ASUHAN KEPERAWATAN SYOK SEPSIS

KONSEP DASAR MEDIS

A.DEFINISI SYOKSyok adalah suatu keadaan dimana pasokan darah tidak mencukupi untuk kebutuhan organ-organ di dalam tubuh. Shock juga didefinisikan sebagai gangguan sirkulasi yang mengakibatkan penurunan kritis perfusi jaringan vital atau menurunnya volume darah yang bersirkulasi secara efektif. Apabila sel tidak dapat menghasilkan energi secara adekuat, maka sel tidak akan berfungsi dengan baik sehingga pada gilirannya akan menimbulkan disfungsi dan kegagalan berbagai organ, akhirnya dapat menimbulkan kematian.

B.SYOK DISTRIBUTIFSyok distributif atau vasogenik terjadi ketika volume darah secara abnormal berpindah tempat dalam vaskularseperti ketika darah berkumpul dalam pembuluh darah perifer.

C.ETIOLOGISyok distributif dapat disebabkanbaik oleh kehilangan tonus simpatis atau oleh pelepasan mediator kimia ke dari sel-sel. Kondosi-kondisi yang menempatkan pasien pada resiko syok distributif yaitu1)syok neurogenikseperti cedera medulla spinalis, anastesi spinal2)syok anafilaktikseperti sensitivitas terhadap penisilin, reaksi transfusi, alergi sengatan lebah3)syok septik seperti imunosupresif, usia yang ekstrim yaitu > 1 thn dan > 65 tahun, malnutrisi

D.KLASIFIKASI SYOK DISTRIBUTUF1.Syok NeorugenikPada syok neurogenik, vasodilatasi terjadi sebagai akibat kehilangan tonus simpatis. Kondisi ini dapat disebabkan oleh cedera medula spinalis, anastesi spinal, dan kerusakan sistem saraf. Syok ini juga dapat terjadi sebagai akibat kerja obat-obat depresan atau kekurangan glukosa (misalnya : reaksi insulin atau syok). Syok neurogenik spinal ditandai dengan kulit kering, hangat dan bukan dingin, lembab seperti terjadi pada syok hipovolemik. Tanda lainnya adalah bradikardi.Penatalaksanaan:Pengobatan spesifik syok neurogenik tergantung pada penyebabnya. Jika penyebabnya Hipoglikemia (syok insulin) dilakukan pemberian cepat glukosa.Syok neurogenik dapat dicegah pada pasien yang mendapakan anastesi spinal atau epidural dengan meninggikan bagian kepala tempat tidur 15 20 derajat untuk mencegah penyebaran anastetik ke medula spinalis.Pada Kecurigaan medula spinal, syok neurogenik dapat dicegah melalui imobilisasi pasien dengan hati-hati untuk mencegah kerusakan medula spinalis lebih lanjut.Stocking elastik dan meninggikan bagian kaki tempat tidur dapat meminimalkan pengumpulan darah pada tungkai. Pengumpulan darah pada ekstremitas bawah menempatkan pasien pada peningkatan resiko terhadap pembentukan trombus.Pemberian heparin, stocking kompresi, dan kompresi pneumatik pada tungkai dapat mencegah pembentukan trombus.

2.Syok AnafilaktikSyok anafilaktik disebabkan oleh reaksi alergi ketika pasien yang sebelumnya sudah membentuk anti bodi terhadap benda asing (anti gen) mengalami reaksi anti gen- anti bodi sistemik.Penatalaksanaan:Pemberian obat-obat yang akan memulihkan tonus vaskuler, dan mendukung kedaruratan fungsi hidup dasar. Contoh : epinefrin ,aminofilin. Epinefrin diberikan secara intravena untuk menaptkan efek vasokonstriktifnya. Difenhidramin diberikan secara intavena untuk melawan efek histamin dengan begitu mengurangi efek permeabilitas kapiler. Aminofilin diberikan secara intravena untuk melawan bronkospasme akibat histamin.Jika terdapat ancaman atau terjadi henti jantung dan henti napas, dilakukan resusitasi jantung paru (RJP)3.Syok SeptikSyok septik adalah bentuk paling umum syok distributif dan disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas. Insiden syok septik dapat dikurangi dengan melakukan praktik pengendalian infeksi, melakukan teknik aseptik yang cermat, melakukan debriden luka ntuk membuang jarinan nekrotik, pemeliharaan dan pembersihan peralatan secara tepat dan mencuci tangan secara menyeluruhMikroorganisme penyebab syok septik adalah bakteri gram negatif. Ketika mikroorganisme menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan suatu respon imun. Respon imun ini membangkitkan aktivasi berbagai mediator kimiawi yang mempunyai berbagai efek yang mengarah pada syok. Peningkatan permeabilitas kapiler, yangmengarah pada perembesan cairan dari kapiler dan vasodilatasi adalah dua efek tersebut.

SYOK SEPSIS

A.DefinisiSepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006)Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas yang merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus trauma, syok septik dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Syok septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.B.EtiologiMikroorganisme penyebabsyok septik adalahbakteri gram negatif. Ketika mikroorganisme menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan suatu respon imun. Respon imun ini membangkitkan aktivasi berbagai mediator kimiawi yang mempunyai berbagai efek yang mengarah pada syok, yaitu peningkatan permeabilitas kapiler, yang mengarah pada perembesan cairan dari kapiler dan vasodilatasi.Bakteri gram negatif menyebabkan infeksi sistemik yang mengakibatkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis denganvolume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala takikardia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang melebar.C.Manifestasi klinisPertanda awal dari syok septik sering berupa penurunan kesiagaan mental dan kebingungan, yang timbul dalam waktu 24 jam atau lebih sebelum tekanan darah turun. Gejala ini terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak.Curahan darah dari jantung memang meningkat, tetapi pembuluh darah melebar sehingga tekanan darah turun. Pernafasan menjadi cepat, sehingga paru-paru mengeluarkan karbondioksida yang berlebihan dan kadarnya di dalam darah menurun.Gejala awal berupa menggigil hebat, suhu tubuh yang naik sangat cepat, kulit hangat dan kemerahan, denyut nadi yang lemah dan tekanan darah yang turun-naik. Produksi air kemih berkurang meskipun curahan darah dari jantung meningkat. Pada stadium lanjut, suhu tubuh sering turun sampai dibawah normal.Bila syok memburuk, beberapa organ mengalami kegagalan:Ginjal: produksi air kemih berkurangParu-paru : gangguan pernafasan dan penurunan kadar oksigen dalam darahJantung: penimbunan cairan dan pembengkakan. Bisa timbul bekuan darah di dalam pembuluh darah.D.PatofisiologisInfeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang menyebabkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala takikaridia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang melebar.E.Pemeriksaan diagnostic1.Biakan: dari darah, sputum, urine, luka operasi atau non operasidan aliran invasif (selang atau kateter) hasil positip tidak perlu untuk diagnosis.2.Lekositosisatau lekopenia, trombositopenis, granulosit toksik, CRP (+), LED meningkat dan hasil biakan kuman penyebab dapat (+) atau (-).3.Gas-gas darah arteri: alkalosis respiratorik terjadi pada sepsis (PH > 7,45, PCO2< 35) dengan hipoksemia ringan (PO2< 80)F.PenatalaksanaanPasien dengansyokseptic memerlukan pemantauan cepat dan agresif serta penatalaksanaan dalam unit perawatan kritis penatalaksanaannya melibatkan seluruh sistem organ yang memerlukan pendekatan tim dari bebagai disiplin antara lain:Terapi-terapi definitifIdentifikasi dan singkirkan sumber infeksiMultipel antibiotik spektrum luasTerapi-terapi suportifPulihkan volume intra vaskulerPertahankan curah jantung yang adekuatPastikan ventilasi dan oksigenasi yang adekuatBerikan lingkungan metabolik yang sesuaiTerapi-terapi penelitianAnti histaminNaloksonInhibitor neutrofilInhibitor prostagladin (obat-obat anti inflamatori nonsteroidal)Steroid

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A.Pengkajian1.Pengkajian PrimerSelalu menggunakan pendekatanABCDE.AirwayYakinkan kepatenan jalan napasBerikan alat bantu napas jika perluJika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke ICUBreathingKaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikanKaji saturasi oksigenPeriksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosisBerikan 100% oksigen melalui non re-breath maskauskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dadaPeriksa foto thorakCirculationKaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikanMonitoring tekanan darah, tekanan darah Periksa waktu pengisian kapilerPasang infuse dengan menggunakan canul yang besarBerikancairan koloid gelofusin atau haemaccelPasangkateterLakukanpemeriksaan darah lengkapCatattemperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 360CSiapkanpemeriksaan urin dan sputumBerikanantibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

DisabilityBingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.ExposureJika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

2.Pengkajian Sekundera.Aktivitas dan istirahatSubyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomniab.Sirkulasi-Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak)-Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)-Heart rate : takikardi biasa terjadi-Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal-Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin.Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)c.Integritas Ego-Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian-Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.d.Makanan/Cairan-Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea-Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel soundse.Neurosensori-Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi motorik

f.Respirasi-Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, air hunger-Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, gruntingg.Rasa Aman-Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastikh.Seksualitas-Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

B.Diagnosa keperawatanb.Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 , edema paru.c.Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.d.Hipertermi berhubungan dengan proses infeksie.Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang tidak mencukupi.f.Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.g.Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

C.Intervensia.Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2edema paru.Tujuan & Kriteria hasil( NOC)Intervensi(NIC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan :TTV dalam rentang normalMenunjukkan jalan napas yang patenMendemostrasikan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dypsneu.

Airway Managemen :Buka jalan nafasPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ( fowler/semifowler)Auskultasi suara nafas , catat adanya suara tambahanIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatanMonitor respirasi dan status O2Monitor TTV.

b.Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.Tujuan & Kriteria hasil( NOC)Intervensi(NIC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan :Menunjukkan TTV dalam rentang normalTidak ada oedema paru dan tidak ada asitesTidak ada penurunan kesadaranDapat mentoleransi aktivitas dan tidak ada kelelahan.Cardiac care :catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac outputmonitor balance cairancatat adanya distritmia jantungmonitor TTVatur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahanmonitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung.

c.Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.Tujuan & Kriteria hasil( NOC)Intervensi(NIC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan :Suhu tubuh dalam rentang normalTidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusingNadi dan respirasi dalam rentang normalFever Treatment :Observasi tanda-tanda vital tiap3jam.Beri kompres hangatpada bagian lipatan tubuh ( Paha dan aksila ).Monitor intake dan outputMonitor warna dan suhu kulitBerikan obat anti piretikTemperature RegulationBeri banyak minum ( 1-1,5 liter/hari) sedikit tapi seringGanti pakaian klien dengan bahan tipis menyerap keringat.

d.Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang tidak mencukupi.Tujuan & Kriteria hasil( NOC)Intervensi(NIC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan :Tekanan sisitole dan diastole dalam rentang normalMenunjukkan tingkat kesadaran yang baik

Management sensasi perifer:Monitor tekanan darahdan nadi apikal setiap 4 jamInstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesiMonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau dinginKolaborasi obat antihipertensi.

e.Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.Tujuan & Kriteria hasil( NOC)Intervensi(NIC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan :Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah nadi dan respirasiMampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiriTTV dalam rentang normalStatus sirkulasi baikActivity TherapyKaji hal-hal yang mampu dilakukan klien.Bantu klien memenuhi kebutuhan aktivitasnya sesuai dengan tingkat keterbatasan klienBeri penjelasan tentang hal-hal yang dapat membantu dan meningkatkan kekuatan fisik klien.Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL klienJelaskan pada keluarga dan klien tentang pentingnya bedrest ditempat tidur.

f.Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.Tujuan & Kriteria hasil( NOC)Intervensi(NIC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan :Mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemasTTV normalMenunjukkan teknik untuk mengontrol cemas.Anxiety ReductionKaji tingkat kecemasanJelaskan prosedur pengobatan perawatan.Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya tentang kondisi pasien.Beri penjelasan tiap prosedur/ tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan manfaatnya bagi pasien.Beri dorongan spiritual.

DAFTAR PUSTAKAGuyton, Arthur C. 1997.Buku Ajar Fisiologi Kedoteran. Jakarta: EGC.Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern,(2012), Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC, Jakarta, EGCNurarif, Amin Huda % Kusuma, Hardhi, (2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA NIC-NOC, Jakarta, Medi Action Publishing.Hudak, Carolyn M. 1996.Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.Price, Sylvia A. 1995.Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.Smeltzer, Suzanne C. 2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.