Hal : Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Sekolah Tinggi Teknologi NuklirKepada Yth. :Ketua Sekolah Tinggi Teknologi NuklirJl. Babarsari Kotak Pos 6101/YKBBYogyakarta Kode Pos 55281

Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :Nama calon mahasiswa: Vibi RafiantoTempat, tanggal lahir: Jakarta, 22 September 1996Mengetahui STTN dari : 1. Website2. Sekolah3. Lainnya, sebutkan Asal sekolah: SMA Negeri 103 JakartaAlamat: Jl. Mawar Merah VI Perumnas Klender, Malaka Jaya, Duren SawitKota/Kab: Jakarta TimurProvinsi: DKI Jakarta

Alamat rumah calon mahasiswa : Jl. Pendidikan Raya III Blok K No.164 Komplek IKIP, Duren SawitKota/Kab: Jakarta TimurProvinsi: DKI JakartaKodepos: 13440No. Telp/Hp: 081296684017

Mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai calon mahsiswa Sekolah Tinggi Teknologi Nuklir Yogyakarta pada semester 1 (satu) tahun akademik 2015/2016. Dengan prioritas pilihan program studi sebagai berikut :(dengan cara melingkari nomor yang dipilih, Pilihan I dan II harus berbeda atau hanya memilih pilihan I).Pilihan I : 1. Termokimia Nuklir (TKN) 2. Elektronika Instrumentasi (Elin) 3. Elektromekanik (Elmek)Pilihan II : 1. Termokimia Nuklir (TKN) 2. Elektronika Instrumentasi (Elin) 3. Elektromekanik (Elmek)Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah2. Fotokopi raport kelas X, XI, dan XII yang telah disahkan3. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar4. Bukti transfer uang pendaftaran Rp 100.000,-5. Tulisan tangan yang berisi motivasi kuliah di STTN

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Orangtua,

_______________________Tanda tangan & nama terang

Jakarta, 17 Maret 2015Calon Mahasiswa

_______________________Tanda tangan & nama terang