bab 3 pernyataan dan persetujuan.pdf

PERJANJIAN KONTRAKBUKU PINTAR MEMBUAT131

SURAT PERNYATAANAHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama : Sifah Aulia Umur : 43 th Alamat : Jl. Teras Putih no. 24, Jakarta 2. Nama : Inno Dey Umur : 28 th Alamat : Jl. Kayu Manis no. 12, Jakarta 3. Nama : Izaac Wolla Umur : 20 th Alamat : Jl. Kayu Manis no. 12, Jakarta

Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah ahli waris dari

Almarhum Jacksen Audey yang meninggal dunia pada tanggal 15-05-2000, di Jl. Kayu Manis no. 12, Jakarta.

Adapun hubungan kami sebagai: 1. Istri (atau suami) dengan surat Nikah No. XXXX. 2. Anak Kandung3. Anak Angkat (Penetapan Pengadilan Negeri No. XXXX)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar.

Dibuat di JakartaPada tanggal : 10-12-2009

Yang membuat pernyataan,

(ttd) (ttd) (ttd) Sifah Aulia Inno Dey Izaac Wolla

34

PERJANJIAN KONTRAKBUKU PINTAR MEMBUAT 132

SURAT PERNYATAANBERSEDIA MEMBAYAR KERUGIAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan

di-wajibkan untuk manjadi seorang pegawai tetap dan tidak merangkap pekerjaan selama 5 tahun bekerja pada PT Timbul Abadi, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Izaac WollaJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 35 thPendidikan Terakhir : S1 ManajemenAlamat : Jl. Kincir Angin V no. 2, Jakarta

Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) apabila di-kemudian hari saya mundur atau merangkap pekerjaan sebelum saya 5 tahun bekerja di PT Timbul Abadi. Dan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 10-12-2009

Hormat saya, Meterai Rp. 6.000,-

Izaac Wolla

35


SURAT PERNYATAANPERSETUJUAN PHK

Sehubungan dengan Surat Pemutusan Hubungan Kerja dari PT. Rakyat Maju tertanggal 08-12-2009, maka dengan ini saya :

Nama : Inno Dey

Saya menerima dan menyetujui semua keputusan per-usahaan dan untuk itu Saya menyatakan tidak akan menuntut berupa apapun atas dasar dan dalih apapun di forum manapun dikemudian hari terhadap PT. Rakyat Maju setelah Surat Pernyataan ini saya tandatangani.

Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta, pada tanggal 08-12-2009, dalam 1 halaman dengan bermaterai cukup dibuat sebanyak 1(satu) lembar.

Karyawan Meterai Rp. 6.000,-

Inno Dey

SURAT PERNYATAAN IMB

Yang bertandatangan di bawah ini:Nama : Inno DeyAlamat : Jl. Merbabu II no. 31, Jakarta UtaraPekerjaan : Pegawai Negeri SipilSelaku pemilik bangunan : Rukoterletak di persil : XXXXdipergunakan sebagai : Rumah Makan dengan bukti penguasaan atas tanah: XXXX

maka dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :

36

37


1. Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan di-lokasi persil tersebut baik menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta ke-selamatan umum di lingkungan sekitamya dari kegagaian konstruksi;

2. Segala sesuatu yang timbul akibat pembangunan tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai ke-lengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di Jl. Kamboja no. 3, Jakarta Utara.

Jakarta, 10 Desember 2009

Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,-

Inno Dey

SURAT PERNYATAAN NADA SAMBUNG PRIBADI

Surat Pernyataan ini dibuat pada hari Selasa, tanggal Lima, bulan Juli, tahun Dua Ribu Sembilan, bahwa yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Sifah AuliaAlamat : Jl. Asem no. 13, Tebet, JakartaNo.KTP : XXXXPekerjaan : SenimanAlamat e-mail : [email protected]

38


Yang selanjutnya disebut sebagai ”Pencipta Lagu dan Pe-milik Master Rekaman yang Sah” atas lagu-lagu yang berjudul sebagai berikut:

1. Cinta Memanggil Ku “Diya”2. Ada Jarak di Antara Cinta

Yang selanjutnya disebut sebagai ”lagu-lagu” dan dalam hal ini dinyanyikan oleh Inno Dey, selanjutnya disebut sebagai ”Artis”

Pencipta dan Artis selanjutnya disebut sebagai ”Pihak” dengan ini memberikan pernyataan kepada PT. DoReMi se-laku pengelola layanan i-ring, sebagai berikut : 1. Menyerahkan keputusan dan tidak akan menuntut atas

aktif atau tidak diaktifkannya konten saya dalam personal i-ring.

2. Telah menguasakan hak kepada Telkomsat untuk meng-gunakan konten yang diajukan untuk dipasarkan dan dijual secara komersil.

3. Tidak memasukkan unsur SARA dalam konten yang di-ajukan dalam layanan i-ring personal.

4. Bertanggung jawab secara penuh dan membebaskan Telkomsat dari segala kewajiban jika di kemudian hari ada permasalahan atau tuntutan secara hukum yang muncul akibat konten yang diajukan.

5. Bahwa Pencipta Lagu tidak menguasakan untuk me-mungut royalti atas lagu-lagu tersebut di atas kepada asosiasi publishing tertentu dan atau collecting society, oleh karenanya asosiasi publishing tertentu dan atau collecting society tersebut tidak mempunyai hak untuk memungut performing right atau hak atas apapun terhadap lagu-lagu tersebut di atas

6. Setuju atas kebijakan yang diajukan PT DoReMi tentang skema pembagian pendapatan antara Pihak, PT DoReMi dan Telkomsat sebagaimana ditentukan oleh PT DoReMi yang dilampirkan dalam surat pernyataan ini.


7. Setuju bahwa hak saya atas pembagian pendapatan tersebut berlaku ketika jumlah download per lagu (dihitung dari tanggal 1 (satu) di bulan Januari, sampai tanggal 31 di bulan yang sama) mencapai paling sedikit 50 (limapuluh) download.

8. Menjadikan alamat email yang dicantumkan pada form data diri sebagai media komunikasi antara PT DoReMi dan Telkomsat kepada Pihak untuk keperluan : • Pemberitahuan kode lagu personal i-ring (hanya jika

Telkomsat telah mengaktifkan konten) • Pemberitahuan hak untuk penagihan atas pembagian

pendapatan (hanya jika jumlah download per bulan <<dihitung dari tanggal 1 (Satu) di bulan Januari, sampai tanggal 31 (Tigapuluh Satu) di bulan Desember>> mencapai paling sedikit 600 (enamratus) download).

• Permohonankonfirmasino. rekeninguntukkeperluanpenyetoran hak atas pembagian pendapatan (hanya jika jumlah download per bulan <<dihitung dari tanggal 1 (satu) di bulan Januari, sampai tanggal 31 di bulan Maret>> mencapai paling sedikit 150 (seratus limapuluh) download).

9. Akan menagih kepada PT DoReMi, setelah PT DoReMi mengirimkan pemberitahuan hak untuk penagihan atas pembagian pendapatan

10. Percaya penuh dengan sistem perhitungan jumlah down-load yang digunakan oleh Telkomsat dan tidak akan mempertanyakannya dan tidak akan mempermasalahkan-nya secara hukum.

11. Setuju terhadap kebijakan PT DoReMi tentang waktu pembayaran atas pembagian pendapatan yang ditetapkan dalam jangka waktu 1(satu) bulan, setelah pemberitahuan hak untuk penagihan atas pembagian pendapatan dikirimkan melalui email yang dicantumkan pada form data diri saat pertama kali pendaftaran i-ring personal.


12. Tunduk atas seluruh keputusan PT DoReMi dan setuju jika ada perubahan di kemudian hari meski tanpa pemberitahuan sebelumnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan disetujui tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Dibuat di : JakartaPada tanggal : 10-12-2009

Menyetujui, Pencipta Lagu Artis/Manajemen Artis Materai 6000

Sifah Aulia Inno Dey

Nb: Mohon melampirkan foto copy KTP yang masih berlaku

SURAT PERNYATAAN PENCARI KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : Inno DeyTempat/tanggal lahir : Jakarta, 25 Agustus 1987Jenis kelamin : Laki-lakiPendidikan : S1 Teknik MesinAlamat : Jl. Kasuari no. 30, Jakarta Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa;1. Sampai saat ini saya tidak terikat kontrak/ikatan kerja baik

dengan Pemerintah maupun Instansi Swasta. 2. Bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah di-

tentukan. 3. Tidak diperkenankan mengambil cuti kecuali dengan

persetujuan bersama.

39


Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan se-sungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka peng-adilan sesuai dengan hukum yang berlaku.


Yang membuat pernyataan, Meterai Rp. 6.000,-

Inno Dey

SURAT PERNYATAANPENGUNDURAN DIRI

Kepada Yth.Manager HRDdi tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan lamaran pekerjaan yang saya buat untuk posisi sebagai Advisor sedang ada kesalahan informasi jenis pekerjaan pada PT. Juara Abadi dengan PT Lain. Dikarena- kan bidang pekerjaan tidak sesuai dengan bidang keahlian yang saya miliki. Untuk itu yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Lengkap : Izaac WollaJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 26 thAlamat : Jl. Juanda no. 10, Tanjung Duren, Jakarta

Dengan ini saya mengajukan pengunduran diri sebagai Calon karyawan pada Perusahaan yang Bapak/Ibu Pimpin.

40


Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-nya untuk dapat dimaklumi sebagaimana mestinya.

Jakarta, 7 Oktober 2009

Hormat saya, Meterai Rp. 6.000,-

Izaac Wolla

SURAT PERNYATAANPENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri:1. Nama Suami : Inno Dey Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 20 Januari 1982 Alamat : Jl. Jhaya IV no. 23, Jakarta Barat2. Nama Istri : Sifah Aulia Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 22 November 1988 Alamat : Jl. Jhaya IV no. 23, Jakarta Barat Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

1. Nama Suami : Izaac Wolla Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 15 April 1982 Alamat : Jl. Borobudur III no. 27, Tangerang2. Nama Istri : Sadiya Nesya Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi, 7 September 1988 Alamat : Jl. Borobudur III no. 27, Tangerang Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

41


Pihak Pertama menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami:Nama : Simon JrekTempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 28 Maret 2007Alamat : Jl. Jhaya IV no. 23, Jakarta Barat

Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya se-bagai keluarga kepada Pihak Kedua, yang kemudian agar dapat diangkat sebagai anak oleh Pihak Kedua.

Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat di-pergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Jakarta, 10 Desember 2009

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

(ttd) (ttd) (ttd) (ttd)1.Izaac Wolla 2.Sadiya Nesya 1.Inno Dey 2.Sifah Aulia

Saksi-saksi

(ttd) (ttd) 1. Ade Putera 2. Vincent Derall


SURAT PERNYATAANPERMOHONAN IMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Inno DeyUmur : 45 thPekerjaan : Pegawai SwastaAlamat : Kaveling DKI Blok C/12, Jakarta Barat

Berkenaan dengan surat permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan atas bangunan kami, yaitu:Digunakan untuk : Tempat tinggalTerletak di : Jl. H. Nur no. 24Kelurahan : Kedoya UtaraKecamatan : Kebon Jeruk

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Tanah dan atau bangunan di lokasi tersebut tidak dalam

sengketa/perkara, oleh karena itu bilamana permohonan Ijin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila di-kemudian hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan/atau bangunan, maka kami setuju dan tidak keberatan terhadap Surat Ijin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk di-batalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya maupun segala hal yang telah dikeluarkan;

2. Setelah diberitahu sebanyak 2 (dua) kali untuk memberikan penjelasan atau melengkapi kekurangan persyaratan yang dianggap perlu, serta untuk melunasi pembayaran retribusi Ijin Mendirikan Bangunan tidak juga dipenuhi, maka per-mohonan tersebut dinyatakan batal dengan sendirinya, dan berkenaan dengan bangunan tersebut kami bersedia di-kenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku;

3. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kota Jakarta me-nerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan / pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran,

42


jalur hijau/ruang terbuka hijau berdasarkan ketentuan rencana tata kota yang berlaku, maka kami sanggup dan ber-sedia:• Membongkarsendiribangunan/bagianbangunanyang

terkena pelaksanaan rencana jalan/pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, Jalur Hijau/ruang ter-buka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku;

• Menyesuaikanpenggunaanbangunanterhadapketentu-an peruntukan tanah lokasi dimaksud berdasarkan ke-tentuan yang berlaku;

4. Kebutuhan areal parkir kendaraan maupun ruang terbuka di dalam lokasi persil, sanggup kami penuhi sesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan tersebut;

5. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau kontruksi bangunan yang mengakibatkan kerusakan pada bangunan/bagian bangunan disekitarnya, maka kami ber-tanggung jawab atas kegagalan bangunan dimaksud.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh ke-sadaran tanpa ada paksaan atau tekanan dalam bentuk apapun dan dari puhak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.


Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,-

Inno Dey


SURAT PERNYATAANTIDAK MEMILIKI PASPOR ASING

Yang bertanda tangan di bawah ini :A. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : Inno Dey2. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Januari 19883. Paspor Republik Indonesia:

Nomor : XXXX Registrasi No : XXXXTanggal Pengeluaran : XXXXKantor yang Mengeluarkan : Kantor XXXXTanggal Habis berlaku : XXXX

B. STATUS DI AUSTRALIA1. Tiba di Australia : XXXX2. Jenis Visa : XXXX3. Ijin Imigrasi Saat Ini : (Pilih salah satu)

a. WORK PERMIT Nomor XXXX Berlaku Sampai XXXXb. STUDY PERMIT Nomor XXXX Berlaku Sampai XXXXc. VISITOR RECORD Nomor XXXX Berlaku Sampai XXXXd. PERMANENT RESIDENT (PR Card) Nomor XXXX Berlaku Sampai XXXX

C. ALAMAT DI AUSTRALIA(Pilihan bagi pemohon yang tidak memiliki PR Card untuk

dicantumkan dalam paspor sebagai Surat Pengganti Bebas Fiskal dan dikenakan biaya sesuai ketentuan yang berlaku)1. Alamat : XXXX2. Kota : XXXX Propinsi : XXXX3. Kode Pos : XXXX Telepon : XXXX

43


4. Selular : XXXX E-Mail : [email protected]

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum/tidak pernah memiliki paspor asing dan tetap menginginkan ke-warganegaraan Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-nya dan dalam keadaan sehat jasmani serta rohani. Saya ber-sedia dituntut sesuai hukum yang berlaku apabila di kemudian hari ternyata terbukti bahwa apa yang dimuat di dalam Surat Pernyataan ini adalah tidak benar.

Dibuat di Jakarta, 10 Desember 2009

Yang membuat pernyataan,

Inno Dey [Tanda Tangan]

SURAT PERSETUJUAN HIBAH

Yang bertanda tangan dan atau yang membubuhkan cap ibu jari tangan kiri di bawah ini:Nama : Ade PuteraTanggal Lahir : 31 Maret 1979Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil Alamat : Jl. Merdeka no. 31, Jakarta

Dengan ini saya yang tersebut di atas adalah anak kandung dariTn.IzaacWollapemiliksertifikatHakMilikNo:XXXX,adapun Aulia Wolla adalah Isteri Tn. Issac Wolla sedangkan 2 orang anak kandung yang lainnya, yaitu: Inno Dey, dan Sifah Aulia telah meyetujui atas pemberian hibah tersebut kepada

44


saudaranya, yaitu: Alvin Sanjaya, karena kami berdua sudah mendapat bagian yang lainnya.

Sehubungan dengan ini saya juga menyatakan rela dan se-tuju atas penghibahan sebidang tanah pekarangan atas nama: Aulia Wolla, Hak Milik Nomor: XXXX, yang terletak di desa Dukuh, Kecamatan Suka Makmur, Kabupaten Banten. Seluas: 164 m2 (seratus enam puluh empat meter persegi), diuraikan dalam Gambar Situasi Tertanggal: 13 Desember 1999 , Nomor: XXXX. Bahwa sertifikat tanah pekarangan tersebut akandihibahkan kepada: Yayasan Tani Peduli meliputi segala sesuatu yang tumbuh, tertanam, serta berdiri di atasnya tanpa kecuali.

Demikian Surat Persetujuan Hibah ini saya buat sebenar-nya dengan sadar tanpa ada paksaan dari manapun, agar dapat dipergunakan semestinya guna seperlunya.


Yang menyetujui (ttd)Ade Putera

SURAT PERNYATAAN PHK

No : XX/XX/XX/XXXPerihal : Surat Pemutusan Hubungan Kerja

Kepada Yth.Sdr. Izaac WollaDi Tempat

Dengan Hormat,Sehubungan dengan adanya efisiensi perusahaan yang

mengakibatkan adanya restrukturisasi karyawan, dengan ini

45


PT. Forum Kita melakukan pengurangan sebagian karya-wannya untuk menyesuaikan dengan kondisi tersebut. PT. Forum Kita dengan berat hati menyatakan bahwa per-usahaan tidak dapat lagi mempekerjakan Sdr. Izaac Wolla se-bagai karyawan.

Dengan demikian maka terhitung mulai tanggal Dua, bulan Mei, tahun Duaribu Tujuh, hubungan kerja antara PT. Forum Kita dengan Sdr. Izaac Wolla dinyatakan berakhir.

Pihak Perusahaan mengucapkan banyak terima kasih atas loyalitas Saudara selama ini dan jika di kemudian hari per-kembangan business Perusahaan semakin membaik, maka ke-sempatan untuk saudara agar bisa bergabung lagi akan selalu terbuka.


PT. Forum Kita

Inno Dey Manager HRDSurat Pemutusan Hubungan Kerja ini telah dibaca, di-

mengerti dan diterima.Izaac Wolla

Karyawan

Ket : 1 Lembar untuk arsip perusahaan


SURAT REFERENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa;Nama : Izaac WollaAlamat : Jl. Gajah Mada no. 25, JakartaJabatan : Staf Bagian Pemasaran

Adalah karyawan PT. Forum Kita. Mulai bekerja pada tanggal 20-02-1998 sampai dengan 28-05-2007. Selama bekerja, yang bersangkutan telah menunjukkan dedikasi dan loyalitas untuk perusahaan, maka perusahaan mengucapkan terima kasih.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan se-bagaimana mestinya.

Jakarta, 28 Mei 2007

PT. Forum Kita

(ttd) Dey Doreman Manager HRD

SURAT PENGUNDURAN DIRI

Kepada Yth.VincentManager PT. Forum SahabatDi Tempat

Dengan hormat,Bersama surat ini saya:Nama : Inno DeyJabatan : Kepala Gudang

46

47


mengajukan permohonan untuk mengundurkan diri se-bagai karyawan PT. Forum Sahabat terhitung mulai tang-gal: 10-12-2009.

Saya menghaturkan terima kasih atas kesempatan yang telah diberikan untuk belajar dan bekerja di PT. Forum Sahabat sebagai suatu perusahaan besar selama kurang lebih dua bulan ini.

Tak lupa saya mohon maaf kepada seluruh karyawan serta jajaran manajemen PT. Forum Sahabat apabila terdapat hal-hal yang tidak baik yang telah saya lakukan selama bekerja di PT. Forum Sahabat.

Saya berharap dan berdo’a agar PT. Forum Sahabat menjadi perusahaan yang terus maju dan sukses.


Hormat saya,

Inno Dey

SURAT RESIGN

Kepada Yth:Izaac WollaManager PT. Cahaya MandiriDi tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini, saya:Nama : Ade PuteraJabatan : Auditor

48


Secara resmi mengajukan permohonan mengundurkan diri sebagai karyawan PT. Cahaya Mandiri terhitung tanggal: 10-12-2009. Pengunduran diri ini saya ajukan karena adanya tawaran pekerjaan di tempat lain yang saya nilai dapat lebih mengembangkan kemampuan saya.

Saya mengucapkan banyak terima kasih atas kesempatan yang telah diberikan untuk belajar dan bekerja di PT. Cahaya Mandiri selama 3 (tiga) bulan ini.

Melalui surat ini, tidak lupa saya sampaikan permohonan maaf kepada seluruh staf serta jajaran manajemen PT. Cahaya Mandiri apabila selama saya bekerja terdapat hal-hal yang kurang berkenan.

Jakarta, 10-12-2009

Hormat saya,

Ade Putera

BAB 4

PERJANJIAN PINJAM MEMINJAM

BUKU PINTARMEMBUAT

PERJANJIAN KONTRAK

bab 3 pernyataan dan persetujuan.pdf

Documents