DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGALFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp. (021) 3918301, 31930808 Fax. (021)

3148991

Nomor : 12.277/407-86-98/VR/2015 Jakarta, 8 Oktober 2015Perihal : Visum et Repertum Luka Tn.CLampiran : -

PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Budianto, dokter forensik pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit dr.Cipto Mangunkusumo di Jakarta, atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Jakarta Pusat tertanggal delapan oktober dua ribu lima belas, dengan nomor polisi: 393/VER/X/2015/ POLRES JP, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal delapan oktober dua ribu lima belas, pukul dua puluh tiga Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit dr.Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan atas korban dengan nomor registrasi 407-86-98, yang menurut surat tersebut adalah:------------------------------------------------Nama : Tn C-------------------------------------------------------------------------------------------Umur : 49 tahun--------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------------------Warga Negara : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Karyawan swasta----------------------------------------------------------------------------Alamat : Jl. Cempaka indah Rt. 006 Rw. 007, kelurahan harapan mulia, Kemayoran, Jakarta Pusat--------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang------------------------

Korban mengaku lima jam tiga puluh menit sebelum pemeriksaan, bertempat di gang belakang kelurahan cempaka mulya, ditonjok satu kali pada leher sisi kiri dan kepala dibenturkan ketembok oleh pelaku, yaitu laki-laki berinisial “S”, usia kurang lebih lima puluh tahun, yang merupakan saudara/keluarga korban----------------------------------------Korban mengaku pingsan dua kali selama sepuluh sampai lima belas menit. Riwayat mual, muntah, perdarahan hidung dan telinga disangkal--------------------------------------------------Saat pemeriksaan pasien mengeluh nyeri pada leher dan belakang kepala. Leher masih dapat digerakkan, rahang masih dapat digerakkan---------------------------------------------------------

2. Pemeriksaan fisik umum........

Lanjutan visum 393/VER/X/2015/ POLRES JP

Halaman ke 2 dari 2

2. Pemeriksaan fisik umum: ----------------------------------------------------------------------------Tanda vital : tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh millimeter air raksa, frekuensi nadi delapan puluh kali per menit , frekuensi napas enam belas kali per menit.----

3. Luka-luka:-------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada leher depan samping kiri, sembilan koma lima sentimeter garis pertengahan

depan, empat sentimeter dibawah liang telinga, terdapat daerah nyeri pada penekanan, berukuran dua sentimeter kali dua koma lima sentimeter. -------------------------------------

b. Leher depan sisi kiri, tiga sentimeter garis pertengahan depan, dua sentimeter dibawah jakun, terdapat memar merah berukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.-

c. Pada kepala belakang sisi kiri, enam sentimeter garis pertengahan belakang, enam sentimeter diatas batas tumbuh rambut belakang, terdapat pembengkakan sewarna kulit, disertai nyeri pada penekanan, berukuran tiga sentimeter kali empat sentimeter.-----------

4. Terhadap korban di konsulkan ke bagian bedah dan dilakukan pemeriksaan radiologi berupa foto rontgen kepala dan leher didapatkan hasil tidak tampak adanya patah tulang.--------------

5. Terhadap korban di konsulkan ke bagian saraf, namun korban menolak dilakukan pemeriksaan saraf dan CT-Scan kepala.---------------------------------------------------------------

6. Korban dipulangkan.----------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN: Pada korban laki-laki usia empat puluh sembilan tahun, ditemukan memar pada leher, pembengkakan pada kepala belakang dan nyeri penekanan pada leher akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan/pencarian. ----------------------------------------------------------------------------Demikian visum et repertum ini saya buat dengan sejujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum.

Dokter tersebut diatas,

dr. BudiantoNIP. 406151088