1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Pansitopenia adalah keadaan berkurangnya jumlah sel dari semua jalur sel

darah utama dari eritrosit, leukosit, dan trombosit. Penurunan sel darah merah

ditandai dengan menurunnya tingkat hemoglobin dan hematokrit. Keadaan

tersebut sebagai akibat meningkatnya destruksi perifer atau menurunnya

produksi sumsum tulang.

Kemungkinan penyebab pansitopenia adalah anemia aplastik/hipoplastik

karena sebab-sebab seperti; infeksi virus (dengue/hepatitis), infeksi

mikrobakterial, kehamilan, penyakit Simmond, sklerosis tiroid, infiltrasi

sumsum tulang (leukemia, mieloma multipel, metastasis karsinoma, dll),

anemia defisiensi folat dan vitamin B12, lupus eritematosus sistemik, serta

paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.

Angka insiden anemia aplastik ini berkisar antara antara 2 sampai 6 kasus

per 1 juta penduduk per tahun dengan variasi geografis. Penelitian di Perancis

menemukan angka insiden sebesar 1,5 kasus per 1 juta penduduk per tahun. Di

Cina, insiden dilaporkan 0,74 kasus per 100.000 penduduk per tahun dan di

Bangkok 3,7 kasus per 1 juta penduduk per tahun. Ternyata penyakit ini lebih

banyak ditemukan di belahan Timur daripada di belahan Barat (Aru W. S.,

2010).

Kasus pansitopenia dengan berbagai sebab, yang tercatat di RSUD dr.

Doris Sylvanus Palangkaraya pada tahun 2012 sebanyak 44.Kemungkinan

penyebab pansitopenia kebanyakan belum diketahui secara pasti. Penelitian ini

ditujukan untuk mengetahui gambaran klinis dan laboratoris serta perjalanan

penyakit dan tindak lanjut pasien pansitopenia di RSUD dr. Doris Sylvanus

Palangka Raya.

1

2

B. Identifikasi Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah dalam penelitian ini didapat

identifikasi masalah sebagai berikut :

1. Berapa banyak kasus pansitopenia yang dirawat di RSUD dr. Doris

Sylvanus Palangkaraya?

2. Apa kemungkinan penyebab pansitopenia?

3. Bagaimana gambaran klinis dan laboratoris pada pasien penderita

pansitopenia?

4. Bagaimana perjalanan penyakit dan tindak lanjut seorang pasien dengan

pansitopenia?

C. Batasan masalah

Penelitian ini membahas tentang gambaran klinis dan laboratoris pada

penderita pansitopenia yang dirawat inap di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka

Raya selama periode 08 Desember 2012 sampai 22 Juni 2013.

D. Rumusan masalah

Berdasarkan latar belakang masalah dalam penelitian ini dapat

dirumuskan sebagai berikut :

1. Apa penyebab pansitopenia?

2. Bagaimanakah gambaran klinis dan laboratoris pansitopenia?

3. Bagaimanakah riwayat pasien pansitopenia?

3

E. Tujuan penulisan

1. Mengetahui berbagai kemungkinan penyebab pansitopenia.

2. Mengetahui gambaran klinis dan laboratoris pada pasien penderita

pansitopenia.

3. Mengetahui perjalanan penyakit pasien dengan pansitopenia.

F. Manfaat penelitian

Manfaat dari penelitian ini adalah :

1. Memberikan informasi tentang pansitopenia dan kemungkinan

penyebab.

2. Sebagai bahan informasi bagi peneliti lain tentang pansitopenia di

RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Pansitopenia

Pansitopenia adalah keadaan berkurangnya jumlah sel dari semua jalur sel

darah utama yaitu eritrosit (anemia), leukosit (leukemia), dan trombosit

(trombositopenia) dengan segala manifestasinya. Pada dasarnya pansitopenia

disebabkan oleh kegagalan sumsum tulang untuk memproduksi komponen

darah, atau akibat kerusakan komponen darah di darah tepi, atau akibat

maldistribusi komponen darah. Penyebab pansitopenia karena kegagalan fungsi

sumsum tulang diantaranya: infeksi virus (dengue/hepatitis), infeksi

mikrobakterial, kehamilan, penyakit Simmond, sklerosis tiroid, infiltrasi

sumsum tulang (leukemia, mieloma multipel, metastasis karsinoma, dll),

anemia defisiensi folat dan vitamin B12, lupus eritematosus sistemik, serta

paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (I Made Bakta, 2006).

Menurut Sacharin, (2002) anemia aplastik adalah suatu kegagalan

anatomi dan fisiologi dari sumsum tulang yang mengarah pada suatu penurunan

nyata atau tidak adanya unsur pembentuk darah dalam sumsum tulang. Hal ini

khas dengan penurunan produksi eritrosit akibat pergantian dari unsur produksi

eritrosit dalam sumsum oleh jaringan lemak hiposeluler, juga dapat

mempengaruhi megakariosit mengarah pada neutropenia.

Sedangkan menurut I Made Bakta, (2006) anemia aplastik adalah anemia

yang disertai oleh pansitopenia atau bisitopenia pada darah tepi yang

disebabkan oleh kelainan pimer pada sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau

hipoplasia tanpa adanya infiltrasi, supresi, atau pendesakan sumsum tulang.

Karena sumsum tulang pada sebagian besar kasus bersifat hipoplastik, bukan

aplastik total, maka anemia ini disebut juga sebagai anemia hipoplastik.

4

5

Penyakit ini ditandai oleh pansitopenia dan aplasia sumsum tulang dan

pertama kali dilaporkan pada tahun 1888. Pada tahun 1959, Wintrobe

membatasi pemakaian nama anemia aplastik pada kasus tulang, hipoplasia berat

atau aplasia sumsum tulang, tanpa ada suatu penyakit primer yang

menginfiltrasi, mengganti atau menekan jaringan hemopoietik sumsum tulang.

Gambar 2.1 pada apusan darah tepi: (a) eritrosit normal, (b) eritrosit

abnormal

pada apusan sumsum tulang: (c) biopsi sumsum tulang normal, (d) biopsi

sumsum tulang hiposelular

Sumber: Lecture Note Haematology

a

c d

b

6

B. Etiologi

1. Faktor Kongenital

Jenis Fanconi memiliki suatu pola pewarisan resesif autosomal dan

sering disertai dengan retardasi pertumbuhan dan cacat kongenital di

rangka (misalnya ginjal pelvis atau ginjal tapal kuda), atau kulit (daerah-

daerah hiperpigmentasi); kadang-kadang terdapat retardasi mental.

Anemia fanconi biasanya terjadi pada usia 5-10 tahun. Sekitar 10%

pasien menderita leukemia mieloid akut (Hoffbrand, A.V, 2002).

2. Faktor didapat

a. Idiopatik

Penyakit ini merupakan jenis anemia aplastik yang paling

sering ditemukan. Walaupun mekanismenya belum diketahui,

respons yang baik terhadap globulin anti-limfosit (GAL) dan

siklosporin A menunjukkan bahwa kerusakan autoimun yang

diperantarai sel T, kemungkinan terhadap sel induk yang berubah

secara struktural dan fungsional.

Anemia aplastik idiopatik biasanya berakhir fatal bila anemia

timbul dalam waktu singkat. Banyak penderita dengan anemia

aplastik kronik kemudian menderita leukemia, kelainan

mieloproliferatif lain atau kelainan limforetikuler, tetapi pada

beberapa penderita penyakit berlangsung beberapa tahun tanpa

perubahan, bahkan beberapa lagi sembuh secara spontan. Pada

beberapa kasus anemia aplastik dapat dijumpai paroksismal

nokturnal hemoglobinuria.

7

b. Sekunder

Seringkali disebabkan oleh kerusakan langsung di sumsum

hemopoietik akibat radiasi atau obat sitotoksik. Obat anti-metabolit

(misal daunorubisin) menyebabkan aplasia sementara saja, tetapi

agen pengalkil, khususnya busulfan, dapat menyebabkan terjadinya

aplasia kronik yang sangat menyerupai penyakit idiopatik kronik.

Beberapa individu menderita anemia aplastik akibat efek samping

obat idiosinkrasi yang jarang terjadi, seperti kloramfenikol atau emas

yang tidak diketahui bersifat sitotoksik. Mereka juga dapat menderita

penyakit ini dalam beberapa bulan setelah hepatitis virus (hepatitis A

atau non-A, non-B, non-C). Kloramfenikol memiliki insidensi

toksisitas sumsum tulang sangat tinggi, sehingga obat ini harus

digunakan untuk pengobatan infeksi yang mengancam jiwa dan

untuk penyakit yang membutuhkan obat sebagai pengobatan

optimum (misal tifoid). Zat kimia seperti benzene mungkin terlibat

sebagai penyebab penyakit ini. Kadang-kadang, anemia aplastik

dapat merupakan gambaran yang muncul pada leukemia mieloid atau

limfoblastik akut, khusunya pada masa anak (Aru W. S., 2010).

Pada kehamilan, kadang-kadang ditemukan pansitopenia

disertai aplasia sumsum tulang yang berlangsung sementara. Hal ini

mungkin disebabkan oleh estrogen pada seseorang dengan

presdisposisi genetik, adanya zat penghambat dalam darah atau

tidak ada perangsang hematopoeisis. Anemia aplastik sering

sembuh setelah terminasi kehamilan, dapat terjadi lagi pada

kehamilan berikutnya.

8

C. Patofisiologi

Mekanisme terjadinya anemia aplastik diperkirakan melalui tiga faktor

berikut ini :

1. Kerusakan sel hematopoetik(seed theory)

2. Kerusakan lingkungan mikro sumsum tulang(soil theory)

3. Proses imunologik yang menekan hematopoesis

Keberadaan sel induk hematopoeitik dapat diketahui dengan petanda

sel yaitu CD34, atau dengan biakan sel. Dalam biakan sel padanan sel induk

hematopoetik dikenal sebagai longterm culture-initiating cell (LTC-IC),

long-term marrow culture (LTMC), jumlah sel induk/CD34 sangat menurun

hingga 1-10% dari normal. Demikian juga pengamatan pada cobblestone

area forming cells jumlah sel induk sangat menurun. Bukti klinis yang

menyokong teori gangguan sel induk ini adalah keberhasilan transplantasi

sumsum tulang pada 60-80% kasus. Hal ini membuktikan bahwa dengan

pemberian sel induk dari luar akan terjadi rekonstruksi sumsum tulang pada

pasien anemia aplastik (Sukman T. P., 2006).

Kerusakan sel induk telah dapat dibuktikan secara tidak langsung

melalui keberhasilan transplantasi sumsum tulang pada penderita anemia

aplastik, yang berarti bahwa pengantian sel induk dapat memperbaiki proses

patologik yang terjadi. Teori kerusakan lingkungan mikro dibuktikan melalui

tikus percobaan yang diberikan radiasi, sedangkan teori imunologik ini

dibuktikan secara tidak langsung melalui keberhasilan pengobatan

imunosupresif. Pemakaian gangguan sel induk dengan siklosporin atau

metilprednisolon memberi kesembuhan sekitar 75%, dengan ketahanan hidup

jangka panjang menyamai hasil transplantasi sumsum tulang. Kelainan

imunologik diperkirakan menjadi penyebab dasar dari kerusakan sel induk

atau lingkungan mikro sumsum tulang. Patofisiologi timbulnya anemia

aplastik digambarkan secara skematik pada gambar 1.

9

Sel induk hemopoeitik

Kerusakan sel induk

Ganguan lingkungan mikro

Mekanisme imunologik

PANSITOPENIA

Eritrosit Leukosit Trombosit

Sindrom anemia mudah infeksi perdarahan

Febris - kulit

Ulkus mulut/faring - mukosa

Sepsis - organ dalam

Gambar 2.2 patofisiologi anemia aplastik

Sumber : Hematologi Klinik Ringkas

Karena terjadinya penurunan jumlah sel dalam sumsum tulang,

aspirasi sumsum tulang sering hanya menghasilkan beberapa tes darah. Maka

perlu dilakukan biopsi untuk menentukan beratnya penurunan elemen

sumsum normal dan pergantian oleh lemak. Abnormalitas mungkin terjadi

pada sel stem, prekusor granulosit, eritrosit, dan trombosit akibatnya terjadi

pansitopenia.

10

Pansitopenia adalah menurunnya sel darah merah, sel darah putih dan

trombosit. Penurunan sel darah merah (anemia) ditandai dengan menurunnya

tingkat hemoglobin dan hematokrit. Penurunan hemoglobin menyebabkan

penurunan jumlah oksigen yang dikirim ke jaringan, biasanya ditandai

dengan kelemahan, kelelahan, takikardia, ekstermitas dingin atau pucat.

Kelainan kedua adalah leukopenia atau menurunnya jumlah sel darah

putih atau leukosit kurang dari 4.500-10.000/mm3, penurunan sel darah putih

ini akan menyebabkan agranulositosis dan akhirnya menekan respon

inflamasi. Respon inflamasi yang tertekan akan menyebabkan infeksi dan

penurunan sistem imunitas fisis mekanik dimana dapat menyerang selaput

lendir, kulit, silia, saluran nafas sehingga bila selaput lendirnya yang terkena

maka akan mengakibatkan ulserasi dan nyeri pada mulut serta faring,

sehingga mengalami kesulitan dalam menelan dan menyebabkan penurunan

masukan diet dalam tubuh.

Kelainan ketiga adalah trombositopenia, trombositopenia didefinisikan

jumlah trombosit di bawah 100.000/mm3. Akibat dari trombositopenia antara

lain ekimosis, petekie, epistaksis, perdarahan saluran kemih, perdarahan

susunan saraf dan perdarahan saluran cerna. Gejala dari perdarahan saluran

cerna adalah anoreksia, nausea, konstipasi, atau diare dan stomatitis

(sariawan pada lidah dan mulut), perdarahan saluran cerna dapat

menyebabkan hematemesis melena. Perdarahan trombositopenia

mengakibatkan aliran darah ke jaringan menurun.

11

D. Manifestasi Klinis

Anemia aplastik mungkin asimptomatik dan ditemukan pada pemeriksaan

rutin. Manifestasi klinis anemia aplastik terjadi sebagai akibat adanya anemia,

leukopenia, dan trombositopenia. Gejala yang dirasakan berupa gejala sebagai

berikut:

1. Lemah dan mudah lelah.

2. Granulositopenia dan leukositopenia menyebabkan lebih mudah terkena

infeksi bakteri.

3. Pucat

4. Pusing

5. Anoreksia

6. Peningkatan tekanan sistolik

7. Takikardia

8. Sesak nafas

9. Demam

10. Penglihatan kabur

11. Telinga berdenging

12. Nafsu makan berkurang

13. Sindrom anemia: gejala anemia bervariasi, mulai dari ringan sampai

berat.

14. Gejala perdarahan: paling sering timbul dalam bentuk perdarahan kulit

seperti petekie dan ekimosis. Perdarahan mukosa dapat berupa epistaksis,

perdarahan subkonjungtiva, perdarahan gusi, hematemesis melena, dan

pada wanita dapat berupa menorhagia. Perdarahan organ dalam lebih

jarang dijumpai, tetapi jika terjadi perdarahan otak sering bersifat fatal.

15. Tanda-tanda infeksi dapat berupa ulserasi mulut atau tenggorokan, dan

sepsis.

16. Organomegali dapat berupa hepatomegali dan splenomegali.

12

Gambar 2.3. (a) petekie dan (b) hematoma

Sumber : A. Halim Mubin, 2007

E. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorim pada pasien pansitopenia ditemukan:

1. Darah Tepi

a) Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan.

b) Jenis anemia adalah anemia normokromik normositer disertai

retikulositopenia.

c) Kadang-kadang ditemukan pula makrositosis, anisositosis, dan

poikilositosis.

d) Leukopenia dengan relatif limfositosis, tidak dijumpai sel muda

dalam darah tepi.

e) Trombositopenia yang bervariasi dari ringan sampai dengan sangat

berat.

2. Laju Endap Darah

Laju endap darah selalu meningkat, sebanyak 62 dari 70 (89%) kasus

mempunyai laju endap darah lebih dari 100 mm dalam satu jam pertama

(Salonder, dalam IPD jilid II).

13

3. Faal Hemostatik

Waktu perdarahan memanjang dan retraksi bekuan menjadi buruk

yang disebabkan oleh trombositopenia.

4. Sumsum tulang

Sumsum tulang menunjukkan hipoplasia sampai aplasia. Aplasia tidak

menyebar secara merata pada seluruh sumsum tulang, sehingga sumsum

tulang yang normal dalam satu kali pemeriksaan tidak dapat

menyingkirkan diagnosa anemia aplastik. Pemeriksaan ini harus diulangi

pada tempat-tempat yang lain.

5. Virus

Evaluasi diagnosis anemia aplastik meliputi pemeriksaan virus

Hepatitis, Parvovirus, dan Sitomegalovirus.

6. Tes Ham atau Hemolisis Sukrosa

Tes ini diperlukan untuk mengetahui adanya PNH sebagai penyebab.

7. Kromosom

Pada anemia aplastik didapat, tidak ditemukan kelainan kromosom.

Pemeriksaan sitogenetik dengan flourescence in situ hybridization (FISH)

dan imunofenotipik dengan flowcytrometry diperlukan untuk

menyingkirkan diagnosis banding, seperti myelodisplasia hiposeluler.

8. Defisiensi imun

Adanya defisiensi imun diketahui melalui penentuan titer

immunoglobulin dan pemeriksaan imunitas sel T.

14

9. Lain-lain

Besi serum normal atau meningkat, TIBC normal, dan HbF

meningkat.

F. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi sebagai dampak dari pemeriksaan

laboratorium tersebut adalah sebagai berikut:

1. Gagal jantung dan kematian akibat beban jantung yang berlebihan dapat

terjadi pada anemia berat.

2. Kematian akibat infeksi dan perdarahan apabila sel darah putih atau

trombosit juga terlibat.

G. Diagnosa Banding

Adanya sumsum tulang berlemak pada biopsi menunjukkan aplasia;

namun hiposelularitas sumsum dapat terjadi pada penyakit hematologi lainnya.

Perbedaan anemia aplastik didapat dan herediter telah dipertajam dengan assay

spesifik untuk kelainan kromosom dan zat kimia tertentu yang menandai

anemia fanconi. Meskipun biasanya muncul pada anak-anak, anemia fanconi

dapat didiagnosis pada saat dewasa, walaupun tanpa kelainan skeletal atau

urogenital.

1. Myelodisplasia Hiposelular

Membedakan anemia aplastik dari sindrom myelodisplastik

hipoplastik dapat menjadi tantangan, khususnya pada pasien yang lebih

tua, karena sindrom ini lebih banyak terjadi. Proporsi sel-sel ��34� di

15

sumsum tulang mungkin membantu pada beberapa kasus. ��34�

diekspresikan pada sel-sel asal atau induk hemopoetik dan bersifat

fundamental untuk patofisiologi kedua kelainan ini. Pada sindrom

myelodisplastik, ekspansi klonal muncul dari sel asal ��34� ; pada

anemia aplasia didapat, sel-sel CD34� merupakan target serangan

autoimun. Dengan demikian, proporsi sel-sel CD34� adalah 0,3% atau

kurang pada pasien anemia aplastik, sedangkan proporsinya normal

(0,5−1,0%) atau lebih tinggi pada sindrom myelodisplastik hipoplasia.

2. Leukemia Limfositik Granula Besar

Penyakit ini juga dapat menjadi diagnosis untuk sumsum tulang

yang kosong atau displastik. Limfosit granular besar dapat dikenali dari

fenotipenya yang berbeda pada pemeriksaan mikroskopis darah, yaitu

pola pulasan sel khusus flowcytrometry, dan ketidakteraturan reseptor sel

T yang membuktikan adanya ekspansi monoklonal populasi sel T.

3. Anemia Aplastik dan Hemoglobinuria Nokturnal Paroksismal (PNH)

Terdapat hubungan klinis yang sangat kuat antara anemia aplastik

dan PNH. Pada PNH, asal hematopoeitik abnormal menurunkan populasi

sel darah merah, granulosit, dan trombosit yang semuanya tidak

mempunyai sekelompok protein permukaan sel. Dasar genetik PNH

adalah mutasi didapat pada gen PIG − A di kromosom X yang

menghentikan sintesis struktur jangkar glikosilfostatidilinositol.

Defisiensi protein ini menyebabkan hemolisis intravaskular, yang

mengakibatkan ketidakmampuan eritrosit untuk menginaktivasi

komplemen permukaan. Tidak adanya protein tersebut mudah dideteksi

dengan flowcytrometry eritosit dan leukosit, tes Ham dan sukrosa

sekarang sudah ketinggalan zaman (obsolete) (Aru W. S., 2010).

16

H. Penatalaksaan

1. Terapi Suportif

Terapi untuk mengatasi akibat pansitopenia

a. Untuk mengatasi infeksi lain :

1) Higienis mulut

2) Identifikasi sumber infeksi serta pemberian antibiotik yang tepat

dan adekuat. Sebelum ada hasil biakan berikan antibiotika

berspektrum luas yang dapat mengatasi kuman gram positif dan

negatif. Biasanya digunakan derivat penisilin semisinterik

(ampisilin) dan gentamisin. Sekarang lebih sering digunakan

sefalosporin generasi ketiga. Jika hasil biakan sudah jelas,

sesuaikan antibiotika dengan hasil tes kepekaan. Jika dalam 5-7

hari panas tidak turun, pikirkan infeksi jamur, dapat diberikan

amphotericin-B atau flukonasol parenteral.

3) Transfusi granulosit konsentrat diberikan pada sepsis berat

kuman gram negatif, dengan neutropenia berat yang tidak

memberikan respons pada antibiotika adekuat. Granulosit

konsentrat sangat sulit dibuat dan masa efektifnya sangat pendek.

b. Usaha untuk mengatasi anemia: berikan transfusi packed red cell

(PCR) jika hemoglobin <7 g/dl atau ada tanda payah jantung atau

anemia yang sangat simtomatik. Koreksi sampai Hb 9-10 g/dl, tidak

perlu sampai Hb normal, karena akan menekan eritropoesis internal.

Pada penderita yang akan transplantasi sumsum tulang pemberian

transfusi harus lebih berhati-hati.

c. Usaha untuk mengatasi perdarahan: berikan transfusi konsentrat

trombosis jika terdapat perdarahan major atau trombosit

17

<20.000/mm3. Pemberian trombosit berulang dapat menurunkan

efektivitas trombosis karena timbulnya antibodi antitrombosit.

Kortikosteroid dapat mengurangi perdarahan kulit (Wiwik H., 2008).

2. Terapi Definitif

Terapi definitif adalah terapi yang dapat memberikan kesembuhan

jangka panjang. Terapi definitif untuk anemia aplastik terdiri atas 2 jenis

pilihan terapi:

a) Transplantasi Sumsum Tulang

Transplantasi sumsum tulang sangat baik, jika dilakukan pada

saat penderita berusia kanak-kanak. Saudara kandung atau saudara

kembar atau orang tua biasanya memiliki kecocokan sumsum tulang

lebih besar daripada pendonor yang tidak memiliki hubungan darah.

Usia dan kecocokan sumsum tulang akan sangat menentukan

keberhasilan transplantasi hingga 80%. Semakin tua usia pendonor

akan semakin meningkatkan risiko penolakan terhadap sumsum

tulang pendonor.

b) Terapi Imunosupresif

Pada penderita anemia aplastik yang telah melewati masa

kanak-kanak dan tidak mungkin lagi dilakukan transplantasi sumsum

tulang, terapi imunosupresif dengan mengkonsumsi obat, misal

antithymocyte globulin, siklosporin A dan oxymethalone menjadi

pilihan terbaik.

I. Prognosis atau Perjalanan Penyakit

18

Prognosis atau perjalanan penyakit anemia aplastik sangat bervariasi,

tetapi tanpa pengobatan pada umumnya memberikan prognosis yang buruk.

Prognosis dapat dibagi empat, yaitu:

1. Kasus berat dan progresif, rata-rata meninggal dalam 3 bulan: merupakan

10-15% kasus.

2. Penderita dengan perjalanan penyakit kronik dengan remisi dan relapse.

Meninggal dalam 1 tahun, merupakan 50% kasus.

3. Penderita yang mengalami remisi sempurna atau parsial. Hal ini jarang

terjadi kecuali bila iatrogenik akibat kemoterapi atau radiasi.

4. Bertahan hidup selama 20 tahun atau lebih. Membaik dan bertahan hidup

lama namun kebanyakan kasus mengalami remisi tidak sempurna.

Jadi, pada anemia aplastik telah dibuat cara pengelompokkan lain untuk

membedakan anemia aplastik berat dengan prognosis buruk dengan anemia

aplastik ringan dengan prognosis yang lebih baik. Dengan kemajuan

pengobatan prognosis menjadi lebih baik. Penggunaan imunosupresif dapat

meningkatkan keganasan sekunder. Pada penelitian di luar negeri dari 103

pasien yang diobati dengan ALG, 20 pasien diikuti jangka panjang berubah

menjadi leukemia akut, mielodisplasia, PNH, dan adanya risiko terjadi

hepatoma. Kejadian ini mungkin merupakan riwayat alamiah penyakit

walaupun komplikasi tersebut lebih jarang ditemukan pada transplantasi

sumsum tulang (Aru W. S., 2010).

19

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

A. Waktu Penelitian

Penelitian dilaksanakan pada tanggal 08 Desember 2012 - 27 Februari

2013 dan dilanjutkan pada tanggal 14 Mei – 22 Juni 2013.

B. Metode Penelitian

Metode penelitian yang dilakukan adalah deskriptif, dimana peneliti

menggambarkan hasil pemeriksaan pasien yang dinyatakan dalam akumulasi

data dasar yang diperoleh dengan cara anamnesis dan melihat catatan kondisi

fisik pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium.

C. Populasi dan Sampel

1. Populasi

Populasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah semua pasien

pansitopenia yang terdata di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya.

2. Sampel

Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah purposive

sampling, yaitu sampel yang dipilih berdasarkan pertimbangan tertentu.

Pasien dengan pemeriksaan hematologi lengkap, apusan darah tepi, dan

hitung retikulosit. Sampel dalam penelitian ini adalah dua orang pria

dewasa, ibu hamil, dan anak-anak dengan pansitopenia.

19

20

D. Teknik Pengumpulan Data

Teknik pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian ini adalah :

1. Data Primer

Yaitu data yang diperoleh dari hasil anamnesis dengan pasien dan

keluarga pasien untuk mendapatkan berbagai informasi menyangkut

keluhan dan riwayat penyakit yang dialami.

2. Data Sekunder

Yaitu data yang diperoleh dari rekam medik berupa buku catatan

dan lembar hasil pemeriksaan klinis dan laboratoris pasien serta slide

morfologi darah tepi pasien.

E. Definisi Operasional Variabel

1. Pansitopenia

Pansitopenia adalah suatu keadaan yang ditandai adanya anemia,

leukopenia, dan trombositopenia dengan segala manifestasinya.

2. Gambaran klinis

Merupakan kondisi fisik yang ditemukan pada pasien yang diteliti.

3. Gambaran laboratoris

Merupakan hasil laboratorium pasien yang diteliti, digunakan

sebagai bahan menarik kesimpulan dalam penelitian.

21

F. Pengembangan Instrumen

Pengembangan instrumen yang dilakukan untuk mendapatkan data dalam

penelitian ini adalah sebagai berikut :

1. slide dokumentasi morfologi darah tepi pasien

2. mikroskop untuk mengamati morfologi darah tepi pasien

3. lembar hasil pemeriksaan/rekam medik pasien

4. rekorder untuk wawancara

G. Teknik Analisa Data

Peneliti menggunakan teknik analisa data berdasarkan data hasil

anamnesis kepada pasien dan keluarga pasien, tanda klinis dan hasil

pemeriksaan hematologi yang dilakukan di Laboratorium RSUD dr. Doris

Sylvanus Palangka Raya. Data hasil pemeriksaan tersebut kemudian

dimasukkan ke dalam tabel dan dari tabel tersebut dapat dianalisa jenis

pansitopenia berdasarkan hasil pemeriksaan klinis dan laboratoris yang

ditemukan. Berikut adalah tabel analisa data:

Tabel Anamnesis pasien

No. Nama Gejala Tanda klinis

Demam Nafsu

makan

berkurang

Pusing Badan

lemah

Pucat Konjungtiva

palpebra

pucat

Petekie hematuria P.Gusi

22

Tabel Riwayat penyakit dan riwayat pekerjaan pasien

No. Nama Umur Riwayat penyakit

sebelumnya (dengan gejala

yang sama)

Riwayat pekerjaan

Kontak dengan bahan

kimia

Lain-lain

Tabel Data pemeriksaan laboratorium

No. Nama

pasien

Hasil laboratorium

Hb (g/dl) Ht (%) ∑ eritrosit

(106/mm3)

∑ leukosit

(103/mm3)

∑trombosit

(103/mm3)

MDT

23

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil

Pasien dengan diagnosis observasi pansitopenia yang tercatat di rekam

medis RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tahun 2012 sebanyak 44

pasien. Selama periode penelitian ditemukan pasien pansitopenia sebanyak 4

orang yaitu 2 orang laki-laki dengan usia Tn. S 37 tahun dan Tn. A 48 tahun,

seorang perempuan berusia 19 tahun, serta seorang anak-anak beruasia 8

tahun.

Berdasarkan hasil anamnesis dengan pasien dan keluarga pasien yang

ada yaitu demam, pusing, nafsu makan berkurang, pucat, serta tanda klinis

yang didapati yaitu, diperoleh data sebagaimana tabel berikut:

Tabel 4.1. gejala dan tanda klinis pasien dengan pansitopenia

No. Nama Gejala Tanda klinis

Demam Nafsu

makan

berkurang

Pusing Badan

lemah

Pucat Konjungtiva

palpebra

pucat

Petekie Hematuria P. gusi

1. Tn. S -

2. An. D - - -

3. Tn. A - - -

4. Ny. M

23

24

Dari hasil anamnesis juga diperoleh hasil riwayat penyakit sebelumnya

dan penyakit, diperoleh data sebagai berikut:

Tabel 4.2. Riwayat penyakit dan riwayat pekerjaan pasien

No. Nama Umur Riwayat

penyakit

sebelumnya

(dengan gejala

yang sama)

Riwayat pekerjaan

Kontak

dengan

bahan kimia

Lain-lain

1. Tn. S 37 tahun -

2. An. D 8 tahun - (sekolah)

3. Tn. A 48 tahun - (buruh)

4. Ny. M 19 tahun - (IRT)

25

Hasil pemeriksaan laboratoris pada pasien pansitopenia adalah sebagai

berikut:

Tabel 4.3. Data pemeriksaan laboratorium pasien pansitopenia

No. Nama Hasil laboratorium

Hb

(g/dl)

Ht

(%)

Jumlah

eritrosit

(106/mm3)

Jumlah

leukosit

(103/mm3)

Jumlah

trombosit

(103/mm3)

MDT (morfologi

darah tepi)

1. Tn. S 10.2 28,5 3.45 3.59 8 kesan; pansitopenia DD anemia aplastik

3.9 20.3 2.78 2.55 6 11.9 34 3.45 3.57 20

2. An. D 3.5 10.4 1.33 1.21 46 kesan; pansitopenia DD anemia aplastik

3. Tn. A

3.0 9.0 0.86 17.31 2 kesan; pansitopenia DD anemia aplastik

4.7 13.7 1.57 6.04 5 2.4 6.9 0.80 0.84 0

4.2 12.1 1.42 3.72 3 2.5 7.9 0.85 7.78 3

4. Ny. M

3.9 11.2 1.31 3.28 0 kesan; pansitopenia DD anemia aplastik, jumlah trombosit menurun berat (tidak ditemukan pada apusan dan tidak terbaca oleh alat)

8.1 24.7 2.69 1.90 1

11.1 31.1 3.71 1.76 12 4.5 12.9 1.54 2.00 0

5.0 14.5 1.72 1.90 0

7.8 23 2.73 2.10 1

Sumber: register hasil hematologi laboratorium RSUD dr. Doris Sylvanus palangka

Raya

26

Salah satu gambaran morfologi darah tepi pasien pansitopenia

Gambar 4.1. eritrosit normal Gambar 4.2. eritrosit normokrom normositik

Pada gambar 4.1. menunjukkan eritrosit normal dan terdapat trombosit

pada apusan darah tepi. Sedangkan pada gambar 4.2 trombosit tidak ditemukan

pada apusan tersebut. Bentuk dan ukuran eritrosit normal, tetapi jumlahnya

sangat sedikit.

27

B. Pembahasan

Pansitopenia adalah suatu keadaan dimana berkurangnya sel darah merah,

sel darah putih dan trombosit. Penurunan sel darah merah (anemia) ditandai

dengan menurunnya tingkat hemoglobin dan hematokrit. Kadar hemoglobin

yang menurun menyebabkan penurunan jumlah oksigen yang dikirim ke

jaringan, biasanya ditandai dengan gejala kelemahan, kelelahan, ekstermitas

dingin atau pucat serta tanda klinis konjungtiva palpebra anemis pada pasien

pansitopenia.

Leukopenia adalah menurunnya jumlah leukosit dan menekan respon

inflamasi. Respon inflamasi yang tertekan akan menyebabkan infeksi dan

penurunan sistem imunitas fisis mekanik dimana dapat menyerang selaput

lendir, kulit, silia, saluran nafas sehingga bila selaput lendirnya yang terkena

maka akan mengakibatkan ulserasi dan nyeri pada mulut serta faring, sehingga

mengalami kesulitan dalam menelan dan menyebabkan penurunan nafsu makan.

Tanda klinis lainnya yang terjadi pada Tn. A adalah batuk darah.

Trombositopenia adalah penurunan jumlah trombosit dalam sirkulasi

darah. Kelainan ini berkaitan dengan peningkatan risiko perdarahan hebat,

bahkan hanya dengan cidera ringan atau perdarahan spontan kecil.

Trombositopenia ditandai dengan bercak kecil akibat perdarahan di

subkutaneus, yang disebut petekie. Tanda klinis yang sama pada pasien

pansitopenia berupa perdarahan gusi. Perdarahan lainnya dialami pada beberapa

pasien pansitopenia, yaitu perdarahan hidung, kencing darah (hematuria),

perdarahan mata pada Ny. M. Keadaan tersebut sebagai akibat meningkatnya

destruksi perifer atau menurunnya produksi sumsum tulang (Corwin, 2007).

Dari semua pasien yang diteliti menunjukkan gejala klinis dan laboratoris

yang hampir sama, meskipun ada beberapa hal yang berbeda dari pasien

tersebut.

Berdasarkan onset atau awal terjadinya, dapat ditemukan pada pasien

anak-anak dengan kisaran umur 5 sampai 10 tahun, salah satunya disebabkan

28

karena pemberian obat kloramfenikol pada bayi sejak suia 2 sampai 3 bulan.

Sedangkan usia dewasa 30 tahun lebih banyak ditemukan pada laki-laki

dibandingkan perempuan. Pebedaan umur dan jenis kelamin mungkin

disebabkan oleh risio pekerjaan, sedangkan perbedaan geografis mungkin

disebabkan oleh pengaruh lingkungan. (Aru W.S., 2010). Hal ini sesuai dengan

keempat pasien tersebut. seorang anak laki-laki, 2 orang laki-laki dewasa, dan

seorang perempuan.

Riwayat pekerjaan pada pasien Tn. S adalah penambang emas dan

bekerja di kebun karet. Pansitopenia dapat terjadi karena terpapar bahan kimia

seperti benzene dan insektisida. Pada Tn. S kemungkinan sebab pansitopenia

adalah paparan bahan kimia.

An. D adalah seorang anak berusia 8 tahun, dalam perjalanan penyakitnya

An. D dirujuk ke rumah sakit provinsi lain dan dilakukan pemeriksaan Bone

Marrow Puncture (BMP). Dari pemeriksaan tersebut disimpulkan suatu

keganasan hematologi (leukemia). Sesuai teori, leukemia dapat ditandai dengan

pansitopenia. Banyak penderita dengan anemia aplastik kronik kemudian

menderita leukemia, karena sel-sel normal di dalam sumsum tulang digantikan

oleh sel abnormal. Sel abnormal ini keluar dari sumsum tulang dan dapat

ditemukan di dalam darah perifer atau darah tepi. Sel leukemia mempengaruhi

hematopoiesis atau proses pembentukan sel darah normal dan imunitas tubuh

penderita. Pada beberapa kasus anemia aplastik dapat dijumpai paroksismal

nokturnal hemoglobinuria. Pada hasil BMP ditemukan peningkatan sel-sel

muda. Biasanya pada anak adalah seri limpositik.

Pasien Tn. A merupakan salah satu contoh bahwa penyebab pansitopenia

adalah idiopatik atau mekanismenya belum diketahui. Mungkin dapat

diberikan obat globulin anti-limfosit (GAL) dan siklosporin A, karena respon

yang baik terhadap obat tersebut menunjukkan bahwa kerusakan autoimun

yang diperantarai sel T. Kemungkinan terhadap sel induk yang berubah secara

struktural dan fungsional.

29

Pasien Ny. M datang dalam keadaan hamil 3 bulan dengan perdarahan

gusi hebat disertai hematuria. Pada kulit tampak hematoma, tanda perdarahan

tersebut berkaitan dengan sangat rendahnya jumlah trombosit Ny. M, bahkan

sampai nol. Data terakhir jumlah trombosit 1000/mm3. Pansitopenia pada

kehamilan adalah contoh kasus yang sangat jarang terjadi. Ada beberapa teori

tentang pansitopenia pada kehamilan. Kemungkinan sebab adalah respon imun

tubuh terhadap kehamilan atau hormonal.

30

BAB V

KESIMPULAN

A. Simpulan

Pada penelitian tentang gambaran klinis dan laboratoris serta

perjalanan penyakit dan tindak lanjut pasien pansitopenia ini dapat diambil

kesimpulan sebagai berikut:

1. Pada 4 pasien pansitopenia ditemukan gejala klinis yang hampir

sama seperti pucat, pusing, dan lemah. Sedangkan tanda klinis

perdarahan yang umum berupa perdarahan gusi, petekie, dan

hematoma. Ada pula yang berupa perdarahan hidung dan mata.

2. Hasil laboratoris pada keempat pasien tersebut menunjukkan

anemia, leukopenia, trombositopenia, dan ada pasien dengan

jumlah trombosit yang menurun berat.

3. Perjalanan penyakit dan tindak lanjut pada pasien-pasien tersebut

menunjukkan anemia aplastik dengan penyebab yang berbeda,

yaitu disebabkan karena bahan-bahan kimia, respon imun tubuh

terhadap kehamilan atau hormonal, leukemia, dan idopatik.

B. Saran

1. Untuk Pihak Rumah Sakit

Rumah sakit diharapkan dapat membuat kebijakan untuk menyediakan

pusat pelayanan yang lebih lengkap yaitu pemeriksaan sumsum tulang

untuk penegakkan diagnosis anemia aplastik dan transfusi trombosit.

2. Untuk Mahasiswa

Mahasiswa diharapkan tertarik untuk melakukan penelitian lebih

lanjut tentang penyebab pansitopenia lainnya.

30