atritis tuberculosis

7/30/2019 Atritis Tuberculosis

1/17

PRESENTASI REFARAT

ARTHRITIS

TUBERKULOSIS

PENYUSUN

SOFIUDDIN BIN NORDIN ( 030.08.305)

PEMBIMBING

dr. Moch.Nagieb, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

PERIODE 23 JULI 29 SEPTEMBER 2012

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

JAKARTA


2/17

BAB I

PENDAHULUAN

Artritis adalah suatu bentuk penyakit yang menyerang sendi dan struktur atau

jaringan penunjang di sekitar sendi. Infeksi arthritis merupakan peradangan yang

disebabkan oleh bakteri, virus. Artritis merupakan suatu penyakit autoimun dimana

persendian (biasanya sendi tangan atau kaki) secara simetris mengalami peradangan,

sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan

bagian dalam sendi.

Pasien menunjukan gejala penyakit kronik yang hilang timbul, yang

apabila tidak diobati akan menimbulkan terjadinya kerusakan persendian dan deformitas

sendi yang progresif dan menyebabkan disabilitas bahkan kematian dini.

Penyakit ini biasanya muncul pada orang yang berusia 25-50 tahun, tetapi

tidak menutup kemungkinan penderitannya pada usia berapapun. Wanita lebih sering

terserang penyakit ini. Bagian tubuh yang biasa diserang oleh penyakit ini adalah pada

persendian jari, lutut, pinggul, dan tulang punggung.(2)

Tuberkulosis adalah suatu infeksi menular dan bisa berakibat fatal, yang paling

sering disebabkan olehMycobacterium tuberculosis, tetapi kadang disebabkan oleh

M.bovis atauM.africanum. Tuberkulosis ditularkan melalui udara yang

terkontaminasioleh bakteriM. tuberculosis. Udara terkontaminasi oleh bakteri karena

penderita tuberkulosis aktif melepaskan bakteri melalui batuk dan bakteri bisa bertahan

dalam udara selama beberapa jam.

Sistem kekebalan seseorang yang terinfeksi oleh tuberkulosis biasanya

menghancurkan bakteri atau menahannya di tempat terjadinya infeksi. Kadang bakteri

tidak dimusnahkan tetapi tetap berada dalam bentuk tidak aktif (dorman) di dalam

makrofag(sejenis sel darah putih) selama bertahun-tahun. Sehingga terjadilah

Tuberkulosis yang menyerang bagian tubuh lainnya (tuberkulosis ekstrapulmoner)

biasanya berasal dari tuberkulosis pulmoner yang telah menyebar melalui darah.

2


3/17

ANTOMI SENDI

Pengertian sendi adalah semua persambungan tulang, baik yang memungkinkan

tulang-tulang tersebut dapat bergerak satu sama lain, maupun tidak dapat satu sama lain.

Secara anatomik, sendi dibagi 3, yaitu sinartrosis, diartrosis dan amfiartrosis.

Sinartrosis adalah sendi yang tidak memungkinkan tulang tulang yang

berhubungan dapat bergerak satu sama lain. Diantara tulang yang saling bersambungan

tersebut terdapat jaringan yang dapat berupa jaringan ikat (sindesmosis), seperti pada

tulang tengkorak, antara gigi dan rahang, antara radius dengan ulna dsb, atau jaringan

tulang rawan (sinkondrosis), misalnya antara kedua os pubika pada orang dewasa, atau

jaringan tulang (sinostosis) misalnya persambungan antara os ilium, os iskium, os

pubikum.

Diartrosis adalah sambungan antara 2 tulang atau lebih yang

memungkinkan tulang tulang tersebut bergerak satu sama lain. Diantara tulang tulang

yang bersendi tersebut terdapat rongga yang disebut kavum artikulare. Diartosis disebut

juga sendi sinovial. Sendi ini tersusun atas bonggol sendi (kapsul artikulare), bursa sendi

dan ikat sendi (ligamentum). Berdasarkan bentuknya diartrosis dibagi dalam beberapa

sendi, yaitu sendi engsel (interfalang, humereoulnaris, talokruralis), sendi kisar

(radioulnaris), sendi telur (radiokarpea), sendi pelana (karpometakarpal), sendi peluru

(glenohumeral) dan sendi buah pala (coxae).

Amfiartrosis merupakan sendi yang memungkinkan tulang tulang yang

saling berhubungan dapat bergerak secara terbatas, misalnya sendi sakroiliakadan sendi

sendi antara korpus vertebtra.

3


4/17

Epidemilogi

Di Indonesia saat ini diperkirakan terdapat 450.000 penderita TB menular

setiap tahunnya (atau suatu prevalensi sebesar 300/100.000) dengan angka insidens

225.000 kasus pertahunnya. Survei prevalensi TBC yang dilakukan di enam propinsi

pada tahun 1983-1993 menunjukkan bahwa prevalensi TBC di Indonesia berkisar antara

0,2 0,65%. Sedangkan menurut laporan Penanggulangan TBC Global yang dikeluarkan

oleh WHO pada tahun 2004, angka insidensi TBC pada tahun 2002 mencapai 555.000

kasus (256 kasus/100.000 penduduk), dan 46% diantaranya diperkirakan merupakan

kasus baru

4


5/17

Tuberkulosis tulang atau sendi merupakan suatu bentuk infeksi tuberkulosis

ekstrapulmonal yang menenai tulang atau sendi. Insidens TB sendi berkisar 1 7 % dari

seluruh TB. TB tulang belakang merupakan kejadian tertinggi diikuti seni panggul dan

seni lutut pada TB tulang atau sendi. Umumnya TB tulang atau seni mengenai satu tulang

atau sendi. TB pada tulang belakang dikenal sebagai spondilitis TB, TB pada panggul

disebut koksitis TB, sedangkan pada sendi lutut disebut gonitis TB.

Etiologi

Arthritis tuberculosis adalah peringkat kedua setelah spondylitis dan biasanya

menyerang sendi sendi besar terutama pinggul dan lutut tetapi bisa juga menyerang

tulang pergelangan tangan, dan siku. Infeksi multifokal jarang. Bakteri yang

menyebabkan arthritis tuberculosis adalah M. tuberculosis dan M. bovi. Bakteri ini

masuk ke dalam paru-paru dan berkumpul hingga berkembang menjadi banyak (terutama

pada orang yang memiliki daya tahan tubuh rendah)

Tuberkulosis yang menyerang bagian tubuh lainnya (tuberkulosis

ekstrapulmoner) biasanya berasal dari tuberkulosis pulmoner yang telah menyebar

melalui darah. Infeksi bisa tidak menyebabkan penyakit, tetapi bakteri tetap hidup

dorman di dalam jaringan parut yang kecil.

Sistem kekebalan seseorang yang terinfeksi oleh tuberkulosis biasanya

menghancurkan bakteri atau menahannya di tempat terjadinya infeksi. Kadang bakteri

tidak dimusnahkan tetapi tetap berada dalam bentuk tidak aktif (dorman) di dalam

makrofag(sejenis sel darah putih) selama bertahun-tahun.

Sekitar 80% infeksi tuberkulosis terjadi akibat pengaktivan kembali bakteri yang dorman.

Bakteri yang tinggal di dalam jaringan parut akibat infeksi sebelumnya mulai

berkembangbiak. Pengaktivan bakteri dorman ini bisa terjadi jika sistem kekebalan

penderita menurun (misalnya karenaAIDS, pemakaian kortikosteroid atau lanjut usia).

Biasanya seseorang yang terinfeksi oleh tuberkulosis memiliki peluang sebesar 5% untuk

mengalami suatu infeksi aktif dalam waktu 1-2 tahun

5


6/17

Mikro organisme dapat mencapai membrane sinovial sendi. Ini terjadi dalam

beberapa cara :

penyebaran patogen melalui darah, dari abses atau kontaminasi udara

penyebaran dari fokus osteomyelitis akut

penyebaran dari infeksi jaringan ikat

masuk melalui penetrating trauma

masuk melalui iatrogenic

Patofisiologi

Kuman tuberkulosis dapat menyebar dari kompleks primer ke tulang atau sendi

manapun. Resiko kejadian tersebut semakin besar pada anak dengan usia semakin muda.

Kebanyakan dari tuberculosis tulang atau sendi terjadi dalam waktu 3 tahun sesudah

terjadinya infeksi pertama, tetapi dapat saja timbul lebih lama sesudahnya. Sekalipun

tulang atau sendi manapun dapat terkena, tetapi yang menahan berat badan cenderung

lebih sering terkena daripada yang lainnya. Yang paling sering terkena adalah tulang

belakang, kemudian pinggul, lutut, serta tulang-tulang kaki.

Kartilago artikular sangat rentan terinfeksi oleh tuberculosis. Yang paling sering

terkena adalah yang menahan berat badan. Karena reaksinya membahayakan, ini

berlangsung tahunan kartilago dihancurkan sehingga sendi sempit. Kadang, kerusakan

kartilago terbatas dan tidak berkembang. Area nekrotic kecil kemudian baik kembali,

dengan mengganti fibrokartilago. Jika kondisi berkembang atau tetap tidak terobati,

kesembuhan mungkin terjadi spontan atau proses berlangsung tahunan. Walaupun, area

terkecil dari infeksi tuberculosis menimbulkan granulasi (pannus) sehingga melibatkan

tepi kartilago dimana berlanjut untuk menyebar dan mengalahkan dasar kartilago dan

bergabung dengan tulang. Pannus mencegah difusi cairan sinovial ke dalam kartilago,

menutrisi dan menuju kehancuran kartilago.

6


7/17

Walaupun kartilago dirusakkan secara luas, sendi tidak akan sempit karena

kartilago di tahan di dalam penahan berat badan dan tetap tinggal sementara proses

berlangsung tahunan. Setelah seluruh kartilago artikular nekrosis, ruang sendi biasanya

akan dipelihara karena elemen nekrotic yang bebas tetap tinggal.

Awalnya, terjadi penurunan pembentukan tulang, efek langsung dari toksin

tuberculosis berupa atrofi atau hyperemia. Hanya setelah sendi kartilago hancur, infeksi

menyerang seluruh dasar tulang biasanya sepanjang titik tumpu berat badan, dengan

kontras pada awal destruksi sepanjang permukaan kartilago. Akhirnya, ketika kartilago

cukup hancur tulang menjadi kontak dengan tulang, dimana akhirnya menyebabkan

sklerosis tulang berakhir secara simetris meliputi permukaan sendi, mungkin keliru untuk

kissing sequestra. Dalam perjalanan penyakit, debris kalsifikasi terkumpul di sendi,terutama sekali di pinggul.

Meskipun area nekrotik kecil berangsur membaik dengan formasi

tulang baru, lesi besar biasanya digantikan oleh jaringan ikat. Ankylosis tulang lebih

sering di tulang belakang tapi jarang sekali terjadi di sendi perifer, karena debris biasanya

di tahan dan hanya jaringan ikat yang akan menutup celah

Gejala klinis

Arthritis tuberkulosis terjadi pada umur : dekade 1, 2, 3 (50% umur 3-5 tahun.

Monoartikuler

Gejala umum

berkering terutama pada malam hari

pembengkakan sendi , hangat dan nyeri pada penekanan

suhu tubuh sedikit tinggi

atrofi otot

penururnan berat badan atau kurang nafsu

Pasien dikatakan menderita artritis jika memenuhi sekurang-kurangnya kriteria 1-4 yang

diderita sekurang-kurangnya selama 6 minggu

7


8/17

No Kriteria Definisi

1. Kaku pagi hari Kekakuan pada pagi hari pada persendian dan

sekitarnya, sekurangnya selama 1 jam sebelum

perbaikan maksimal.

2. Artritis pada 3 daerahpersendian atau lebih

Pembengkakan jaringan lunak atu persendian ataulebih efusi (bukan pertumbuhan tulang)pada

sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan

yang diobservasi oleh seorang dokter.

3. Arthritis pada

persendian tangan

Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu

persendian tangan.

4. Arthritis simetris Keterlibatan sendi yang sama

5. Nodul reumatoid Nodul subkutan pada penonjolan tulang atau

permukaan ekstensor.

6. Faktor reumathoid

serum positif

Terdapat titer abnormal faktor reumatoid yang

diperiksa dengan cara yang memberikan hasil

positif kurang dari 5% kelompok kontrol yang

diperiksa.

7. Perubahan gambaran

radiologis

Adanya perubahan erosi atau deklasifikasi tulang

yang berlokasi pada sendi atau daerah yang

berdekatan dengan sendi.

Pemeriksaan Penunjang

Uji tuberkulin

Tes kulit tuberkulin, disuntikkan sejumlah kecil protein yang berasal dari

bakteri tuberkulosis ke dalam lapisan kulit (biasanya di lengan). 2 hari kemudian

dilakukan pengamatan pada daerah suntikan, jika terjadi pembengkakan dan kemerahan,

maka hasilnya adalah positif.

Pemeriksaan dahak

8


9/17

Pemeriksaan dahak, cairan tubuh atau jaringan yang terinfeksi. Dengan

sebuah jarum diambil contoh cairan dari dada, perut, sendi atau sekitar jantung.

Pemeriksaan darah

Sebagian besar pasien mengalami anemia. Laju endap eritrosit yang

meningkat. Jumlah sel darah putih terkadang juga berkurang

Biopsis

Biopsi cairan sendi untuk dikultur mencari penyebab infeksi

Pemeriksaan roentgen

Ada periode laten antara onset gejala dengan penemuan positif pada gambaran

radiologi. Perubahan paling awal dari TB arthritis adaah pembengkakan sendi dan

distensi kapsul oleh efusi. Sesudah itu, atrofi tulang menyebabkan penipisan pola

trabekular, mendekati korteks, dan penebalan kanal meduler. Seperti pada progres

penyakit sendi, kerusakan kartolago , dalam tulang belakang dan sendi perifer, ditandai

dengan batasan sendi dengan erosi fokal dari permukaan sendi, terutama pada

tepi.dimana lesi dibatasi dengan tulang, khususnya dalam bagian cancellous darimetafisis, radiografi dapat memperlihatkan kista tunggal atau multiokuler dikelilingi oleh

tulang sklerotik. Pada tuberkulosis tulang belakang, CT scan atau MRI membantu

menunjukkan perluasan infeksi padda jaringan lunak paraspinal ( mis.abses psoas,

perluasan ke epidural)

Gambaran radiografi :

Phemisters triad : 1. periarticular osteoporosis

2. peripherally osseous erosions

3. narrowing of the joint space

Stage I : 1. soft-tissue swelling

9


10/17

2. osteoporosis hebat

3. celah sendi normal

stage II 1. osteoporosis lebih hebat lagi

2. destruksi kartilago

3. marginal, subchondral bone resorption (non weight bearing)

4. pannus / granulasi synovia leih banyak

Stage III 1. ankylosis

2. kartilago hancur

3. kedua ujung tulang bertemu (kissing)

4. celah sendi hilang

Differential Diagnosis

1. Rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis (RA) adalah jenis arthritis kronis. Gejala awal RA meliputi

kelelahan, nyeri sendi, dan kekakuan. Gejala lain rheumatoid arthritis mungkin merasaseperti flu, dengan perasaan sakit, nyeri otot, dan kehilangan nafsu makan. Penyebab

rheumatoid arthritis tidak diketahui, walaupun mungkin ada komponen genetik.

Pengobatan awal arthritis, dapat efektif meningkatkan prognosis dan dapat membantu

mencegah kerusakan tulang sendi yang terkait dengan RA.

10


11/17


mula-mula periarticular soft tissue swellng

osteoporosis

pannus erosi kartilago, celah sendi sempit

subartikular kortex kabur / hilang. Trabekula irregular dan distorsi.

osteoporosis meningkat, subluxatio, contracture, ankylosis

gambar 1: Pembengkakan jaringan lunak dan erosi awal pada sendi proksimal

interphalangeal pada pasien dengan rheumatoid arthritis pada tangan.

Gambar 4:Tanda ankilosis pada sebagian besar tulang karpal pada pasien dengan

rheumatoid artritis pada tangan

11
http://www.emedicine.com/radio/images/336139-401271-1952.jpghttp://www.emedicine.com/radio/images/336139-401271-1946.jpg


12/17

Gambar 5. Destruksi parsial pada penyatuan tulang karpal dengan subluksasi pada sendi

radiokarpal pada pasien dengan rheumatoid artritis pad tangan.

2. Gouty arthritis

Artritis gout, atau kadang disebut penyakit asam urat, merupakan penyakit radang

sendi yang ditandai oleh serangan mendadak yang berat dan berulang dengan gejala rasa

nyeri sendi yang hebat, pembengkakan, kemerahan pada sendi, nyeri tekan, sendi terasa

hangat /panas. Kadar asam urat darah umumnya meningkat, meskipun tidak selalu

penderita dengan asam urat darah yang tinggi disertai artritis gout.

Peradangan sendi dengan nyeri yang hebat ditimbulkan oleh penumpukan kristal

urat yang bentuknya seperti jarum halus pada sendi. Pada serangan artritis gout yang

12
http://www.emedicine.com/radio/images/336139-401271-2102.jpghttp://www.emedicine.com/radio/images/336139-401271-2101.jpg


13/17

terkena umumnya satu sendi, paling sering ibu jari kaki meskipun juga dapat terjadi pada

sendi lain misalnya lutut , jari tangan. Setelah berlanjut kristal urat juga dapat ditimbun

di bawah kulit dekat sendi dan membetuk tonjolan / nodul yang disebut tofi, dan atau

ditimbun di ginjal menimbulkan batu ginjal.

Asam urat berasal dari purin. Kadar asam urat yang tinggi dalam darah

dapat berasal dari makanan mengandung banyak purin misalnya daging merah, jeroan,

kerang, konsumsi alkohol berlebihan. Selain itu faktor keturunan, kurangnya kemampuan

ginjal untuk mengeluarkan asam urat (misalnya karena penyakit ginjal) dapat berperan

dalam menimbulkan artritis gout.

Pengobatan artritis gout dibedakan : 1. pengobatan untuk mengatasi serangan akut

radang sendi, 2. pengobatan untuk mengurangi frekuensi serangan radang sendi ,

mengecilkan / menghilangkan tofi,mencegah batu ginjal . Untuk mengatasi serangan akut

dibutuhkan obat anti radang seperti seperti celebrex, diklofenak, etodolak atau anti

radang yang khusus untuk artritis gout yaitu kolkisin. Pada keadaan berat mungkin

dibutuhkan kortikosteroid . Untuk mengurangi frekuensi serangan, mengecilkan tofi , dan

mencegah terbentuknya batu ginjal selain dengan mengurangi asupan makanan

mengandung purin (seperti daging, jeroan), mengurangi/menghentikan konsumsi alkohol,

juga dibutuhkan obat yang dapat menghambat pembentukan asam urat yaitu allopurinol,atau obat yang dapat meningkatkan penegeluaran asam urat melalui air seni misalnya

probenesid atau sulfinpirazon


Asymetrical periarticular swelling

Punched-out areas di ujung tulang atau subarticular cyst

Deposit kalsium di kristal asam urat di soft tissue berupa amorph

radiopaque tophi

Ujung tulang erosi dan lisis

Celah sendi sempit

13


14/17

Radiografi tangan. Pada gambar gout artritis tophi kronis ini, erosi tulang yang luas

ditemukan sepanjang tulang karpal. Deposisi keton mungkin bias ditemukan di daerah

periarticular.

Penatalaksanaan

Prinsip utama pengobatan penyakit artritis adalah dengan mengistirahatkan sendi yang

terserang, karena jika sendi yang terserang terus digunakan akan memperparah

peradangan.

Obat-obatan yang dipakai untuk mengobati arthritis adalah

1. obat anti peradangan non steroid

Aspirin dan ibuprofen, Obat ini mengurangi pembengkakan sendi dan

mengurangi nyeri

2.obat slow acting

14
http://www.emedicine.com/radio/images/336139-389965-4914.jpghttp://www.emedicine.com/radio/images/336139-389965-4914.jpghttp://www.emedicine.com/radio/images/336139-389965-4914.jpghttp://www.emedicine.com/radio/images/336139-389965-4915.jpghttp://www.emedicine.com/radio/images/336139-389965-4914.jpg


15/17

Jika terbukti obat anti peradangan non steroid tidak efektif setelah diberikan

selama 2-3 bulan atau diberikan segera apabila penyakitnya berkembang cepat. Yang

sekarang digunakan adalah (a) senyawa emas, dan (b) penisilamin.

3.kortikosteroid

Contohnya prednison merupakan obat paling efektif untuk mengurangi

peradangan dibagian tubuh manapun. Kortikosteroid efektif digunakan pada pemakaian

jangka pendek, dan kurang efektif bila dipakai dalam jangka panjang. Obat ini tidak

memperlambat perjalanan penyakit ini dan pemakaian jangka panjang mengakibatkan

berbagai efek samping, yang melibatkan hampir setiap organ. Untuk mengurangi resiko

terjadinya efek samping, maka hampir selalu digunakan dosis efektif terendah.

4.obat imunosupresif

Contohnya metotreksat, azatioprin, dan cyclophosphamide. Efektif untuk

mengatasi artritis yang berat. Obat ini menekan peradangan sehingga pemakaian

kortikosteroid bisa dihindari atau diberikan dengan dosis rendah.(2)

Sedangkan untuk TBC nya :

Pengobatan bagi penderita penyakit TBC akan menjalani proses yang cukup

lama, yaitu berkisar dari 6 bulan sampai 9 bulan atau bahkan bisa lebih. Penyakit TBC

dapat disembuhkan secara total apabila penderita secara rutin mengkonsumsi obat-obatan

yang diberikan dokter dan memperbaiki daya tahan tubuhnya dengan gizi yang cukup

baik.

Adapun obat-obtan yang umumnya diberikan adalahIsoniazid dan rifampin sebagai

pengobatan dasar bagi penderita TBC, namun karena adanya kemungkinan resistensi

dengan kedua obat tersebut maka dokter akan memutuskan memberikan tambahan obat

sepertipyrazinamide dan streptomycin sulfate atau ethambutol HCL sebagai satu

kesatuan yang dikenal 'Triple Drug'.

15


16/17

BAB III

KESIMPULAN

Kuman tuberkulosis dapat menyebar dari kompleks primer ke tulang atau

sendi manapun. Sehingga terjadilah arthritis tuberkulosis (TB ekstra pulmonal).

Kebanyakan dari arthritis tuberculosis tulang atau sendi terjadi dalam waktu 3 tahun

sesudah terjadinya infeksi pertama, tetapi dapat saja timbul lebih lama sesudahnya.

Infeksi lebih sering ditemukan pada anakanak dan usia semakin muda. Umumnya,

penyebaran bakteri secara hematogen. Sekalipun tulang atau sendi manapun dapat

terkena, tetapi yang menahan berat badan cenderung lebih sering terkena daripada yang

lainnya. Yang paling sering terkena adalah tulang belakang, kemudian pinggul, lutut,

serta tulang-tulang kaki. Biasanya monoartikuler.

Bakteri yang tinggal di dalam jaringan parut akibat infeksi sebelumnya

mulai berkembangbiak dan menimbulkan terjadinya kerusakan persendian dan deformitas

sendi yang progresif. Pembengkakan pada sendi muncul secara perlahan tanpa adanya

rasa panas atau nyeri akut seperti pada infeksi septik. Pada foto rontgen ditemukan

Phemisters triad : periarticular osteoporosis, peripherally osseous erosions dan

narrowing of the joint space.Untuk pengobatan, dengan mengistirahatkan sendi yang terserang, obat

anti peradangan non steroid, kortikosteroid, immunosupresif, dan obat anti Tuberkulosis

(OAT). Untuk mengurangi peradangan sendi, bersamaan dengan pemberian obat bisa

dilakukan latihan-latihan, terapi fisik, pemanasan pada sendi yang meradang.

Mengkonsumsi suplement dapat pula membantu meningkatkan daya tahan tubuh.

Olahraga teratur dan latihan beban perlu untuk meningkatkan kesegaran jasmani.

16


17/17

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. W.Sudoyo Aru, Setiyohadi Bambang. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Juni 2006.

2. Edeikens Jark, Dalinka Murray, Karasick David.Radiology Diagnosis of

Diseases of Bone volume 1.

3. Sutton, David.Textbook of radiology and imaging 7th edition 2003

4. Widodo Sigit, Kristanto L. Diktat Kuliah Radiologi. Jakarta : Fakultas

Kedokteran Universitas Trisakti, 2005.

5. Crofton John, Horne Norman, Miller fred. Tuberkulosis Klinis. Jakarta :

Widya Medika, 2002.

6. www.emedicine.com/radio/TOPIC629.HTM

17

atritis tuberculosis

Documents