibaca pada formulir

ringkasan pasien masuk dan kluar serta pada resume medis.

2. Penulisan diagnosa tidak boleh menggunakan simbul dan kata

singkatan.

3. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangan pada setiap

pemberian catatan dan instruksi pada berkas rekam medis.

4. Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan

lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun

negatif.

5. Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa

klinis keadaan pasien dengan frekuensi catatan ditentukan oleh

keadaan pasien.

85

6. Hasil laboratorium dan hasil X-ray dicatat dicantumkan tanggalnya

serta ditanda tangani oleh pemeriksa.

7. Semua tindakan pengobatan tindakam medik ataupun tindakan

pembedaan harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani

oleh dokter.

8. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan

staf medik harus dicatat secara lengkap serta dibubuhi tanda tangan.

Hasil konsultasi mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik

terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.

9. Pada kasus observasi, catatan perinatal dan persalinan dicatat secara

lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat

perinatal sampai masuk rumah sakit. Jalannya persalinan dan

kelahirannya sejak pasien masuk rumah sakit juga harus dicatat secara

lengkap.

10. Catatan perawat dan catatan perinatal rumah sakit yang lain tentang

observasi dan pengobatan yang diberi harus lengkap (cap dan tangan

tangan).

11. Resume medis ditulis pada saat pasien p ulang yang berisi ca tantang

rangkaian tentang penemuan dan kejadian penting selama pasien

dirawat, keadaan waktu pulang, saran dan rencana pengobatan

selanjutnya.

12. Bila otopsi dilakukan maka diagnosa sementara/diagnosa otonomi

segera dicatat (kurang dari 72 jam) dan keterangan yang lengkap harus

dibuat dan digabungkan dengan rekam medis.

Analisa kualitatif oleh petugas rekam medis untuk mengevaluasi

kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi

pelayanan medik. Pertanggungjawaban untuk mengevaluasi mutu

pelayanan medik terletak pada dokter.

c. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

86

Direktur RSU Surya Husadha bertanggung jawab atas penyediaan

fasilitas unit rekam medis yang meliputi ruang kerja., peralatan, dan staf

rekam medis. Dengan demikian peutgas rekam medis dapat bekerja

dengan efektif seperti : penataan berkas rekam medis, mengkoding

penyakit, penyimpanan berkas rekam medis, pelaporan rekam medis dan

ruang kerja kepala unit rekam medis. Ruangan untuk memeriksa berkas

rekam medis harus cukup, untuk mencatat, melengkapi, mengulangi

kembali dan tanda tangan bagi dokter.

d. Tanggung Jawa Staf Medik

Staf medik juga mempunyai peranan penting dalam menentukan

secara langsung kualitas pelayanan kepada pasien. Agar dapat

melaksanakan tugasnya dengan baik, maka Direktur RSU Surya Husadha

dan Manager Pelayanan Medik membuat peraturan-peraturan yang akan

mengatur para staf medik. Mereka juga membentuk komisi khusus yang

keanggotaannya diambil dari staf medik, menunjuk komite staf medik

untuk melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan

oleh Manager Pelayanan Medik yang merupakan atasan dari seluruh staf

medik rumah sakit.

B. PEMILIKAN REKAM MEDIS

Secara hukum ada bantahan terhadap pemilikan rekam medis oleh

rumah sakit. RSU Surya Husadha sebagai pemilik segala catatan yang ada di

rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan yang

terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan

yang diberikan oleh RSU Surya Husadha kepada pasien. Jadi bukti

dokumentasi tersebut adalah tanda bukti terhadap segala usahanya dalam

menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya

upaya penyembuhan yang dilakukan oleh rumah sakit. Sehingga penentuan

87

kepemilikan berkas rekam medis tercantum pada Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang Rekam Medis pada pasal 10

yang berbunyi :

Ayat 1

Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.

Ayat 2

Isi rekam medis merupakan milik pasien.

Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien, ada beberapa

hal yang mesti diperhatikan oleh staf medis, staf paramedis, staf rekam medis

dan staf lain yang terlibat langsung dalam pelayanan tersebut adalah :

1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari

RSU Surya Husadha, kecuali atas ijin dari direktur rumah sakit dan dengan

sepengetahuan kepala unit rekam medis.

2. Petugas unit rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan

dan penyakit, berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.

3. Petugas rekam medis menjaga agar berkas rekam medis tersimpan dan

tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian dan

pembocoran isi berkas rekam medis.

4. Petugas rekam medis harus menghayati semua peraturan mengenai

prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi staf medis dan paramedis

RSU Surya Husadha maupun tata cara pengelolaan berkas secara detail

yang semuanya dilakukan demi menjaga agar rekam medis dapat diberikan

perlindungan hukum bagi RSU Surya Husadha beserta stafnya dan pasien.

Dalam hal ini boleh maupun tidaknya pasien mengerti akan sisi dari

pada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan dari pasien

untuk mendengarkan informasi mengenai penyakit yan dijelaskan oleh dokter

yang merawat. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan membawa

berkasnya pulang. Resume medis yang dibuat oleh dokter yang merawat

sudah cukup menandai riwayat penyakit pasien apabila perawatan pasien

diteruskan kepada dokter rujukan pada rumah sakit lain. Apabila dokter

88

rujukan menghendaki informasi riwayat penyakit pasien yang lebih terperinci

maka RSU Surya Husadha memperkenankan untuk memfoto copy dan

dilegalisir oleh direktur rumah sakit (berkas asli tetap di pegang oleh rumah

sakit kecuali resep obat pasien).

Dengan adanya minat dari pihak ketiga (asuransi, polisi pengadilan,

dan lainnya), tampak berkas rekam medis telah menjadi milik umum. Tetapi

pengertian umum yang dimaksud bukan berarti bebas dibaca oleh masyarakat,

melainkan rekam medis hanya dapat dikeluarkan untuk kepentingan yang

berdasarkan otoritas pemerintah/badan wewenang yang secara hukum dapat

dipertanggungjawabkan. Apabila peraturan secara khusus belum ada mak

apenerusan informasi kepada pasien, dokter, dan orang lain yang hanya

bersifat administratif, RSU Surya Husadha akan memperhatikan berbagai

faktor yang t erlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya

untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini RSU Surya Husadha

bertanggungjawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya

untuk menjaga agar jangan sampai terjadi ada orang yang tidak berwenang

dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam berkas rekam medis pasien.

Sehingga pengamanan terhadap berkas rekam medis dimulai pada saat pasien

masuk sampai dengan pasien keluar rumah sakit.

KERAHASIAAN BERKAS REKAM MEDIS

Rekam Medis sesuai PP 10 tahun 1966 adalah bersifat rahasia dimana

setiap orang seharusnya mendapatkan pertolongan kedokteran dengan

perasaan aman dan bebas. Pasien harus menceritakan dengan hati terbuka

segala keluhan yang mengganggunya baik bersifat jasmaniah maupun

rohaniah. Dengan keyakinan bahwa hak itu berguna untuk menyembuhkan

dirinya. Pasien tidak boleh merasa khawatir bahwa sesuatu mengenai

keadaannya akan disamakan kepada oran glain baik oleh dokter maupun

89

petugas kedokteran yang bekerja sama dengan dokter tersebut. Ini adalah

syarat utama untuk hubungan baik antara dokter dan pasien.

Sesuai sumpah seorang dokter bahwa seorang dokter akan merahasiakan

segala sesuatu yang diketahui karena pekerjaannya dan keilmuannya sebagai

dokter. Dan sebagai pemangku jabatan seorang dokter wajib merahasiakan apa

yang diketahuinya karena jabatannya menurut pasal 322 KUHP yang

berbunyi :

“ Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang ia wajib

menyimpan oleh karena jabatan atau pekerjaannya baik yang sekarang

maupun yang dahulu, dihukum dengan penjara selama-lamanya sembilan

bulan atau denda sebanyak-banyaknya Enam Ratus Juta Rupiah”.

a. Sifat Kerahasiaan Rekam Medis

Dalam SK Menteri Kesehatan No. 749a/MENKES/PER/XII/1989

tersebut di atas dijelaskan secara tegas dalam Bab III Pasal 11 bahwa :

“Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya”.

Sedangkan dalam Bab III Pasal 12 Ayat 1 dan 2 dijelaskan :

Pasal 12 Ayat 1

Pemaparan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter

yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien.

Pasal 12 Ayat 2

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dpat memaparkan isi

Rekam Medis tanpa seijin pasien berdasarkan tanpa peraturan-

peraturan perundang-undangan.

Dari hal di atas dapat dilihat bahwa walaupun pasien dapat

mengetahui sakitnya melalui dokter dan bahwa pasien dapat memberikan

kuasa kepada pihak ke 3 (tiga) yang ingin mengetahui keadaan sakitnya

90

kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku, namun

satu hal yang harus dilakukan tenaga Rekam Medis dalam menjalankan

tugasnya terhadap pemberian informasi Rekam Medis pasien yaitu

melaksanakan dengan teliti, hati-hati dan bertanggungjawab.

b. Kerahasiaan Rekam Medis

Kerahasiaan Rekam Medis tidaklah bersifat mutlak, artinya

walaupun Rekam Medis mempunyai sifat rahasis namun harus dianalisa

adalah kepada siapa Rekam Medis tersebut dirahasiakan dan dalam situasi

yang bagaimana Rekam Medis tersebut dirahasiakan, karena hal ini

menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib

dilindungi dari pembocoran sesuai kode etik kedokteran dan peraturan

yang berlaku.

Pada dasarnya informasi dari Rekam Medis ada 2 (dua) kategori :

1. Informasi mengandung nilai kerahasiaan

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

1. Informasi yang mengandung kerahasiaan

Yaitu laporan/catatan yang terkandung dalam berkar rekam

medis sebagai hasil pengamatan, observasi atau wawanc ara dengan

pasien, informasi ini ti dak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak

yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien.

Walaupun begitu perlu diketahui juga bahwa pemberitahuan keadaan

sakit apsien kepada pasien maupun keluarganya. Orang Rumah Sakit

selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.

Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi

tanggung jawab dokter pasien yang merawat, pihak lain tidak memiliki

hak sama sekali.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan

91

Jenis informasi yang dimaksud di sini adalah perihal identitas

pasien (Nama dan Usia) serta informasi lain yang tidak mengandung

nilai medis, lazimnya informasi terdapat pada lembaran paling depan

berkas Rekam Medis Rawat Jalan maupun Rawat Inap. Namun yang

perlu diperhatikan karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai

medis maka lembar tersebut tidak boleh d isebarluaskan kepada pihak

yang tidak berwenang, walaupun demikian petugas tenaga bantuan,

perawat, petugas rekam medis maupun petugas lainnya harus berhati-

hati adakalanya identitaspun dianggap perlu dirahasiakan dari

pemberitaan, misalnya : Apabila seorang tersebut adalah tanggungan

polisi (buronan) hal ini dilakukan semata-mata demi ketenangan pasien

dan demi tertibnya keamanan dan ketertiban Rumah Sakit dari pihak-

pihak yang mungkin akan mengganggu. Oleh karena itu dimanapun

petugas berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar

terhindar dari kemungkinan tuntutan hukum.

Sumber hukum dapat dijadikan pedoman di dalam masalah

kerahasiaan informasi yang menyangkut Rekam Medis pasien, dapat

dilihat pada peraturan pemerintah No. 10 tahun 1996, yaitu mengenai

“Wajib Simpan Rahasia Kedokteran” dengan adanya peraturan

pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di Rumah Sakit,

khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data Rekam Medis

wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

Pasal 1 :

Yang dimaksud kerahasiaan kedokteran ialah segala sesuatu yang

diketahui oleh orang-orang tersebut pasal 3 pada waktu atau

selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3 :

Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud pasal 1 ialah:

92

a) Tenaga kesehatan menurut pasal 2 UU Tenaga Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78).

b) Mahasiswa Kedokteran, Murid yang bertugas dalam lapangan

pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan dan orang lain

yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

C. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

Setiap pasien yang berobat ke RSU Surya Husadha wajib mengikuti

peraturan yang berlaku. Jika pasien hanya rawat jalan maka aspek hukumnya

relatif lebih ringan dari pasien rawat inap. Sehingga dari hal tersebut pasien

memiliki untuk memperoleh dan menolak pengobatan yagn disarankan oleh

dokter. Jika pasien dalam perwalian (ada penanggung jawab lain, seperti

keluarga pasien, orang tua), maka walilah yang mengatas namakan keputusan

hak tersebut pada pasien.

Di RSU Surya Husadha memiliki 2 (dua) hal mengenai pengambilan

keputusan pasien (wali) yang lazim dikenal dengan persetujuan yang

meliputi :

1. Persetujuan langsung yaitu pasien/wali segera menyetujui usulan

pengobatan yang ditawarkan oleh dokter baik secara lisan maupun tertulis.

2. Pasien secara tak langsung yaitu tindakan pengobatan yang dilakukan

dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap

nyawa pasien.

Selain kedua jenis persetujuan tersebut di atas, terdapat pula suatu

jenis persetujuan khusus dimana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan

bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan di

lakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi setelah dilakukan

tindakan. Persetujuan in idikenal dengan istilah “Informed Consent”. Dokter

yang akan menangani pasien harus enjelaskan tindakan yang akan di lakukan

secara jelas dan dokter tidak diperkenankan memberikan garansi kesembuhan

kepada pasien, tetapi dokter mendiskusikan serta menjelaskan keuntungan

yang diharapkan sehingga pasien dapat mempertimbangkan dan mengambil

93

keputusan. Dokter juga dapat meminta persetujuan suami/istri pasien, apabila

pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau t

indakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Pada

saat dokter memberikan informasi ini harus disaksikan oleh minimal 2 (dua)

saksi yaitu saksi dari keluarga pasien dan saksi tenaga paramedis (rawat dan

bidan) dari RSU Surya Husadha dan setelah pasien menyetujuinya maka

dokter yang menjelaskan, pasien, dan kedua saksi wajib tanda tangan pada

formulir informed consent tersebut lengkap diisi dengan jenis ti ndakan yang

akan d ilakukan terhadap pasien. Pemberian persetujuan dan penolakan

terhadap tindakan yang akan dilakukan menjadi bukti autentik bagi RSU

Surya Husadha, pasien dan dokter.

Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan, RSU Surya

Husadha melainkan 2 (dua) kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata

kemudian ada tindakan khsuus), yaitu :

1. Pada saat pasien akan dirawat

Penanda tanganan dilakukan setelah pasien (wali/keluarga pasien)

mendapatkan penjelasan dari petugas pendaftaran. Penanda tanganan

persetujuan ini adalah untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanan

prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan

medis secara umum.

2. Persetujuan khusus (Informed Consent)

Sebelum dilakukan suatu tindakan medis di l uar prosedur nomor 1

(satu) di atas, misalnya tindakan pembedahan, ESWL, dan lainnya.

D. PEMBERIAN INFORMASI MEDIS

Pemberian informasi rekam medis kadang-kadang membingungkan

bagi petugas rekam medis karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi

pengungkapan suatu informasi dari isi rekam medis. Permintaan ini biasanya

datang dari pihak ketiga seperti pihak asuransi atau pihak perusahaan yang

membayar pembiayaan pasien selama mendapatkan pelayanan kesehatan di

94

RSU Surya Husadha. Di samping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf

medis, dokter dan rumah sakit lain yang t urut merawat seorang pasien,

lembaga pemerintah dan badan-badan lain juga sering meminta informasi

tersebut. Meskipun kerahasiaan berkas rekam medis tetap menjadi prioritas

utama dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi yang harus diingat bahwa

hal tersebut bukanlah satu-satunya faktor yang menjadi dasar kebijaksanaan

dalam pemberian informasi reka mmedis. Hal yang sama pentingnya ialah

dapat menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat oleh karena itu

perlu diadakannya ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal

tersebut tidak membuat pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan

yang lebih jauh kepada rumah sakit.

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi

rekam medisnya dengan memberikan surat kuasa. Pihak ketiga yang

membawa surat kuasa harus meninggalkan foto copy identitas yang sah dan

masih berlaku di RSU Surya Husadha, sebelum diijinkan mengambil/

membawa resume medis/pengisian asuransi. Jadi yang senantiasa harus

diingat oleh petugas rekam medis dalam pemberian informasi adalah adanya

surat persetujuan secara tertulis (surat kuasa) yang ditandatangani oleh pasien

atau pihak yang bertanggungjawab (penanggung jawab pasien) untuk

menghindari penyalahgunaan dari instansi yang tidak berkepentingan.

RSU Surya Husadha telah memiliki ketentuan-ketentuan dasar dalam

pemberikan informasi rekam medis kepada instansi yang memerlukan, kecuali

ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.

Ketentuan-ketentuan dasar tersebut adalah :

1. Setiap informasi yang bersifat medis, tidak boleh disebarkan oleh seluruh

karyawan RSU Surya Husadha tanpa ada ijin dari Direktus RSU Surya

Husadha.

2. RSU Surya Husadha tidak boleh sekehendaknya menggunakan rekam

medis dngan cara apapun yang dapat emmbhayakan kepentingan pasien,

kecuali jika untuk kepentingan melindungi rumah sakit atau mewakilinya.

95

3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas

berkonsultasi dengan bagian rekam medis hanya yang berkaitan dengan

pekerjaanya. Jika ada karagu-raguan pada staf rekam medis, maka

persetujuan masuk ke bagian rekam medis boleh ditolak dan

permasalahannya diberikan kepada keputusan direktur rumah sakit.

Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa ada

persetujuan dari kepala unit rekam medis RSU Surya Husadha yang akan

dimusyawarahkan dengan direktur rumah sakit jika ada keragu-raguan.

Tidak seorangpun yang boleh memberikan informasi lisan maupun tertulis

dari pihak RSU Surya Husadha tanpa ada ijin tertulis dari direktur rumah

sakit (kecuali untuk mengadakan diskusi mengenai penyakit (kondisi)

pasien dengan keluarga atau wali pasien yang sah).

4. Dokter tidak dperkenankan memberikan persetujuan kepada perusahaan

asuransi atau badan perusahaan lain yang menjamin pasien untuk

memperoleh informasi rekam medis.

5. Untuk kepentingan tertentu badan-badan sosial boleh mengetahui data

sosial pasien, tetapi untuk data medis tetap harus mendapatkan ijin tertulis

dari direktur rumah sakit.

6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan

dirinya (pasien asuransi, jamkesmas dan lainnya) diserahkan kepada

dokter yang merawatnya.

7. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang

ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut

secara mental tidak kompeten atau keluarga pasien). Surat tersebut

disimpan pada berkas rekam medis pasien.

8. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalikan

rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal

yang berkaitan dengan pertanggungjawaban.

9. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa dari

pasien karena pasien tersebut dalam perawatan mereka, tetapi tetap ada

96

surat permohonan dari rumah sakit tersebut dan berkas rekam medis

ditandatangani oleh direktur rumah sakit.

10. Untuk dokter yang tidak memiliki SIP dan ST di RSU Surya Husadha, jika

ingin mencari keterangan mengenai pasien yang pernah mendapat

pelayanan kesehatan di RSU Surya Husadha maka dokter tersebut harus

disertai dengan surat kuasa dari pasien.

11. Ketentuan ini berlaku untuk seluruh karyawan RSU Surya Husadha.

12. Berkas rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit,

kecuali atas permintaan dari pengadilan dan harus disertai dengan surat

kuasa khusus tertulis dari direktur RSU Surya Husadha.

13. Berkas rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan tanpa

ada petunjuk yang jeas (tracer) untuk dibawa ke bagian lain dari RSU

Surya Husadha.

14. Dengan persetujuan dari direktur RSU Surya Husadha, pemakaian berkas

rekam medis oleh staf medis RSU Surya Husadha untuk keperluan riset

diperbolehkan, kecuali dari tenaga medis luar rumah sakit tetap harus

mengajukan surat permohonan ke direktur rumah sakit dan harus

mendapatkan persetujuan secara tertulis dari direktur rumah sakit.

15. Bila rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar

hendaklah dilakukan supaya pengadilan mendapatkan menerima salinan

foto statik dari rekam medis tersebut. Apabila hakim meminta yang asli,

maka harus ada tanda terima dan disimpan pada folder (tracer) sampai

berkas rekam medis tersebut kembali.

16. Jika pasien ditanggung oleh majikan, maka RSU Surya Husadha tetap

tidak boleh memberikan informasi medis kepada majikan pasien tersebut

tanpa ada surat kuasa dari pasien atau walinya yang sah.

17. Pengesahan untuk memberikan informasi, hendaknya berisi indikasi

mengenai periode perawatan tertentu. Surat kuasa hanya berlaku untuk

informasi medis termasuk masa berlaku dari surat tersebut juga tertera

dalam surat kuasa.

97

E. REKAM MEDIS DI PENGADILAN

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti

dalam suatu sidan gpengadilan atau di depan suatu badan resmi lainnya,

senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya rekam medis

disimpan dan dijaga dengan baik untuk selain keperluan medis dan

administratif, berkas rekam medis juga dipergunakan oleh individu dan

organisasi yang secara hukum berhak mengetahui isi berkas rekam medis.

Rekam medis adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya

tentang pertolongan, perawatan dan pengobatan pasien selama mendapatkan

pelayanan kesehatan.

Sebagai salah satu dalil yang dapat dikatakan setiap informasi di dalam

rekam medis dapat digunakan sebagai bukti autentik, karena berkas rekam

medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan pelayanan kesehatan rumah

sakit. Jika pengadilan dapat memastikan bahwa rekam medis itu tidak dapat

disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau bagian

dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila

salah satu pihak b ersengketa pada satu acara pengadilan menghendaki

pengungkapan isi berkas rekam medis di dalam sidang, maka ia meminta surat

perintah dari pengadilan yang ditujukan ke RSU Surya Husadha y ang

menyimpan berkas rekam medis tersebut. RSU Surya Husadha w ajib

mematuhi dan me laksanakan isi perintah tersebut dan apabila ada keraguan

tentang isi perintah tersebut, maka RSU Surya Husadha dapat meminta

penjelasan dari p engadilan yang bersangkutan. Dengan surat tersebut diminta

seorang saksi untuk datang dan membawa rekam medis yang dimintanya atau

memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila yang diminta rekam

medisnya saja maka pihak rumah sakit dapat mengcopi dari berkas rekam

medis yang diminta dan memberian ke bagian Tata Usaha Pengadilan setelah

dilegalisir oleh direktur rekam medis. Kepala rekam medis memberikan

tanggungjawab/kepercayaan khusus di rumah sakit, maka dengan demikian

harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar terisi

dengan lengkap.

98

F. ADOPSI

Kata adopsi berasal dari kata “adop” yang artinya mengangkat anak.

RSU Surya Husadha memiliki pedoman dalam menghadapi rekam medis

dengan kasus adopsi yaitu :

a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak merka

untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya.

b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai

orang tua asli berarti berhak untuk memerisa berkas rekam medis anak

angkatnya hingga mencapai dewasa. Namun orang tua baru tidak boleh

melihat berkas rekam medis masa lampau anak angkatnya, sehingga

dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluaran semua identitas

masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua anak angkat yang

telah menjadi anak angkat.

c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis

dirinya apda saat mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis

harus menurut identitas orang tua aslinya.

99

BAB V

PENGEMBANGAN REKAM MEDIS

Rencan apengembangan staf dan pendidikan ini bertugas untuk

mempersiapkan tenaga-tenaga Perekam Medis RSU Surya Husadha, khususnya

untuk staf-staf lama untuk dapat menambah kualitas kemampuannya agar dapat

menjawab tantangan tugas-tugas dimasa yang akan datang, terutama dalam

menghadapi era globalisasi dan teknologi informasi yang dalam beberapa tahun

ke depan akan lebih membutuhkan kemampuan khusus yang dapat menunjang

Pelayanan Kesehatan dalam upaya meningkatkan Mutu Pelayanan Rekam Medis.

Upaya yang direcanakan oleh Rekam Medis RSU Surya Husadha ini

ditujukan kepada staf dan pelaksana di lap angan agar nantinya dapat menunjang

kemampuan tenaga Perekam Medis untuk dapat memiliki Profesionalisme yang

Mandiri dan Bertanggungjawab. Sehingga pengembangan staf rekam medis

mutlak dilaksanakan dengan tujuan untuk :

1. Meningkatkan kemampuan dan ketrampilan khusus bagi para staf dan

pelaksana Rekam Medis di RSU Surya Husadha.

2. Meningkatkan kualitas Pelayanan Kesehatan di Rekam Medis RSU Surya

Husadha agar mampu memberikan Mutu Pelayanan yang Profesional.

3. Meningkatkan wawasan teknologi Perekam Medis di RSU Surya Husadha

agar mampu menghadapi era globalisasi dan kemajuan teknologi khususnya

dalam bidang Rekam Medis.

A. PENGEMBANGAN PENDIDIKAN

Pengembangan staf ini dimaksudkan menambah berbagai kemampuan/

keterampilan khusus yang dapat berguna dalam menjalankan pelayanan

Kesehatan. Hal ini juga ditujukan dalam upaya Rekam Medis RSU Surya

Husadha meningkatkan Mutu Pelayanan.

100

Tabel Perencanaan Pengembnagan Staf Unit Rekam Medis.

No Nama Jabatan Tahun Terealisasi Keterangan

2007 2008 2009 2010 2011

1 Penyimpanan Berkas

Rekam Medis

3 orang

2 Pendaftaran Pasien

Rawat Inap

2 orang

3 Pendaftaran Pasien

Rawat Jalan

3 orang

4 Pelaksana Operator 2 orang

B. PENGEMBANGAN STAF

Perencanaan Pendidikan yang dilakukan ditujuan untuk mendapatkan

Staf dan Pelaksana yang memiliki standar Pendidikan yang memenuhi kualitas

Perekam Medis. Pendidikan yang dimaksud adalah jenjang pendidikan yang

berhubungan dengan Rekam Medis, sehingga diharapkan Rekam Medis RSU

Surya Husadha memiliki staf dan pelaksana yan gmempunyai landasan teori

yang dapat dikembangkan dan diterapkan dalam menjalankan tugasnya sehari-

hari dalam Pelayanan Kesehatan.

Tabel Perencanaan Pengembangan Staf Unit Rekam Medis.

No Nama Petugas Pendidikan / Pelatihan Yang Direncanakan

Budget

1 Johana M. Abram Pelatihan Manajemen

Kepemimpinan

Pendidikan S1 Kesehatan

Masyarakat

2 Ni Ketut Sendri Pelatihan Intern RM.

3 Luh Sumenari Pelatihan Service Excellen

Pelatihan Intern RM

Pelatihan Penyimpanan RM

Persamaan pendidikan SMA

101


Budget

4 Ni Kadek Sariyani Pelatihan Service Excellen

Pelatihan Intern RM


Persamaan Pendidikan SMA

5. Luh Arista Dewi Pelatihan Service Excellen

Pelatihan ICD-X

Pelatihan Manajemen RM

Pelatihan Statistik

6 Kresna Yasa Pelatihan Service Excellen

Pelatihan Intern RM


7 Juliati Pelatihan Service Excellen

Pelatihan Intern RM


8 Putu Sugiartha Pelatihan Service Excellen

Pelatihan Intern RM

Pelatihan Statistik


Pendidikan D III RM

9 Suta Erawantara Pelatihan Service Excellen

Pelatihan Product Knowladge

Pelatihan Intern RM


10 Wayan Martini Pelatihan Service Excellen

Pelatihan Intern RM

Kursus Bahasa Inggris

102


Budget

11 Ni Kt. Lidyawati Pelatihan Service Excellen


Pelatihan ICD-X


12 Dwi Antari Pelatihan Service Excellen

Pelatihan Intern RM


13 Risa Ovita Surya Pelatihan Service Excellen

Pelatihan Intern RM


14 Budiarta Pelatihan Service Excellen

Pelatihan Intern RM


15 Prami Antari Pelatihan Service Excellen

Pelatihan Intern RM


16 Ayu Dwi Astuti Pelatihan Service Excellen

Pelatihan Intern RM


17 Ari Asih Pelatihan Service Excellen

Pelatihan Intern RM


18 Widhyasari Pelatihan Service Excellen

Pelatihan Intern RM


103


Budget

19 Kani Satriyadi Pelatihan Service Excellen

Pelatihan Intern RM



20 Karmini Pelatihan Service Excellen

Pelatihan Intern RM



21 Purniti Pelatihan Service Excellen

Pelatihan Intern RM & Beauty

Class



22 Susilawati Pelatihan Service Excellen

Pelatihan Intern RM & Beauty

Class dan Product Knowladge


104

BAB VI

FASILITAS, PERALATAN DAN RUANG REKAM MEDIS

Fasilitas dan peralatan adalah merupakan sarana penunjang yang mutlak

dierlukan/disediakan dalam melaksanakan Penyelenggaraan Pelayanan Rekam

Medis di RSU Husadha. Tersedianya penunjang tersebut diharapkan dapat

memberikan pelayanan yang diinginkan oleh Rumah Sakit maupun oleh pasien,

sehingga fasilitas dan peralatan tersebut dapat digunakan dan dipelihara

keberadaannya dengan sebaik-baiknya oleh seluruh petugas Rekam Medis.

a. Fasilitas dan Peralatan Rekam Medis

1. L okasi Di lantai I (satu) gedung utama berdekatan dengan

ruang RK dan UGD dan ruangan bekas farmasi.

Di lantai IV (empat) gedung Perkantoran.

2. Ruang Kerja 1. Ruangan di lantai I (satu) digunakan untuk

pendaftaran pasien, penyimpanan berkas RM, indeks

penyakit (coding), penataan berkas Rekam Medis,

Pelaporan dan Ruang Kepala Departemen Rekam

Medis.

2. Ruangan di lantai IV gedung perkantoran digunakan

untuk penyimpanan berkas Rekam Medis non aktif.

3. Ruangan di lantai I (satu) gedung Ali Balbed

digunakan untuk menyimpan berkas Rawat Jalan

Non Aktif.

4. Semua ruangan ber-AC.

105

3. Peralatan 1. Untuk Rekam Medis menggunakan 7 Unit komputer

untuk memperlancar proses pelayanan terhadap

pasien, antara lain :

3 unit untuk pendaftaran pasien

1 unit untuk pendaftaran melalui telepon

(reservasi)

1 unit untuk billing telepon

1 unit untuk indeks (koding) penyakit

1 unit untuk pelaporan dan statistik

2. Unit Rekam Medis memakai 5 unit printer, antara

lain :

Printer merk Canon IP 1200 sebanyak 2 unit

Printer merk Epson LX 30+ sebanyak 2 unit

Printer merk Epso LQ 2180 sebanyak 1 unit

3. Unit Berkas Rekam Medis memiliki 14 rak untuk

penyimpanan Berkas Rekam Medis, yang terdiri

dari :

9 rak untuk penyimpanan berkas non aktif

5 rak untuk penyimpanan berkas non aktif

4. Unit Rekam Medis menggunakan 3 unit AC.

b. Denah Ruang Rekam Medis

Lantai I

Gambar

106

Keterangan :

A : Meja Indeks Penyakit Rawat Inap.

B : Meja Reservasi.

C : Komputer Billing Telepon (PABX).

D : Meja Operator Telepon.

E : Meja DVD Player.

F : Rak Penyimpanan Berkas Rekam Medis.

G : Katrol Untuk Pendistribusian Berkas Rekam Medis.

H : Apar.

I : Tempat Pendaftaran Rawat Inap dan Rawat Jalan.

J : Pintu Keluar Masuk.

K : Pintu Keluar Masuk.

L : Dispenser.

M : Lorong untuk Pendistribusian Berkas Rekam Medis ke Ruang

UGD.

N : Lorong Untuk ke Ruang UGD.

U : Arah Mata Angin.

Lantai I Bekas Ruang Farmasi

Gambar

Keterangan :

A : Meja Kerja Kepala Departemen Rekam Medis.

B : Kursi.

C : Tempat Setempat.

D : Papan Tulis (White Board).

107

E : Rak Penyimpanan Berkas Rekam Medis.

F : Printer LQ-2180.

G : Meja Kursi Staff Pelaporan dan Statistik.

H : Telepon.


Lantai IV Gedung Perkantoran

Gambar

Keterangan :

A : Lemari Besi.

B : Rak Penyimpanan Berkas Rekam Medis Non Aktif.

C : Apar.

D : Pintu Masuk.


108

1) Lokasi Rekam Medis

Lokasi Unit Rekam Medis cukup strategis, hal ini dikarenakan letaknya pada

Lantai I (satu) gedung utama di sebelah depan/dekat pintu masuk utama

Utama Rumah Sakit. Lokasi ini berdekatan dengan Ruang UGD, Poliklinik,

dan Ruang Bersalin sehingga sangat memudahkan bagi pelayanan.

2) Ruang Kerja Pimpinan

Ruang Kerja Pimpinan Unit Rekam Medis terletak di lantai I bekas ruang

farmasi sehingga Kepala Departemen Rekam Medis dapat secara langsung

dapat mengawasi pelayanan pendaftaran pasien rawat inap dan rawat jalan.

3) Ruang Kerja Staf

Ruang Kerja Unit Rekam Medis merupakan ruang terpisah dari Ruang Kerja

Pimpinan sehingga diharapkan dapat mengoptimalkan kerja dari pada petugas

Rekam Medis, dengan ruangan yang difasilitasi AC, Meja, Komputer, dan

Printer diharapkan dapat menunjang tugas-tugas para petugas.

4) Ruang Penyimpanan

Ruang Penyimpanan berkas Rekam Medis RSU Surya Husadha memiliki 3

tempat yang terltak di lantai I (dua ruangan) dan lantai IV. Untuk Berkas

Rekam Medis yang masih aktif tersimpan di lantai I sedangkan untuk Berkas

Rekam Medis Non Aktif tersimpan di lantai IV gedung perkantoran. Ruang

Penyimpanan Berkas Rekam Medis merupakan ruangan khusus dan tersendiri

untuk penyimpanan berkas sehingga diharapkan keamanan dan kerahasiaan

Berkas Rekam Medis dapat terjamin dengan baik.

109

bab i-vi organaisasi manajemen

Documents