BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit menular yang

disebabkan oleh virus genus Flavivirus famili Flaviviridae, mempunyai 4 jenis

serotipe yaitu den-1, den-2, den-3 dan den-4 melalui perantara gigitan nyamuk Aedes

aegypti. Keempat serotipe dengue terdapat di Indonesia, den-3 merupakan serotipe

dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat. Penyakit ini dapat menyerang

semua orang dan dapat mengakibatkan kematian terutama pada anak-anak.

Sampai sekarang penyakit DBD ini masih menimbulkan masalah kesehatan

di Indonesia, karena jumlah penderitanya semakin meningkat dan wilayah yang

terjangkit semakin luas. Jumlah kasus biasanya meningkat bersamaaan dengan

peningkatan curah hujan oleh karena itu puncak jumlah kasus berbeda di tiap daerah.

Pada umumnya di Indonesia meningkat pada musim hujan sejak bulan Desember

sampai dengan April-Mei tiap tahun.

DBD dapat berkembang menjadi demam berdarah dengue yang disertai syok

(dengue shock syndrome = DSS ) yang merupakan keadaan darurat medik, dengan

angka kematian cukup tinggi.

Penatalaksanaan DD adalah dengan memberikan terapi simptomatis dan

suportif, dan memonitor dengan ketat terhadap timbulnya DBD/DSS. Timbulnya

DBD/DSS harus dikenal dengan cepat dengan melakukan pemeriksaan hematokrit

dan trombosit secara teratur. Apabila terjadi DBD/DSS, penatalaksanaannya

diutamakan untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit karena terjadi

“leakage” plasma.

Defenisi

DBD adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue

dengan manifestasi klinis demam akut disertai gejala perdarahan dan bila timbul

renjatan, angka kematiannya cukup tinggi.

Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan trombositopeni (trombosit <

100.000) dan hematokrit cenderung meningkat lebih dari 20% dari harga normalnya.

1

Manifestasi Klinik.

Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatis atau dapat

berupa demam yang tidak jelas, demam dengue, demam berdarah dengue dengan

kebocoran plasma yang mengakibatkan syok atau sindroma syok dengue (SSD).

Patofisiologi.

Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami keluhan

dan gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal

seluruh badan, hiperemi di tenggorokan, timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin

muncul pada system retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah

bening, hati dan limpa. Ruam pada DHF disebabkan karena kongesti pembuluh darah

dibawah kulit.

Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan

membedakan DD dan DBD ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena

pelepasan zat anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi system kalikrein

yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat berkurangnya 2

Simptomatis Asimptomatis

Demam tidak jelas

Demam Dengue Dengan perdarahan

Tanpa perdarahan

Dengan Syok

Tanpa Syok

Manifestasi infeksivirus dengue

Demam Berdarah Dengue

volume plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan

renjatan.

Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler dibuktikan dengan

ditemukannya cairan dalam rongga serosa, yaitu dalam rongga peritoneum, pleura

dan perikard. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma,

bila tidak segera teratasi akan terjadi anoxia jaringan, asidosis metabolik dan

kematian. Sebab lain kematian pada DBD adalah perdarahan hebat. Perdarahan

umumnya dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan

kelainan fungsi trombosit.

Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis

terbukti dengan terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah. Kelainan sistem

koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang

tebukti terganggu oleh aktifasi sistem koagulasi. Masalah terjadi tidaknya DIC pada

DHF/ DSS, terutama pada pasien dengan perdarahan hebat.

Diagnosis.

Demam Dengue (DD) merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai

dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:

o Nyeri kepala.

o Nyeri retro-orbital.

o Mialgia / Atralgia.

o Ruam kulit.

o Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif).

o Leukopenia, dan pemeriksaan serologi dengue positif.

Demam Berdarah Dengue (DBD).

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO

tahun 1997).

Kriteria Klinis:

o Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-

menerus selama 2-7 hari, biasanya bifasik.

3

o Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk *uji bendung positif, petekie,

ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan / melena.

o Hepatomegali.

* Uji bendung dilakukan dengan membendung lengan atas menggunakan

manset pada tekanan sistolik ditambah diastolik dibagi dua selama 5 menit.

Hasil uji positif bila ditemukan 10 atau lebih petekie per 2.5 cm2 (1 inci).

Kriteria Laboratorium:

o Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ml).

o Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit >20% menurut

standar umur dan jenis kelamin.

Dua kriteria klinis pertama + trombositopenia dan hemokonsentrasi, serta

dikonfirmasi secara uji serologik hemaglutinasi.

Sindroma Syok Dengue (SSD).

Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi

nadi yang cepat dan lemah, tekanan nadi turun (≤ 20mmHg), hipotensi

dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.

Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue

DD/DBD Derajat* Gejala Laboratorium

DD Demam disertai 2 atau

lebih tanda: sakit kepala,

Nyeri retro-orbital,

Mialgia, Atralgia.

Leukopenia

Trombositopenia, tidak

ditemukan bukti

kebocoran plasma.

DBD I Gejala di atas ditambah

uji bendung positif.

Trombositopenia

(<100.000/μl), bukti ada

kebocoran plaasma.

DBD II Gejala di atas ditambah

perdarahan spontan.

Trombositopenia

(<100.000/μl), bukti ada

kebocoran plaasma.

DBD III Gejala di atas ditambah

kegagalan sirkulasi

Trombositopenia

(<100.000/μl), bukti ada

4

(kulit dingin dan lembab

serta gelisah).

kebocoran plaasma.

DBD IV Syok berat disertai

dengan tekanan darah

dan nadi tidak terukur.

Trombositopenia

(<100.000/μl), bukti ada

kebocoran plaasma.

*DBD derajat III dan IV juga disebut sindroma syok dengue (SSD)

Tatalaksana.

Tidak ada terapi yang spesifik untuk DD dan DBD, prinsip utama adalah terapi

suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan

hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan

yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap

dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu

dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah

dehidrasi dan hemokonsentrasi.

Tatalaksana DBD dibagi atas 3 fase berdasarkan perjalanan penyakitnya:

1. Fase Demam terapi simptomatik dan suportif.

1. Parasetamol 10 mg/kgBB/dosis setiap 4-6 jam (aspirin dan ibuprofen

dikontraindikasikan). Kompres hangat diberikan apabila pasien masih tetap

panas.

2. Terapi suportif yang dapat diberikan antara lain larutan oralit, jus buah atau

susu dan lain-lain.

3. Apabila pasien memperlihatkan tanda-tanda dehidrasi dan muntah hebat,

berikan cairan sesuai kebutuhan dan apabila perlu berikan cairan intravena.

Setelah bebas demam selama 24 jam tanpa antipiretik, pasien DBD akan

memasuki fase kritis. Sebagian pasien sembuh setelah pemberian cairan

intravena, sedangkan kasus berat akan jatuh ke dalam fase syok.

2. Fase Kritis (berlangsung 24-48 jam), sekitar hari ke-3 sampai dengan hari ke-5

perjalanan penyakit. Umumnya pada fase ini pasien tidak dapat makan dan

minum oleh karena anoreksia atau dan muntah.

A. Tatalaksana umum

Rawat di bangsal khusus atau sudut tersendiri sehingga pasien mudah

diawasi. Catat tanda vital, asupan dan keluaran cairan dalam lembar khusus.5

Berikan oksigen pada kasus dengan syok.

Hentikan perdarahan dengan tindakan yang tepat.

B. Kewaspadaan perlu ditingkatkan pada pasien dengan risiko tinggi, seperti:

Bayi.

DBD derajat III dan IV.

Obesitas.

Perdarahan masif.

Penurunan kesadaran.

Mempunyai penyulit lain, seperti Thalasemia dll.

C. Tatalaksana cairan

Indikasi pemberian cairan intravena:

Trombositopenia, peningkatan Ht 10-20%, pasien tidak dapat makan dan

minum melalui oral.

Syok.

Jenis cairan pilihan:

Kristaloid (jenis cairan pilihan diantaranya: ringer laktat dan ringer asetat

terutama pada fase syok)

Koloid (diindikasikan pada keadaan syok berulang atau syok

berkepanjangan)

Jumlah Cairan:

Selama fase kritis pasien harus menerima sejumlah cairan rumatan

ditambah defisit 5-8% atau setara dehidrasi sedang.

Pasien dengan berat badan (BB) lebih dari 40kg, total cairan intravena

setara dengan 2 kali rumatan.

Pada pasien obesitas,perhitungkancairan intravena berdasar atas BB ideal.

Tetesan:

Pada kasus non syok

BB < 15 kg 6-7 ml/kgBB/jam

BB 15-40 kg 5 ml/kgBB/jam

BB > 40 kg 3-4 ml/kgBB/jam

Pada kasus DBD derajat III mulai dengan tetesan 10 ml/kgBB/jam.

Pada kasus DBD derajat IV, untuk resusitasi diberikan cairan RL 10

ml/kgBB dengan tetesan lepas secepat mungkin (10-15 menit) kalau perlu 6

dengan tekanan positif, sampai tekanan darah dan nadi dapat diukur,

kemudian turunkan sampai 10 ml/kgBB/jam.

D. Pemantauan

Pemantauan terhadap syok dilakukan dengan ketat selama 1-2 jam setelah

resusitasi. Apabila pemberian cairan tidak dapat dikurangi menjadi 10

ml/kg/jam, oleh karena tanda vital tidak stabil (tekanan nadi sempit, nadi

teraba cepat dan lemah), syok belum teratasi, maka segera diberikan cairan

koloidal 10 ml/ kgBB/jam.

Pada kasus-kasus dengan syok persisten, yang tidak bisa diatasi dengan

pemberian cairan kristaloid maupun koloidal, maka perlu dicurigai adanya

perdarahan internal. Untuk keadaan ini diberikan transfusi darah segar.

Pada kasus-kasus DBD derajat IV (DSS) yang pada waktu masuk rumah sakit

nilai awal hematokritnya rendah, dipikirkan kemungkinan perdarahan

internal, sehingga pemantauan nilai Ht harus lebih sering.

Apabila Ht tetap rendah, berikan transfusi darah segar, koreksi gangguan

metabolit dan elektrolit, seperti hipoglikemia, hiponatremia, hipokalsemia

dan asidosis. Apabila terjadi asidosis, cairan infus sebaiknya diberikan Ringer

Acetate.

Enam sampai 12 jam pertama setelah syok, tekanan darah dan nadi

merupakan parameter penting untuk pemberian cairan selanjutnya. Akan

tetapi kemudian, semua parameter sekaligus harus diperhatikan sebelum

mengatur jumlah cairan yang akan diberikan.

Parameter pemberian cairan yang harus diperhatikan adalah :

- Kondisi klinis : penampilan umum, pengisian kapiler, nafsu makan dan

kemampuan minum pasien.

- Tanda vital : Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nafas.

- Hematokrit.

- jumlah urine

Indikasi transfusi darah adalah :

- Perdarahan saluran cerna berat (melena).

- Kehilangan darah bermakna, yaitu > 10% volume darah total. (Total volume

darah = 80 ml/kg). Berikan darah sesuai kebutuhan. Apabila packed red cell

(PRC) tidak tersedia, dapat diberikan sediaan darah segar.7

- Pasien dengan perdarahan tersembunyi. Penurunan Ht dan tanda vital yang

tidak stabil meski telah diberi cairan pengganti dengan volume yang cukup

banyak, berikan sediaan darah segar 10 ml/kg/kali atau PRC 5

ml/kgBB/kali

Indikasi transfusi trombosit adalah   :

Hanya diberikan pada perdarahan masif. Dosis: 0.2 μ/kgBB/dosis

3. Fase penyembuhan

Setelah masa kritis terlampaui maka pasien akan masuk dalam fase

maintenance/penyembuhan, pada saat ini akan ada ancaman timbul keadaan

“overload” cairan. Sehingga pemberian cairan intravena harus diberikan dalam

jumlah minimal hanya untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi intra vaskuler, sebab

apabila jumlah cairan yang diberikan berlebihan, akan menimbulkan kebocoran

ke dalam rongga pleura, abdominal, dan paru yang akan menyebabkan distres

pernafasan yang berakibat fatal.

Secara umum, sebagian besar pasien DBD akan sembuh tanpa komplikasi dalam

waktu 24-48 jam setelah syok. Indikasi pasien masuk ke dalam fase

penyembuhan adalah :

- Keadaan umum membaik.

- Meningkatnya nafsu makan

- Tanda vital stabil

- Ht stabil dan menurun sampai 35-40%.

- Diuresis cukup

4. Indikasi Pulang

- 24 jam tidak pernah demam tanpa antipiretik

- secara klinis tampak perbaikan

- Nafsu makan baik

- Nilai Ht stabil

- Tiga hari sesudah syok teratasi

- Tidak ada sesak nafas atau takipnea

- Trombosit ≥ 50.000/μl.

8

Pemeriksaan Penunjang.

1. Pemeriksaan Laboratori

Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam

dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah

trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif

disertai gambaran limfosit plasma biru.

Parameter laboratori yang dapat diperiksa:

- Leukosit: dapat normal atau menurun.

Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif (> 45% dari total leukosit)

disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit

yang pada fase syok akan meningkat.

- Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8 akibat

depresi sumsum tulang.

- Hematokrit: kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan

hematokrit ≥ 20% dari hematokrit awal. Sering ditemukan mulai hari ke-3.

- Hemostasis: dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau

FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan

pembekuan darah.

- Imunoserologi

~ Pemeriksaan anti-dengue IgG, IgM

IgM IgG Interpretasi

+ - Infeksi primer

+ + Infeksi sekunder

- + Riwayat terpapar/ dugaan infeksi

sekunder

- - Bukan infeksi Flavivirus, ulang

3-5 hari bila curiga.

~ Uji HI: ≥ 1: 2560 Infeksi sekunder Flavivirus

- Protein/Albumin: dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.

- SGOT/SGPT dapat meningkat.

- Ureum, Kreatinin: dapat meningkat pada keadaan gagal ginjal akut.

9

- Gas darah: terdapat gangguan pada konsentrasi gas darah sesuai dengan

keadaan pasien.

- Elektrolit: sebagai parameter pemberian cairan.

- Golongan darah dan cross match: dilakukan sebelum tindakan tranfusi darah

untuk keamanan pasien.

2. Pemeriksaan Radiologis

- Pemeriksaan foto roentgen dada, bisa didapatkan efusi pleura terutama pada

hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi dapat

dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto dada sebaiknya dalam

posisi lateral dekubitus kanan. Pemeriksaan foto dada dilakukan atas indikasi

dalam keadaan klinis ragu-ragu dan pemantauan klinis, sebagai pedoman

pemberian cairan.

- USG: untuk mendeteksi adanya asites dan juga efusi pleura.

Komplikasi.

oEnsefalopati dengue, dapat terjadi pada DBD dengan syok ataupun tanpa syok.

oKelainan ginjal, akibat syok berkepanjangan dapat terjadi gagal ginjal akut.

oEdema paru, seringkali terjadi akibat overloading cairan.

Langkah Promotif / Preventif.

Pencegahan /pemberantasan DBD dengan membasmi nyamuk dan sarangnya dengan

melakukan tindakan 3M, yaitu:

Menguras tempat-tempat penampungan air secara teratur seminggu sekali

atau menaburkan bubuk larvasida (abate).

Menutup rapat-rapat tempat penampungan air.

Mengubur/menyingkirkan barang bekas yang dapat menampung air.

10

11